Är behandlingsrekommendationer ett stöd för läkaren? Allmänläkares användning av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården

Transkript

1 Är behandlingsrekommendationer ett stöd för läkaren? Allmänläkares användning av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården

2

3 Är behandlingsrekommendationer ett stöd för läkaren? Allmänläkares användning av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården

4 Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Smittskyddsinstitutet Solna. Tel: , fax: Artikelnummer:

5 Förord Regeringen har gett Smittskyddsinstitutet i uppdrag att undersöka hur behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården används och vilka effekter de har på antibiotikaförskrivningen. Uppdraget är en del av regeringens patientsäkerhetssatsning, vars syfte är att skapa en säkrare vård. Smittskyddsinstitutet har gett Professional Management AB i uppdrag att genomföra telefonintervjuer med förskrivande allmänläkare, för att undersöka hur de använder behandlingsrekommendationerna samt hur rekommendationerna påverkar deras antibiotikaförskrivning. Denna rapport baseras på undersökningen. Undersökningsresultaten kan användas för att ytterligare utveckla behandlingsrekommendationerna. Rapportens målgrupper är allmänläkare och övriga inom vården som arbetar för en rationell antibiotikaanvändning. Rapporten är skriven av Mats Hedlin. Intervjufrågorna har konstruerats av Mats Hedlin och Christer Norman, båda på Smittskyddsinstitutet. Johan Carlson Generaldirektör

6

7 Innehållsförteckning Förord... 5 Sammanfattning... 9 Inledning Metod Urval Frågeformulär Information till intervjupersonerna Genomförande av intervjuerna Bortfall och svarsfrekvens Analys av bortfallet Undersökningens tillförlitlighet Resultat De intervjuade allmänläkarna Användningen av behandlingsrekommendationerna Stöd för att ställa rätt diagnos och välja behandling Behandlingsrekommendationernas påverkan på förskrivningsbeteendet Behandlingsrekommendationernas utformning och innehåll Fortbildning om antibiotikafrågor Egen uppföljning av antibiotikaförskrivningen Diskussion Bilaga 1 Frågeformulär Bilaga 2 Introduktionsbrev Bilaga 3 Förslag på fler eller utökade rekommendationer... 32

8 8

9 Sammanfattning Syftet med undersökningen är att undersöka allmänläkares användning av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården, om rekommendationerna påverkar läkarnas förskrivningsbeteende samt hur behandlingsrekommendationerna bör vara utformade och vilket innehåll de bör ha. Undersökningen baseras på telefonintervjuer med ett slumpmässigt, rikstäckande urval allmänläkare. Nettourvalet var 149 läkare varav 101 läkare blev intervjuade. Bortfallet var således 32 procent och bestod i huvudsak av läkare som inte kunde nås för en intervju. Det stora flertalet av de intervjuade läkarna känner till behandlingsrekommendationerna och får stöd av dem i sitt patientarbete. Det är lättare för de flesta att välja rätt behandling med rekommendationerna som stöd. Drygt 3 av 4 läkare anger att behandlingsrekommendationerna har gett dem stöd att avstå från att förskriva antibiotika. Däremot anser närmare 6 av 10 läkare att det inte är lättare att ställa rätt diagnos med behandlingsrekommendationerna som stöd. En majoritet av läkarna anger att de nuvarande rekommendationerna inte kan förbättras. Nästan alla av dessa läkare anger samtidigt att rekommendationerna är ett stöd i deras patientarbete. En majoritet av läkarna vill ha fortbildning om antibiotikafrågor och antibiotikaresistensfrågor. Drygt 2 av 6 läkare följer regelbundet upp sin egen förskrivning av antibiotika och nästan 1 av 6 följer upp den men oregelbundet. Alltså följer hälften sällan eller aldrig upp sin förskrivning. 9

