Kirurgisk behandling av fetma: Vad kan vi förväntas uppnå? Anders Thorell, Kirurgkliniken Ersta Sjukhus

Obesitas - Behandlingsmodaliteter Livsstilsförändringar Diet regimer Fysisk aktivitet Beteende terapi Farmakologisk Kirurgi

Kirurgisk behandling - Indikationer BMI > 40 eller > 35 med komorbiditet Ålder 18-60 år Tidigare seriösa viktminskningsförsök Ej uttalad ätstörning eller psykisk sjd Välinformerad Välmotiverad

Kirurgiska metoder Restriktiva Vertikal bandad gastroplastik Variabelt gastriskt band Sleeve Gastrektomi Gastroplikation Malabsorptiva Biliopankreatisk diversion Biliopankreatisk diversion med duodenal switch Kombinerade Gastric bypass

Sleeve Gastrektomi

Gastric bypass

SOS % Viktutveckling 20 år Sjöström et.al. JAMA 2012 7

Insjuknande i diabetes efter 2 och 10 år Incidence proportion, % 30 20 *** 10 *** 0 2-year 10-year Odds-ratio: 0.14 0.16 0.25 0.24 95% CI: CI: 0.08 0.09-0.27-0.24 0.17 0.14-0.41-0.38 N control 1402 539 N surgery 1489 517 Control Surgery Sjöström L NEJM 2004

Remission av diabetes efter 2 och 10 år Proportion recovered, % 100 80 60 40 *** *** *** * 20 0 2-year 10-year Odds-ratio: 8.26 8.26 2.75 95% CI: CI: 5.49-12.4 1.13-6.72 Control Surgery Sjöström L NEJM 2004

SOS Preventiv effekt - Prediktorer 10 Carlsson et al NEJM 2012

Mest uttalad effekt hos patienter med IFG p = 0.002 för interaktion, NNT = 1.3 IFG 11 Carlsson et al NEJM 2012

Cumulative incidence, % SOS Hjärtinfarkt 8 8 6 6 Individuals with Individuals MI, n Control with 87MI, n Surgery Control 6487 Surgery 64-28.5% -28.5% 4 2 4 2 HR = 0.715 95% CI: HR 0.518 = 0.715 to 0.987 95% P= CI: 0.0411 0.518-0.987 P= 0.0411 0 0 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 12 14 14 16 16 Years of follow up Lars Sjöström, Aug. 2006 År postop Sjöström L, NEJM. 2006

SOS Mortalitet HR = 0.76 95% CI: 0.59 to 0.99 P= 0.04 Sjostrom L NEJM 2007

% procedures Trender i Kirurgiska tekniker Worldwide: 146 000 344 000 340 000 Europe: 33 000 67 000 113 000 70 60 50 40 30 20 10 0 Gastric Band Gastric Bypass Sleeve Gastrectomy BPD/DS Mini GB 2003 2008 2011 Buchwald & Oien, Obes Surg 2013 14

Gastric bypass Golden standard 92% i Sverige 2013 (6% Sleeve) 81% i Sverige 2014 (17% Sleeve) Problem/nackdelar: Inre bråck (2,5-5% om slitsar förslutna) Kroniska buksmärtor Dumping/hypoglykemier 15

Mesenteriella bråckportar efter Gastric Bypass 1 Bakom jejuno-jejunostomy (enteroanastomosen) 2 Petersens öppning 3 Mesokolon transversum (om retrokoliskt Roux-ben) 16

Driving forces för Sleeve Gastrektomi: Ingen risk för inre hernieringar? Mindre risk för kroniska buksmärtor? Mindre risk för dumping/hypoglykemier? 17

Resultat efter Sleeve Gastrektomi: Randomiserade studier SM-BOSS Peterli et al 2 x 100 patienter Få långtidsuppföljningar 18

