Behandlingsriktlinjer för infektioner i öppenvården

Behandlingsriktlinjer för infektioner i öppenvården Redovisning avseende uppdaterad behandlingsrekommendation för faryngotonsillit (halsfluss) samt nya behandlingsrekommendationer för infektioner i tandvården och plan för revidering av övriga nu gällande behandlingsrekommendationer i öppen vård

Citera gärna rapporten men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Smittskyddsinstitutet, Dnr: 719/2011-1.1 och Läkemedelsverket, Dnr 589:2011/517644. www.smittskyddsinstitutet.se och www.lakemedelsverket.se.

Förord Regeringen uppdrog åt Smittskyddsinstitutet och Läkemedelverket i sina respektive regleringsbrev för verksamhetsåret 2012 att Smittskyddsinstitutet utvärderar behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården med syfte att undersöka hur omfattande användningen är och vilken effekt de har på antibiotika-förskrivningen för aktuella infektioner, att i samverkan genom expertmöten revidera behandlings-rekommendationen för faryngotonsillit samt ta fram en ny behandlingsrekommendation för infektioner i tandvården, att i samverkan utveckla en plan för revidering av övriga nu gällande behandlingsrekommendationer. Uppdraget utgör en del av regeringens patientsäkerhetssatsning, vars syfte är att skapa en säkrare vård. Den första delen av uppdraget rapporterades av Smittskyddsinstitutet till Socialdepartementet i mars 2012. En slutsats var att behandlingsrekommendationerna är väl kända och att de för de flesta läkare fungerar som ett stöd i patientarbetet. De övriga två delarna av uppdraget, det vill säga punkt två och tre ovan, har genomförts tillsammans av Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket. Den del som avser faryngotonsillit samt infektioner i tandvården delredovisades 30 Juni 2012 och slutredovisas här. Den 7 8 maj 2012 höll Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket ett gemensamt expertmöte med rubriken Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården. Den nya behandlingsrekommendationen publicerades i Information från Läkemedelsverket (5:2012). Ett gemensamt expertmöte om behandling av faryngotonsillit hölls den 19 20 september, och publicerades i Information från Läkemedelsverket (6:2012). En plan för revidering av övriga nu gällande behandlingsrekommendationer i öppen vård är överenskommen mellan Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket och redovisas här. Inför framtida diskussioner bör även problemen kring förvaltningen av dessa behandlingsrekommendationer och dess effekter vidare beaktas. Rapporten är skriven av Bo Aronsson vid Smittskyddsinstitutet och Kerstin Claesson vid Läkemedelsverket. Johan Carlson Generaldirektör Smittskyddsinstitutet Christina Åkerman Generaldirektör Läkemedelsverket

Innehållsförteckning Förord... 5 Sammanfattning... 9 Antibiotikaprofylax inom tandvården... 10 Behandling av faryngotonsillit... 11 Plan för revidering av övriga nu gällande behandlings rekommendationer... 12 Bilaga 1. Antibiotikaprofylax inom tandvården... 16 Bilaga 2 Behandling av faryngotonsillit... 18

Sammanfattning Behandlingsrekommendationer Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket har tillsammans reviderat behandlingsrekommendationen för faryngotonsillit och tagit fram en ny rekommendation om indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården. Behandlingsrekommendationer fungerar som ett stöd för läkare och tandläkare när de skriver ut läkemedel till patienter och bidrar också till en rationell användning av antibiotika vid infektioner som är vanliga inom öppenvården. De riktar sig i första hand till allmänläkare och tandläkare, men de är även till för andra personer inom vården som arbetar för en rationell antibiotikaanvändning. Den reviderade behandlingsrekommendationen för faryngotonsillit fokuserar på faryngotonsillit orsakad av grupp A-streptokocker. Målsättningen är bland annat att ge tydligare rekommendationer för bedömning av när antibiotika kan användas samt när man ska misstänka andra sjukdomar. Ett nyckelbudskap är att det endast är patienter med positivt snabbtest som rekommenderas antibiotika. Antibiotikaprofylax inom tandvården är ett område där olika praxis har utvecklats i olika delar av Sverige och där det finns ett stort behov av riktlinjer. Den nya behandlingsrekommendationen för antibiotikaprofylax inom tandvården fokuserar på riskpatienter och tar bland annat upp vilka typer av odontologiska behandlingar som motiverar antibiotikaprofylax vid ingrepp på riskpatienter respektive på övriga patienter. Expertgruppen rekommenderade att antibiotika bara ska användas profylaktiskt om det finns en bevisad nytta eller om det finns en stark konsensus för att använda det. Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal situationer och rekommenderas endast till definierade riskpatienter, väsentligen de med gravt nedsatt infektionsförsvar och vid ett fåtal odontologiska ingrepp. Plan för revidering av övriga nu gällande behandlings rekommendationer Här redovisas den process som Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket har överenskommit och som involverar Stramarådet vid Smittskyddsinstitutet. 9

