Tvångsvård inom psykiatrin. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Tvångsvård inom psykiatrin Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER

2015-11-18 15REV53 2 (17) Sammanfattning Årligen vårdas cirka 300 personer i Västernorrlands län med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård. Psykiatrisk tvångsvård innebär att patienten frihetsberövas och blir intagen för sluten psykiatrisk heldygnsvård. Exempel på tvångsåtgärder är medicinering, fastspänning, avskiljning från övriga patienter samt kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Syftet med tvångsvården är att patienten ska bli i stånd att frivilligt medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser. Villkoren är utformade med sikte på att begränsa tvångsvården till vad som är oundgängligen nödvändigt. Tvångsåtgärder får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Frihetsberövande och tvångsåtgärder är integritetskränkande och innebär ett ingrepp i de grundläggande mänskliga fri- och rättigheterna. Sådana inskränkningar kräver ett väl fungerande system för patienternas rättsskydd. Lagen om psykiatrisk tvångsvård reglerar grunderna för tvångsintagning och tvångsbehandling samt vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som ska gälla. Nationella utvärderingar har påvisat omotiverade skillnader i tvångsvården mellan landstingen. I förarbetena till lagen understryker regeringen därför vikten av att sjukvårdshuvudmännen tar ansvar för att lagstiftningen får genomslag i sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljning av att reglerna tillämpas på avsett sätt. Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll av den psykiatriska tvångsvården. Nämnden har inte fullföljt sin skyldighet att ge skriftliga direktiv och säkerställa att ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete innehåller rutiner som säkerställer att psykiatrisk tvångsvård ges i överensstämmelse med lagen om psykiatrisk tvångsvård. Nämnden beslutade i januari 2013 om ett övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vi har inte kunnat finna att nämnden, efter sitt beslut, varit tillräckligt tydlig i sin styrning av verksamheten och säkerställt att det övergripande ledningssystemet implementeras och utvecklas på verksamhetsnivå. Vi bedömer därför att nämnden inte heller i övrigt tagit tillräckliga initiativ för att säkerställa att det finns ett utvecklat ledningssystem inom den specialiserade psykiatriska vården eller som svarar mot de specifika behoven inom tvångsvården. Nämnden har inte säkerställt att de särskilda kraven på uppföljning och granskning av tvångsvården kan uppfyllas. Egenkontrollen är enligt vår mening den viktigaste punkten att utveckla i det här sammanhanget, tillsammans med det systematiska förbättringsarbetet.

2015-11-18 15REV53 3 (17) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning...4 3 Revisionskriterier...4 4 Metod...6 5 Resultat av granskningen...6 5.1 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för specialistvården...7 5.2 Ledningssystem för psykiatrisk tvångsvård...9 5.3 Förutsättningar för länskliniken Vuxenpsykiatri att utveckla ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete...10 6 Revisionell bedömning...16

2015-11-18 15REV53 4 (17) 1 Bakgrund Årligen vårdas cirka 300 personer i Västernorrlands län med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård. Psykiatrisk tvångsvård innebär att patienten frihetsberövas och blir intagen för sluten psykiatrisk heldygnsvård. Exempel på tvångsåtgärder är medicinering, fastspänning, avskiljning från övriga patienter samt kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Syftet med tvångsvården är att patienten ska bli i stånd att frivilligt medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser. Villkoren är utformade med sikte på att begränsa tvångsvården till vad som är oundgängligen nödvändigt. Tvångsåtgärder får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Frihetsberövande och tvångsåtgärder är integritetskränkande och innebär ett ingrepp i de grundläggande mänskliga fri- och rättigheterna. Sådana inskränkningar kräver ett väl fungerande system för patienternas rättsskydd. Lagen om psykiatrisk tvångsvård reglerar grunderna för tvångsintagning och tvångsbehandling samt vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som ska gälla. Nationella utvärderingar har påvisat omotiverade skillnader i tvångsvården mellan landstingen. I förarbetena till lagen understryker regeringen därför vikten av att sjukvårdshuvudmännen tar ansvar för att lagstiftningen får genomslag i sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljning av att reglerna tillämpas på avsett sätt. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll av den psykiatriska tvångsvården. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har nämnden utfärdat skriftliga direktiv (enligt SOSFS 2008:18, 2 kap, 2 ) för den psykiatriska tvångsvården? Har nämnden säkerställt att det finns ett fungerande ledningssystem som innefattar den psykiatriska tvångsvården? Har nämnden säkerställt att det finns system för egenkontroll? Granskningen är avgränsad till sluten psykiatrisk tvångsvård som ges med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård. Det innebär att öppen psykiatrisk tvångsvård och vård som ges med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård inte ingår i granskningen. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna kan ofta hämtas från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis.

