Ny övervakningsmetod gör förlossningen säkrare för barnet Foster-EKG och kardiotokografi ger färre fall av metabolisk acidos

Henrik Hagberg, professor, perinatalmedicinskt centrum, Sahlgrenska akademin, Göteborg (henrik.hagberg@obgyn.gu.se) Isis Amer-Wåhlin, med dr, specialistläkare, institutionen för obstetrik och gynekologi, Universitetssjukhuset i Lund Andreas Herbst, docent, överläkare, institutionen för obstetrik och gynekologi, Universitetssjukhuset i Lund Håkan Lilja, docent, överläkare, perinatalmedicinskt centrum, Sahlgrenska akademin, Göteborg Håkan Norén, överläkare, perinatalmedicinskt centrum, Sahlgrenska akademin, Göteborg Per Olofsson, docent, överläkare, institutionen för obstetrik och gynekologi, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Karel Maršál, professor, institutionen för obstetrik och gynekologi, Universitetssjukhuset i Lund Ny övervakningsmetod gör förlossningen säkrare för barnet Foster-EKG och kardiotokografi ger färre fall av metabolisk acidos Det råder inget tvivel om att fosterövervakning under förlossning är en svår och krävande uppgift, eller som en välkänd barnneurolog skriver:»the obstetrician is called upon to deal with perhaps the most dangerous period in an individual s life (birth) with inadequate methods«[1]. Målsättningen med fosterövervakningen är att minska den perinatala mortaliteten och den neurologiska långtidsmorbiditeten relaterad till intrapartal fosterasfyxi. Den perinatala mortaliteten i Sverige är ungefär 5/1 000 levande födda, varav en minoritet är relaterad till intrapartal asfyxi. Den neurologiska morbiditeten (framför allt cerebral pares) relaterad till intrapartal asfyxi hos fullgångna barn är också mycket låg, ungefär 3/10 000 levande födda enligt de flesta källor [2-4]. I Sverige innebär detta att av de 100 000 foster som årligen övervakas under förlossningen drabbas ungefär 60 av så svår syrebrist att barnet dör eller utvecklar cerebral pares. Det är viktigt att poängtera att i stort sett endast de barn med så svår asfyxi att de utvecklar medelsvår eller svår under nyföddhetsperioden löper risk att utveckla neurologiska handikapp som är relaterade till asfyxi [5] (Figur 1). Förekomsten av metabolisk acidos i navelsträngen vid födelsen är en förutsättning för att man skall kunna hänföra ett avvikande neurologiskt utfall (t ex cerebral pares) till intrapartal asfyxi. Däremot är det viktigt att poängtera att en överväldigande majoritet av barn med metabolisk acidos vid födelsen överlever utan neurologiska handikapp [6]. Sammanfattat Kardiotokografi (CTG) är en fosterövervakningsmetod med hög sensitivitet men med relativt låg specificitet, varför kompletterande information behövs. Datoriserat foster-ekg med ST-analys (STAN) har under de senaste 20 åren utvecklats till en metod med allt bättre registreringskvalitet. De samlade resultaten från två randomiserade kontrollerade studier visar att STAN i kombination med CTG sänker risken för metabolisk acidos hos det nyfödda barnet och minskar behovet av instrumentell förlossning jämfört med enbart CTG. STAN är, i kombination med CTG och skalpblodprovstagning, idag en väl fungerande metod för fosterövervakning, under förutsättning att personalen följer de kliniska riktlinjerna och är införstådd med teknikens begränsningar. Svårigheter med fosterövervakning under förlossning Det går inte att kalkylera hur många barn som skulle dö eller bli skadade om vi inte hade någon fosterövervakning, men dödligheten i asfyxi under förlossning har minskat från 1 procent för 45 år sedan [7] till ungefär 0,3/1 000 levande födda idag [8]. Denna skattning överensstämmer med att dödligheten i intrapartal asfyxi sjönk från 1,2/1 000 levande födda till 0,3/1 000 i Göteborg under perioden 1969 1989 [Ingemar Kjellmer, Göteborg, pers medd, 1991]. Eftersom svår asfyxi idag är så ovanlig kan ytterligare reduktion uppnås endast genom betydligt ökade insatser, och