BMI (kg/m 2 ) SM-BOSS Viktminskning Uppföljningstid 3 år 50 45 N=217 40 35 30 25 20 n=216 n=112 n=70 0 1 2 3 År postop

EBMIL (%) SM-BOSS - Excess BMI Loss 100 90 80 70 60 50 EBMIL 1år: 72% 40 1 2 3 År postop EBMIL 1år: 77%

SM-BOSS Komorbiditet hypertension dyslipidemia T2DM OSAS arthralgia 0 20 40 60 80 100 % remission improvement Bägge god effekt Ingen statistisk skillnad

SM-BOSS Gastroesofageal Reflux (GERD) Bättre remission efter bypass (p=0.008) Uppkomst av GERD: 12.5% vs 4% (p=0.12)

2. METABOLIC EFFECT SM-BOSS

METABOLA EFFEKTER SM-BOSS glukos/insulin Peterli, Obes Surg 2012

Resultat efter Sleeve Gastrektomi: Metabola effekter Effekt på diabetes? 25

Randomiserad studie Bästa medicinska behandling +/- kirurgi BMI *** Med (n=50) Sleeve (n=50) Bypass (n=50) 26 Schauer et al NEJM 2012

Randomiserad studie Bästa medicinska behandling +/- kirurgi HbA1c *** Med (n=50) Sleeve (n=50) Bypass (n=50) 27 Schauer et al NEJM 2012

Randomiserad studie Bästa medicinska behandling +/- kirurgi Diabetesmediciner *** Med (n=50) Sleeve (n=50) Bypass (n=50) 28 Schauer et al NEJM 2012

Randomiserad studie 3 år Bästa medicinska behandling +/- kirurgi *** BMI 29 Schauer et al NEJM 2014

Randomiserad studie 3 år Bästa medicinska behandling +/- kirurgi *** HbA1c 30 Schauer et al NEJM 2014

Randomiserad studie 3 år Bästa medicinska behandling +/- kirurgi *** Diabetesmediciner 31 Schauer et al NEJM 2014

Sammanfattning: Sleeve Gastrektomi: - Acceptabel viktutveckling efter 3 år - Effekt på komorbiditet Något sämre viktutveckling över tid? Något sämre effekt på komorbiditet (DM) över tid? Mindre risk för långtidskomplikationer? 32

BEST- Bypass eller Sleeve Bypass Equipoise Sleeve Trial Nationell, registerstödd, randomiserad kontrollerad multicenterstudie jämförande GastricBypass och Sleeve gastrektomi 33

BEST- Bypass eller Sleeve Frågeställningar Är operationerna likvärdiga beträffande viktnedgång och viktstabilitet fem år efter operationen (non-inferiority) Är sleeve gastrektomi associerad med färre långtidskomplikationer (superiority) Passar någon av operationsmetoderna bättre för vissa undergrupper (typ-2-diabetes t ex)? 34

BEST- Bypass eller Sleeve Powerberäkning Mindre än 5 % skillnad i viktnedgång mellan metoderna (non-inferiority) 35% färre komplikationer efter sleeve gastrektomi (superiority) 15% bortfall 2 x 2 000 patienter behövs för 90% power, p<0.025 35

BEST- Bypass eller Sleeve Sekundära utfallsmått slutenvård, öppenvård läkemedelskonsumtion alkoholmissbruk frakturer diabetes cancer mortalitet livskvalitet hälsoekonomi 36

BEST- Bypass eller Sleeve Samkörning mellan SOReg och: Läkemedelsregistret (2005-), Patientregistret (Slutenvård, Öppenvård) Cancerregistret Intensivvårdsregistret Nationella diabetesregistret Försäkringskassans MiDAS-register Skatteverket 37

Sammafattning Bariatrisk kirurgi Medför bestående viktnedgång Effekt på: Samsjuklighet Mortalitet över tid Risk för komplikationer på såväl lång som kort sikt Gastric bypass golden standard i Sverige Optimal operationsmetod? 38