2015-11-18 15REV53 5 (17) Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Reglemente för Hälso- och sjukvårdsnämnden, fastställt av Landstingsfullmäktige 2015-02-25, 14 Enligt reglementet ansvarar Hälso- och sjukvårdsnämnden för att leda och samordna landstingets angelägenheter för den specialiserade vården. Det innebär att inom detta område fullgör nämnden de uppgifter som landstinget enligt lagar och förordningar har i egenskap av vårdgivare. I vår granskning berörs följande delar av vårdgivaransvaret: Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls (PSL, 3 kap, 1 ). Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (HSL, 31 ). Vårdgivaren ansvarar därvid för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. (SOSFS 2011:9, 3 kap, 1-2 ) Vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att ledningssystemet innehåller rutiner som säkerställer att psykiatrisk tvångsvård ges i överensstämmelse med lagstiftningen (SOSFS 2008:18, 2 kap, 2 ). Vårdgivaren ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9, 5 kap, 2 ). Särskilda krav på uppföljning och granskning av den psykiatriska tvångsvården finns i SOSFS 2008:18, 2 kap, 5. Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar för att styra, leda och kontrollera verksamheten kommer också i uttryck i kommunallagen. Nämnderna ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Nämnden ska också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt (KL, 6 kap, 7 ).

2015-11-18 15REV53 6 (17) 4 Metod Granskning har genomförts med hjälp av dokumentstudier och intervjuer. Intervjuer har genomförts med verksamhetschefen för länskliniken Vuxenpsykiatri, chefsöverläkaren samt en samordnare och en administratör vid kliniken i Sundsvall. Vidare har en avstämning genomförts med landstingets kvalitets- och patientsäkerhetschef. De intervjuade och medarbetare vid Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen har sakgranskat rapporten utifrån respektive sakområde. 5 Resultat av granskningen Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Med kvalitet menas i det här sammanhanget att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter. Ledningssystemet ska omfatta verksamhetens alla delar. Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete ska fungera som ett stöd för både ledning och medarbetare i arbetet med att systematiskt och fortlöpande planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. I nedanstående figur beskriver Socialstyrelsen uppbyggnaden av ledningssystemet och det systematiska förbättringsarbetet. Modellen bygger på att de ingående delarna kopplas till varandra för att skapa systematik i kvalitetsarbetet. Figur Uppbyggnaden av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Källa: Figuren är hämtad ur Socialstyrelsens Handbok för tillämpning av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

2015-11-18 15REV53 7 (17) 5.1 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för specialistvården Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställde i januari 2013 ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för verksamheterna inom nämndens ansvarsområde. Nämndens ledningssystem är det samma som det landstingsövergripande ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete och innehåller bestämmelser som är gemensamma för samtliga verksamheter. Vidare redovisas landstingets behandlingslinjer för olika diagnoser med tillhörande kunskapsstyrning i form av länkar till bland annat nationella riktlinjer och vårdprogram. Det finns en driftorganisation för det övergripande ledningssystemet som ansvarar för uppdatering, kvalitetssäkring och utbildning. Det övergripande ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete presenteras på intranätet utifrån en struktur med process, delprocess, ansvarig, verktyg och uppföljning med huvudavsnitten: Bra bemötande, Diagnostisering, vård och behandling, God vård, Information, Kompetens, Personalens medverkan i kvalitetsarbete, Samverkan med andra, Socialstyrelsens författningar samt Systematiskt förbättringsarbete. Det finns ingen samlad ingång till verksamhetsspecifika ledningssystem på intranätet. Enligt kvalitets- och patientsäkerhetschefen har de verksamheter i landstinget som vidareutvecklar ledningssystemet på verksamhetsnivå valt olika lösningar, t.ex. information på verksamhetens egen del av intranätet eller lokalt med hjälp av Word eller Excel. Det finns behov av ett funktionellt beslutsstöd för att få en mer rationell hantering av t.ex. kopplingar mellan verksamhetens processer och rutinerna i dokumenthanteringssystemet (Platina), samt en bättre överblick på alla organisatoriska nivåer. Landstingsfullmäktige har tydliggjort att ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete ska gälla alla nivåer i verksamheten samt uppdragit till nämnderna att förankra ledningssystemet bland alla medarbetare. 1 Hälso- och sjukvårdsnämnden har valt att implementera uppdraget inom ramen för sina årliga beslut om Målsättningar för patientsäkerhetsarbetet 2 och resultatet redovisas i nämndens årliga Patientsäkerhetsberättelser 3. Utdrag ur Hälso- och sjukvårdsnämndens Målsättningar för patientsäkerhetsarbetet 2014 avseende ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete: Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) finns utarbetad i Landstinget Västernorrland och påbörjad implementering fortsätter under 2014. Arbete med integrering av ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete sker med det landstingsgemensamma ledningssystem som utvecklas under 2014. Utifrån kommunikationsplan ska fyra områden säkras: 1 Landstingsplanerna för planeringsperioderna 2014-2016 respektive 2015-2017. 2 De aktuella målsättningarna beslutades av Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-01-29, 5 och 2014-12-19, 160. 3 Den berörda patientsäkerhetsberättelsen beslutades av Hälso- och sjukvårdsnämnden 2015-03- 19, 24.

