Fastställd av: Mats Erntell, smittskyddsläkare ektionsklinken Utfärdare: Helena Hallgren, specialistläkare Giltig fr o m: 2012-05-08 Område: 301.3 ektion Utgåva: Ersätter: 2010-10-01 Dok namn: Antibiotikaguide Antal sidor: 19 Antal bilagor: 1 Antibiotikaguide - för behandling av vuxna Region Halland 2012-13
Innehåll Sida Förord 3 eringsförslag för antibiotika vid nedsatt njurfunktion 4 Intravenösa antibiotika 5 Perorala antibiotika 10 Behandling av svampinfektioner 15 Antiviral behandling 17 Bilaga 1 Behandling med aminoglykosid 18 2
Förord Antibiotikaguidens syfte är att underlätta vid val och dosering av antibiotika som rekommenderas i Halland. En indelning har skett i intravenös respektive peroral terapi och preparaten är för enkelhets skull uppställda i bokstavsordning. Rekommenderad dos anges även vid nedsatt njurfunktion och dialys. För några preparat anges också vanliga interaktioner. Behandling med svampmedel respektive antivirala preparat behandlas i de två sista kapitlen. Före insättande av intravenös antibiotika rekommenderas att alltid ta blododling och säkra odlingar från övriga relevanta lokaler, t ex urin, sputum eller sår. Behandlingen ska omprövas efter odlingssvar. Vid frågor kring antibiotika eller annan infektionsbehandling kontakta gärna infektionsklinikens konsult eller bakjour. ektionskliniken, Hallands sjukhus Halmstad, 2012 Helena Hallgren Mats Erntell Förkortningar CVVHDF: IHD: CAPD: kontinuerlig veno-venös hemofiltration ( PRISMA ) Intermittent hemodialys Kontinuerlig peritonealdialys 3
eringsrekommendation för antibiotika vid nedsatt njurfunktion: (för detaljerad information se under respektive preparat) Kreatininclearance > 80 41-80 20-40 < 20 Abboticin inf 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2-3 Bensylpenicillin inj 1-3 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 Ciproxin inf 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 1 400 mg x 1 Ciprofloxacin po 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1 Claforan inj 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 Clindamycin inf 600 mg x 3 600 mg x 3 600 mg x 3 600 mg x 3 Dalacin po 150-300 mg x 2-3 150-300 mg x 2-3 150-300 mg x 2-3 150-300 mg x 2-3 Ekvacillin inf 2 g x 3 2 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 Fortum inj 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 0,5 g x 2 Fortum, neutropeni 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 3 0,5 g x 3 Meronem inj 0,5 x 3 0,5 x 3 0,5 x 2 0,25 x 2 Meronem, meningit 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 2 1 g x 2 Nebcina inj 4,5-6 mg/kg x 1* 4,5 mg/kg x 1* 2,2 mg/kg x 1* 1,5 mg/kg x 1* Tazocin inj 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 2 Tienam inf 0,5 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 2-3 ** Tienam inf, neutropeni 0,5 g x 4 0,5 g x 4 0,5 g x 3 ** Vancomycin inf 1 g x 2* 1 g x 1* 1 g x 1* 1 g x 1* Zinacef inj 1,5 g x 3 0,75 g x 3 0,75 g x 3 0,75 g x 2 * Avser första dygnet. Fortsatt dosering efter koncentrationsbestämning, för aminoglykosider se separat kapitel ** Undvik vid grav njursvikt p g a kramprisk (välj Meronem) 4
