Har anslutning till RiksSår betydelse för sårläkningstiden?

Har anslutning till RiksSår betydelse för sårläkningstiden? En journalstudie på patienter med svårläkta bensår i Aneby, Nässjö och Tranås. Författare: Linn Strömberg Handledare: Hans Ravn Årtal: 2015

Författare: Linn Strömberg, ST-läkare Aneby Vårdcentral Handledare: Hans Ravn, överläkare kärlkirurgi, Kolding Sykehus, Danmark Arbetsplats/enhet: Aneby Vårdcentral Kontaktinformation: 0380-552742, 0737-581332, linn.stromberg@rjl.se 2

Populärvetenskaplig sammanfattning En stor patientgrupp som får vård på landets vårdcentraler har sår på underben och fot. Dessa sår är ofta svåra att läka, det vill säga, det tar lång tid. Orsaken till att man får sådana sår kan variera. Den vanligaste är att venerna i benen inte fungerar som de ska, och därmed orsakar sår. Andra orsaker är sjukdomar i artärer, diabetes, olika cancerformer, sår orsakade av tryck med flera. Patienter med svårläkta sår på ben och fot, lider mycket, särskilt av smärta. I denna studie studerades hur tre vårcentraler på sydsvenska höglandet tog hand om dessa patienter under 2012. Tranås Vårdcentrum registrerar alla sina bensårspatienter i ett speciellt register (RiksSår) medan Nässjö Vårdcentral och Aneby Vårdcentral inte har samma struktur på omhändertagandet. Genom att jämföra hur lång tid det tog att läka såren mellan de olika vårdenheterna, hoppades studien kunna besvara huruvida RiksSår har betydelse för hur lång sårläkningstiden var. Samtidigt studerades också hur vårdcentralerna uppfyllde en rad kvalitetskriterier som Region Jönköpings län ställt upp som ett mått på hur god sårvård bedrivs, samt hur mycket antibiotika som skrevs till patienterna under tiden de hade sår. Det visade sig att man i Aneby och Nässjö inte hade dokumenterat alla detaljer för att kunna svara på frågan om hur lång tid sårläkningen tog. I övrigt kunde man konstatera att Tranås uppfyllde kvalitetskriterierna i något högre grad än övriga vårdcentraler samt att Aneby förskrev minst antal recept på antibiotika till sina patienter. Som ett resultat av studien förslås en förändring i den datajournal man använder för att lättare få med alla uppgifter som krävs och för att få en bättre struktur på vården. 3

Sammanfattning Kartläggning av omhändertagandet av patienter med svårläkta bensår saknas på vårdenheter som ej är kopplade till det nationella kvalitetsregistret RiksSår. Man har inte tidigare jämfört hur det går för patienter inkluderade i RiksSår med de som ej är med. Den aktuella studien utfördes för att om möjligt klargöra hur det förhåller sig med ovanstående. Studien är retrospektiv och studerar de patienter som fått diagnos L97.9 Bensår UNS och I 83.2 Bensår, venöst under 2012 på tre vårdcentraler på Småländska Höglandet. Vårdcentralerna som studerats är Aneby Vårdcentral, Nässjö Vårdcentral och Tranås Vårdcentrum. Tranås Vårdcentrum är med i RiksSår, vilket de övriga inte är. Frågor som skulle besvaras var: påverkas sårläkningstid, uppfyllandet av Region Jönköpings kvalitetskriterier för bensårsvården och förskrivning av antibiotika av koppling till RiksSår? Därutöver valdes också BMI ut, för granskning som en välkänt läkningshämmande faktor. Resultatet visade att dokumentationen var för bristfällig i Nässjö och Aneby för att kunna dra slutsats om sårläkningstiden. Tranås vårdcentrum uppfyllde landstingets kvalitetskriterier i något högre utsträckning än de övriga vårdenheterna. Förekomst av ankelbrachialindex i journalen var den enskilda parameter som skiljde sig mest mellan vårdenheterna. Aneby vårdcentral var mest restriktiva med förskrivning av antibiotika till patientgruppen, medan Nässjö vårcentral var mest frikostig. Där var koppling till sårregister ingen faktor som verkade spela in. Dokumentation av vikt och BMI var störst i Aneby. Det gick inte att se något direkt mönster gemensamt för alla vårdcentraler, som rörde hur BMI korrelerade till förekomst av sår. Sammanfattningsvis påvisas en bristande dokumentation och struktur i omhändertagandet av bensårspatienter på vårdenheter som ej är kopplade till RiksSår. En ny mall i Cosmic föreslås, idealiskt med koppling till RiksSår. 4

