Hematologi 1 DSM2, T4 131023 Doris Lund
Hematologimål på T4 Blodstatus: att kunna redogöra för indikation för beställning av blodstatus och B-celler att kunna tolka analyssvar av dessa inför ev vidareutredning Anemi / leukemiutredning: Att återkoppla till tidigare kunskap från cellbiologi/ patologi och använda kunskapen till att utreda autentiska patientfall
Genomgång av: Blodstatus Normal cellutveckling av erytropoes och granulopoes Indikation för benmärgsprovtagning Granulopoes vid infektion och leukemi
Blodstatus B-Hb Hemoglobin B-EPK Erytrocytpartikelkoncentration B-EVF Erytrocytvolymfraktion Ery(B)-MCV Erytrocyt medelvolym Ery(B)-MCH Erytrocyt hemoglobininnehåll Ery(B)-MCHC Erytrocyt hemoglobininnehåll B-LPK Leukocytpartikelkoncentration B-TPK Trombocytpartikelkoncentration Retikulocyter tillhör ej blodstatus, beställs separat
Erytrocytvolymfraktion, EVF (Hematokrit) Erytrocyternas andel av totalvolymen blod. Anemi ger oftast låga hematokritvärden då antalet röda blodkroppar i blodet är lågt.
B-celler Neutrofila granulocyter Eosinofila granulocyter Basofila granulocyter Lymfocyter Monocyter
Indikation för: Erytrocytindex? B-LPK? B-TPK?
Granulocyter/granulopoes i perifera blodet Vid vilka tillstånd/sjukdomar kan man förvänta sig ökad antal B-LPK? Neutrofila granulocyter? Vad menas med vänsterförskjutning?
Granulopoes vid infektion, KML och AML i perifert blod
Neutrofili >7,5x10 9 /L (1,5-7,5) vid ex. Fysisk/psykisk stress Bakteriella infektioner Kronisk myeloisk leukemi Metabola tillstånd, ex. uremi, diabetesacidos, gikt, Cushings syndrom, mm. Vävnadsnekroser, ex. hjärtinfarkt, gangrän mm. Tumörer Akut blödning Hemolys
Neutrofili>7,5x10 9 /L hos vuxen, (refv.1,6-7,5x10 9 /L) Ökad mobilisering från marginalpoolen och/eller reservpoolen i benmärgen Ökad effektiv granulopoes
Neutrofili >7,5x10 9 /L hos vuxen Ökad mobilisering från marginalpoolen och/eller reservpoolen i benmärgen mobilisering främst från marginalpoolen,ofta stress/adrenalinassocierad sker inom loppet av några minuter
Ökad effektiv granulopoes Vid ff.a kronisk neutrofili, sekundärt till infektiösa och icke infektiösa, inflammatoriska tillstånd.
Indikation för benmärgsprovtagning?
Fallpresentation, flicka 16 år Inkom pg.av buksmärtor CT visar kraftigt förstorad mjälte har haft symptom under längre tid, mått dåligt, gått ner i vikt. Bukbesvär sedan ca. 3 veckor
Labresultat vid inkomst B-Lpk 225 x 10 9 /L (refv.5.0-13,0 x 10 9 /L) B-LPK 2 diffdiagnoser? B-Hb 100g/L (refv.110-160 g/l) B-Hb 2 diffdiagnoser? B-Tpk 500x 10 9 /L (refv.150-400 x 10 9 /L) B-TPK 2 diffdiagnoser?
Flicka 16 år perifert blod Vad kallas denna typ av granulocytbild? Diffdiagnoser?
Kronisk myeloisk leukemi KML, klonal hematopoetisk stam cell sjd. dvs, karakteriseras av en expansion av pluripotenta stamceller. Incidens 1-2 fall per 100,000/år debut vanligast i medelålder, 50 år, fler män än kvinnor kronisk fas varar 4-6 år sedan blastkris eller annan transformation
Symptom B-symptom (ex. nattliga svettningar, trötthet, avmagring) 30% symptomfria vid diagnostillfället 90% har splenomegali, vissa hepatomegali 10% har leukostas, dvs. vaskulära aggregat av leukemiska myeloiska celler
Hypercellulär märg med E/Gkvot förskjutning mot E eller G?