Parenterala antibiotika Abboticin Erythromycin Atypisk pneumoni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae/psittaci, Legionella) Pneumoni vid pc-allergi 1 g x 3 < 10 1 g x 2-3 IHD 1 g x 2-3 Azactam Aztreonam Andrahandspreparat vid svåra infektioner med gramnegativa bakterier vid pc-allergi 1-2 g x 3 < 30 1 g x 3 < 10 0,5 g x 3 CVVHDF 1 g x 2-3 IHD 1-2 g x 1 Bensylpenicillin Bensylpenicillin Samhällsförvärvad pneumoni (även till KOL-pat), sinuit, otit, tonsillit, erysipelas, infektion efter kattbett Streptokocksepsis, endokardit Pneumokock/meningokockmeningit 1-3 g x 3 1-3 g x 3 3 g x 4 3 g x 4 < 40 1 (- 3 g) x 2 < 10 reducera 20-50 % IHD 1 g x 2 Ciproxin Ciprofloxacin Febril urinvägsinfektion Allvarlig infektion med gramnegativa bakterier vid: led- och skelettinfektion hud- och mjukdelsinfektion neutropeni och feber 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 2-3 < 40 400 mg x 1 CVVHDF 400 mg x 2 IHD 400 mg x 1 Ges som regel peroralt, för dos se peroralt avsnitt Claforan/ Cefotaxim Cefotaxim Febril urinvägsinfektion Sepsis med oklart fokus Nosokomial pneumoni 1 g x 3 < 40 1 g x 2 CVVHDF 1 g x 3 IHD, CAPD 1 g x 1 Hjärnabscess, i kombination med Flagyl 3 g x 3 5
Parenterala antibiotika Clindamycin Klindamycin Hud- och mjukdelsinfektioner, led- och skelettinfektioner vid pc-allergi Nekrotiserande fasciit och intraabdominella infektioner, i kombination med annat antibiotikum 600 mg x 3 Ges som regel peroralt, för dos se peroralt avsnitt Colistin Colistin Komplicerade infektioner med multiresistenta gramnegativa stavar där alla andra behandlingsalternativ är uttömda Laddningsdos 9 MU, därefter 3 MU x 3 < 50 1-2 MU x 3 < 20 1 MU x 2 < 10 1 MU x 1 Cubicin Daptomycin Komplicerande hud- och mjukdelsinfektioner med MRSA 4-5 mg/kg x 1 < 30 Se FASS Obs- eosinofil pneumoni rapporterat som sällsynt biverkan Doktacillin Ampicillin Enterococcus faecalis och H. influenzae-infektioner Enterococcus faecalis endokardit Listeria meningit/sepsis, H. influenzae-meningit 2 g x 3-4 3 g x 4 3 g x 4 < 40 2 g x 2-3 < 10 2 g x 1-2 CVVHDF 1 g x 2 IHD 1-2 g x 1 Ekvacillin Kloxacillin (isoxa-pc) Hud- och mjukdelsinfektion Skelett- och ledinfektion Stafylokocksepsis/endokardit 2 g x 3 2 g x 3 2-3 g x 4 < 40 1 g x 3 IHD 1 g x 3 Eusaprim Trimetoprim/ Sulfametoxazol Andrahandspreparat vid febril urinvägsinfektion och pneumoni Pneumocystis pneumoni 10 ml x 2 20-30 ml x 3 initialt, se FASS och kontakta infektionsläk 25-15 10 ml x 2 x III, därefter 10 ml x 1 < 15 Rekommenderas ej CVVHDF Efter konc.best., se FASS Ges som regel peroralt, för dos se peroralt avsnitt 6