Ordförklaringar FOU-enhet Cosmic Medidoc e-arkiv ROS UNS SÄBO BMI ABI ST ADP p.o Hb Enhet för forskning och utveckling Regionens datajournalsystem Arkiverad datajournal i primärvården Regionens program för hantering av labsvar, röntgensvar med mera Utan närmare specifikation Särskilt boende Body Mass Index Ankelbrachialindex (ankelarmindex) Specialisttjänstgöring Förkortning för en artär på fotryggen = arteria dorsalis pedis Per oral = via munnen Blodvärde 5

Innehåll Populärvetenskaplig sammanfattning...3 Sammanfattning...4 Ordförklaringar...5 Innehåll...6 1 Bakgrund...8 1.1 Paradox... 8 1.2 Inledning... 8 1.3 Problem... 9 1.4 RiksSår-registret... 9 2 Syfte och mål...11 2.1 Hypotes... 11 3 Metod...12 4 Resultat...14 4.1 Population... 14 4.2 Sårläkningstid... 15 4.2.1 Aneby... 15 4.2.2 Nässjö... 16 4.2.3 Tranås... 16 4.3 Kvalitetskriterier... 17 4.4 Antibiotika... 18 4.5 BMI... 18 5 Diskussion...19 6

5.1 Sårläkningstid... 19 5.2 Kvalitetskriterier... 19 5.3 Antibiotika... 19 5.4 BMI... 20 5.5 Svagheter i studien... 20 5.6 Framtiden... 21 6 Referenslista...22 Bilaga 1...24 Definition av frågor till journalgranskning... 24 Bilaga 2...27 Schema för hudkurs för ST-läkare i Jönköpings länslandsting.... 27 7

1 Bakgrund 1.1 Paradox I det dagliga arbetet på vårdcentral väcktes en frustration över den egna okunskapen, tidsbristen och komplexiteten runt patienter med kroniska bensår. Under 5½ års studier på läkarprogrammet, i, till exempel, Uppsala erbjuds sammanlagt ca 2 timmars undervisning om bensår under kursen i dermatologi och venereologi. Efter mailkorrespondens med Ola Rollman (ola.rollman@medsci.uu.se), docent i dermatologi och venereologi, Uppsala Universitet, augusti 2014, har jag fått veta att tidsomfattningen på den undervisningen är lika stor idag jämfört med 2006, då jag själv gick kursen. I Jönköpings läns landsting innehåller hudkursen för ST-läkare i allmänmedicin 1 timme om bensår att jämföra med tidsåtgången för till exempel psoriasis som var 1.5 timmar (bilaga 2). Utan att jämföra kostnader mellan olika sjukdomstillstånd kan man bara konstatera att bensårspatienter utgör en långt mer vårdtung och tidskrävande patientgrupp i primärvård och hemsjukvård än till exempel psoriasis. 1.2 Inledning Bensår definieras som sår på underbenet av varierande etiologi som ej läker inom 6 veckor. (1) Dessa är till stort lidande för patienter, särskilt vad gäller smärta(2) men också vätskning och lukt samt psykiskt välbefinnande och social interaktion (3). Två tredjedelar av patienter som haft bensår, har minst ett recidiv och 45% av bensårspatienterna har haft sår i över tio år. (4) Beräkningar har visat att ca 50 000 personer lider av svårläkta bensår i Sverige. (1) Behandling och omhändertagande av bensårspatienter innebär också en stor kostnad för samhället. Bensårsvården kostar ca 666 miljoner kronor per år i Sverige(5), och vården upptar minst hälften av en distriktssköterskas arbetstid(6). Patientens enskilda lidande är häri inte inräknat. Distriktsläkaren är ansvarig för att ställa korrekt diagnos och därmed lägga upp fortsatt behandling för bensårspatienter. (7) (8) Ett mycket sparsamt urval av artiklar visar att allmänläkare i allmänhet känner sig dåligt rustade att ansvara för bensårsbehandling.(9) Nyare och/- eller svenska artiklar saknas. 8