10 Inledning Nationella behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården har getts ut av Läkemedelsverket och Strama 1 och gäller för akut mediaotit, rinosinuit, faryngotonsilliter, nedre luftvägsinfektioner, nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor samt bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. De fullständiga behandlingsrekommendationerna med bakgrundsinformation finns på Läkemedelsverkets webbplats (som pdf). En sammanfattande broschyr har sammanställts av Strama och Läkemedelsverket hösten Målsättningen är att broschyren ska vara ett stöd för behandlande läkare i handläggningen av dessa infektioner. Regeringen har gett Smittskyddsinstitutet i uppdrag att undersöka hur omfattande användningen är och vilken effekt rekommendationerna har på antibiotikaförskrivningen för de aktuella infektionerna. Med utgångspunkt i uppdraget har följande frågeställningar formulerats: Hur omfattande är användningen av behandlingsrekommendationerna för vanliga infektioner i öppenvården? Påverkar behandlingsrekommendationerna läkares förskrivningsbeteende? Hur bör behandlingsrekommendationerna vara utformade och vilket innehåll bör de ha? Metoden för att besvara frågeställningarna har varit telefonintervjuer med allmänläkare. 1 Strama var ett nationellt nätverk med ett regeringsuppdrag att minska antibiotikaförskrivning. Den 1 juli 2010 överfördes Stramas regeringsuppdrag till SMI som då bildade Stramarådet. Rådet är SMI:s referensgrupp i antibiotikafrågor bildades Stramanätverket. Det är en frivillig sammanslutning av landstingens lokala Stramagrupper och saknar ett regeringsuppdrag. 2 Se och 10

11 Metod Urval Undersökningen baseras på telefonintervjuer med ett slumpmässigt urval allmänläkare. Intervjuerna genomfördes av erfarna intervjuare från Professional Management AB, huvudsakligen under december Urvalet utgjordes av ett systematiskt, rikstäckande urval av allmänläkare från Läkarmatrikeln 2011 (uppgifterna är dock från 2010). Matrikeln baseras på 4 uppgifter från Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSAR). Urvalet gjordes av Smittskyddsinstitutet. Urvalsramen inkluderade alla allmänläkare som var distriktsläkare, ST-läkare, underläkare och privatläkare. Kontaktuppgifter till valda läkare var telefonnummer till växeln eller receptionen på läkarnas arbetsplatser. Urvalet bestod av 200 allmänläkare. Av dessa fanns 62 läkare inte kvar på arbetsplatsen som angetts i Läkarmatrikeln. Av de 62 som bytt arbetsplats genomfördes intervjuer med sex. Övertäckningen 5 utgjordes av 51 läkare (se tabell nedan). I det här fallet definierades övertäckning som läkare som inte fanns kvar på den i registret angivna arbetsplatsen och inte heller kunde återfinnas på en annan arbetsplats 6. Tabell 1. Övertäckningen i urvalet Bruttourval 200 Ej anträffbar på registrerad arbetsplats 62 Ny arbetsplats kunde identifieras 11 Övertäckning 51 Varav arbetsplats ej identifierad 23 Varav ej kvar inom öppenvården 12 Varav tjänstlediga 16 Nettourval Totalt fem intervjuare ingick i undersökningen, varav fyra genomförde nästan alla intervjuer. 4 Förutom namn, arbetsplatsadress och telefonnummer finns också uppgift om födelseår och titel. 5 Med övertäckning menas att det finns objekt i registret som inte borde finnas där eftersom de inte tillhör undersökningspopulationen. Undertäckning, alltså objekt som borde finnas i registret men som inte gör det, kan också förekomma men är i detta fall sannolikt ett mindre problem än övertäckning. 6 För 4 av 62 läkare kunde den gamla arbetsplatsen uppge korrekta adressuppgifter. Andra spårningsmetoder som använts har varit Google och matrikeln Legitimerade läkare (Socialstyrelsen). 11