för att kunna påvisa förbättrade resultat med nya metoder krävs studier med mycket stora patientmaterial. Likväl motiverar de svåra och ofta livslånga konsekvenser som asfyxi kan medföra att sådana studier görs. Registrering av fosterhjärtfrekvens och värkar. Kardiotokografi (CTG) är en fosterövervakningsmetod med mycket hög sensitivitet, dvs de allra flesta fall av intrapartal asfyxi upptäcks [9]. Nackdelen är att CTG visar avvikande eller patologiska fynd vid en stor andel förlossningar trots att fostret inte har asfyxi utan kompenserar situationen väl (låg specificitet) (Figur 1). Även om CTG-kurvan uppvisar ett»silent pattern«har endast 10 20 procent av barnen nedsatt Apgar-poäng 5 minuter efter partus [9]. Detta är skälet till att man ibland Läkartidningen Nr 48 2004 Volym 101 3875

Avvikande/ patologiskt CTG Flertalet: ph eller laktat i skalpblod u a ph eller laktat i skalpblod patologiskt Flertalet: Barnet har inte svår asfyxi definierat som Apgarpoäng <5 vid 5 min eller metabolisk acidos Barnet har svår asfyxi definierat som Apgar-poäng <5 vid 5 min eller metabolisk acidos Figur 2. EKG som schematiskt visar ST-förändringar vid hypoxi. Hos foster som exponeras för asfyxi ser man antingen en STstegring eller ST-sänkning/bifasiskt STmönster [19]. Flertalet: Utvecklar inte neonatal Utvecklar lätt Utvecklar neonatal Blir friska Utvecklar måttlig/svår Figur 1. Förenklat schema som visar att i princip endast de barn med så svår asfyxi att de utvecklar måttlig eller svår löper risk att dö eller utveckla ett neurologiskt resttillstånd orsakat av intrapartal asfyxi [5, 6]. De allra flesta foster/barn med avvikelser i CTG, ph/laktat i skalpblodprov (vid enstaka eller upprepad provtagning), Apgar-poäng <5 vid 5 minuter eller metabolisk acidos (definierat som ph<7,05 och basöverskott 12 mmol/l) vid födseln kommer alltså att bli friska, dvs dessa barn överlever utan handikapp relaterade till förlossningsasfyxi. kompletterar CTG med skalpblodprovstagning för analys av ph eller laktat och påskyndar förlossningen när även dessa prov visar patologiska värden (Figur 1). Nackdelar med skalpblodprovstagning är att metoden dels är tidskrävande och väcker oro hos de blivande föräldrarna, dels endast ger en ögonblicksbild av situationen. Mätning av laktat istället för ph är möjligtvis en bättre metod, eftersom laktat bättre speglar den metaboliska acidoskomponenten och kräver mindre blodmängd [10, 11]. Det förhållandet att skalpblodprov ger information vid endast en tidpunkt innebär ofta att provtagningarna måste upprepas med korta intervall, vilket är svårt i en tidspressad klinisk situation. En allvarlig situation uppstår när fostret inte längre förmår kompensera för syrebristen, då försämras tillståndet snabbt och fostret utvecklar svår asfyxi. Man har ännu inte vetenskapligt lyckats visa att användning av CTG medför en sänkning av den totala perinatala mortaliteten [12]. Däremot visar en metaanalys att mortaliteten i asfyxi är lägre om CTG används än om bara intermittent auskultation med trattstetoskop används [13]. Det är också viktigt att framhålla att användning av CTG, ensamt eller i kombination med skalp-ph, halverar antalet fall där barnet utvecklar neonatala kramper jämfört med auskultation med tratt [12]. Man har dock inte lyckats visa att detta medför att färre barn utvecklar neurologiska handikapp [12], vilket kan förklaras av att otillräckligt antal patienter inkluderats i studierna. Risk för operativa förlossningar»i onödan«. Ett av problemen är att även om man kombinerar CTG och skalpblodprovstagning utförs fler kejsarsnitt och instrumentella förlossningar (varav sannolikt en del i onödan) än om förlossningen övervakas med intermittent auskultation. Detta belyses väl av en Cochrane-metaanalys [12], som visar att användning av CTG i kombination med skalp-ph minskade antalet fall av kramper men samtidigt ökade antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar jämfört med Dör eller utvecklar om förlossningen övervakades med intermittent auskultation. Det kostade ungefär neurologiskt resttillstånd 200»extra«operativa förlossningar att reducera antalet fall av kramper från 40/7 578 till 19/7 542 [12], vilket innebär cirka 10 extra kejsarsnitt eller instrumentella interventioner för att förhindra att ett barn drabbas av kramper. Det är en stor utmaning att i tid identifiera de få foster som är på väg att utveckla en allvarlig asfyxi med risk att dö eller utveckla handikapp, utan att samtidigt riskera att utföra ett stort antal onödiga kejsarsnitt och instrumentella förlossningar. CTG har en mycket hög sensitivitet, men det finns behov av en kompletterande metod som kan ge kontinuerlig information och öka specificiteten i fosterövervakningen. Principen för fosterövervakning med EKG Det är välkänt att myokardiell hypoxi orsakar typiska EKGförändringar som utnyttjas kliniskt vid arbetsprov och i infarktdiagnostik [14]. Liknande förändringar sker hos foster som exponeras för hypoxi, och det har länge varit en förhoppning att detta skulle kunna användas för intrapartal asfyxidiagnostik [15]. Hypoxi orsakar ST-förändringar även hos fostret, vilket är logiskt eftersom T-vågen speglar den energikrävande repolariseringen. Hypoxi orsakar i de flesta situationer en höjning av ST-segment och T-våg hos fostret [16] (Figur 2). Detta orsakas sannolikt av katekolaminfrisättning, aktivering av beta-adrenoreceptorer och anaerob glykogenolys, som i sin tur påverkar kaliumbalansen och myokardcellernas membranpotential [17]. Graden av kaliumfrisättning är proportionell mot ST T-vågshöjningen och därmed indirekt ett mått på graden av myokardhypoxi. Eftersom QRS-komplexets amplitud inte påverkas av hypoxi, indikerar en stigande T/QRSkvot en kompensatorisk förändring, där myokardcellerna tvingas förbränna substrat delvis anaerobt för att upprätthålla nivåerna av ATP (adenosintrifosfat). Alternativt reagerar myokardiet med ST-sänkning och uppkomst av ett bifasiskt ST-mönster, vilket observerats framför allt hos foster med tillväxthämning, infektion, myokardiell dystrofi eller hjärtmissbildning samt hos foster som utsatts för kronisk hypoxi [16]. Dessa förändringar har ibland även noterats som ett första- 3876 Läkartidningen Nr 48 2004 Volym 101

Tabell I. Handläggningsmall i CTG+ST-gruppen i en svensk randomiserad studie [21, 22]: ST-förändringar som föranledde åtgärd vid avvikande eller patologiskt CTG. CTG 1 ST-förändring Avvikande Patologiskt Episodisk T/QRS-stegring (duration <10 min) Ökning >0,15 från baslinjen Ökning >0,10 från baslinjen Baslinje T/QRS-stegring (duration 10 min) Ökning >0,10 från baslinjen Ökning >0,05 från baslinjen Kontinuerliga (>5 min) eller >2 episoder med Kontinuerliga (>2 min) eller >1 episod med Bifasiska ST-vågor repetitiva bifasiska ST-vågor kopplade bifasiska ST-vågor 1 Ett preterminalt CTG (avsaknad av variabilitet) eller ett kvarstående patologiskt CTG i 60 90 min utgjorde indikation för åtgärd oberoende av ST-förändringar. Tabell II. Sammanlagda resultat från två randomiserade, kontrollerade studier utförda i Plymouth [18] och i Sverige [21-23]. CTG CTG+ST Studerade parametrar Antal (n = 3 662) % Antal (n = 3 738) % Oddskvot 95% KI P Operativa förlossningar på grund av hotande asfyxi 338 9,23 254 6,80 0,72 0,60 0,85 <0,001 Akuta kejsarsnitt 127 3,47 102 2,73 0,78 0,59 1,03 0,077 Operativa vaginala förlossningar 211 5,76 167 4,47 0,76 0,62 0,95 0,013 Fall där skalp-ph tagits 375 10,24 327 8,75 0,84 0,72 0,98 0,032 Apgar-poäng <7 vid 5 minuter 60 1,64 46 1,23 0,75 0,50 1,12 0,240 Moderat eller svår neonatal 12 0,33 2 0,05 0,16 0,03 0,76 0,010 Syra basdata från navelsträngsblod tillgängliga 3 007 3 069 Metabol acidos i navelartär 44 1,46 20 0,65 0,44 0,25 0,77 0,003 dium till T/QRS-stegring, men kan i andra situationer innebära att fosterhjärtat övergått i en