1.3 Problem Distriktsläkarens roll vid svårläkta bensår är att ställa etiologisk diagnos och samarbeta med distriktssköterskan i den fortsatta behandlingen.(7) Det finns idag stora brister i omhändertagandet av sårpatienter. Brist på definierade rutiner och dåligt samarbete mellan distriktssköterska och distriktsläkare kan leda till onödigt lidande för patienten.(10) Det är känt att strukturerat såromhändertagande baserat på etiologisk diagnos leder till effektiv behandling, minskad förekomst av sår, färre omvårdnadstimmar och lägre kostnader. (11) Antibiotika till patienter med svårläkta bensår skall förskrivas med restriktivitet. Det är endast indicerat vid klara kliniska tecken till infektion och vid växt av GAS (grupp A- streptokocker). Olika källor indikerar att bensårspatienter har en dubbelt så hög antibiotikaförbrukning som i övrig befolkning i samma åldersgrupp. Kring 59-78% av patienter med svårläkta bensår får antibiotika.(12, 13) En faktor som är välkänt läkningshämmande är undernäring.(1) En undernärd patient kan antingen vara underviktig, normal- eller överviktig. Samtidigt är fetma, (definierat som BMI > 33), i sig, en riskfaktor för långsammare sårläkning hos patienter med venösa bensår.(14) BMI > 30 visade sig i en annan studie vara en signifikant riskfaktor för sårutveckling hos patienter med etablerad venös sjukdom.(15) 1.4 RiksSår-registret Omhändertagandet av bensårspatienter i delar av Sverige har sedan 2009 kunnat studeras i registret RiksSår. Det är ett webbaserat register för diagnostik av svårläkta sår. 2014 var över 140 vårdenheter inkluderade i registret och hade registrerat minst en patient. Siffran ändras hela tiden och man har ungefär lika många enheter som är inkluderade men som ej registrerat någon patient än enligt Kristina Nordin, registersekreterare RiksSår, (kristina.nordin@ltblekinge.se) i november 2014. Fördelen med ett register är att det går att kontrollera och följa upp det som görs på ett systematiskt sätt. På de enheter man infört RiksSår kan man notera betydande förbättringar i sårläkningstid. T.ex. var mediantiden till sårläkning per år 146 dagar 2009, jämfört med 63 dagar 2012. Man såg också att användningen av per oral antibiotika sjönk drastiskt före och efter det att patienten hade registrerats i registret. 9

2012 behandlades 73% av bensårspatienterna med per oral antibiotika innan registrering, och 27% efter. (16) Aneby vårdcentral och Nässjö Vårdcentral, är inte kopplade till registret och hade inte heller någon annan strukturerad bensårsmottagning 2012. Ingen hade tidigare kartlagt hur dessa vårdenheter egentligen tar hand om sina bensårs-patienter. 10

2 Syfte och mål Syftet med studien är att kartlägga hur vårdenheterna tar hand om sina bensårspatienter genom att studera en rad olika parametrar. Målet är att besvara frågorna nedan: Har kopplingen till RiksSår någon avgörande betydelse för hur vårdenheterna tar hand om sina bensårspatienter? Hur påverkas sårläkningstiden? Är det någon skillnad i hur man uppfyller Regionens kvalitetskriterier? Är det någon skillnad i förskrivningen av antibiotika mellan vårdenheter som är med i RiksSår jämfört med enheter som inte är med i RiksSår? I Höglandets sjukvårdsområde är Tranås Vårdcentrum den enda vårdcentral som är kopplad till RiksSår. Förutom denna vårdcentral inkluderades också vårdcentralen i Aneby som drivs i privat regi, samt Nässjö vårdcentral, en landstingsdriven vårdcentral som ligger i grannkommunen. 2.1 Hypotes Med tanke på de resultat man uppnått inom RiksSår, är en hypotes att Tranås vårdcentrum har kortare sårläkningstid och mindre antibiotikaanvändning, samt högre grad av kvalitetsmålsuppfyllnad än Aneby Vårdcentral och Nässjö Vårdcentral. 11

3 Metod Genom landstingets FOU-enhet har personnummer på de patienter som under 2012 fått diagnosen L97.9 Bensår, UNS och I83.2 Bensår, venöst på Aneby vårdcentral, Nässjö Vårdcentral och Tranås Vårdcentrum tagits fram. Urvalet från början var 94 patienter. Efter journalgranskning kunde 14 stycken exkluderas redan innan själva studien startade. Exklusionskriterier: såret uppkom ett annat år än 2012, det inte rörde sig om ben- eller fotsår, eller att det funnits mindre än 6 veckor. En journalgranskningsmall utarbetades samt en definition av frågor till journalgranskningsmallen (bilaga 1). Resultatet fördes in i en Exceldatabas. Uppgifter hämtades från Cosmic patientjournal på vårdenheten, gemensamma dokument, läkemedelslistan, i förekommande fall, specialistvårdsenheter, Medidoc e-arkiv, ROS, samt i några fall RiksSår. Ofullständiga, osäkra eller avsaknad av uppgifter var vanligt förekommande, varvid alternativet Vet ej användes frikostigt om uppgifterna inte helt kunde säkerställas. På grund av att information fick inhämtas från så många skilda platser skapades ett system för att kunna besvara så många som möjligt av våra frågor. Nedan följer en specifikation: BMI återfanns ibland i journalen, och i flera fall räknades det ut med hjälp av vikt och längd närmast de datum såret uppkommit. Ankelbrachialindex återfanns ibland, men i många fall fick även detta räknas ut med hjälp av blodtryck och ankeltryck som återfanns i journalen. Tid delades in i >1 månad, 2-3 månader och >3 månader. 1 månad räknades som 30 dagar och 3 månader som 90 dagar. Uppgift om rörlighet var varierande, säkrast fanns denna uppgift i anslutning till utskrivning från vårdenhet på sjukhus. Man kunde också notera att eftersom patienten ofta har sitt sår länge, kan denna förmåga ändra sig över tid. 12