Antibiotikaprofylax inom tandvården Denna rekommendation finns publicerad i Information från Läkemedelsverket 5: 2012 och återfinns i bilaga 1. Rekommendationen och Bakgrundsdokumenten till denna återfinns också på http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso--- sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/- Antibiotikaprofylax-i-tandvarden/ 10

Behandling av faryngotonsillit Denna rekommendation finns publicerad i Information från Läkemedelsverket 6: 2012 och återfinns i bilaga 2. Rekommendationen och Bakgrundsdokumenten till denna återfinns också på http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso--- sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation--- listan/faryngotonsilliter-i-oppen-vard/ 11

Plan för revidering av övriga nu gällande behandlings rekommendationer Regeringen uppdrog under 2011 åt Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet (SMI) att i samverkan utveckla en plan för revidering av nu gällande behandlingsrekommendationer. En behandlingsrekommendation tas fram i samarbete med experter inom området under ett expertmöte som hålls i internat under två dagar. Före expertmötet har bakgrundsdokument för särskilt viktiga områden skrivits av utvalda experter. Dessa dokument presenteras som en inledning vid mötet och utgör basen för den behandlingsrekommendation som utarbetas under mötet. Bakgrundsdokumenten, med fullständiga referenslistor, publiceras tillsammans med den slutgiltiga behandlingsrekommendationen. Det är i regel ingen skillnad i resursåtgång mellan en uppdatering av en behandlingsrekommendation och utformandet av en helt ny. Undantaget kan vara om det bara är en del av behandlingsrekommendationen som behöver uppdateras. Läkemedelsverket har, i samverkan med det tidigare nationella Strama och experter från sjukvården, under åren 2001 till 2011 publicerat sju behandlingsrekommendationer om infektioner i öppenvården. Handläggning av faryngotonsilliter. Information från Läkemedelsverket Aktuell uppdatering: 2012: (23)6: 18-25 Läkemedelsbehandling av rinosinuit. Information från Läkemedelsverket 2005:(16)3: 7-13. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Information från Läkemedelsverket 2007:(18)2: 8-15. Antibiotikabehandling vid graviditet. Information från Läkemedelsverket 2006:(17)3: 11-15. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Information från läkemedelsverket 2008:(19)3; 7-17. Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 2009:(20)5; 16-27. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM). Information från läkemedelsverket 2010:(21)5; 13-24. 12