12 Frågeformulär Frågeformuläret konstruerades av handläggare på SMI och består av 17 frågor, varav fyra frågor är bakgrundsfrågor (bilaga 1). Frågorna är inte validerade och någon pilotundersökning gjordes inte (av tids- och kostnadsskäl). En avstämning gjordes efter åtta intervjuer vilket ledde till att fråga 7 delades upp i frågorna 7a och 7b. Resterande frågor bedömdes fungera utan ändringar. För att underlätta behandlingen av svaren för de öppna frågorna 3, 6 och 10 konstruerades svarsalternativ som inte lästes upp av intervjuarna. Information till intervjupersonerna Ett brev med Smittskyddsinstitutet som avsändare skickades ut i början av december till samtliga läkare i urvalet (bilaga 2). Brevet innehöll kortfattad information om undersökningen samt en uppmaning till läkarna att ta kontakt med någon av intervjuarna för att boka intervjutid. 7 Genomförande av intervjuerna Intervjuerna inleddes med att intervjuaren berättade att undersökningen genomfördes av Smittskyddsinstitutet. Därefter gav intervjuaren följande information: Läkemedelsverket och Strama har gett ut nationella behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Behandlingsrekommendationerna rör akut mediaotit, rinosinuit, faryngotonsilliter, nedre luftvägsinfektioner, nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor samt bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Tiden för att genomföra intervjuerna varierade mellan 10 och 30 minuter men tog vanligen cirka 15 minuter. Intervjuarna antecknade svaren i en databas. Bortfall och svarsfrekvens Telefonintervjuer har genomförts med 101 läkare. Sammanlagt är det 48 läkare som inte har kunnat intervjuas (tabell 2 nedan). Elva läkare tackade nej till att medverka när de blev kontaktade. I ytterligare ett fall tackade läkarens chef nej till intervju. Utöver de som personligen avstod från att medverka är det 36 läkare i nettourvalet som inte har kunnat nås per telefon för intervju. Vi har sökt var och en av dessa läkare via sjuksköterska, receptionist eller via direktnummer vid minst fyra tillfällen. Vid varje tillfälle har receptionist eller sjuksköterska lämnat ett meddelande till läkaren. Till tolv av läkarna har vi även skickat ytterligare informationsbrev (identiskt med det första informationsbrevet) via e-post eller fax på inrådan av receptionist eller sjuksköterska. Med åtta av läkarna bokades en intervjutid utan att intervjun kunde genomföras. 7 Tjugofem läkare (18 procent av nettourvalet) följde denna uppmaning. 12

13 Tabell 2. Orsaker till bortfall i nettourvalet Nettourval 149 Tackade nej till medverkan 12 Kunde ej nås via telefon, e-post etc. 36 Varav läkare som fick ett nytt informationsbrev 12 Varav läkare där tid bokades men som ändå inte medverkade 8 Analys av bortfallet Vi har jämfört variablerna kön, födelseår och titel mellan de läkare som intervjuats och de läkare som utgör bortfallet (figur 1,2,3). Dessa uppgifter är hämtade från Läkarmatrikeln Bortfallet består av en något högre andel kvinnor, läkare i den yngsta respektive den äldsta ålderskategorin samt ST-läkare, jämfört med dem som intervjuats. Skillnaderna är relativt små (en person i bortfallskolumnen motsvarar cirka två procentenheter). Figur 1. Jämförelse mellan bortfall och intervjuade för variabeln kön 100% 80% % 40% 20% Kvinnor Män 0% Intervjuade Bortfall Figur 2. Jämförelse mellan bortfall och intervjuade för variabeln födelseår 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Intervjuade Bortfall Födda Födda Födda Födda

14 Figur 3. Jämförelse mellan bortfall och intervjuade för variabeln funktion 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Intervjuade Bortfall Underläkare ST-läkare Privatläkare Distriktsläkare Undersökningens tillförlitlighet Undersökningen baseras på ett slumpmässigt urval, vilket innebär att det finns ett slumpmässigt fel som kan beräknas med ett konfidensintervall. Konfidensintervallet anges inte i resultatdelen men är, om ett 95-procentigt konfidensintervall används, i storleksordningen ± 10 procent där den skattade andelen är över 90 procent (svaren för fråga 1 och 2), ± 15 procent om den skattade andelen är 75 procent (till exempel svaret för fråga 12) och ± 20 procent om den skattade andelen är 50 procent. Det finns ett bortfall i nettourvalet som är 32 procent. Detta är ett systematiskt fel som är svårt att skatta. Bortfallsanalysen visar att läkarna i bortfallet skiljer sig något från de läkare som blev intervjuade. Framför allt är det yngre och äldre samt ST-läkare och i viss mån kvinnor som är överrepresenterade i bortfallet. Bortfallet har stor påverkan på resultatet om alla skulle svara systematiskt på ett sätt som avviker från det föreliggande resultat. Det är dock inte troligt att de som utgör bortfall är särskilt homogena i sina attityder till behandlingsrekommendationerna. Det finns framför allt två skäl för denna slutsats: För det första att de som utgör bortfallet i stort sett liknar de intervjuade för de tre bakgrundsvariablerna kön, födelseår och titel. För det andra att bortfallsorsaken ofta har varit tidsbrist, vilket inte har ett direkt samband med undersökningsvariablerna. Det finns inte några signifikanta skillnader mellan män och kvinnor bland de intervjuade. En större andel av de kvinnliga läkarna tenderar dock att svara mer positivt på flera av frågorna. Det skulle kunna tyda på att stödet som man får av behandlingsrekommendationerna är något underskattat i resultaten. Övertäckningen som uppkommit på grund av inaktuella registeruppgifter beror till stor del på att läkarna har längre tjänstledigheter eller har lämnat öppenvården. För 23 personer har vi inte kunna fastställa en ny arbetsplats. Det är sannolikt att flera i 14