Diagnoser har hittats över hela journalen. I de fall patienten ej fått någon specificerande diagnoskod har en specifik diagnos namngetts enbart i de fall de står i klartext eller på annat sätt är helt säkerställt. Sårhistoriken är hämtad från Medidoc e-arkiv. Där återfanns ofta uppgift om tidigare sår, dock ibland svårt att avgöra om det rör sig om recidiv-sår eller sår på nytt ställe. Datum för läkt sår förekom, när det återfanns, i klartext i journalen. I en del fall var det exakta datumet okänt, men man kunde med hjälp av journaltext ofta ringa i en mer inexakt tidsperiod då det läkt. Att spåra eventuella remisser och dödsfall var inte förenat med några svårigheter, då det förstnämnda antingen stod i klartext eller fanns i andra sökvägar i Cosmic och det sistnämnda registreras automatiskt i ROS-vyn. Om patienten hade andra sjukdomar var något mer komplicerat att få fram. I många fall blev det en sammanslagen bedömning av information från gemensamma dokument och läkemedelslistan samt journalen. Uppgiften om antibiotikabehandling under sårtiden, var enkel att hitta och kan betraktas som i det närmaste helt säker. Med hjälp av läkemedelsmodulen kunde man begränsa datum till den period såret förelåg och koppla tidsmässigt även i journaltext. I bilaga 1 är det noterat vilka frågor som är föremål för analys i den här rapporten. Alla ovanstående parametrar är ej med. 13

4 Resultat 4.1 Population Bland de 80 inkluderade patienterna var minst 26% rökare eller före detta rökare (uppgift saknades hos 39% av patienterna). 54% var beroende av gånghjälpmedel eller rullstol. 94% procent av populationen hade samtidigt någon annan sjukdom. 66% av patienterna bedömdes av distriktsläkare inom en månad efter första kontakt med distriktssköterska. 59% av patienterna sköttes enbart i primärvårdens regi, medan 41% remitterades till specialist. 34% av patienterna fick förstagångssår 2012, medan resterande 66% hade haft sår tidigare. Antal patienter som remitterats från primärvården Totalt n=80 Ej remiss Remiss n= 47 n= 33 Hud Kärl Ort Diabetes n= 14 n= 16 n= 7 n= 1 Bildkommentar: 5 av patienterna som remitterades, blev skickade till två instanser, varför slutsumman på antal remisserblir 38 och inte 33. I populationen i sin helhet fick 51% av patienterna diagnosen venöst bensår, 6% arteriellt bensår, 2.5% arteriovenöst sår, 3.8% trycksår, 3.8% tumör, 5% fotsår hos diabetiker, 3.8% mer ovanliga diagnoser och 28.8% hade ingen diagnos alls. 6,2 % av patienterna hade två diagnoser, varav den sammanlagda procentsatsen överskrider 100%. 14

Diagnosfördelning Venöst Arteriellt Vet ej Dubbla diagnoser Övrigt 6% 13% 29% 47% 5% 4.2 Sårläkningstid Totalt sett läkte 11% av patienterna inom 1 månad efter första omhändertagande. 21% läkte inom mellan 2-3 månader. Å andra sidan hade 29% inte läkt efter 3 månader. I 39% av fallen förblev sårläkningstiden okänd. 4.2.1 Aneby Av 17 dokumenterade patienter var 1 stycken läkt efter en månad, 4 stycken efter 2-3 månader men 6 stycken var inte läkta efter 3 månader. Hos 6 patienter förblev sårläkningstiden okänd. Sårläkningstid - Aneby < 1 mån 2-3 mån > 3 mån Vet ej 6% 35% 24% 35% 15