Parenterala antibiotika Flagyl Metronidazol Anaeroba infektioner, ofta kombinerat med annat antibiotikum Intraabdominella infektioner Gynekologiska infektioner Lungabscess, hjärnabscess Clostridium difficile enterokolit 1,5 g x 1 dag 1, därefter 1 g x 1 Ges som regel peroralt, för dos se peroralt avsnitt Fortum/Ceftazidim Ceftazidim Svår nosokomial pneumoni Luftvägsinfektion vid cystisk fibros Neutropeni och feber, initial terapi 1 g x 3 2 g x 3 1 g x 4 Neutropeni < 50 1 g x 2 1 g x 3 < 30 0,5 g x 2 0,5 g x 3 < 15 0,5 g x 1 0,5 g x 2 < 6 0,5 g var 48:e tim CVVHDF 1 g x 1 IHD 1 g var 48:e tim Meronem Meropenem Bakteriell meningit, initial terapi och postoperativ meningit Hjärnabscess Intraabdominella infektioner Oklar sepsis Svår nosokomial pneumoni Gynekologiska infektioner (ej klamydia) Neutropeni och feber 2 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 4 < 50 0,5-2 g x 2 < 25 0,25-1 g x 2 < 10 0,25-1 g x 1 CVVHDF 0,5-1 g x 3 IHD 0,25-1 g x 1 CAPD 0,5-1 g x 1 7
Parenterala antibiotika Nebcina Tobramycin I kombination med annat antibiotikum vid allvarliga infektioner och svår sepsis Endokardit (ej enterokock), i kombination med annat antibiotikum Vid enterokockendokardit, se Bilaga 1 4,5-6 mg/kg x 1 3 (-5) mg/kg x 1 < 80 4,5 mg/kg x 1 < 40 2,2 mg/kg x 1 < 20 1,5 mg/kg x 1 IHD en dos efter dialys Koncentrationbestämning: Se Bilaga 1 Behandling med aminoglykosid Rocephalin Ceftriaxon Neuroborrelios framför allt hos barn Endokardit, avslutande ambulant behandling 2 g x 1 Barn: 100 mg/kg x 1 Targocid Teicoplanin Biomaterial-associerade infektioner med bakteriemi orsakade av multiresistenta grampositiva bakterier (MRSA, koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker) 400 mg x 2 dag 1, därefter 400 mg x 1 reduktion från 5:e dos: < 60 400 mg var 48:e tim < 15 400 mg var 3:e dag CVVHDF 400 mg var 48:e tim IHD 400 mg var 3:e dag Koncentrationbestämning bör utföras, se FASS Tazocin Piperacillin/ Tazobactam Septisk kolecystit, kolangit, Intraabdominella infektioner, Gynekologiska infektioner (ej klamydia) 4 g x 3 < 20 4 g x 2 CVVHDF 4 g x 3 IHD 4 g x 2 + 2 g efter dialys Svår nosokomial pneumoni, neutropeni och feber 4 g x 4 < 40 3 g x 4 < 20 2 g x 4 8
Parenterala antibiotika Tienam Imipenem/Cilastatin Intraabdominella infektioner Oklar sepsis Svår nosokomial pneumoni, nekrotiserande fasciit Gynekologiska infektioner (ej klamydia) Neutropeni och feber 0,5 g x 3 0,5 g x 4 < 30 0,5 g x 2-3 < 20 ges ej, välj Meronem Undvik vid grav njursvikt p g a kramprisk (välj Meronem) Tygacil Tigecyklin Komplicerande hud- och mjukdelsinfektioner Komplicerande intraabdominella infektioner Används främst vid behov av både gramnegativ täckning och behandling av MRSA Startdos 100 mg x 1, därefter 50 mg x 2 Vancomycin Zinacef Zyvoxid Vancomycin Cefuroxim Linezolid Allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta grampositiva bakterier (MRSA, koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker) Stafylokockendokardit (vissa fall) CAPD peritonit, som regel intraperitoneal behandling enl. PM Andrahandspreparat Febril urinvägsinfektion Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner Behandling av multiresistenta grampositiva bakterier vid: Nosokomial pneumoni Komplicerad hud- och mjukdelsinfektion Komplicerad led- och skelettinfektion 1 g x 2 (ev. x3) < 80 1 g x 1 CVVHDF 1 g x 1 IHD 1 g var 3:e-7:e dag För dosering, tag koncentration och kreatinin före dos 3. Referensvärde koncentration: Dal 15-20 µg/ml Topp 20-50 µg/ml 0,75-1,5 g x 3 < 20 0,5-0,75 g x 2 < 10 0,5-0,75 g x 1 CVVHDF 0,75 g x IHD 0,75 g x 1 600 mg x 2 (max 28 dagar) Ofullständig data + 0,75 g efter dialys Ges som regel peroralt, för dos se peroralt avsnitt 9