dekompensationsfas och inte längre förmår upprätthålla energibalansen på grund av ihållande anaerob förbränning av substrat [17]. ST-förändringar uppkommer således relativt sent i asfyxiförloppet, vilket illustreras väl av det faktum att navelsträngs-ph i genomsnitt är betydligt lägre vid ST-förändringar än vid enbart patologiskt CTG [18, 19]. Principen för övervakning med EKG och ST-analys (STAN) är att en skalpelektrod appliceras på fosterhuvudet, vilket förutsätter vattenavgång, och EKG-signalens potential mäts mot en jordelektrod applicerad på moderns lår. Apparaten, STANR S21 (utvecklad av K G Rosén och medarbetare vid Neoventa Medical i Göteborg och marknadsförs av Berner HAB i Sverige), ger därmed kontinuerlig information om T/QRS-kvoten och signalerar automatiskt signifikanta T/QRS-stegringar och T-negativitet/bifasiska T-vågor, vilket visas på papper eller skärm tillsammans med CTG-mönstret [20]. Tabell I visar hur foster-ekg sammanvägdes med CTG vid genomförandet av en svensk randomiserad, kontrollerad multicenterstudie där allokering skedde till övervakning med enbart CTG eller med CTG och STAN [21, 22]. STAN är alltså inte en fristående metod för fosterövervakning, utan ett komplement till CTG där riktlinjerna måste följas. Beslut om fortsatt handläggning fattas på grundval av CTG, foster-ekg samt den kliniska situationen i övrigt och vid behov ph eller laktat i skalpblodprov. Foster-EKG dokumentation för dess användning Två randomiserade, kontrollerade studier (den s k Plymouthstudien och den svenska studie som nämnts ovan) är publicerade, och i båda har man jämfört fosterövervakning med CTG och CTG i kombination med STAN [18, 21, 22] (Tabell II). I båda studierna var antalet operativa förlossningar (kejsarsnitt + instrumentella förlossningar) på indikationen hotande fosterasfyxi lägre i CTG+STAN-gruppen än i CTG-gruppen, utan att antalet fall av asfyxi samtidigt ökade (Tabell II). Tvärtom visar de sammanlagda resultaten att förekomsten av metabolisk acidos (definierat som ph<7,05 och basunderskott >12 mmol/l extracellulärt baserat på Siggaard-Andersens syra bas-algoritm) minskades från 44/3 007 (1,46 procent) i CTG-gruppen till 20/3 069 (0,65 procent) i CTG+STANgruppen (Tabell II). Dessutom var antalet tagna skalp-phprov mindre i CTG+STAN-gruppen än i CTG-gruppen. Andelen barn med låg Apgar-poäng vid 5 minuters ålder samt antalet barn som krävde vård på neonatal intensivvårdsavdelning tenderade också att vara lägre i CTG+STAN-gruppen, men skillnaderna var inte signifikanta i någon av studierna. Frekvensen moderat till svår neonatal var signifikant lägre i CTG+STAN-gruppen (2/3 738) än i CTGgruppen (12/3 662) om resultaten från båda studierna läggs ihop (Tabell II). I den svenska studien dog 1 barn och 8 utvecklade neonatal i CTG-gruppen, medan 2 barn dog och 3 utvecklade i CTG+STAN-gruppen (P=0,29) [21, 22]. Sammanlagt 9 fall av måttlig/svår eller död inträffade i CTG-gruppen (9/2 447) jämfört med endast 3 (3/2 519) i CTG+STAN-gruppen (P=0,09) [21]. Även om resultatet vad gäller är uppmuntrande är det viktigt att poängtera att antalet indexfall var begränsat och att inte var primär utfallsvariabel i någon av studierna. ST-analys kan förfina diagnostiken Vaginal förlossning innebär en belastning för fostret, framför allt under utdrivningsskedet, och det utsätts alltid för en viss grad av hypoxemi. Friska foster har emellertid imponerande försvarsmekanismer och kompenserar effektivt för minskad syretillförsel i samband med uteruskontraktionerna. Det finns dock många exempel på hur handläggande obstetriker eller barnmorskor blivit»fartblinda«under utdrivningsskedet och tillåtit mer och mer patologiska CTG-kurvor utan att intervenera. I sådana situationer kan STAN förfina diagnostiken och ge tydliga varningssignaler. Omvänt gäller, dvs om CTG är patologiskt och det inte förekommer ST-förändringar, att man kan avvakta spontan förlossning i upp till 3878 Läkartidningen Nr 48 2004 Volym 101

