Barnpsykiatrisk diagnostik Från symptom till diagnos metoder och problem Tord Ivarsson Forsker I, RBUP Øst og Sør Docent Göteborgs Universitet
Diagnos tidvis/bland vissa kontroversiellt Dia gnosis = igenom insyn/veta/förstå = att lära känna väl Stereotypa mönster i vissa avseenden är patienter med samma dia - gnos lika varandra Påverkar möjligheten att fungera i viktiga sammanhang För med sig lidande/obehag Besvärlig för omgivningen I andra hänseenden olika Barnet <> diagnosen Klinisk barn & ungdomspsykologi - Broberg (2003)
Vad är psykopatologi? Tankar, känslor och beteenden som är Vanliga men mer, allvarligare och oftare t.ex: Oro skiljas från mamma och pappa Ledsen och dyster... Ovanliga eller kvalitativt annorlunda t.ex: Oro bli förgiftad, skadad eller dödad ( <> sant) Höra röster, få meddelanden ur fläkten (<> sant)... Vad karaktäriserar problemen när gränsen till psykopatologi överträds? Funktion? Lidande?
Exempel: OCD Magiska lekar Inte trampa på sprickor eller A-brunnar Ha tursak med när man ska tävla Kontrollera Spisen, sladdar Dörrhandtaget/låset Vad skiljer?
Hur mäta när man saknar objektiva mått? Mätproblemen inom psykiatri/psykologi Dimensionella och/eller Kategoriska mått Vem ger bäst/tillförlitligast information? Mamma? Pappa? Mormor? Lärare? Kamraten? Psykiatern? Vilka diagnostiska hjälpmedel finns? Självskattningsskalor Föräldraskattningsskalor Lärarskattningar Diagnostiska Intervjuer Strukturerade intervjuer ex DICA Semistrukturerade intervjuer ex. KSADS Hybrid Semi/strukturerade ex. DAWBA Utelämnar: tester ex begåvningstest, exekutiva funktionstest mm.
Psykiatriska symptom/syndrom Dimension ex. YSR, CDI Längs en kontinuerlig dimension Var går gränsen för betydelsefull avvikelse? Frekvens i allmänna populationen? Subjektivt lidande? Funktionsförmåga? Avspeglar alla items kärnan i syndromet Kategorisk ex. DSM IV 0/1 Antingen eller Gränsen patologisk/icke patologisk definierad Passar gränsen alla åldrar? Passar gränsen alla utvecklingsnivåer? Svårighetsgraden avspeglas i antal assoc symptom passar det alla åldrar resp utvecklings-nivåer?
Psykopatologi: ex Depression Symptom Nedstämdhet/irritabilitet Förlust av glädje Sänkt självaktning Självmordstankar Hämning Sänkt koncentration Dålig aptit Dåligt med sömn Syndrom Symptom på depression (vänstra kolumnen) av ett minsta antal Varaktighet Sänkt funktionsförmåga Utesluter Organisk genes (ex. Addison) Orsakas av droger
Diagnosmetoders reliabilitet och validitet en avgörande egenskap Reliabilitet (tillförlitlighet) skattningen med hjälpmedlet stämmer över tid, över olika bedömare och inom hjälpmedlet (inre konsistens) en förutsättning för validitet Diagnosers/diagnosmetoders validitet (giltighet) handlar om man mätt/mäter det man önskar mäta Diagnoser har ofta låg överensstämmelse ett tecken på problemet med validitet mellan olika bedömare Kliniska diagnoser och strukturerade hjälpmedel Rettew (2009)
Diagnosmetoders reliabilitet och validitet en avgörande egenskap Diagnoser har ofta låg överensstämmelse mellan olika bedömare och visavi strukturerade hjälpmedel Diagnos Kappa (samstämmighet) GAD 0.19 Eg. Depression 0.45 OCD 0.64 Trotssyndrom 0.49 Separationsångest 0.41 Rettew (2009)
Diagnosmetoders validitet och reliabilitet en avgörande egenskap Diagnoser har ofta låg överensstämmelse mellan olika bedömare och visavi strukturerade hjälpmedel Forskaren (strukt. Intervju) JA NEJ Kliniker JA 20 5 Ger kappa= 0.40 NEJ 10 15 I 30% av fallen är man oense om diagnosen Rettew (2009)
Självskattning av psykiska symptom Dimension ex. YSR, CDI Längs en kontinuerlig dimension Var går gränsen för betydelsefull avvikelse? Frekvens i allm pop? Subjektivt lidande? Funktionsförmåga? Vad innebär en poäng? Samma poäng kan man få genom olika sätt skatta items ex. 27*1=13*2+1? Betyder poängen samma sak? Kategorisk ex. DSM IV 100 0/1 Antingen eller 80 60 40 20 0 Gränsen patologisk/icke patologisk definierad Passar gränsen alla åldrar? Passar gränsen alla utvecklingsnivåer? Std. Dev = 6,13 Svårighetsgraden 0,0 5,0 avspeglas i antal assoc 10,0 symptom 15,0 20,0 25,0 passar 30,0 35,0 det 2,5 7,5 12,5 17,5 22,5 27,5 32,5 alla åldrar resp CDI totalscore utvecklings-nivåer? Mean = 8,5 N = 376,00 Ivarsson (2008)
Självskattning av psykiska symptom vs diagnos Dimensionell skattning Depression Self Rating Scale (DSRS) Ifylld på avdelningen av ungdomarna Table 2. Diagnosis, DSRS (cut off point 15) Diagnosis DSRS Total Var går gränsen för <15 15 DD total 9 20 29a OD total 39 30 69a Conduct disorders 2 3 5 Emotional & Anxiety disorder 6 5 11 Adjustment disorders 10 7 17 Personality disorders 0 3 3 Disorders not specified 21 12 33 a p < 0.037 DD versus OD (chi-square with Yates' correction) Ivarsson et al. J. Affect. Dis. 1994 Kategorisk ex. DSM IV 0/1 Antingen eller Gränsen patologisk/icke patologisk definierad Passar gränsen alla åldrar? Passar gränsen alla utvecklingsnivåer? Svårighetsgraden avspeglas i antal assoc symptom passar det alla åldrar resp utvecklings-nivåer?