2015-11-18 15REV53 8 (17) - Ledningssystemet ska bli ett välkänt vardagsinstrument - Integrering med det landstingsövergripande ledningssystemet - Plan för uppföljning av aktiviteter och målsättningar i ledningssystemet. Begreppet kunskapsstyrning introduceras i landstingets ledningssystem, vilket innebär att bästa tillgängliga kunskap används vid analyser och beslut på alla nivåer och inom alla områden, samt som verktyg för uppföljning. Ambitionen är skapa ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete som stärker alla kvalitetsområden inom ledningssystemet. Utdrag ur Hälso- och sjukvårdsnämndens Patientsäkerhetsberättelse 2014 avseende ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete: Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har kontinuerligt uppdaterats och implementering bedrivits enligt handlingsplan. Utdrag ur Hälso- och sjukvårdsnämndens Målsättningar för patientsäkerhetsarbetet 2015 avseende ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete: Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete finns redan, under 2015 fortsätter arbetet med att implementera ledningssystemet så att det blir ett välkänt vardagsinstrument för alla nivåer i landstingets organisation. Den ovan beskrivna modellen för implementering av uppdraget från fullmäktige innebär att Hälso- och sjukvårdsnämnden inte lagt in uppdraget i sitt styrkort för 2014 och 2015. Till följd av detta har resultatet inte följts upp och redovisats till fullmäktige i verksamhetsberättelsen, i enlighet med anvisningarna. Nämndens patientsäkerhetsberättelse har inte heller redovisats för fullmäktige. Av nämndens beslut om målsättningar för patientsäkerhetsarbetet framgår att det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är dokumenterat i landstingets ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och följer ordinarie organisation. Landstingets ledningsorganisation har under perioden förändrats i två omgångar. Den 1 september 2012 infördes en ny ledningsorganisation för specialistvården. De tre sjukhusförvaltningarna ersattes då av en gemensam förvaltning med tre vårdområden (medicin, opererande samt psykiatri- och habilitering). Den 1 september 2015 ersattes de tre vårdområdena av 19 länskliniker. Enligt den ursprungliga handlingsplanen, som upprättades inför nämndens beslut i januari 2013, skulle de tre vårdområdena inom specialistvården ha ett ledningssystem klart under maj 2013. Enligt kvalitets- och patientsäkerhetschefen inleddes arbetet med förankring i ledningsgrupperna för de tre vårdområdena men arbetet fullföljdes inte med anledning av inväntande av en ny ledningsorganisation med länskliniker. Verksamhetschefen för länskliniken Vuxenpsykiatri uppger att implementeringen av det övergripande ledningssystemet påbörjades med fortlöpande information och förankring i ledningsgruppen för vårdområdet under hösten 2012. Arbetet fullföljdes aldrig inom psykiatrin i Sundsvall och verksamhetschefen kände inte till att det övergripande ledningssystemet sedermera presenterats på intranätet. Kvalitets- och patientsäkerhetschefen konstaterar att arbetet med implementering och utveckling av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete på verksamhetsnivå försenats. Arbetet fortgår dock kontinuerligt och systematiskt och planeras utifrån de årliga målsättningarna för patientsäkerhetsarbetet. Enligt kvalitets-