90 minuter (se nedan) och därmed undvika operativ intervention. Tillräcklig dokumentation Utan tvivel är CTG i kombination med ST-analys ett lovande alternativ vid fosterövervakning, men är den vetenskapliga dokumentationen tillräcklig för att man allmänt skall rekommendera metoden? Fortfarande saknas övertygande bevis för att CTG+STAN verkligen minskar mortalitet och neurologisk morbiditet som är relaterad till asfyxi. Det är mycket få barn som drabbas av hypoxiska skador under förlossningen [2-6], och det skulle krävas en randomiserad studie av drygt 100 000 förlossningar för att generera sådana data. Ett alternativ vore att utföra en studie där neonatal i kombination med metabolisk acidos i navelsträngsblod var primärt utfall, men en sådan studie skulle kräva cirka 50 000 patienter. En annan möjlighet är att genomföra ytterligare randomiserade, kontrollerade studier och fortlöpande kumulativa metaanalyser avseende neonatal mortalitet och. Det är dock, enligt vår mening, övertygande visat att antalet operativa interventioner och antalet fall av metabolisk acidos kan sänkas med CTG+ST-analys, utan att frekvensen, cerebral pares eller mortalitet samtidigt ökar. Situationen är snarare den motsatta, vilket torde vara tillräckligt för att införa metoden i klinisk praxis. Denna uppfattning har stöd i den senaste Cochrane-sammanställningen, där man finner att dokumentationen är av fullgod kvalitet och där man stödjer användning av ST-analys i de fall där kontinuerlig fosterövervakning är befogad [24]. Det är viktigt att poängtera att det inte finns någon dokumentation som stödjer övervakning av alla förlossningar med STAN. Indikationen för ST-analys är högriskförlossning efter 36 fullgångna gestationsveckor där det föreligger ökad risk för fosterhypoxi, t ex vid avvikande eller patologiskt externt CTG, oxytocin för värkförstärkning, mekoniumfärgat fostervatten samt epiduralbedövning, dvs samma indikationer som för användning av skalpelektrod. Kliniska problem med STAN-metoden Vid klinisk användning av CTG+STAN krävs att man noga följer bestämda riktlinjer (Tabell I). CTG tolkas med jämna mellanrum, och man bestämmer om kurvan är normal, avvikande eller patologisk. Denna bedömning är ibland svår och inte alltid helt objektiv. CTG-förändringarna vägs sedan mot ST-förändringarna och den kliniska situationen i övrigt. Denna handläggning kräver omfattande utbildning. Egentligen är CTGtolkningen det svåraste momentet, men det krävs träning och erfarenhet för att väga in ytterligare en variabel, ST-analysen. Detta förhållande stöds av nyligen redovisade data som visar att man inte kan dra full fördel av ST-analysen förrän hela personalen är upplärd och följer angivna riktlinjer [25]. Även om svår asfyxi oftast föregås av ST-förändringar finns det fall där ST inte reagerar som förväntat. Vid en retrospektiv analys av såväl CTG- som ST-informationen i den svenska studien visades att i 22 av 29 fall med tecken på asfyxi fanns det utifrån CTG- och ST-informationen indikation för intervention enligt riktlinjerna [22]. I 17 av fallen varnade ST-loggen, i 3 fall kunde vid noggrann eftergranskning ST-förändringar identifieras som loggen inte flaggat för, och i 2 fall var CTG preterminalt utan samtidiga ST-avvikelser. Det var dock en relativt hög andel (7/29) av dessa komplicerade fall där ST-informationen saknades eller var inkomplett. I flera fall rörde det sig om förlossning med sugklocka eller under förberedelse för kejsarsnitt. Registrering av foster-ekg kräver i högre grad än CTG optimal elektrodplacering, vilket innebär att ST-signalen ibland förloras. Registrering av foster-ekg ställer högre krav på skalpelektrodens kvalitet, men de skalpelektroder som finns tillgängliga är anpassade för att kunna registrera CTG, dvs R-taggar med hög amplitud. Även om den tekniska kvaliteten avsevärt förbättrats och STAN-apparaten