4.2.2 Nässjö Av 32 dokumenterade patienter var 3 st läkta efter en månad, 3 st efter 2-3 månader och 4 stycken var inte läkta efter 3 månader. Hos 22 patienter förblev sårläkningstiden okänd. Sårläkningstid - Nässjö < 1 mån 2-3 mån > 3mån Vet ej 9% 9% 13% 69% 4.2.3 Tranås Av 31 dokumenterade patienter var 5 st läkta efter en månad, 10 st efter 2-3 månader och 13 stycken var inte läkta efter 3 månader. Hos 3 patienter förblev sårläkningstiden okänd. Sårläkningstid - Tranås < 1 mån 2-3 mån > 3mån Vet ej 10% 16% 42% 32% 16

4.3 Kvalitetskriterier I Region Jönköping län finns 5 stycken kvalitetskriterier för bensårsvården. ((17-20)) Eftersom det var svårt att utvärdera sårläkningsprocess i journaltext, blev det intressant att använda och utvärdera hur vårdcentralerna klarar att uppnå kvalitetskriterierna som ett indirekt mått på hur man hanterar dessa patienter. Alla fem mäts 1 gång per år(21). De är: 1. Andel med etiologisk diagnos mål 100% 2. Andel med uppgift om ankelbrachialindex- mål 100% 3. Andel med angivet sårstatus 1 gång per månad- mål 100% 4. Andel med kompressionsbehandling av dem med venösa sår- 100% 5. Andel venösa sår som läkt inom 3 månader- 50% Punkt nummer 3 har inte studerats under journalgranskningen, men vad gäller de övriga gjordes en jämförelse vårdcentralerna emellan som ett sätt att försöka jämföra kvalitet i omhändertagandet av bensårspatienter. Regionens kvalitetskriterier 100% 80% 60% 40% 20% 0% 81% 81% 70% 63% 53% Aneby Nässjö Tranås 25% 93% 94% 86% Etiologisk diagnos Ankelbrachialindex Kompression vid venösa bensår 71% 86% 65% Venösa sår läkta inom 3 månader Alla vårdcentraler uppfyller kriterium nr 5, men ingen av de övriga kriterierna. Tranås lyckas bäst med dokumentation av etiologisk diagnos, ankelbrachialindex, samt kompression vid venösa sår. Man bör poängtera att det i Nässjö och Aneby är en viss andel falskt för höga värden av förekomst ankelbrachialindex i journalen beroende på att det i många fall fick räknas ut under journalgranskningen baserade på andra uppgifter i journalen än det konkreta indexet. 17

4.4 Antibiotika Förskrivning av per oral antibiotika till bensårspatienter varierade också mellan vårdenheterna. 59% av Anebys patienter fick antibiotika under tiden de hade sår, 81% av Nässjös och 65% av Tranås patienter. På 17 patienter i Aneby gjordes 40 odlingar. På 32 patienter i Nässjö gjordes 68 odlingar och på 31 patienter i Tranås gjordes 63 odlingar. På alla vårdcentraler förekom enstaka fall som odlats mer än 10 gånger under sårläkningstiden, men det vanliga var ingen eller en odling per patient. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Antibiotika under sårbehandlingstiden Aneby Nässjö Tranås Nej Ja 4.5 BMI 44% procent av populationen hade över eller under BMI för normalvikt (18-25). 15% hade BMI över 30. Nutritionsstatus på patienterna är ej undersökt. Ej heller i vilken mån de fick kosttillskott och dylikt. BMI hade registrerats eller var möjligt att räkna ut på alla patienter utom 2 i Aneby. I både Nässjö och Tranås saknades uppgifter på vardera 10 patienter. Det är för övrigt svårt att dra slutsatser om de enskilda vårdenheterna. I Aneby, där flest BMI registrerats var endast en underviktig och majoriteten över BMI 25. I Nässjö, däremot, fanns 6 underviktiga och en majoritet av övriga inom normalvikt. I Tranås var 4 underviktiga och majoriteten över BMI 25. 18