2015-11-18 15REV53 9 (17) och patientsäkerhetschefen har Hälso- och sjukvårdsnämnden för avsikt att inför 2016 utveckla sin ledning, styrning och kontroll kring dessa frågor. Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen arbetar för närvarande med att utveckla ett årshjul som bland annat ska inbegripa nämndens målsättningar för patientsäkerhetsarbetet, handlingsplaner, resultatmätningar, intern kontroll och återrapporteringen till nämnden. Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen ser också möjlighet att utveckla samarbetsformer med ledningsgrupperna för de nybildade länsklinikerna. Kommentar Arbetet med att införa ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i vården har av olika anledningar försenats. Nämnden har inte återredovisat resultatet till fullmäktige i enlighet med anvisningarna. Vi har inte uppfattat att Hälso- och sjukvårdsnämnden varit tillräckligt tydlig och drivande i frågan om utveckling av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete på verksamhetsnivå. Det vill säga att ledningssystemet utvecklas av verksamheterna och anpassas efter deras specifika behov samt att ledningssystemet i praktiken fungerar som ett verktyg och ett stöd för ledningen av verksamheten på alla organisatoriska nivåer. Redovisningen i patientsäkerhetsberättelsen är kortfattad och det framgår inte i vilken utsträckning verksamheterna implementerat och utvecklat ledningssystemet. Vi önskar se en ökad tydlighet från nämndens sida med mätbara målsättningar för det fortsatta arbetet och en tydlig redovisning av resultatet. Vi menar att det är av avgörande betydelse att den politiska ledningen ger tydliga signaler om sina förväntningar på verksamheten, säkerställer att det finns realistiska förutsättningar att driva utvecklingsarbetet samt följer upp och redovisar resultatet. 5.2 Ledningssystem för psykiatrisk tvångsvård När det gäller psykiatrisk tvångsvård ställs särskilda krav på att vårdgivaren ger skriftliga direktiv och säkerställer att ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete innehåller rutiner som säkerställer att psykiatrisk tvångsvård ges i överensstämmelse med lagen om psykiatrisk tvångsvård. Bakgrunden till kravet är att det i förarbeten till lagen lyfts fram att det finns omotiverade skillnader i tvångsvården som antas bero på olika kulturer, attityder och förhållningssätt. Regeringen har därför understrukit vikten av att sjukvårdshuvudmännen tar ansvar för att lagstiftningen får genomslag i sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljning av att reglerna tillämpas på avsett sätt. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte lämnat något sådant direktiv eller uppdrag avseende den psykiatriska tvångsvården. Nämnden har inte heller begärt någon rapportering eller på annat sätt sökt tillförsäkra sig om att verksamheten kan uppfylla kraven. Länskliniken uppger att de inte har ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och det finns ingen handlingsplan för ett sådant utvecklingsarbete.

2015-11-18 15REV53 10 (17) 5.3 Förutsättningar för länskliniken Vuxenpsykiatri att utveckla ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 5.3.1 Verksamhetens uppdrag Vid utformningen av ett ledningssystem är en viktig utgångspunkt att klargöra verksamhetens uppdrag och gränsdragningar gentemot andra verksamheter och huvudmän. Hälso- och sjukvårdsnämnden har i landstingsplanen för 2015-2017 fått i uppdrag av Landstingsfullmäktige att successivt utveckla och införa uppdragsstyrning av verksamheten under planperioden. Genom en tydlig beskrivning av uppdraget med skarpa mål för kvalitet och produktivitet skapas förutsättningar för uppföljning av uppdraget och därmed för en kraftfull ledning och styrning av verksamheten. Det har inte formulerats något uppdrag från Hälso- och sjukvårdsnämndens sida som klargör vilken verksamhet som den nyinrättade länskliniken Vuxenpsykiatri ska bedriva. 4 Inte heller vilken inriktning och prioriteringar som ska gälla för vården eller vilka utbudspunkter som ska finnas i länet när det gäller till exempel öppenvård, slutenvård, psykiatrisk tvångsvård eller jour. De intervjuade ser ingen egentlig gränsdragningsproblematik gentemot andra verksamheter eller huvudmän. Däremot menar de att det har skett en tydlig förskjutning över åren från primärvård till specialistvård inom området psykisk ohälsa. Ledningen för länskliniken har själva uttolkat sitt uppdrag enligt följande: Psykiatriska kliniken har i uppdrag att erbjuda psykiatrisk diagnostik och behandling av hög kvalitet. Detta sker med hjälp av metoder som följer vetenskap och beprövad erfarenhet. Förhållningssättet gentemot patienten skall präglas av respekt, professionalitet och hög etisk medvetenhet. Klinikens målgrupp är personer från 18 år och uppåt med psykiatrisk sjukdom eller psykisk ohälsa av sådan grad att den kräver psykiatrisk specialistkompetens. Kliniken ska erbjuda specialistpsykiatrisk vård och behandling enligt HSL och LPT. 5.3.2 Krav och mål En annan utgångspunkt vid utvecklingen av ett ledningssystem är att identifiera vilka krav och mål som gäller för verksamheten. Den psykiatriska specialistvården och tvångsvården bedrivs enligt hälso- och sjukvårdslagen. Tvångsvården regleras vidare i detalj i speciallagstiftningen och Socialstyrelsens föreskrifter. 5 Till stöd för tillämpningen använder verksamheten Psykiatrins Juridik (Juris förlag) och Socialstyrelsens handbok 6. 4 Det senaste uppdraget formulerades av Hälsopolitiska avdelningen i februari 1997 i Program för allmänpsykiatri. 5 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, Förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) samt Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) 6 Socialstyrelsen, Handbok med information och vägledning för tillämpningen av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