Alla mognadsstadier i granulopoesen förekommer
KML med små megakaryocyter
Diagnoskriterier för KML Benmärgsbedömning Leukocyte alkaline phosphatase, LAPscore Cytogenetik, Ph kromosom analys
Kromosomförändringar 1960 beskrevs translokation av material från långa armen av kromosom 22 till långa armen av kromosom 9 t(22q- 9q+) (q34;q11) Senare visades även en reciprok balanserad translokation mellan kromosom 9 och 22 t(9;22) är Philadelphia kromosomen
Philadelphia kromosomen ca.95% av KML har Ph kromosomen ca. 5% uppvisar komplexa translokationer som också engagerar andra kromosomer även när en accelererad fas resp. blastkris utvecklas uppstår en rad andra cytogenetiska avvikelser. Ph+ ses i granulo-erytro-trombopoes, ibland i lymfocytopoes i alla mognadstadier.
Vid translokationen flyttas en gen kallad Abelson leukemivirus från sin vanliga plats på kromosom 9 till en gen kallad breakpoint cluster region på kromosom 22 BCR ABL
Onkoprotein/onkogen Vid re-arrangemanget till Ph-kromosomen bildas ett onormalt fusionsprotein bcr/abl med tyrosinkinasaktivitet Bcr-Abl onkogen ger troligtvis upphov till KML Vid stigande halt av bcr- abl ökar risken för blastkris, samtidigt blir cellerna mer terapiresistenta. Genuttrycket bcr-abl används för att följa terapisvar hos patienten.
Glivec (Imatinib) Glivec blockerar Bcr-Abl-onkoproteinets aktivitet vid KML inhiberar även andra tumörer som uttrycker PDGF-R kinas på cellytan såsom prostata cancer etc. Glivec hämmar inte normal cellutveckling
Ph(+) ALL ca.2-3% av barn ALL är Ph(+) ca. 30% ALL hos vuxna är Ph(+) Ph(+) ALL har dålig prognos Glivec har stor anti-leukemisk effekt hos patienter med Ph(+) ALL
Stamceller CD 34(+) stamceller, multipotenta stamceller trots Glivec och annan behandling finns alltid några enstaka stamceller kvar kortsiktig respons i 98% av fallen med bot långsiktig blir patienten resistent och får relaps
KML, accelererad fas Blaster 10-19% av leukocyter i blod och/eller benmärg Basofila granulocyter i perifert blod 20% Icke terapirel.persist. Trc.peni <100x10 9 /L Terapires.persist.trc.>1000x10 9 /L Ökande mjältstorl. +ökande LPK trots beh. Ytterligare cytogen. förändringar Megakaryoc.förändr.+ökande fibros Granulocytdysplasi
AML, Hiatus leucemicus i perifert blod
AML, hiatus leucemicus
Undersökningsmaterial vid misstänkt AML 1) Minst tre lufttorkade utstryk från blod 2) Histologiskt material (grovnålsbiopsi eller snitt av aspirerat material) från BM 3) Minst åtta lufttorkade utstryk från BM 4) Cellsuspension från benmärg för immunfenotypning 5) Cellsuspension från benmärg för cytogenetisk undersökning
Morfologiska kriterier för diagnos (och relaps) vid akut leukemi 20% blaster av antal kärnförande celler i benmärgen Otvetydigt fynd av Auer stavar För exakta diagnoskriterier se WHO klassifikation.
Auer stav (Bild från ASHA)
AML M2, med viss utmognad (vår patient på lab.)
Kriterier för morfologisk komplett remission Samtliga kriterier måste vara uppfyllda: 1)Frånvaro av celler med Auer stavar 2)5% blaster (exklusive erytroblaster) av antalet kärnförande celler i benmärgen 3) Frånvaro av härdformig blastförekomst i histologiskt snittpreparat.
Vad betyder förekomst av blaster >5% men <20% i perifert blod eller benmärg?
Myelodysplastisk syndrom?
MDS För diagnos krävs att två eller fler cellinjer uppvisar oförklarliga förändringar i perifera blodet och i benmärgen. (se WHO) Förändringar i perifera blodet kan bestå av: -erytropoetiska, t.ex. olika formförändringar -granulopoetiska, t.ex. hypersegm. Hypogranulering, mm. -trombopoetiska, t.ex.jättetrombocyter, mm.
MDS (Bilder från ASHA)