15 denna grupp inte arbetar i Sverige. Det finns antagligen också läkare som borde ha funnits med i registret. Det är okänt hur stor denna undertäckning är. 8 Den potentiellt största felkällan utgörs av en intervjuarpåverkan, alltså att en andel okänd hur stor av de svarande tenderar att svara på det sätt som de tror att mottagaren förväntar sig. 9 Den här typen av felkälla torde i högre grad påverka frågorna av mer normativ natur, till exempel frågor om den intervjuades kunskap om eller följsamhet till regler. Det är troligt att felkällan är mindre för frågor som är deskriptiva, till exempel frågorna om i vilka avseenden som behandlingsrekommendationerna ger ett stöd. Frågan om man känner till behandlingsrekommendationerna besvaras med ett ja av 9 av 10 läkare, vilket kan tyda på att det finns en snedvridande effekt för denna fråga 10. En fråga av mer deskriptiv karaktär är om det är lättare att ställa rätt diagnos med behandlingsrekommendationerna som stöd. Här varierar svaren betydligt, vilket tyder på att svaren inte styrs i en bestämd riktning. 8 Enligt information i Läkarmatrikeln är ej yrkesverksamma läkare samt de som själva spärrat sina uppgifter inte medtagna i matrikeln. 9 Intervjuarna har dock inte fått signaler som tyder på en intervjuarpåverkan. 10 En alternativ förklaring är att flertalet läkare har arbetat länge i sitt yrke och borde känna till rekommendationerna. 15

16 Resultat Avsnittet följer de tre frågeställningarna. Hur omfattande är användningen av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården? Påverkar behandlingsrekommendationerna läkares förskrivningsbeteende? Hur bör behandlingsrekommendationerna vara utformade och vilket innehåll bör de ha? Resultaten ger en skattning av användningen av behandlingsrekommendationerna för yrkesverksamma allmänläkare i Sverige. De går inte att bryta ned på landstingsnivå eftersom urvalet är för litet. De intervjuade allmänläkarna De flesta av de intervjuade är specialistläkare (90 procent) medan 9 procent är STläkare. Flertalet är också fast anställda (87 procent) eller egenföretagare (10 procent). Tre läkare är tillfälligt anställda. De flesta av de intervjuade har en svensk läkarexamen (77 procent). Tre har en läkarexamen från ett annat nordiskt land medan flertalet av de övriga har en examen från ett EU-land utanför Norden (16 procent). Två av läkarna har en examen från annat land i Europa och två har en examen från länder utanför Europa. Fler än hälften (51 procent) har arbetat minst 21 år som läkare i Sverige, och få har arbetat kortare tid än fem år (figur 4). Figur 4. Hur många år har du arbetat som läkare i Sverige? 60% Allmänläkares svar i procent 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-5 år 6-10 år år år 21 år- 16

17 Användningen av behandlingsrekommendationerna Nästan alla intervjuade läkare (96 procent) känner till alla behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Några känner till vissa av behandlingsrekommendationerna medan det bara är en av de intervjuade som inte känner till någon av rekommendationerna. En följdfråga till dem som känner till alla eller vissa av behandlingsrekommendationerna är om de utgör ett stöd i patientarbetet. De allra flesta (94 procent) menar att alla behandlingsrekommendationer utgör ett stöd. Ytterligare tre intervjuade anser att vissa av rekommendationerna utgör ett stöd medan tre intervjuade anser att de inte får stöd av någon av rekommendationerna. Figur 5. Utgör behandlingsrekommendationerna ett stöd i ditt patientarbete? Allmänläkares svar i procent 3 3 Ja, alla Nej, inte någon Vissa 94 De tre läkare som anser att ingen rekommendation utgör ett stöd har alla arbetat som läkare en längre tid i Sverige och är tillsvidareanställda specialistläkare. En av dessa tre läkare, som regelbundet följer sin förskrivning, menar att rekommendationerna är för generella och att de undervärderar betydelsen av diagnostiska prover. Denne läkare anser inte att han behöver ha fortbildning eftersom han redan har fått sådan. En av de två övriga läkarna som inte heller får stöd av någon behandlingsrekommendation har inte fått någon information om dessa. Den andra läkaren menar att patienter vill ha en annan behandling än de som föreslås i rekommendationerna. Båda vill ha fortbildning om antibiotikafrågor. Stöd för att ställa rätt diagnos och välja behandling Två frågor ställdes om huruvida läkarna har stöd av behandlingsrekommendationerna när de ställer diagnos och väljer behandling. En majoritet av de intervjuade (56 procent) anser att det inte är lättare att ställa rätt diagnos med rekommendationerna som stöd. 33 procent menar att rekommendationerna gör det lättare att ställa diagnos och 9 procent vet inte (figur 6). 17