2015-11-18 15REV53 11 (17) Vidare tillkommer nationella målsättningar och insatser för att stödja utvecklingen mot en mer jämlik och god vård vid psykisk ohälsa genom årliga överenskommelser mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I ett av de nationella projekten ingår att minska behovet av psykiatrisk tvångsvård. Utöver lagar och föreskrifter kan ledningssystemet även inbegripa landstingets egna krav och mål för verksamheten i till exempel riktlinjer, behandlingslinjer, målsättningar för patientsäkerhet och målsättningar i styrkort. Enligt de intervjuade finns inte sådana krav och mål i landstinget som specifikt rör tvångsvården. I Hälso- och sjukvårdsnämndens balanserade styrkort för 2015 finns målsättningar kring minskad andel återinskrivningar och registrering i kvalitetsregister som specifikt rör den psykiatriska specialistvården samt även målsättningar som rör samtliga verksamheter. Kliniken har valt att översiktligt publicera delar av regleringen av tvångsvården på en informationssida på landstingets intranät i syfte att tillgängliggöra materialet för framförallt vårdgrannar. Kliniken har tidigare efterfrågat ett ändamålsenligt IT-systemstöd för att tillgängliggöra samtliga bestämmelser inom kliniken. Önskemålen har inte tillgodosetts, med hänvisning till att intranätet och landstingets dokumenthanteringssystem ska användas. De intervjuade menar dock att webbverktyget är för tidskrävande och otympligt att arbeta med på kliniknivå för detta ändamål. De har också fått besked om att det inte finns tillräckliga resurser inom landstingets kansli för att kunna bistå samtliga verksamheter i ett sådant arbete. 5.3.3 Processer och rutiner Verksamhetens processer och rutiner bildar ledningssystemets grundläggande delar. Vårdgivaren ska fastställa de processer och rutiner i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Det ska också framgå hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten samt med andra verksamheter. Den psykiatriska tvångsvården kan när det är nödvändigt komma in som en del i vårdprocessen för de flesta diagnoser för psykisk ohälsa. Behovet av tvångsvård kan uppstå akut i början av en vårdprocess vid t.ex. psykoser likaväl som i ett senare skede vid t.ex. olika depressionstillstånd. Tvångsvården kan vara kortvarig med enstaka tvångsåtgärder, men det finns också patienter som tvångsvårdas under flera års tid. Verksamhetschefen och chefsöverläkaren bedömer att verksamheten idag har de rutiner som behövs för att säkra tvångsvårdens kvalitet. Genom bildandet av länskliniken har det aktualiserats hur vårdprocesserna för de enskilda patienterna kan utvecklas genom ytterligare utbudspunkter för tvångsvården. Hittills har tvångsvården utförts enbart i Sundsvall, vilket också ställt särskilda krav på samverkan mellan sjukhusorterna i samband med att vårdåtaganden inleds och avslutas på olika vårdavdelningar och orter. En arbetsgrupp med chefsöverläkaren och berörda slutenvårdsenheter utreder nu förutsättningarna att bedriva psykiatrisk tvångsvård även i Sollefteå och Örnsköldsvik. Det finns tre behandlingslinjer inom området psykisk ohälsa, dessa rör demens, depressionstillstånd hos vuxna och ångesttillstånd hos vuxna. Behandlingslinjer är ett av landstingets verktyg i arbetet med kunskapsstyrning och beskrivs av landstinget som standardiserade vårdprocesser för bestämda diagnosgrupper. Kliniken

2015-11-18 15REV53 12 (17) har även deltagit i arbetet med att utarbeta en kvalitetssäkrad vårdprocess för depression. Kvalitetssäkrade vårdprocesser är en vidareutveckling av behandlingslinjerna då de även omfattar ledningsprocesser, stödprocesser samt mål och mått. De intervjuade anser att behovet är störst att utveckla behandlingslinjer för resurskrävande vårdprocesser som berör flera verksamheter i både kommun och landsting, som t.ex. den nyantagna behandlingslinjen Alkohol riskbruk/missbruk/beroende hos vuxna. De intervjuade bedömer att de inte har resurser att kartlägga och utveckla vårdprocesser och vårdprogram för olika diagnoser. För närvarande prioriterar länskliniken de interna stödprocesserna och rutinerna för att säkerställa en jämlik vård i länet och utveckla samverkan mellan utbudspunkterna inom länskliniken. Arbetsgrupper har bildats för slutenvården respektive öppenvården med uppdrag att så långt som möjligt utarbeta gemensamma rutiner för länsklinken. De rutiner som påverkar patientsäkerheten och säkerheten för de anställda är prioriterade. Vidare utreds hur länskliniken kan skapa en gemensam kö inom öppenvården. Verksamhetschefen bedömer att det är mest angeläget med en gemensam kö för neuropsykiatriska utredningar där väntetiderna i många fall har varit långt över ett år. Verksamhetschefen betonar också att arbetet med gemensamma rutiner ska vara inriktat på en reell utveckling av arbetssätt och dagliga rutiner. Det är också viktigt att säkerställa att det finns en handlingsberedskap och rutiner för hantering av situationer som uppstår sällan. Länskliniken Vuxenpsykiatri har totalt 173 fastställda styrdokument i landstingets dokumenthanteringssystem (Platina), varav 117 har fastställts i Sundsvall/Härnösand, 6 i Sollefteå/Kramfors och 50 i Örnsköldsvik. Därtill tillkommer de styrdokument som sorteras organisatoriskt i dokumenthanteringssystemet på Landstingsgemensamt (192), Specialistvården Västernorrland (65) samt Vårdområde Psykiatri och habilitering (33). Vårdområdet upphörde som organisatorisk enhet i samband med bildandet av länskliniker. De intervjuade anser att sökfunktionen för styrdokument på landstingets intranät inte tillgängliggör rutinerna på ett bra sätt. I praktiken skriver anställda ofta ut de rutiner de behöver. Kommentar Enligt sökfunktionen för styrdokument på landstingets intranät finns totalt 463 styrdokument för länskliniken att ta hänsyn till. En granskning av sökträffarna visar dock att flera styrdokument i landstinget har upprättats på ett felaktigt sätt och inte alls berör länskliniken. Vi ser en fara med att varken ledning eller anställda uppfattar att sökfunktionen är ändamålsenlig och att de inte kan lita på sökträffarna. I praktiken försvårar det ett systematiskt förbättringsarbete kopplat till styrdokumenten. Vi ser positivt på att länskliniken tagit initiativ till en regelreformering utifrån perspektivet jämlik vård i länet. 5.3.4 Riskanalys I det systematiska förbättringsarbetet läggs stor vikt på riskanalyser och förebyggande åtgärder för att förhindra att vårdskador och andra avvikelser inträffar. Riskanalyser ska genomföras fortlöpande i verksamheter som tidigare bedömts vara riskfyllda samt inför förändringar i t.ex. verksamhet, organisation och arbetsmetoder.