Perorala antibiotika Amoxicillin Amoxicillin Akut exacerbation av och pneumoni vid kronisk bronkit/kol Otit och sinuit orsakad av H. influenzae Otit med terapisvikt på Kåvepenin Enterokockinfektion Avelox Moxifloxacin Andrahandspreparat (endast när ordinarie terapi är olämplig) Exacerbation av kronisk bronkit. Samhällsförvärvad pneumoni, särskilt vid Legionellainfektion. Gynekologisk infektion. 0,5 g x 3 < 30 0,5 g x 2 < 10 0,5 x 1 CVVHDF 0,75 g x 1 IHD 0,5 g x 1 400 mg x 1 Ingen dosjustering Finns som iv beredning men ges som regel peroralt Bactrim 400 mg/80 mg Trimetoprim/ Sulfametoxazol Andrahandspreparat vid febril urinvägsinfektion, nedre komplicerad urinvägsinfektion, pneumoni, exacerbation av kronisk bronkit 2 tabl x 2 Halvera gärna dosen till äldre > 65 år < 30 2 x 2 i 3 d, därefter 1x2 IHD 1 x 1 Se FASS Pneumocystis pneumoni 4-6 x 3 initialt, se FASS och kontakta infektionsläk 1 tabl Bactrim=10 ml oral lösning Bactrim forte = dubbel styrka Bactrim Cedax Ceftibuten Alternativpreparat vid febril urinvägsinfektion och akut exacerbation av kronisk bronkit 400 mg x 1 < 50 200 mg x 1 < 30 100 mg x 1 Cefadroxil Cefadroxil Nedre komplicerad urinvägsinfektion under graviditet Recidiverande Streptokocktonsillit Uppföljande behandling till djup gynekologisk infektion i kombination med Flagyl 0,5 g x 2 1 g x 2 IHD 0,5-1 g x 1 10
Perorala antibiotika Ciprofloxacin Ciprofloxacin Svåra gramnegativa infektioner: Intraabdominellt, hudoch mjukdelar, led- och skelett Febril urinvägsinfektion Urinvägsinfektion hos män KAD-associerad febril UVI hos män och kvinnor Bakteriell enterokolit ektioner hos immunsupprimerade Profylax mot meningokockbärarskap Dalacin Klindamycin Hud- och mjukdelsinfektion vid pc-allergi Recidiverande Streptokocktonsillit Led- och skelettinfektion vid pc-allergi Intraabdominell infektion, oftast i kombination med annat antibiotikum (Ciprofloxacin) Doxyferm Doxycyklin Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae/psittaci Exacerbation av och pneumoni vid kronisk bronkit/kol Sinuit och otit vid allvarlig pc-allergi Urogenital infektion med Chlamydia trachomatis Neuroborrelios Borreliainfektion: akrodermatit (ACA) och artrit Erythema migrans vid pc-allergi 500 mg x 2 500 mg x 2, 5 dagar 500-750 mg x 2 500 mg 1 st, engångsdos 150-300 mg x 3 300 mg x 3 0,2 g x 1 dag 1, därefter 0,1 g x 1 0,2 g x 1, 14 dagar 0,2 g x 1, 20 dagar 0,2 g x 1, 10 dagar < 30 500 mg x 1 CVVHDF 500 mg x 2 IHD 500 mg x 1 Interaktion: Minskad absorption vid samtidig Fe- och Ca-behandling Finns som iv beredning men ges som regel peroralt Finns som iv beredning men ges som regel peroralt Interaktion: Minskad absorption vid samtidig Fe- och Ca-behandling Finns som iv beredning men ges som regel peroralt 11