5 Diskussion 5.1 Sårläkningstid Två tredjedelar av de inkluderade patienterna ifrån Nässjö och en tredjedel av patienterna från Aneby, har okänd sårläkningstid. Det innebär att det är för stort bortfall för att säkert kunna uttala sig om huvudfrågan om koppling till RiksSår har betydelse för sårläkningstiden. En skillnad som är tydlig mellan de två vårdcentralerna som ej är med i RiksSår jämfört med den som är det, är att dokumentationsgraden är högre i Tranås. Endast en tiondel av patienterna saknar uppgift om sårläkningstid där. Att Tranås vårdcentrum inte kommer upp i hundra procent, beror på att ett antal av bensårspatienterna befinner sig i särskilt boende, där omhändertagandet av patienterna är organiserat på ett annat sätt. 5.2 Kvalitetskriterier De kvalitetskriterier som satts upp för vårdcentralerna att sikta mot är ambitiösa och vilar på vetenskaplig grund för god sårvård. Ingen av vårdcentralerna uppfyllde kriterierna, förutom målet att läka femtio procent av venösa bensår inom 3 månader- ett mål som alla tre vårdcentralerna uppfyllde. Tranås vårdcentrum når, för övrigt, högst i 3 fall av 4 och det speglar sannolikt den strukturerade vården som bedrivs där. I Aneby och Nässjö uppfylls inte kraven i lika stor utsträckning. Om dessa vårdenheter skulle inordna sig en mer strukturerad dokumentation, eventuellt med tvingande fält, skulle även dessa vårdenheter sannolikt komma upp i bättre uppfyllnad av kriterierna. 5.3 Antibiotika En faktor som helt säkert kan studeras, då uppgifterna är lätta och säkra att återfinna i journalen, är huruvida patienter fått per oral antibiotika för sitt sår, under tiden de haft sår. Där ser man att Aneby är mest restriktiva med antibiotika, 59% av patienterna har fått antibiotika för sitt sår. På Aneby vårdcentral har man i många år arbetat aktivt för att minimera onödigt antibiotikaanvändande, något som säkert är en del av förklaringen. Läkarbemanningen har varit stabil i Aneby i många år, vilket också tros bidra till skillnaden. Här gjordes också proportionellt något fler sårodlingar per patient än på de övriga vårdcentralerna. Det kan också vara en förklarande faktor till de något färre antibiotika- recepten. 19

Tranås har en något högre andel patienter med antibiotikabehandling, 65%. För både Aneby och Tranås är det siffror väl i det lägre referensintervallet för de större studier som gjorts i Sverige. (12, 13) Nässjö gav antibiotika till 81% av sina bensårspatienter. Vid journalgranskning kunde man se många telefonkontakter med läkare, framför mottagningsbesök. Troligen är det en av förklaringarna. Således har vi inte kunnat fastställa att en koppling till RiksSår leder till färre antibiotikarecept, jämfört med vårdcentraler som inte har den kopplingen. 5.4 BMI BMI var för dåligt dokumenterat i Cosmic för att dra någon generell slutsats om vilken betydelse det hade för just denna population. I Aneby, där det fanns uppgifter om vikt och BMI i nästan alla fall, var de flesta patienterna överviktiga. Tranås hade få registreringar, men det är en parameter att fylla i, i RiksSår, så frågan är om det vi ser endast är att det inte förts över till journalsystemet? Även i Tranås var de flesta patienter överviktiga. Mer kartläggning krävs för närmare slutsatser. Registrering och monitorering av nutrition kom ej fram tydligt på någon av vårdenheterna. 5.5 Svagheter i studien Mörkertalet är väldigt stort när det gäller viss kunskap om populationen samt sårläkningstiden. De diagnoskoder som använts för att hitta patienter i populationen, är eventuellt väl snäva för att fånga in alla patienter med ben- och fotsår, å andra sidan är det dessa diagnoser som skall användas av distriktsläkare, så om vi hade använt mer specificerande och fler diagnoskoder, hade vi inte i samma utsträckning fått ett urval representativt för primärvården. Det kan också tänkas att en del av de patienter som passerar en distriktssköterskemottagning aldrig får någon bensårsdiagnos överhuvudtaget, i vilket fall dessa patienter ej är med denna studie. Använd referenslitteratur, är ofta skriven av samma grupp av personer som hinnehar expertis på området i Sverige. 20

Det faktum att Tranås Vårdcentrum sedan många år har en strukturerad mottagning för svårläkta bensår, även innan de gick med i RiksSår, är en faktor som vi ej har kunnat justera för i arbetet. Dess betydelse är därför svår att avgöra. 5.6 Framtiden Om ett register som RiksSår är det primärvården behöver, är tveksamt. Ännu ett register som skall fyllas i riskerar att bli något man drar sig för och som stjäl tid från patienterna. Däremot finns det behov av mer strukturerad dokumentation vid omhändertagandet, för att minska risken att man missar något viktigt vid bedömning och behandling av svårläkta bensår. Desto viktigare också, att minska förekomst av läkningshämmande faktorer och minska sårläkningstiden. Det mest tilltalande är om det finns en särskild mall i Cosmic för bensår, som eventuellt också kan vara kopplat till RiksSår, per automatik. Det kan behövas en mall för sjuksköterska och en för läkare med tvingande fält för de viktigaste aspekterna. Vid läkarbesöket, kan till exempel uppgift om ankelbrachialindex vara en sådan parameter, liksom etiologisk diagnos. Läkaren skall vid första besöket lägga upp en plan och ett mål, vilket inbegriper hela patienten och inte bara såret. I sköterskans mall, till exempel uppgift om kompression, smärta och sårstorlek etc. Ett förslag till en sådan mall kan komma att bli aktuell att arbeta fram. Mallen skall vara lätt åtkomlig för alla inblandade vårdgivare, oavsett yrkeskategori och vårdenhet. Det är intressant att spekulera kring orsakerna till att dokumentationen är bristfällig om man inte strukturerar upp den. Tidsbrist leder säkert till många av de kortare konsultationer vi ser i undersökningen, därutöver kan man ju tänka sig att bristfällig utbildning kring bensår och en känsla att inte behärska området eller tycka att det är intressant och viktigt, leder till att man behandlar patienterna styvmoderligt. För det tredje är bensårsvården av hävd distriktssköterskans område vilket säkert bidrar till distriktsläkarens ibland åsidosatta roll i start av behandling och diagnostik av såret. För egen del kvarstår intresse att studera distriktsläkares attityder och beredskap för omhändertagande av bensårspatienter och det kan komma att blir föremål för en kvalitativ studie framöver. 21