Föräldrar och barns enighet 0.12 0.31 0.30 0.70 Lauth (2010)
Överlappning är regel Ett syndrom Samsjuklighet med 2 eller fler sdr eller Dålig avgränsning mellan spt vid Intervju? Depression Irritabilitet Trötthet Koncentration Rastlöshet GAD Ängslan i sociala situationer Portalsymptom ADHD Associerade symptom
Symptom inom ett område kan likna/överlappa mot symptom inom ett annat område DBB Any Disruptive behavioural disorder ODD - Oppositional Defiant Disorder CD - Conduct Disorder Girls Boys p Ch Adol p DBD 7.8 10.2 n.s. 14.9 4.5.09 ODD 9.4 8.2 n.s. 17.0 3.0.016 CD 0 2 n.s. 0 1.5 n.s. 23% av OCD-patienter har klinisk nivå symptom på skalan Aggressive behavior 14 poäng eller mer hos < 5% av förpubertala pojkar Ivarsson (2008)
Validering lyfta sig i stövelskaften klinik SDI LEAD Barn/Föräldra/Lärare information Status - undersökning Systematisk informationsinsamling Barn/Föräldra/Lärare information Informationsinhämtning i behandling Resultat av behandling
KSADS vs Guldstandard Longitudinal Expert All Data Diagnosis (LEAD) validering av KSADS LEAD* av Jarbin Diagnoser JA NEJ enl. KSADS JA???? ca 10 olika NEJ???? läkare i Sydsverige * reliabilitet Jarbin vs Ivarsson Jarbin & Ivarsson pågående arbete
Diagnostiska system är inte huggna i sten DSM IV diagnosen Bipolär störning har använts för barn med ADHD med affektiva symptom = Ilskna, aggressiva utbrott Turbo (ADHD+ODD) symptomen går utöver ADHD) Ca 11-23% av barn med ADHD fick BP vid Massachusetts General Hospital i andra populationer var det ovanligt ex. fr. UK 0.5% I DSM 5 ny diagnos Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) Möjliggöra forskning & minska bruket av stabiliserare Pataki & Carlson (2013)
DSM 5 ny diagnos för att minska BP Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) Ilskeanfall (verbalt/fysiskt) av klart onormal grad x3/vecka eller oftare Noteras i 2 miljöer och allvarligt i minst en miljö Stämningsläget Duration Ålder irritabelt, ilsket; oftast, nästan dagligen o observerbart 1+ år och max 3 månader fri emellan Debut före 10 år och diagnos sätts ej före 6 år o ej efter 18 år Exklusion 2 dagar av mani (eufori + 3 B -kriterier) dvs BP UNS MDD, Dystymi, Bipolaritet, Om förklaras bättre av annan störning (PDD, PTSD, Sep Ång,,) eller av organisk el toxisk påverkan Trotssyndrom (ODD)
Diagnostiska hjälpmedel - exempel Intervjuer KSADS (=Gold standard) använd i flertalet stora studier valideras i Sverige Ger gott diagnostikstöd ADIS (bra vid ångest sdr) validering i USA Mini-Kid (validerad i USA kräver kunnig användare) DAWBA / själv- + föräldra- + lärarskattning via internet => algoritm/ diagnoser => intervju fara falsk negativ/positiv Själv- & Föräldra-, lärar skattn. ASEBA (CBCL, YSR, TFR) väl normerade i många kulturer SDQ: hygglig screen begränsad pga få frågor Depression: CDI (svensk normering) valid?; MFQ snart validerad/ ej normer Ångest: MASC (svensk normering valid?); SCARED snart validerad/ normerad i Norge ADHD-RS, CY-BOCS*,... *Kliniker skattning
Slutsats Det finns effektiva diagnostiska hjälpmedel med goda psykometriska egenskaper varför använda sämre? Kostnad för dålig diagnostik? Barnpsykiatrins dilemma med olika informanter som ofta är oense löses bäst med Halvstrukturerade intervjutekniker ASEBA med möjlighet för flera informanter Vid specifika frågeställningar komplettera med ex MFQ, SCARED, ADHD-RS, CY-BOCS etc.
Barnpsykiatrisk diagnostik Psykopatologi vad är det? Tord Ivarsson Forsker I, RBUP Øst og Sør Docent Göteborgs Universitet