tydligt informerar när signalkvaliteten inte är optimal, är detta ibland ett problem. Bland de 7 återstående fall där STAN inte signalerade enligt riktlinjerna trots påverkat barn fanns 3 fall utan metabolisk acidos (2 fall av skulderdystoci och 1 fall av sugklockeförlossning och hjärnblödning). I de övriga 4 fallen förelåg metabolisk acidos. I 3 av dessa fall fanns ingen ST-information tillgänglig, och i det sista fallet var informationen av undermålig kvalitet. Avsaknad av ST-information innebär naturligtvis att man inte har någon hjälp av foster-ekg vid handläggningen och får förlita sig på CTG, skalpblodprovstagning och den kliniska bilden i övrigt. Tidsmarginaler är centrala i all fosterövervakning. En fråga som kommer upp med jämna mellanrum är hur länge man vågar vänta när CTG är patologiskt och ST normalt. Svaret är att man bör ta ett skalpblodprov eller förlösa efter 90 minuter med patologiskt CTG, i överensstämmelse med protokollet för den svenska randomiserade studien (Tabell I). Ett annat problem är när fostret börjar närma sig ett skede då det inte längre kan kompensera för en utdragen period med hypoxi och då hjärtat börjar förbränna sina substrat anaerobt med påföljande T/QRS-stegring då kan det bli mycket bråttom. Norén och medarbetare [22] fann att i 2 fall av asfyxi signalerade ST-loggen 15 respektive 10 minuter före förlossningen, vilket är i senaste laget om några insatser skall hinna vidtas. I de flesta fall signalerade dock ST-loggen tidigare än 20 minuter före partus, och i de 10 fall där barnet dog eller utvecklade en måttlig/svår fanns ST-förändringar i 59 minuter före partus i 6 fall. I 2 fall var CTG preterminalt och i 2 fall patologiskt utan associerade ST-avvikelser [22]. Av de två sistnämnda fallen inträffade dock skulderdystoci i det ena fallet, vilket illustrerar att det kan uppstå mycket akuta komplikationer som ingen övervakningsmetod kan förutse, och i det andra fallet var övervakningen bortkopplad de sista 97 minuterna. Det förekommer även ST-förändringar (oftast måttlig T/QRS-stegring) utan att man har en asfyxisituation (»falskt positiva«st-förändringar) [25]. Så länge CTG är helt normalt kan man bortse från dessa förändringar, men det uppstår ett tolkningsproblem när CTG är avvikande eller patologiskt. Enligt våra studier förekommer hos friska kontroller (i en högriskgrupp som övervakats med skalpelektrod)»falskt positiva«st-förändringar utan samtidiga CTG-förändringar hos ungefär 34 procent, och hos 8 procent förekom ST-förändringar tillsammans med CTG-förändringar som föranleder intervention enligt de kliniska riktlinjerna [25]. I detta sammanhang är det viktigt att inte glömma resultaten från de två randomiserade, kontrollerade studierna som båda visade att man gjorde färre operativa interventioner (inte fler) i CTG+STAN-gruppen, vilket inte skulle vara fallet om man gjorde många onödiga ingrepp på grund av falskt positiva STförändringar (Tabell II) [18, 21-23]. Det bör framhållas att det är viktigt att inte starta STANregistreringen sent i asfyxiförloppet, eftersom man då kan missa tidigare uppkomna signifikanta ST-förändringar. En möjlighet i en sådan situation är att ta ett skalpblodprov och säkerställa att det inte föreligger acidos när man påbörjar STanalysen och att därefter fortsätta använda CTG+STANövervakning enligt riktlinjerna. Given plats i dagens förlossningsvård Sammanfattningsvis anser vi att ST-analys har en given plats i modern fosterövervakning under förlossningen. Det är visat 3880 Läkartidningen Nr 48 2004 Volym 101