6 Referenslista 1. Lindholm C. SÅR: Studentlitteratur; 2012. 490 p. 2. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen OB, Zederfeldt B. Quality of life in chronic leg ulcer patients. An assessment according to the Nottingham Health Profile. Acta dermato-venereologica. 1993;73(6):440-3. 3. Maddox D. Effects of venous leg ulceration on patients' quality of life. Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain) : 1987). 2012;26(38):42-9. 4. Graham ID, Harrison MB, Shafey M, Keast D. Knowledge and attitudes regarding care of leg ulcers. Survey of family physicians. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2003;49:896-902. 5. Tennvall GR, Andersson K, Bjellerup M, Hjelmgren J, Oien R. [Treatment of venous leg ulcers can be better and cheaper. Annual costs calculation based on an inquiry study]. Lakartidningen. 2004;101(17):1506-10, 12-3. 6. Lindholm C. Sår2012. 7. Bjellerup M, Lindholm C, Öien R. Läkemedelsboken 2014: Bensår, fotsår hos diabetiker och trycksår. Uppsala: Läkemedelsverket; 2014. 1275 p. 8. Regmi S, Regmi K. Best practice in the management of venous leg ulcers. Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain) : 1987). 2012;26(32):56, 8, 60 passim. 9. Kimura S, Pacala JT. Pressure ulcers in adults: family physicians' knowledge, attitudes, practice preferences, and awareness of AHCPR guidelines. The Journal of family practice. 1997;44(4):361-8. 10. Friman A, Klang B, Ebbeskog B. Wound care in primary health care: district nurses' needs for co-operation and well-functioning organization. Journal of interprofessional care. 2010;24(1):90-9. 11. Oien RF, Ragnarson Tennvall G. Accurate diagnosis and effective treatment of leg ulcers reduce prevalence, care time and costs. Journal of wound care. 2006;15(6):259-62. 12. Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restrikitvitet förordas. Lakartidningen. 1999;Volym 96(Nr 1-2):42-6. 22

13. Oien RF, Akesson N. Bacterial cultures, rapid strep test, and antibiotic treatment in infected hard-to-heal ulcers in primary care. Scandinavian journal of primary health care. 2012;30(4):254-8. 14. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, Karanovic ND, Golubovic ZV. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. Journal of vascular surgery. 2009;49(5):1242-7. 15. Robertson L, Lee AJ, Gallagher K, Carmichael SJ, Evans CJ, McKinstry BH, et al. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. Journal of vascular surgery. 2009;49(6):1490-8. 16. Oien RF, Forssell HW. Ulcer healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Registry of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ open. 2013;3(8):e003091. 17. Läkemedelsverket. Behandling av venösa sår.1995. 18. Bjellerup M. PUNK-handboken. Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet. Ben- och fotsår. 2004;12:4. 19. Lindholm C. Sår. Studentlitteratur., editor2003. 20. Svårläkta sår. Vårdprogram för sydöstra sjukvårdsdisktriktet. 2005. Available from: http://www.lio.se/upload.46569/sarvardsprogr2005webb.p. 21. Lind H, Skogar G. Svårläkta sår [Web Page]. Medicinsk programgrupp hud och primärvård Region Jönköping.; 2014 [updated 2014-06-27; cited 2014]. Available from: http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childid=15262&nodeid=39790. 23