18 Figur 6. Är det lättare för dig att ställa rätt diagnos med behandlingsrekommendationerna som stöd? Allmänläkares svar i procent 9 33 Ja, gäller alla rekommendationer ja, för vissa Nej, inte för någon 56 2 Vet ej När diagnosen är ställd är det lättare för de flesta att välja rätt behandling med behandlingsrekommendationerna som stöd (88 procent). 10 procent anger dock att rekommendationerna inte gör det lättare att välja behandling och de flesta av dessa tror inte att rekommendationerna kan förbättras för att ge ett bättre stöd. De flesta i denna grupp vill ha fortbildning i antibiotikafrågor. Figur 7. Är det lättare för dig att avgöra behandling med behandlingsrekommendationerna som stöd? Allmänläkares svar i procent 10 2 Ja, gäller alla rekommendationer Nej, inte för någon Vet ej 88 En analys av resultaten i figur 6 och 7 visar att det inte finns statistiskt signifikanta samband mellan frågorna om diagnos- eller behandlingsstöd och variablerna kön, ålder och tid i yrket. Det är dock en större andel av de kvinnliga läkarna som menar 18

19 att rekommendationerna gör det lättare att ställa rätt diagnos (42 procent av kvinnorna jämfört med 28 procent av männen). Behandlingsrekommendationernas påverkan på förskrivningsbeteendet Frågan om huruvida behandlingsrekommendationerna gett läkaren stöd att avstå från att förskriva antibiotika visar att 76 procent anser att alla rekommendationer gett ett sådant stöd. Ytterligare 16 procent säger att vissa behandlingsrekommendationer gett ett sådant stöd (figur 8). Här är det framför allt rekommendationerna om akut mediaotit och akut bronkit och pneumoni som anges. Figur 8. Har behandlingsrekommendationerna gett dig stöd att avstå från att förskriva antibiotika? Allmänläkares svar i procent 8 16 Ja, gäller alla rekommendationer Ja, för vissa Nej, inte för någon 76 Flera av de intervjuade har lämnat olika kommentarer kring frågan om förskrivning. Av de som svarar att alla rekommendationer har varit ett stöd för att avstå från att förskriva antibiotika är det flera som särskilt framhåller rekommendationerna om akut mediaotit och rinosinuit. En annan vanlig kommentar är att man låter patienter och närstående själva ta del av innehållet i rekommendationerna för att ytterligare övertyga dem om behandlingsstrategin. Sammanlagt 8 av 10 som anger att det är lättare att välja behandling med rekommendationerna som stöd har också fått stöd i att avstå från att förskriva antibiotika. En analys av resultatet visar att det inte finns statistiskt signifikanta samband mellan frågan om rekommendationens påverkan på förskrivning och variablerna kön, ålder och tid i yrket. Det är åtta läkare som anger att ingen rekommendation ger stöd i att avstå från att förskriva antibiotika. Ingen av dessa anser heller att rekommendationerna ger stöd vid valet av behandling. Flertalet vill dock ha fortbildning kring antibiotikafrågor 19

20 och flertalet följer sin egen förskrivning av antibiotika. Alla har arbetat länge som läkare och alla är fast anställda eller egenföretagare. Fem av de åtta har en svensk läkarexamen. Behandlingsrekommendationernas utformning och innehåll På frågan om huruvida behandlingsrekommendationerna kan förbättras för att ge ett bättre stöd i patientarbetet är det en majoritet (57 procent) som svarar att rekommendationerna inte kan förbättras. Nästan var fjärde menar dock att förbättringar kan ske (figur 9). Figur 9. Kan behandlingsrekommendationerna eller bakgrundsinformationen förbättras, utöver uppdateringar, för att ge dig ett ännu bättre stöd i ditt patientarbete? Allmänläkares svar i procent Ja, gäller alla rekommendationer Ja, för vissa Nej, inte för någon Vet ej 57 Alla läkare fick svara på frågan hur behandlingsrekommendationerna bör vara utformade och vilket innehåll de bör ha. De vanligaste svaren är att behandlingsrekommendationerna bör vara enkla, tydliga, kortfattade och koncisa. Var sjunde läkare nämner också att de ska vara lättare att söka i med hjälp av datorstöd. De 24 läkare som anser att behandlingsrekommendationerna kan förbättras menar att dagens rekommendationer kan bli enklare och tydligare. Få (3 av de 24 som vill ha förbättringar) anger dock att de skulle vilja ett bättre datorstöd. En följdfråga var om det behövs ytterligare behandlingsrekommendationer utöver de som finns i dag. En majoritet av de intervjuade (59 procent) svarar att inga nya rekommendationer behövs (figur 10). 20