Perorala antibiotika Ery-Max Erythromycin Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae/psittaci Samhällsförvärvad pneumoni och otit vid pc-allergi 250 mg 2 x 2 Flagyl Metronidazol Clostridium difficile enterokolit I kombination med annat antibiotikum vid: - intraabdominella infektioner -gynekologiska infektioner -lungabscess -vissa hud- och mjukdelsinfektioner -hjärnabscess -HP-associerat ulcus, i kombination med Klacid Fucidin Fucidinsyra Stafylokockinfektioner i hud, mjukdelar (ej impetigo) Stafylokockinfektioner i leder och skelett Furadantin Nitrofurantoin Nedre komplicerad UVI hos kvinnor och under graviditet Långtidsprofylax mot recidiverande urinvägsinfektion Heracillin Flukloxacillin Hud- och mjukdelsinfektion Led- och skelettinfektion Kronisk osteomyelit orsakad av stafylokocker 400 mg x 3 400 mg x 3 400 mg x 2 250 mg x 2 250 mg 2 x 3 50 mg x 3, 5 dagar 50 mg, 1 till natten 0,75-1 g x 3, 7 dagar 500-750 mg 2 x 3 750 mg 2 x 3 Finns som iv beredning men ges som regel peroralt < 40 används ej Ges vanligen ej vid amning och ske ej ges i anslutning till förlossning 12
Perorala antibiotika Klacid Claritromycin Ulcus orsakat av H. Pylori, i kombination med Flagyl ektion orsakad av atypiska mykobakterier, alltid som kombinationsterapi 250 mg x 2 Kåvepenin Fenoximetylpenicillin Tonsillit Samhällsförvärvad pneumoni Erysipelas Borreliainfektion: erythema migrans Profylax och behandling av kattbett Otit Sinuit Monuril Fosfomycin Nedre UVI med ESBL-bildande bakterier Rimactan Rifampicin Behandling av djupa skelett- och ledinfektioner framför allt med resistenta koagulasnegativa stafylokocker Tbc-behandling, alltid som kombinationsterapi 0,8-1 g x 3, 10 dagar 1 g x 3, 7 dagar 1 g x 3, 10 dagar 1,6-2 g x 3, 5 dagar 1,6 g x 3, 10 dagar 3 g x 1 varannan dag, 3 doser 450-600 mg x 1 fastande Granulatet löses i vatten och tas på fastande mage Finns som iv beredning men ges som regel peroralt Selexid Mecillinam Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor inkl gravida 200 mg x 3, 5 dagar 13
Perorala antibiotika Spektramox Amoxillin/Clavulansyra Övre och nedre luftvägsinfektion orsakad av penicillinasproducerande H. influenzae. Andrahandspreparat vid exacerbation av kronisk bronkit Profylax och behandling av djur/människobett 0,5 g x 3 < 30 0,5 g x 2 < 10 0,5 x 1 CVVHDF 0,75 g x 1 IHD 0,5 g x 1 Tavanic Levofloxacin Andrahandspreparat (endast när ordinarie terapi är olämplig) Exacerbation av kronisk bronkit. Samhällsförvärvad pneumoni, särskilt vid Legionellainfektion. Bakteriell prostatit 500-750 mg x 1 < 50 500 mg dag 1, därefter 250 mg x 1 < 20 250 mg x 1 dag 1, därefter 125 mg var 48:e tim CVVHDF 250 mg x 1 IHD 125 mg x 1 Trimetoprim Trimetoprim Andrahandsval. Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor och män (upprepas ej inom 3-6 mån; risk för resistensutveckling) Långtidsprofylax vid recidiverande urinvägsinfektioner Vancocin Vancomycin Svår Clostridium difficile enterokolit Vid upprepade Clostridium difficile-recidiv Zyvoxid Linezolid Behandling av multiresistenta grampositiva bakterier vid: Nosokomial pneumoni Komplicerad hud- och mjukdelsinfektion Komplicerad led- och skelettinfektion 160 mg x 2 alt 300 mg x 1, Kvinnor 3 dagar Män 14 dagar 100 mg till natten 125 mg 1-4 x 4 125 mg 1 x 4, Tabl 600 mg x 2 (max 28 dagar) Finns som iv beredning men ges som regel peroralt < 10 Försiktighet; risk för låg urinkoncentration Ej till gravida enligt särskilt nedtrappningsschema Ofullständiga data Finns som iv beredning men ges som regel peroralt 14
Behandling av svampinfektioner AmBisome Amfotericin B Systeminfektion med Candida eller Aspergillus Empirisk behandling av neutropena med förmodad svampinfektion Initialt 1 mg/kg x 1, ökas vid behov till 3-5 mg/kg x 1, begränsad erfarenhet Beakta interaktioner - se FASS Cancidas Caspofungin Systeminfektion med Candida Invasiv Aspergillos, vid behandlingsresistens eller intolerans mot Vfend och AmBisome Empirisk behandling av neutropena med förmodad svampinfektion Bolusdos: dag 1 70 mg, därefter: 80 kg: 70 mg x 1 < 80 kg: 50 mg x 1 justering till 35 mg x 1 vid måttligt nedsatt leverfunktion. Beakta interaktioner - se FASS Diflucan Diflucan Kaps Fluconazol Systeminfektion med Candida hos icke-neutropena 800 mg x 1 dag 1, därefter 400 mg x 1 Fluconazol Systeminfektion med Candida hos icke-neutropena 200 mg 4 st dag 1, därefter 200 mg 2 x 1 < 50 ½ dos IHD 1 dos efter dialys < 50 ½ dos Orofaryngeal candidiasis Oesophageal candidiasis och candiduri Vaginal candidiasis 50 mg x 1, -14 dagar 50-100 mg x 1, 14-30 dagar 150 mg en dos Finns som iv beredning men ges som regel peroralt 15
Behandling av svampinfektioner Ecalta Anidulafungin Systeminfektion med Candida hos icke-neutropena Noxafil Posakonazol Invasiv Aspergillos vid behandlingsresistens mot AmBisome eller Sporanox Andrahandsval vid djup infektion med Fusarium, kromoblastomykos, coccoidomykos Som profylax vid vissa hematologiska tillstånd 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1 200 mg (5 ml) x 4 200 mg (5 ml) x 3 vid njur- eller leversvikt vid njur- eller leversvikt Vfend /tabl Voriconazol Invasiv Aspergillos, förstahandspreparat Systeminfektion med Candida hos icke-neutropena Allvarliga infektioner orsakade av Scedosporium eller Fusarium species Laddningsdos dag 1: 6 mg/kg x 2, därefter 4 mg/kg x 2 Peroral laddningsdos dag 1: 200 mg 2 x 2, därefter 200 mg 1 x 2 Vid vikt < 40 kg halverad dos vid peroral behandling < 50 använd peroral behandling Beakta interaktioner - se FASS 16