2015-11-18 15REV53 13 (17) Det har inte genomförts riskanalyser av klinikens förutsättningar att bedriva tvångsvården i enlighet med kraven i hälso- och sjukvårdslagen, speciallagstiftningen och Socialstyrelsens föreskrifter. De intervjuade menar att riskanalyser som en del i ett systematiskt förbättringsarbete är ett utvecklingsområde för hela länskliniken. Fokus i det dagliga arbetet ligger på att förhindra suicid samt att minska risken för att både anställda och patienter bli utsatta för hot och våld från andra patienter. I det kliniska arbetet genomförs strukturerade riskbedömningar för suicid i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Suicidriskbedömningarna kan i sin tur leda till beslut om tvångsvård. Länskliniken genomför under hösten 2015 särskilda säkerhetsronder på alla avdelningar inom länskliniken i syfte att minska riskerna för suicid samt hot och våld utifrån lokalernas utformning och inredning. Vidare genomförs riskanalyser i samband med utredning av allvarliga vårdskador och anmälningar enligt lex Maria. Övergripande riskanalyser har också genomförts på vårdområdesnivå/förvaltningsnivå inför semesterperioder och tidigare större organisationsförändringar. Kommentar Granskningen visar att det inte genomförs riskanalyser som en del i ett systematiskt förbättringsarbete avseende den psykiatriska tvångsvården eller verksamheten i övrigt. De intervjuade är medvetna om behovet men menar att det är ett område som de har svårt att utveckla på grund av att få personer i verksamheten har kompetensen att leda riskanalyser och analysteam tar mycket tid och resurser i anspråk från verksamheten. 5.3.5 Egenkontroll Den som bedriver hälso- och sjukvård ska utöva egenkontroll av verksamheten. Egenkontroll är en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamhetens resultat samt kontroll av att verksamheten bedrivs enligt fastställda processer och rutiner. Vidare ställs särskilda krav på egenkontroller av den psykiatrisk tvångsvården i Socialstyrelsens föreskrifter: Verksamhetschefen ska fortlöpande följa upp att vården ges i överensstämmelse med lagen om psykiatrisk tvångsvård. Uppföljningen ska säkerställa att patienternas inflytande och lagstadgade rättigheter i vården tillgodoses samt att andra personers säkerhet och fysiska eller psykiska hälsa inte riskeras. Vid uppföljningen ska beaktas att verksamhetens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och patientsäkerhet har getts en sådan utformning att användningen av tvångsvård och tvångsåtgärder begränsas. Verksamhetschefen ska även, som ett led i uppföljningen, se till att verksamheten regelbundet granskas för att säkerställa att kraven i lagen om psykiatrisk tvångsvård är tillgodosedda.