21 Figur 10. Behövs det ytterligare behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård? Allmänläkares svar i procent Ja Nej Vet ej 59 Flertalet av dem som svarar att inga nya rekommendationer behövs anser ändå att de nuvarande behandlingsrekommendationerna är ett stöd för valet av behandling. En analys av resultatet visar att det inte finns statistiskt signifikanta samband mellan frågorna om förbättringar av eller nya rekommendationer och variablerna kön, ålder och tid i yrket. De läkare som tycker att det behövs fler behandlingsrekommendationer nämner flera rekommendationer (förslagen redovisas i bilaga 3). Det vanligaste förslaget, nämnt av nio läkare, är nya behandlingsrekommendationer för borrelia. Fortbildning om antibiotikafrågor Merparten av de intervjuade (75 procent) vill ha fortbildning kring antibiotikafrågor och antibiotikaresistensfrågor (figur 11). Flera anger att de redan har fått utbildning genom en Stramagrupp eller en läkemedelskommitté men att de vill ha en kontinuerlig fortbildning kring frågorna. En analys visar att det inte finns statistiskt signifikanta samband mellan önskemål om fortutbildning och variablerna kön, ålder och tid i yrket. 21

22 Figur 11. Vill du ha fortbildning kring antibiotikafrågor och antibiotikaresistensfrågor? Allmänläkares svar i procent 5 20 Ja 75 Nej, har redan fått fortbildning Nej, behöver inte fortbildning Egen uppföljning av antibiotikaförskrivningen Syftet med frågan Brukar du följa upp din förskrivning av antibiotika? är att få en uppfattning om huruvida läkaren själv följer upp sin egen förskrivning, inte om hela enhetens eller vårdcentralens förskrivning följs upp. Drygt 2 av 6 läkare följer regelbundet upp sin egen förskrivning, medan ytterligare nästan 1 av 6 följer upp den men oregelbundet. Drygt hälften följer sällan eller aldrig upp sin förskrivning (figur 12). 11 Figur 12. Brukar du följa upp din förskrivning av antibiotika? Allmänläkares svar i procent Ja, regelbundet Ja, men oregelbundet Sällan Nej, aldrig Med en avrundning till en decimal är det 50,5 procent som sällan eller aldrig följer upp. 22

23 En analys visar att det inte finns statistiskt signifikanta samband mellan uppföljningen av den egna förskrivningen och variablerna kön, ålder och tid i yrket. Flertalet av läkarna som sällan eller inte alls följer upp sin egen förskrivning av antibiotika har kommenterat detta. De flesta av kommentarerna handlar om att förskrivningen följs upp för hela vårdcentralen och inte på individuell nivå. Övriga kommentarer berör de IT-mässiga problemen med att göra egna uppföljningar eller att man inte har tid för att göra egna uppföljningar. Några anger att diskussioner om enskilda uppföljningar förekommer på enhetsnivå. 23

24 Diskussion Syftet med undersökningen har varit att få en uppfattning om hur allmänläkare i öppenvården i Sverige använder behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner. Därutöver har syftet varit att få en uppfattning om hur dessa rekommendationer påverkar läkares antibiotikaförskrivning. Det tredje syftet har varit att få de intervjuade läkarnas synpunkter på hur rekommendationerna bör vara utformade och vilket innehåll de bör ha. En slutsats är att behandlingsrekommendationerna är kända och att de för de flesta utgör ett stöd i patientarbetet, trots att det i svaren kan finnas en snedvridande effekt (se undersökningens tillförlitlighet). 12 En del läkare som får stöd av rekommendationerna lämnar kommentarer som visar att stödet inte alltid innebär att de följer rekommendationerna i det individuella fallet. Hur vanligt det är att läkarna inte följer rekommendationerna kan inte besvaras i denna undersökning. Frågan om huruvida läkaren lättare kan ställa rätt diagnos med stöd av behandlingsrekommendationerna ger en splittrad bild. En majoritet (56 procent) anger att det inte är lättare att ställa rätt diagnos medan 1 av 3 anser att alla rekommendationer ger ett sådant stöd. Det kan vara värt att fundera på varför uppfattningarna i detta avseende skiljer sig åt och vilka möjligheter till utveckling av rekommendationerna som finns. En förklaring till att flertalet läkare anser att rekommendationerna inte gör det lättare att ställa rätt diagnos är att man redan har den nödvändiga kunskapen för att göra detta. Det är förvånande att en majoritet av läkarna anser att behandlingsrekommendationerna inte kan förbättras. Det kan tolkas på olika sätt. Den intuitiva tolkningen är att rekommendationerna är så bra att de faktiskt inte kan förbättras. En annan tolkning är att rekommendationerna är tillräckligt bra, och att man inte ens tänker (eller hinner tänka) på hur de skulle kunna förbättras. Ytterligare en tolkning är att de nuvarande rekommendationerna har anpassats till den kliniska verkligheten och fungerar bra. Förbättrade rekommendationer kan vara svårare att anpassa till denna verklighet och därför är det osäkert hur de skulle fungera. Det kan då ligga nära till hands att göra bedömningen att rekommendationerna inte kan förbättras. Dock är det nästan 1 av 4 läkare som tycker att alla rekommendationer kan förbättras, framför allt att rekommendationerna kan bli enklare och tydligare. Få förtydligar vad som menas med enklare och tydligare. En tolkning är att datorstöd skulle kunna innebära en tydligare struktur och att rekommendationerna då blir enklare att söka i. Få anger dock explicit att rekommendationerna bör vara sökbara med hjälp av datorstöd. En annan tolkning är att 12 Det som stöder slutsatsen är att behandlingsrekommendationerna har fått en omfattande spridning är bl.a. att de medföljde ett nummer av Läkartidningen. 24

25 behandlingsrekommendationerna behöver bli enklare och tydligare för patienter och närstående. Detta nämns i flera kommentarer. Den andra frågeställningen i undersökningen var om behandlingsrekommendationerna påverkar läkarnas förskrivningsbeteende. Sammanlagt anger 92 procent av de intervjuade att vissa eller alla rekommendationer har gett dem stöd för att avstå från att förskriva antibiotika. Det som försvårar tolkningen av detta resultat är att det inte går att dra några slutsatser om hur vanligt det är att rekommendationerna gett stöd för en minskad antibiotikaförskrivning. Det som talar för att rekommendationerna kan vara ett effektivt sätt att uppnå en rationell antibiotikaanvändning är att så gott som alla som anger att de har fått stöd i att avstå från att förskriva antibiotika också anger att rekommendationerna underlättar valet av behandling. Ungefär hälften av läkarna följer upp sin egen förskrivning av antibiotika, varav drygt 1 av 3 följer upp den regelbundet. Övriga gör sällan eller aldrig några egna uppföljningar. Några lämnar kommentarer till detta. Tidsbrist är den enskilt vanligaste förklaringen. Några anger också att IT-systemet inte tillåter detta. 13 En annan vanlig kommentar är att uppföljningar görs på vårdcentralsnivå. En tolkning av detta svar är att det är tillräckligt att göra dessa enhetsvisa uppföljningar (det är dock något som ingen direkt uttrycker). Några kommentarer nämner att man har börjat fundera på att införa individuella uppföljningar på vårdcentralen. Sammanlagt efterfrågar 3 av 4 läkare fortbildning om antibiotikafrågor och antibiotikaresistensfrågor. De övriga anger att de redan har fått fortbildning (20 procent) eller att de redan har tillräckliga kunskaper (5 procent). Det tycks alltså finnas ett mycket stort behov av fortbildning om dessa frågor. Om så många av allmänläkarna ska kunna få fortbildning krävs antingen att vi finner nya metoder och kanaler för att klara av uppgiften eller att de lokala Stramagrupperna och läkemedelskommittéerna får utökade resurser. 14 En svaghet i undersökningen är det underliggande antagandet att förskrivningsbeteende kan förklaras av en variabel, nämligen behandlingsrekommendationer. Sambandet är dock inte så enkelt i praktiken. Andra och sannolikt viktigare förklaringsvariabler kan hänföras till organisationen som läkaren verkar inom, men även till samspelet mellan läkaren och patienten. I ett vidare sammanhang påverkas både organisationen och samspelet av vilken kultur som råder i det omgivande samhället. I denna undersökning framkommer det i kommentarerna att det är svårt att få tiden att räcka till (för patienter, för 13 Det tyder på att man inte har information om att den enskilda läkaren själv kan beställa sin förskrivningsstatistik från Apotekens Service AB. 14 Flera av dem som redan fått fortbildning refererar till Strama eller läkemedelskommittén. 25