att metoden kan medföra färre operativa interventioner och att färre barn föds med metabolisk acidos. Fortfarande saknas dock tillräcklig dokumentation vad gäller långtidsuppföljning av neurologisk morbiditet, vilket innebär att ytterligare studier är önskvärda. CTG i kombination med ST-analys är dock tillräckligt väl utvecklade för att införas i klinisk praxis, med beaktande av de förbehåll och problem som beskrivits ovan. Även om metoden utnyttjar datoriserad analys av ST-signaler, är den inte fullt automatisk utan kräver tolkning tillsammans med CTG av kunnig personal. Kombinerad CTG- och ST-analys tillsammans med skalpblodprovstagning utgör sannolikt den bästa tillgängliga metoden för intrapartal fosterövervakning. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 3. Hagberg B, Hagberg G, Beckung E, Uvebrant P. Changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VIII. Prevalence and origin in the birth year period 1991-94. Acta Paediatr 2001;90:271-7. 5. Hankins GD, Speer M. Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy. Obstet Gynecol 2003;102:628-36. 6. MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 1999; 319(7216):1054-9. 7. Butler NR, Bonham DG. Perinatal mortality. The first report of the 1958 British perinatal mortality survey. Edinburgh and London: E&S Livingstone Ltd; 1963. 8. Petersson K, Bremme K, Bottinga R, Hofsjö A, Hulthen-Varli I, Kublickas M, et al. Diagnostic evaluation of intrauterine fetal deaths in Stockholm 1998 99. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:284-92. 9. Ingemarsson I, Ingemarson E. Elektronisk fosterövervakning. Lund: Studentlitteratur; 1987. 11. Nordström L, Ingemarsson I, Kublickas M, Persson B, Shimojo N, Westgren M. Scalp blood lactate: a new test strip method for monitoring fetal wellbeing in labour. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:894-9. 12. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor [Cochrane review]. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software; 2003. 13. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, Lake M, Schifrin BS. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85:149-55. 15. Lilja H, Karlsson K, Lindecrantz K, Rosén KG. Microprocessor based waveform analysis of the fetal electrocardiogram during labor. Int J Gynaecol Obstet 1989;30:109-16. 16. Rosén KG. Intrapartum fetal monitoring and the fetal ECG time for a change. Archives Perinatal Medicine 2001;7:7-12. 17. Widmark C, Jansson T, Lindecrantz K, Rosén KG. ECG waveform, short term heart rate variability and plasma catecholamine concentrations in response to hypoxia in intrauterine growth retarded guinea-pig fetuses. J Dev Physiol 1991; 15(3):161-8. 18. Westgate J, Harris M, Curnow JS, Greene KR. Plymouth randomized trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1151-60. 19. Rosén KG. Fetal electrocardiogram waveform analysis in labour. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:137-40. 20. Amer-Wåhlin I, Bordahl P, Eikeland T, Hellsten C, Norén H, Sornes T, Rosén KG. ST analysis of the fetal electrocardiogram during labor: Nordic observational multicenter study. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:260-6. 21. Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, et al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet 2001;358:534-8. 22. Norén H, Amer-Wåhlin I, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Maršál K, et al. Fetal electrocardiogram in labor and neonatal outcome: Data from the Swedish Randomized Controlled Trial on Intrapartum Fetal Monitoring. Am J Obstet Gynecol 2003;188:183-92. 23. Olofsson P. Current status of intrapartum fetal monitoring: carditocography versus cardiotocography + ST-analysis of the fetal ECG. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:113-8. 24. Neilson JP Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour [Cochrane review]. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update software; 2003. 25. Amer-Wåhlin I. Fetal ECG Waveform analysis for intrapartum monitoring [dissertation]. Lund: Lunds universitet; 2003. I Läkartidningens elektroniska arkiv http://ltarkiv.lakartidningen.se är artikeln kompletterad med fullständig referenslista = artikeln är referentgranskad Läkartidningen Nr 48 2004 Volym 101 3881