Bilaga 1 Definition av frågor till journalgranskning 1. Personnummer 2. Kön: 1 Kvinna, 2 Man 3. BMI (kg/m2): avrundat till heltal. 999 Vet ej. 4. Rökare: 1 Ja, 2 Nej, 3 Före detta, 999 Vet ej. 5. Antal paketår: heltal: 999 Vet ej. 6. ADP palpabel: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 7. Ankeltryck högsta: 999 Vet ej. 8888 Normalt Armtryck (blodtryck som är närmast i tiden för såret om ej i direkt anslutning): 999 Vet ej. Ankeltrycksindex: 999 Vet ej. 8888 oändligt. 8. Första undersökningsdatum (hos läkare): 999 Vet ej. 9. Hur många dagar innan man sökt för såret (heltal): 25 några veckor, 60 några månader, 70-100 flera månader, 999 Vet ej. 10. Aktuellt sår, kontaktsätt: 1 Eget initiativ, 2 Anhörigs initiativ, 3 Distriktssköterska, 4 Distriktsläkare, 5 Remiss från lasarett, 6 Remiss från kommun, 7 Vårdpersonal, 999 Vet ej. 11. Hur många dagar mellan första kontakt DSK och första kontakt DL (heltal): 999 Vet ej, 8888 ej kontakt DL. 12. Rörlighet: 1 Gå utan stöd, 2 Gå med stöd, 3 Rullstolsburen, 999 Vet ej. 13. Drabbade ben: 1 Höger, 2 Vänster, 3 Båda, 999 Vet ej. 14. Sårets uppkomstsätt: 1 Spontant, 2 Yttre trauma, 3 Vårdrelaterat, 999 Vet ej. 15. Sårlokalisation: 1 Underben, 2 Ankel, 3 Fot, 999 Vet ej. 16. Sårlokalisation 2: 1 Medialt, 2 Lateralt 3 Framsida, 4 Baksida, 999 Vet ej, 8888 ej tillämpbart 17. Multipla sår 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 18. Antal: 999 Vet ej. 19. Lokalbehandling: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 20. Kompressionsbehandling: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 24

21. Diagnos: 1 Venöst, 2 Arteriellt, 3 Arterio-venöst, 4 Trycksår, 5 Tumör, 6 Hydrostatiskt traumatiskt, 7 Småkärlssjd, 8 Fotsår hos diabetiker, 9 Martorells sår, 10 Förkalkningar under huden, 11 Svampinfektion. 999 Vet ej. 22. Läkt sår: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 8888 Ej läkt. 23. Datum för läkt sår (i förekommande fall datum för död el amputation) : 999 Vet ej, 8888 Ej läkt. 24. Tid till läkning i dagar: 999 Vet ej. 25. Spontanläkning vc regim: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 26. Hur många bedömningar DL innan sår läkt (äv telsamtal och odlingssvar):999 Vet ej. 27. Remiss: 1 Kärlkir, 2 Hud, 3 Diabetesfotteam, 4 Ortopeden, 5 Nej, 6 Annan. 28. Amputation: 1 Ja, 2 Nej. 29. Död: 1 Ja, 2 Nej. 30. Datum för död. 31. Annan aktuell sjukdom: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 32. Om ja: 1 Diabetes, 2 Hjärtkärlsjukdom, 3 RA, 4 Neurologisk sjd/pares, 5 Amputerad, 6 Annat, 999 Vet ej. 33. Om diabetes: Hb A 1c. 34. Aktuell medicinering vid tid för såret: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 35. Waran: 1 Ja, 2 Nej. 36. Kortison po: 1 Ja, 2 Nej. 37. Analgetika: 1 Ja, 2 Nej. 38. Hjärtkärlmedicin: 1 Ja, 2 Nej. 39. Trombocythämare: 1 Ja, 2 Nej. 40. Kolesterolsänkare: 1 Ja, 2 Nej. 41. Po Antidiabetika: 1 Ja, 2 Nej. 42. Annat: 1 Ja, 2 Nej. 43. Vad? 44. Antibiotikabehandling pga såret: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 45. Smärtbehandling: 1 Perifer, 2 Central, 3 Kombination, 0 Nej, 999 Vet ej. 46. Sårsmärta: 1 Ja, 2 Nej, 999 Vet ej. 47. Antal sårodlingar. 48. Hb 49. Albumin. 25

50. Venös duplex utförd: 1 Ja, 2 Nej. 51. Strukturerat livsstilsprogram på vc: 1 Ja, 2 Nej. 52. Sårhistorik: 1 Nytt sår, 2 Recidiv, 3 Sår på annat ställe, 4 Recidiv plus sår på annat ställe, 999 Vet ej. Frågor markerade med fet stil är kommenterade i rapporten, övriga finns i databas för kommande studier. 26

Bilaga 2 Schema för hudkurs för ST-läkare i Jönköpings länslandsting. 27