2015-11-18 15REV53 14 (17) Enligt de intervjuade finns det till viss del rutiner för egenkontroll och granskning av tvångsvården i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Egenkontrollen av tvångsvården består i huvudsak av att de medicinska sekreterarna har i uppdrag att kvalitetssäkra journalföringen av tvångsvården och kontrollera att nödvändig dokumentation är upprättad. Vid beslut om tvångsåtgärder ska en särskild beslutsrapport användas av chefsöverläkaren (och de läkare som fullgör cheföverläkarens uppgifter på delegation). Beslutsrapporten är uppbyggd utifrån kraven i lagstiftningen och fungerar som en checklista vid beslut. De medicinska sekreterarna journalför uppgifterna i en särskild beslutsjournal för psykiatrisk tvångsvård i journalsystemet (SysteamCross). Enligt chefsöverläkaren fungerar kontrollen mycket bra och det är ytterst ovanligt att något missas. Det har inte genomförts några granskningar eller revisioner av tvångsvården i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. De fyra norrlandstingen påbörjade för cirka fyra år sedan ett samarbetsprojekt i syfte att utveckla metoder för kollegial revision av tvångsvården mellan landstingen. Arbetet stoppades på grund av att det inte var förenligt med sekretesslagstiftningen att lämna ut patientuppgifter. Sekretesskraven föranledde senare en ändring av Socialstyrelsens föreskrifter. Från och med den 1 april 2014 finns inte längre krav på att granskningarna ska utföras av någon annan än företrädare för verksamheten eller dess sjukvårdshuvudman. Egenkontrollen av länsklinikens verksamhet är i huvudsak uppbyggd kring: avvikelsehantering, inklusive klagomålshantering, rapportering till nationella kvalitetsregister, egna patientundersökningar, samt markörbaserad journalgranskning. Vid den psykiatriska kliniken i Sundsvall finns fyra avvikelsesamordnare, en vardera för områdena administration, slutenvård, öppenvård samt IT och säkerhet. Från och med november 2015 utreds alla avvikelser inom länskliniken av dessa avvikelsesamordnare. Klagomål och synpunkter från patienter och anhöriga ska registreras som avvikelser. Anhöriga och patienter kan även kontakta Patientnämnden - Etiska nämnden. Nämnden kontaktar vården endast om patienten önskar det. Nämnden lämnar också en sammanställning av inkomna ärenden till kliniken två gånger per år. Det finns tio nationella kvalitetsregister inom psykiatriområdet. Kliniken rapporterar till samtliga utom det nya beroenderegistret (SBR). Länskliniken ligger enligt de intervjuade över målen för andelen rapporterade patienter. Kvalitetsregistren är i huvudsak diagnosrelaterade och innehåller inte information till stöd för uppföljning av tvångsvården. Kliniken i Sundsvall har sedan 1993 genomfört årliga patientundersökningar bland patienter inom både slutenvård och öppenvård. Enkäterna har lämnats till samtliga patienter som vårdats under en bestämd period. Svarsfrekvensen har varit hög jämfört med den nationella patientenkäten.

2015-11-18 15REV53 15 (17) Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har sedan 2012 drivit ett nationellt utvecklingsarbete kring markörbaserad journalgranskning för den psykiatriska specialistvården. Arbetet har resulterat i en handbok som SKL utgav våren 2015. Totalt finns 36 markörer för psykiatrin, varav fyra avser specifikt tvångsvård. Strukturerade journalgranskningar har kommit igång till viss del inom några enheter inom länskliniken men inte för tvångsvården. Kliniken i Sundsvall följer sedan tidigare resultatet av egenkontrollerna genom månatliga patientsäkerhetsmöten med verksamhetschefen, chefsöverläkaren, enhetscheferna och avvikelsesamordnarna. Kommentar Egenkontrollen av tvångsvården är begränsad till journalföring och beslutsformalia. Där fungerar kontrollen mycket bra enligt de intervjuade. Däremot genomförs inte uppföljningar och utvärderingar eller medicinska revisioner av tvångsvården. Därmed finns det brister i förutsättningarna för en lärande organisation och incitament för ett systematiskt förbättringsarbete. 5.3.6 Förbättringsåtgärder Det systematiska förbättringsarbetet leds i huvudsak av enhetscheferna. När avvikelsesamordnarna har utrett avvikelserna och lämnat förslag på åtgärder övergår ansvaret till berörda enhetschefer. Återkopplingen till de anställda sker i huvudsak av enhetscheferna i samband med arbetsplatsträffar. När det gäller det systematiska förbättringsarbetet kring tvångsvården har anställda från alla slutenvårdsenheter vid den psykiatriska kliniken i Sundsvall deltagit i så kallade genombrottsprogram inom ramen för den nationella satsningen Bättre vård mindre tvång. Genombrott är en metod för systematiskt och lärandestyrt förbättringsarbete. De övergripande målen för utvecklingsarbetet är att: Minska behovet av och därmed användandet av tvångsåtgärder. Utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Förbättra patientens upplevelse av tvång. Utveckla samverkan mellan olika aktörer i patienternas liv/värld för att minska andelen inläggningar med tvång. Deltagarna har utgått från en förändringsidé kring tvångsvården och genomfört ett förbättringsarbete på den egna arbetsplatsen utifrån PGSA-hjulet (planera, genomföra, studera, agera). De intervjuade känner inte till om utvecklingsarbetet gett mer långsiktiga effekter. Kommentar Utifrån de genomförda genombrottsprogrammen bör det finnas goda förutsättningar i form av kompetens och erfarenhet att bedriva ett fortsatt systematiskt förbättringsarbete kring tvångsvården. Arbetet har bedrivits i projektform och det finns idag ingen plan för systematiskt förbättringsarbete inom tvångsvården.