Antiviral behandling Aciclovir Aciclovir Herpes encephalit Svår Varicellae zoster infektion hos immunsupprimerade Varicellae zoster encephalit 10 mg/kg x 3 15 mg/kg x 3 < 50 5-10 mg/kg x 2 < 25 5-10 mg/kg x 1 CVVHDF 3,5-7,5 mg/kg x 1 IHD 2,5-5 mg/kg x 1 Aciclovir Tabl Aciclovir Svår Herpes simplex infektion hos immunsupprimerade Varicella hos patient > 18 år Herpes zoster hos patient > 50 år och/eller uttalad smärta Herpes simplex vid primärinfektion och uttalad gingivostomatit 5 mg/kg x 3 800 mg x 5, 7 dagar 200 mg x 5, 5 dagar < 25 x 3-4 < 10 x 2 IHD 1/6 dos Cymevene Ganciklovir Bör ges inom 48 tim. från blåsdebut Cytomegalovirus (CMV)-retinit vid AIDS Profylax och behandling av CMV-infektion vid allogen benmärgstransplantation och hos organtransplanterade Induktionsbehandling 5 mg/kg x 2, 10-14 dagar Underhållsbehandling 5 mg/kg x 1 < 70 2,5 mg/kg x 2 < 50 2,5 mg/kg x 1 < 25 1,25 mg/kg x 1 < 10 1,25 mg/kg 3 ggr/vecka Valcyte Tabl Valganciklovir Cytomegalovirus (CMV)-retinit vid AIDS Profylax mot CMV-infektion i samband med organtransplantation (vissa fall) Induktionsbehandling Tabl 450 mg 2 x 2, 21 dagar Underhållsbehandling Tabl 450 mg 2 x 1 Induktion Underhåll < 60 1 x 2 1 x 1 < 40 1 x 1 1 var 48:e tim < 25 1 x 1 2 ggr/v < 10 Rekommenderas iv Cymevene istället för Valcyte 17
Bilaga 1 Behandling med aminoglykosid Nebcina (tobramycin) är den aminoglykosid som för närvarande används vid Hallands sjukhus. Vanligen ges en dos per dygn. Undantag är endokardit med enterokocker, där två doser per dygn rekommenderas. Vid planerad behandling mer än ett dygn behöver koncentrationsprov följas enligt nedan. Normaldos vid dosering en gång/dygn: Kreatininclearance > 80 41-80 20-40 < 20 Hemodialys 4,5-6 mg/kg x 1 4,5 mg/kg x 1 2,2 mg/kg x 1 1,5 mg/kg x 1 1,5 mg/kg, en dos efter dialys. Dalvärde efter 24 tim. för dosintervall Koncentrationsprov vid tobramycinbehandling, en dos per dygn Dygn 1-2: 8 timmar efter given dos (= 8-timmarsvärde). Dygn 3: Dalvärde (omedelbart före injektion) + 8-timmarsvärde. Dygn 4 och framåt: Dalvärde + kreatinin 2 ggr/vecka (individuell bedömning). Normaldos vid dosering, två gånger/dygn (enterokockendokardit): Vid endokardit utnyttjas den synergistiska effekten mellan aminoglykosid och betalaktamantibiotika. Eftersom denna inte är koncentrationsberoende kan lägre doser användas, uppdelat på fler doseringstillfällen. På senare år har man dock även vid endokardit gått över till att ge en dos per dygn, undantaget enterokockendokardit där två doser per dygn fortfarande rekommenderas. Vid enterokockendokardit rekommenderas ofta Gentamicin som aminoglykosid. Vid tvådosförfarande är dosen vanligen 1,5 mg/kg x 2. Vid nedsatt njurfunktion - se tabell ovan. Koncentrationsprov vid tobramycinbehandling, två doser per dygn Dygn 2: Dalvärde (omedelbart före injektion) + toppvärde (en timme efter injektion). 8-timmarsvärde ering Dygn 3 och framåt: Dalvärde + kreatinin 2 ggr/vecka (individuell bedömning). < 1,5 Höj till nästa dosnivå (dosnivåer: 1,5 mg/kg / 2,2mg/kg / 4,5 mg/kg / 6 mg/kg). 1,5 4 Fortsätt med given dos och intervall. 4-5,5 Vid dos 2,2 el 4,5 mg/kg öka till 36 tim. intervall. Vid dos 6 mg/kg sänk till 4,5 mg/kg. Målvärde vid dosering två ggr/dygn: Dalvärde < 2 Toppvärde 4-12 Dalvärde ering < 0,5 Fortsätt med given dos och intervall. > 0,5 Sänk dosen eller förläng dosintervallet. 18