26 utbildning etcetera). Flera kommenterar att patienterna har bristande förutsättningar att delta i sin egen behandling och att de skulle vilja öka patienternas förutsättningar. Den omgivande kulturen, som påverkar både organisation, profession och patienter, ingår inte som undersökningsvariabel i den här undersökningen 15. Framtida studier som har ambitionen att förklara förskrivningsbeteenden bör ha ett både bredare och djupare perspektiv. 15 Kulturella faktorer låter sig inte gärna undersökas med hjälp av enbart kvantitativa undersökningar. 26

27 Bilaga 1 Frågeformulär Läkemedelsverket och Strama har gett ut nationella behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Behandlingsrekommendationerna rör akut mediaotit, rinosinuit, faryngotonsilliter, nedre luftvägsinfektioner, nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor samt bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. 1. Känner du till dessa behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård? Ja, alla Nej, inte någon fråga 12 Vissa, nämligen 2. Utgör dessa behandlingsrekommendationer eller motsvarande lokala behandlingsrekommendationer ett stöd i ditt patientarbete? Ja, alla fråga 7 Nej, inte någon Vissa, nämligen 3. Varför utgör de [som är okryssade] inte ett stöd i ditt arbete? 4. Skulle behandlingsrekommendationerna kunna vara ett stöd för dig om de var utformade på ett annat sätt eller hade ett annat innehåll? Ja fråga 6 Nej 5. Finns det enligt din mening ett behov i vården av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård? Ja Nej fråga 12 Vet ej fråga 12 27

28 6. Hur bör rekommendationerna vara utformade och vilket innehåll bör de ha? 7a. Är det lättare för dig att ställa rätt diagnos med behandlingsrekommendationerna som stöd? Ja, alla Vissa, nämligen Nej Vet ej 7b. Är det lättare för dig att avgöra behandling med behandlingsrekommendationerna som stöd? Ja, alla Vissa, nämligen Nej Vet ej 8. Har behandlingsrekommendationerna gett dig stöd att avstå från att förskriva antibiotika? Ja, alla Vissa, nämligen Nej Vet ej 9. Kan behandlingsrekommendationerna eller bakgrundsinformationen förbättras, utöver uppdateringar, för att kunna ge dig ett ännu bättre stöd i ditt patientarbete? Ja, alla Vissa, nämligen Nej Vet ej 10. Hur bör rekommendationerna och bakgrundsinformationen vara utformade och vilket innehåll bör de ha? [De som besvarat fråga 6 ska inte svara på denna] 28

29 11. Behövs det ytterligare behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård utöver de som finns i dag? Ja, nämligen Nej Vet ej 12. Vill du ha fortbildning kring antibiotikafrågor och antibiotikaresistensfrågor? Ja Nej, har redan fått fortbildning Nej, behöver inte fortbildning eller har redan tillräckliga kunskaper 13. Brukar du följa upp din förskrivning av antibiotika? Ja, regelbundet Ja, men oregelbundet Sällan Nej, aldrig 14. Vilken anställningsform har du: är du fast anställd eller tillfälligt anställd? Fast anställd Tillfälligt anställd Egenföretagare 15. Är du? Specialistläkare ST-läkare Underläkare Annat, nämligen 29

30 16. Hur många år har du arbetat som läkare i Sverige? år 17. I vilket land har du avlagt läkarexamen? 30

31 Bilaga 2 Introduktionsbrev 31

32 Bilaga 3 Förslag på fler eller utökade rekommendationer Förslag Antal respondenter som föreslår Borrelia 9 Hud- eller sårinfektioner 6 UVI män/barn 3 Tarminfektioner 2 KOL 2 Lunginflammation/mycoplasma 2 Gynekologiska infektioner 1 Pneumoni och provtagning 1 32

33 Denna rapport kan beställas från: Smittskyddsinstitutets beställningsservice c/o Strömberg, Stockholm. Fax: E-post: Webbutik: Publikationen kan även laddas ner från: