Läkemedel missbruk/beroende Bengt Sternebring Beroendecentrum Malmö 2013
Tio-i-topp Tobak Alkohol Läkemedel Metamfetamin Marijuana Ecstasy Kokain/crack Heroin Steroider Lösningsmedel www.streetdrugs.org
Narkotika i Sverige 1. Cannabis 2. Ecstasy 3. Läkemedel 4. Amfetamin 5. Heroin Kokain
Läkemedel och beroende Bensodiazepiner Analgetika/opioider Tramadol Lyrica
Bensodiazepiner I slutet av 60-talet gör bensodiazepinerna sitt farmakologiska intåg. Ersätter barbituraterna. -77 börjar de biokemiska mekanismerna klarläggas. Claus Brœstrup upptäcker bdz-receptorn.
Bensodiazepiner Bensodiazepiner är svaga baser som tas upp i duodenum. Ger långsamt tillslag. Snabbast upptag: diazepam Långsammast upptag: oxazepam
Beroendet Samma beroendemekanismer som Opioider Cannabinoider GHB Påverkar 1. Inhibitoriska interneuron (GABA) 2. Dopaminerga neuron
Beroendet Dagens bensodiazepiner påverkar främst GABA A alfa-1 Påverkar inte GABA A alfa 3 (dopamin) Nettoresultat ökad dopaminfrisättning Akut effekt och långverkande effekt
Vanligaste bensodiazepinerna Stesolid/Apozepam Sobril/Oxascand Xanor/Alprazolam Iktorivil Flunitrazepam Temesta
Udda bensodiazepiner Xanax (Xanor) 1 mg = 10 mg Stesolid Bromazepam 5-6 mg = 10 mg Stesolid Phenazepam 1 mg = 10 mg Stesolid
Bdz-liknande substanser Zopiklon (Imovane ) Zolpidem (Stilnoct ) Zaleplon (Sonata )
Ett missbruksproblem Flunitrazepam Intas som tabletter löses i vätska och drickes rökes
Flunitrazepam Sverige DDD 16 14 12 10 8 6 4 2 0 90 92 94 96 98 0 2 4 6 8 10
Bästa preparatval? Bdz SSRI MAOI NRI Buspiron Rationell ångest ++???? Panikångest + +++ ++ +? Social fobi? ++ +++?? Generell ångest + ++?? ++ PTSD? +(?)??? OCD? ++ +(?)??
Bästa preparatval? Bdz SSRI MAOI NRI Buspiron Rationell ångest ++???? Panikångest + +++ ++ +? Social fobi? ++ +++?? Generell ångest + ++?? ++ PTSD? +(?)??? OCD? ++ +(?)?? Lyrica ett alternativ - var försiktig! Neuropatisk smärta, epilepsi, GAD
Pregabalin /Lyrica/ Sverige 250 200 150 100 Miljoner kr 50 0 2006 2007 2008 2009 Gunnar Bergendahl
Paradoxala effekter Eufori Agitation Stimulering
Bensodiazepiner Additiv interaktion Etanol Analgetika Fentiaziner Sedativa-hypnotika
Bensodiazepiner Negativ interaktion Antacida Teofyllamin Antikonvulsiva
Metabolism Långsam Var 13:e patient kräver lägre dos Snabb Fåtal patienter, kräver högre dos Verifiering: feno- och genotypning
Avslutad behandling Rebound Abstinens Återfall
Abstinenssymtom BDZ (1) Rastlöshet Ökad ångest Aptitförlust Svettningar Ljudöverkänslighet Illamående Trötthet uttrötthet Sömnproblem Tremor Yrsel, yr i huvudet
Abstinenssymtom BDZ (2) Öronsus Depersonalisation, derealisation Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Irritabilitet Sänkt grundstämning, dysfori Diarré Huvudvärk Palpitationer Svaghetskänsla
Abstinenssymtom BDZ (3) Muskelvärk, muskelstelhet Domningskänsla Ljuskänslighet Ökad ljud- doft- beröringsmärtkänslighet Förändrad smak, metallsmak Konfusion Psykos Kramper
Avgiftning < 6 mån. som regel inget behov av nedtrappning > 6 mån. överväg behov av nedtrappning 12 mån. kräver som regel nedtrappning
Avgiftningsstrategi 70-procentregeln Lång halveringstid Trepartsbehandling Platåbildnining Högst 3 veckor Efter Noll - bakgrundsdiagnos
Avgiftningen Sekundärpreparat Byt primärpreparat? Tilläggsmediciner
Smärta och opioider
Smärta och beroende Riskfaktorer vid behandling av långvarig icke-malign smärta beroendeutveckling personlighetsstörning psykosocialt komplicerad livssituation tidigare felaktig användning av opioider
Smärta och beroende Opioidbehandling Bäst effekt: djup somatisk eller visceral smärta av konstant karaktär Hygglig effekt: aktivitetskorrelerad somatisk eller visceral smärta (intermittent) Dålig effekt: ytlig somatisk smärta
Smärtbehandling OPIOIDER 1. Starta med Tramadol eller Kodein (beroendepotentialer) 2. Depression och ångest 3. Optimering av smärtbehandling: Dolcontin (långverkande morfin) 4. Andrahandsalternativ: Oxikodon och fentanyl 5. Plåster (Norspan buprenorfin) använd restriktivt 6. Förstoppning och illamående
Smärtbehandling OPIOIDER Starka opioider: Morfin i slow release DOLCONTIN Fullvärdigt andrahandspreparat: OXIKODON (Oxycodone radiopharm/oxycontin) 10 mg OxyContin motsvarar 20 mg Dolcontin Fentanyl vid morfintolerans fentanylplåster mer potent: 25-50 microg/tim = 100 mg morfin Targiniq (oxikodon+naloxon) bra men dyrt
Beroenderisken Samtliga opioider som verkar som agonister vid opioida receptorer kan leda till missbruk och beroende Ingen skillnad mellan svaga och starka opioider
Kodein Kodein till morfin 30 mg kodein po = 8 mg morfin po EtOH och kodein Potentiering av alkoholen Samband mellan bdz och kodeinpatienter Preparat Ardinex (30mg), Citodon (30mg), Kodein (25mg), Panocod (30mg), Spasmofen (0,4mg), Treo Comp (30mg)
Tramadol Centralt verkande smärtstillande Vid måttlig-svår akut eller kronisk smärta Missbruks- och beroendepotential Ökad risk för patienter med beroendeproblemat (alkohol, läkemedel)
Tramadol Långsam utsättning Sedvanlig symtomlindrande medicinering Ibland behövs specialistbehandling
Tramadol i DDD 7 6 5 4 3 2 1 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gunnar Bergendahl
Buprenorfin Metadon Smärtbehandling Missbruk/beroende Europa: Fler dödsfall i metadonöverdos än heroinöverdos
Läkemedelsintoxikation I USA är det fler som dör till följd av läkemedelsintoxikation än heroin och kokain tillsammans Vanligaste drog: opioider, bensodiazepiner
Sammanfattning Bensodiazepiner Kodeinhaltiga smärtstillande Tramadol Ha respekt för smärtstillande! Tänk på läkemedelsmissbruk vid högkonsumtion av alkohol