2015-11-18 15REV53 16 (17) 6 Revisionell bedömning Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll av den psykiatriska tvångsvården. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har nämnden utfärdat skriftliga direktiv (enligt SOSFS 2008:18, 2 kap, 2 ) för den psykiatriska tvångsvården? Vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete innehåller rutiner som säkerställer att psykiatrisk tvångsvård ges i överensstämmelse med lagen om psykiatrisk tvångsvård. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte lämnat något sådant direktiv eller uppdrag till verksamheten. Nämnden har inte heller begärt någon rapportering eller på annat sätt sökt tillförsäkra sig om att verksamheten kan uppfylla kraven. Nämnden har därmed inte fullföljt sin skyldighet i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Har nämnden säkerställt att det finns ett fungerande ledningssystem som innefattar den psykiatriska tvångsvården? Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i januari 2013 om ett övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vi har inte kunnat finna att nämnden, efter sitt beslut, varit tillräckligt tydlig i sin styrning av verksamheten och säkerställt att det övergripande ledningssystemet implementeras och utvecklas på verksamhetsnivå. Arbetet är hittills försenat med två och ett halvt år jämfört med den ursprungliga handlingsplanen. Nämnden har inte heller återrapporterat sitt uppdrag till Landstingsfullmäktige. Länskliniken Vuxenpsykiatri har inget ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och det finns ingen handlingsplan för ett sådant utvecklingsarbete vid kliniken. Granskningen visar att vissa beståndsdelar i ett ledningssystem saknas för kliniken, bland annat ett tydligt uppdrag från nämnden och förebyggande arbete i form av riskanalyser. Andra beståndsdelar finns eller håller på att utvecklas inom kliniken, bland annat processer och rutiner. Utvecklingsarbetet inom länskliniken har fokus på patientsäkerhet och att skapa förutsättningar för en jämlik vård i länet. När det gäller den psykiatriska tvångsvården specifikt finns rutiner för att säkerställa att verksamheten klarar alla tidsgränser och att alla nödvändiga beslut fattas i enlighet med lagstiftningen. Vidare har anställda på alla enheter som bedriver tvångsvård i Sundsvall deltagit i så kallade genombrottsprojekt inom ramen för den nationella satsningen Bättre vård mindre tvång. Vi bedömer sammantaget att nämnden inte heller i övrigt tagit tillräckliga initiativ för att säkerställa att det finns ett utvecklat ledningssystem inom den specialiserade psykiatriska vården eller som svarar mot de specifika behoven inom tvångsvården. Vi menar att det är av avgörande betydelse att den politiska ledningen ger tydliga signaler om sina förväntningar på verksamheten, säkerställer att det finns realistiska förutsättningar att driva utvecklingsarbetet samt följer upp och redovisar resultatet.

2015-11-18 15REV53 17 (17) Har nämnden säkerställt att det finns system för egenkontroll? Förutom de allmänna krav som ställs på egenkontroll i ett ledningssystem finns särskilda krav på uppföljning och granskning av psykiatrisk tvångsvård: Verksamheten ska fortlöpande följa upp att vården ges i överensstämmelse med lagen om psykiatrisk tvångsvård. Uppföljningen ska säkerställa att patienternas inflytande och lagstadgade rättigheter i vården tillgodoses samt att andra personers säkerhet och fysiska eller psykiska hälsa inte riskeras. Uppföljningen ska beakta att verksamhetens ledningssystem har getts en sådan utformning att användningen av tvångsvård och tvångsåtgärder begränsas. Verksamheten ska regelbundet granskas för att säkerställa att kraven i lagen om psykiatrisk tvångsvård är tillgodosedda. Som vi beskrivit tidigare finns löpande kontrollrutiner med koppling till det första kravet. I övrigt saknas system för den särskilda egenkontrollen. Den egenkontroll som kliniken bedriver totalt sett uppfyller inte heller ovanstående krav. Därmed finns det brister i förutsättningarna för en lärande organisation och incitament för ett systematiskt förbättringsarbete. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte säkerställt att de särskilda kraven på uppföljning och granskning av tvångsvården kan uppfyllas. Egenkontrollen är enligt vår mening den viktigaste punkten att utveckla i det här sammanhanget, tillsammans med det systematiska förbättringsarbetet. Härnösand 2015-11-18 Revisor