Process för bedömning av behandlingsrekommendationernas revidering En behandlingsrekommendation avseende infektioner i öppenvården bör uppdateras när tillgänglig bakgrundsinformation förändras och påverkar befintliga rekommendationer. Detta kan ha sin grund i nya studieresultat, förändrad resistenssituation, tillgång till nya behandlingsalternativ eller ny diagnostik som påverkar hur förskrivning och handläggning bör ske. Läkemedelsverket har årligen kontakt med representanter för hälso- och sjukvården, i nära samverkan med andra myndigheter, och får därigenom information om vilka behov av vägledningsdokument som föreligger i vården. Även information och aktuell kunskap från det europeiska samarbetet inom läkemedelsområdet beaktas. Vid behov kan denna information kompletteras med relevanta litteratursökningar vid Läkemedelsverket. I arbetet med behandlingsrekommendationer avseende infektioner är samarbetet med SMI och dess Stramaråd helt avgörande. Läkemedelsverket har därför överenskommit med SMI att regelbundet inventera behovet av uppdateringar och i samråd identifiera de rekommendationer som bör ligga närmast i tur för en uppdatering Vid Läkemedelsverkets slutgiltiga prioritering tas även hänsyn till behovet av behandlingsrekommendationer inom övriga läkemedelsområden.. Vid prioriteringen görs en gradering enligt följande: 1=behov föreligger, 2=oklart behov (följ upp), 3=inget aktuellt behov. Aktuella behov av behandlingsrekommendationernas revidering En bedömning och prioritering enligt ovan har i september 2012 genomförts för följande behandlingsrekommendationer: 1. Läkemedelsbehandling av rinosinuit, 2005 Utifrån aktuellt kunskapsläge bedömer vi att det inte finns ett behov av revidering av denna rekommendation. Prioritet: 3 2. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor, 2007 Utifrån aktuellt kunskapsläge bedömer vi att det inte finns ett behov av revidering av denna rekommendation. Det pågår dock en holländsk studie om diagnostiska kriterier för nedre urinvägsinfektion hos kvinnor (Knottnerus, personlig kommunikation maj 2012). Beroende på utfallet av denna studie kan nya data framkomma som kan vara skäl för en revidering av rekommendationen gällande urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Prioritet: 2-3 13

3. Antibiotikabehandling under graviditet, 2006 Med anledning av nya data avseende behandling med ertyromycin under graviditet bör behovet av en revidering av denna rekommendation följas upp. En studie från Norge, publicerad under 2012, pekar på att det inte föreligger en ökad risk för missbildning om erytromycin ges under den första trimestern av graviditeten. (Se Romoren, Lindbaek och Nordeng, Pregnancy outcome after gestational exposure to erytromycin a populational based register study from Norway. Br J Clin Pharmacol (2012)Mar 30.) För närvarande pågår en diskussion mellan Läkemedelsverket och det företag som har erytromycin registrerat i Sverige om en eventuell förändring av behandlingsindikationen under graviditet. Prioritet: 2-3 4. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård, 2008 Utifrån aktuellt kunskapsläge bedömer vi att det inte finns ett behov av revidering av denna rekommendation. Dock utvärderas nu data från en mycket omfattande europeisk studie (GRACE; Genomics to combat Resistance against Antibiotics in Community-acquired LRTI in Europe, www.grace-lrti.org.) I denna studie deltog drygt 2 200 patienter under åren 2007 till 2011. När resultaten av studien är publicerade bör en ny bedömning av behovet av en revidering av rekommendationen göras. Prioritet: 3 5. Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner, 2009 Behov för uppdatering av denna behandlingsrekommendation anses föreligga. Ny kunskap avseende terapirekommendationer vid acne har tillkommit sedan rekommendationen publicerades. (Mobacken o.a., Ny behandlingsstrategi vid acne vulgaris, respektive Antibiotikaförskrivningen måste begränsas, Läkartidningen nr 22, 2012, volym 109, Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation. Behandling av acne. Information från Läkemedelsverket. 1996;(7)2; Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-37.; Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Dreno B, Kang S, Leyden JJ, et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol. 2009;60:S1-50.) Läkemedelsverket och SMI önskar påbörja arbetet med en sådan workshop under 2013. Prioritet: 1 6. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM), 2010 Utifrån aktuellt kunskapsläge bedömer vi att det inte finns ett behov av revidering av denna rekommendation. Prioritet: 3 14

Bilaga 1. Antibiotikaprofylax inom tandvården 16

Bilaga 2 Behandling av faryngotonsillit 18

Denna rapport kan beställas från: Smittskyddsinstitutets beställningsservice c/o Strömberg, 120 88 Stockholm. Fax: 08-779 96 67 E-post: smittskyddsinstitutet@strd.se Webbutik: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer Publikationen kan även laddas ner från: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer