Karlskoga lasarett. - ett väl fungerande lasarett vid varje tidpunkt ÖREBRO LÄNS LANDSTING



Relevanta dokument
Karlskoga lasaretts kvalitetsresa

Karlskoga lasaretts uppdrag. Våra framgångsfaktorer. Kostnadseffektivt flödeseffektivt

Karlskoga lasaretts kvalitetsresa

En säker vård- och arbetsmiljö lönar sig! Karlskoga lasarett

Karlskoga lasarett. Färre trycksår med en bra arbetsmiljö. Solveig Torensjö, utbildningsledare

Karlskoga lasarett ett väl fungerande lasarett!

Kurs Processledning. Kund- och processorientering - grunder för ett ledningssystem

Systematiskt förbättringsarbete och avvikelsehantering - några reflexioner

Totte Staxäng, Vill ni kommentera vad jag säger eller ge feedback så finns jag på Twitter. Jag svarar på mycket men läser allt J

Verksamhetsutveckling ur ett helhetsperspektiv. René Chocron, SIQ Institutet för Kvalitetsutveckling

Om SIQ. Johnny Lindström. Introduktionskurs i kvalitetsarbete. Verksamhetsidé. SIQs verksamhetsområden. Verksamhetsidé. Vision

Välkommen till USÖ Det personliga universitetssjukhuset


Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Patientsäkerhetsberättelse

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Lucksta förskola och Condorens Förskolor - tilldelas SIQs Utmärkelse Bättre skola

Enkät & Analysmetoden

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Ingvar Johansson, Senior Advisor Michael Westher, Marknadsansvarig

ID-begrepp L17_8. Dokumentnamn Dokumenttyp Giltig från Kvalitetspolicy Policy Verkställande direktör

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Vårdenhet i Kirurgicentrum. Balanserat styrkort för avd 33

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Examinatorsutbildning 2013 Introduktionsutbildning. SIQs MODELL

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Vårt ledningssystem med Esther i fokus. Camilla Strid & Jan Sverker, Medicinkliniken, Eksjö

Innehållsförteckning

Ett processorienterat arbetssätt - grunden för systematisk verksamhetsutveckling

Kundorienterad verksamhetsutveckling

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

Patientsäkerhetens dag 2015

Spridning av säkrare praxis

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Landstingsfullmäktiges mätplan 2018

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

SI Q. Projektledare Fredrik Lundgren

Sunderby sjukhus. Om- och tillbyggnad. Funktionsplanerarkonferens 22 oktober Vistet det hälsofrämjade hotellet

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Patientsäkerhetsfrågor

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År Ewa Sjögren

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Kreativt avbrott Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Hur ska bra vård vara?

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

Från grunderna i systematiskt kvalitetsarbete till Kvalitetsutmärkelsen Bättre Skola

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

SIQ Managementmodell

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan

Kvalitetsarbete - i praktiken både lätt och svårt. Anne Haglund Olmarker Verksamhetschef Radiologi Sahlgrenska universitetssjukhuset

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

Ledningssystem för god kvalitet

SIQ Managementmodell. 1 Version 2018:1

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Ledarskap för omvårdnad med Magnet modellen. Torie Palm Ernsäter Tylösandsdagarna

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Triangelrevision 2018

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År Annika Hoffsten Hultén

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Kvalitet och verksamhetsutveckling

Mats Kihlgren Enhetschef

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

Systematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Nutritionsdagen 2015

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

Verksamhetsplan patientnämnden och patientnämndens kansli

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Patientsäkerhetsberättelse Karlstad Hemtjänst Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Grundläggande värderingar

Patientsäkerhet och arbetsmiljö som bidrar till god hälsa. Annica Öhrn & Eva Granfeldt

Uppdragsplan Vård- och omsorgsnämnden. Antagen av vård- och omsorgsnämnden 9 december 2015 VON 2015/

Självskattning av Sveriges Arbetsterapeuters kvalitetsindikatorer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Transkript:

Karlskoga lasarett - ett väl fungerande lasarett vid varje tidpunkt Sjukhusdirektör Lena Adolfsson lena.adolfsson@orebroll.se Kvalitets- och utvecklingschef Ing-Marie Larsson ing-marie.larsson@orebroll.se

Karlskoga lasarett ett av tre sjukhus i Örebro län Specialistsjukvård Karlskoga lasarett Lindesbergs lasarett Universitetssjukhuset Örebro Primärvård Minst en vårdcentral i varje kommun med: Distriktsläkarmottagningar Distriktssköterskemottagningar Barnavårdscentraler Barnmorskemottagningar Sjukgymnastik En god tillgänglighet till högkvalitativ vård skapas genom samverkan inom specialistvården och med primärvården.

Karlskoga lasaretts uppdrag Karlskoga lasarett ska dygnet runt erbjuda hälso- och sjukvård med god kvalitet och akutberedskap till alla som är i behov av basal vård och som väljer att söka vård vid lasarettet så att de får bot, lindring och/eller tröst. IVA-bild För detta krävs att lasarettet dygnet runt har akutberedskap och resurser för diagnostik och behandling av de vanligaste sjukdomarna i såväl öppen som sluten vård.

Karlskoga lasarett Varje år vårdas ca 8400 patienter söker ca 20000 människor akutvård utförs ca 5000 ambulansuppdrag genomförs ca 3300 operationer föds ca 600-700 barn på Karlskoga lasarett med 130 vårdplatser 730 anställda 80% kvinnor och 20% män Medelålder 42 år.

Karlskoga lasaretts kvalitetsresa

Vår resa startade 1998 med en vision

Visionen för Karlskoga lasarett Karlskoga lasarett vid varje tidpunkt vara ett väl fungerande lasarett! Vi ska alltid uppfattas som en bra arbetsplats där medarbetarna trivs och känner delaktighet och som man gärna kan rekommendera andra att arbeta vid!

Väl fungerande lasarett, Hur skulle vi arbeta för att nå vår vision? God Kvalitet (Medicinska kvaliteten är minst i nivå med Riksgenomsnittet ) inkl. Hög patientsäkerhet (ingen undvikbar vårdskada) Kundtillfredsställelse > 95 % nöjda med bemötandet Arbetsmiljö, nöjda medarbetare > 95 % rekommenderar Kga las som arbetsplats Kostnadseffektivitet

Väl fungerande lasarett Hur vet vi när vi nått målet visionen? Vi valde att använda SIQ:s modell för verksamhetsutveckling - för här utvärderas både ledningssystemet och de resultat vi uppnår!

SIQ Utmärkelsen Svensk Kvalitet SIQ Institutet för Kvalitetsutveckling är en icke vinstdrivande stiftelse Huvudmän är svenska staten (sedan 2011 via Tillväxtverket) samt medlemsorganisationerna i Intressentföreningen Kvalitetsutveckling SIQs Modell för Kundorienterad Verksamhetsutveckling bygger på tre hörnpelare: Systematiken Strukturen Kulturen

Systematiken

Strukturen

Kultur Grundläggande värderingar för beslut och handling Kundorientering Engagerat ledarskap Allas delaktighet Kompetensutveckling Långsiktighet Samhällsansvar Processorientering Förebyggande åtgärder Ständiga förbättringar Lära av andra Snabbare reaktioner Faktabaserade beslut Samverkan

SIQs 7 Kvalitetsnivåer Nivå 7 är i det närmaste ouppnåeligt Nivå 6 är ganska extremt och sällsynt. Nivå 5 är mycket bra och ovanligt. Nivå 2 är ganska vanligt....och finns man på nivå 3 är det bra! Karlskoga lasarett låg på nivå 5 år 2012!

Utmärkelsen Svensk Kvalitet Syfte: Utmärkelsen Svensk Kvalitet ska stödja utvecklingen av det systematiska förbättringsarbetet på organisationsnivå genom att de deltagande verksamheterna får ett underlag till sitt förbättringsarbete. Syftet är också att lyfta fram förebilder till inspiration för andra.

Mottagare av Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1992 Tillverkningsdivisionen inom IBM Svenska AB 1994 ABB Atom Bränsledivisionen & LM Ericsson Data AB 1995 Telekabeldivisionen inom Ericsson Cables AB 1996 Lungmed.kliniken vid US i Linköping & Volvo Aero Corporation 1997 ABB Coiltech 1998 Bulten Trading AB & Volvo Lastvagnar 1999 Försäkringsaktiebolaget Agria 2000 Posten Produktion Brevnätet 2001 Älta skola i Nacka kommun 2003 Försäkringsaktiebolaget Agria & Läkargruppen i Örebro AB 2005 Stora Enso Fors AB 2007 AFA Försäkring 2008 Tandvårdshuset Älmhult 2009 HSB Östergötland och Barn-och ungdomsmedicinska kliniken Länssjukhuset Ryhov 2010.SE (Stiftelsen för Internetinfrastruktur) 2011 Condorens Förskolor, Nacka och Servicetjänster och Logistik (SoL), Karolinska Universitetssjukhuset 2012 Karlskoga lasarett!

Strategisk plan och mätbara mål Initialt upprättades en strategisk plan och mätbara mål formulerades. Vår ambition var att nå nivå 4 av 7 i SIQ:s kvalitetstrappa. Utvärderingen utgår från SIQ:s 7 områden:

Därefter Bildades ett kvalitetsråd hösten 1998 Genomfördes utbildning i kvalitetsverktyg till samtliga medarbetare ca 3 dagar

Patientcentrum etablerades med ett patientombud Ett ledningssystem upprättades och implementerades. En viktig del i detta var en tydlig dokumentstyrning såväl lasarettsövergripande som klinikvis. Uppföljningsmetoder, mätpunkter och mätfrekvens beslutades och sedan jobbade vi på

Våra rutiner styrande dokument viktig del av ledningssystemet För att kunna utföra vårt jobb så bra som möjligt har vi rutiner (styrande dokument) som talar om: - vad vi ska göra - hur vi ska göra - vem som ska göra det

Här hittar vi våra styrande dokument Minst vart 3:e år ska alla våra rutiner (styrande dokument) gås igenom för att se om något behöver förändras!

Mäta resultat analysera och förbättra även det en viktig del av ledningssystemet Alla våra resultat finns samlade i Rapportmappen på intranätet!

Våra framgångsfaktorer Kundsamverkan Ledningens engagemang Ständiga förbättringar och faktabaserade beslut Allas delaktighet och utveckling Balans inom givna ekonomiska ramar Och att aldrig ge upp!

Våra viktigaste kundgrupper Patient Hälso- och sjukvård Bot Lindring Tröst Närstående Närståendestöd Kunskap Stöd Studerande Utbildning Kunskap Färdighet

Våra framgångsfaktorer Kundsamverkan Vårdkontakt Uppföljning Patientcentrum Patientombud Enkäter Fokusgrupper Synpunkter Avvikelser Klagomål Muntlig & skriftlig information

Kundsamverkan Universitet Enkät Studierektor Praktikplan Handledare Utvärdering Studerande Utbildningsledare Gymnasium VOC

Karlskoga lasarett Ledningens engagemang Kvalitet som stående punkt på AU och ledningsgruppens möten: Resultat från risk- och händelseanalyser, mätningar, avvikelserapporter, kundklagomål, synpunkter via enkäter, intervjuer, redovisas och analyseras

Karlskoga lasarett Ledningens engagemang Skriftliga verksamhetsuppföljningar efterfrågas från resp. klinik 2-3 ggr/år Muntliga uppföljningar med resp. klinik minst en gång/år

Hur har vi lyckats få Allas delaktighet och utveckling?

Karlskoga lasarett Ledningens engagemang & allas delaktighet Månadens förbättringsarbete presenteras på ledningsgruppens möte

Alla yrkeskategorier deltar i obligatoriska utbildningar Ledningen ansvarar för att samtliga yrkeskategorier deltar i kvalitets- och patientsäkerhetsutbildningar/aktiviteter: Kvalitet Patientsäkerhet Etik Risk- och händelseanalysmetodik Process/värdeflödesanalys Förflyttningskunskap HLR Kunskapstest/utbildning inom medicinsk teknik, provtagning, omvårdnad mm

Karlskoga lasarett Etikcirklar för samtliga inklusive chefer och medarbetare Uppmuntrar till att ansöka om etiskt certifikat

Alla yrkeskategorier Deltar aktivt i olika förbättringsarbeten Får tid avsatt till förbättringsarbete via anpassningar i scheman

Karlskoga lasarett Kvalitetsseminarium genomförs årligen som riktar sig till samtliga medarbetare och chefer där medarbetare får presentera aktuella förbättringsarbeten

Ständiga förbättringar Ett förbättringsarbete är ett arbete, stort eller litet, som går att utvärdera om det har lett till en förbättring. För att se om det har blivit någon förbättring måste man mäta både före och efter. Minst 75% av medarbetarna skall ha medverkat i minst ett förbättringsarbete de senaste tre åren

Kommunicerar verksamhetens resultat Sjukhusdirektören kommenterar/analyserar aktuella resultat och händelser via ledningsinformation på intranätet Muntlig presentation av resultat till klinik- o enhetsnivå på utv dagar, AU/LG/avd chefs-möten/apt, samverkansgrupper Vid medarbetarsamtal

Alla yrkeskategorier Har minst ett eget ansvarsområde utöver det ordinarie arbetet. Deltar i sjukhusövergripande nätverk utifrån aktuellt ansvarsområde Deltar i obligatoriska utbildningar

Alla i teamet bidrar till verksamhetens resultat Mål: Antal specialistledda mottagningar med annan kategori än läkare ska öka i förhållande till år 2001 35 30 25 20 15 10 5 0 år 2001 år 2002 år 2003 år 2004 År 2010 År 2012 Antal specialistledda mottagningar, ej läkare

Vad ger god kvalitet/patientsäkerhet? Medicinsk kvalitet Omvårdnadskvalitet Korrekt provtagning/analys, diagnos, behandling, uppföljning Ingen undvikbar vårdskada såsom urinvägsinfektion, sårinfektion, tryckskada, fallskada, undernäring Patientupplevd kvalitet Bemötande Integritet, information, delaktighet, trygghet Uppfyller förväntningar Fysisk säkerhet Medicinteknisk säkerhet Sängar, lyftar, hissar Brandsäkerhet Förhindra hot och våld

Karlskoga lasarett Hur förbättrar vi patientsäkerheten och vår arbetsmiljö? Riskanalyser Händelseanalyser Strukturerad Journalgranskning GTT Förebygga i stället för att ställa till rätta Lära av misstagen så risken minskar att de ska inträffa igen Avvikelsehantering Anmälan av arbetsskada - Hade jag planerat att det som hände skulle ske? - Vill jag att det som hände ska hända igen? Rapportera - Utreda Analysera - Förbättra Om svaret är nej skriv en avvikelserapport! Platina

Hur har vi lyckats bibehålla lyckade förbättringar?

vi ger inte upp! Exempel: Mål: Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden Inga arbetsskador ska uppstå på grund av patientarbete

Långsiktigt förebyggande arbete genom att bibehålla och utveckla den egna kompetensen inom verksamheten År 1992 utbildades 7 instruktörer i förflyttningskunskap I dag har vi totalt 39 instruktörer minst en instruktör på varje avdelning! Instruktörerna ingår i sjukhusövergripande nätverk

Utbildning i förflyttningskunskap 5-dagars grundutbildning i förflyttningskunskap för all vårdpersonal Repetitionsutbildning minst en gång/år Vi lär oss att koppla ihop kunskapen om patientens unika behov och resurser med förflyttningstekniken.

Förflyttningshjälpmedel Förflyttningshjälpmedel finns på alla patientsalar Kunskapen om förflyttningshjälpmedel, stolar, madrasser och sängar samt hjälpmedelstestning en röd tråd i det systematiska arbetet Instruktörerna deltar både i den kontinuerliga tillsynen av allt material och i produktutvecklingen

Resultatet av resan blev

Medicinsk kvalitet i nivå med övriga riket Kvinnosjukvårdsprocessen År 2012 ÖJ Diagram/område Karlskoga Lindesberg USÖ Kalmar Ryhov Nationellt 51/Komplikationsfria efter borttagande 76,0 % Uppgift saknas 62,2 % 71,7% 59,4 % 70,5 % av livmoder 1/9 2010 31/8 2011 53/Besvärsfria ett år efter 84,5 % Uppgift saknas 69,7 % 77,8 % 73,6 % 78,3 % livmoderframfall 1/9 2010 1/9 2011 56/Andel kvinnor kontinenta 1 år efter urinkontinensoperation 1/9 2009 1/9 2010 72,7 % Uppgift saknas 72,0 % 64,9 % 70,8 % 68,3 % Höga %-satser eftersträvansvärt Strokeprocessen År 2012 ÖJ Diagram/område Karlskoga Lindesberg USÖ Kalmar Ryhov Nationellt 103/Andel pat som vårdas på 93,3 % 90,6 % 87,5 % 95,7 % 89,4 % 89,1 % strokeenhet 2011 105/ Andel pat som genomgått 97,0 % 84,5 % 91,9 % 99,7 % 96,1 % 93,0 % sväljtest efter ankomst till sjukhus 2011 109/Andel pat som var ADLoberoende 3 mån efter akutfasen 2011 82,6 % 79,8 % 82,4 % 78,9 % 80,4 % 80,9 %

Medicinsk kvalitet i nivå med övriga riket Dialysvårdsprocessen År 2012 ÖJ Diagram/område Karlskoga Lindesberg USÖ Kalmar Ryhov Nationellt 113/Andel pat som når mål för 89,3 % - 80,8 % 64,8 % 88,9 % 81,8 % dialysdos vid hemodialys 2011 114/Andel bloddialyspat med AVfistel/AV-graft 71,4 % - 55,7 % 78,1 % 71,1 % 72,1 % 2011 115/Andel dialyspat som når mål för blodtryck 2011 53,6 % - 47,4 % 52,1 % 62,2 % 49,3 % Höga %-satser eftersträvansvärt IVAvårdsprocessen År 2012 ÖJ Diagram/område Karlskoga Lindesberg USÖ Kalmar Ryhov Nationellt 161/Andel pat som skrevs ut 5,16 % 8,89 % 9,31 % 7,28 % 5,15 % 6,0 % nattetid från IVA 2011 1162/ Andel pat som oplanerat återinskrevs på samma IVA inom 72 timmar 2011 0,78 % 2,70 % 2,89 % 3,06 % 1,08 % 2,70 % Låga %-satser eftersträvansvärt

En patientsäker vård

En patientsäker vård sparar pengar Karlskoga lasarett hade 1 % anlagda trycksår hösten 2012. Tänk om det varit den nationella nivån! Den låg dock på 15 % varav 7 % var anlagda på sjukhus

En patientsäker vård sparar pengar Totalt har vi ca 1,4 miljoner inneliggande patienter per år i Sverige. 7 % innebär 98000 pat. x 14000 (snittkostnad per trycksår) = 1372 Mnkr. Jämför med 1 % trycksårsfrekvens 14000 pat x 14000 = 19,6 Mnkr Sverige skulle spara ca 1,4 miljarder kronor per år vid samma trycksårsfrekvens som Karlskoga lasarett!

En säker arbetsmiljö

och en säker arbetsmiljö sparar också pengar Antal sjukdagar på grund av belastningsskador vid Karlskoga lasarett: År 1990 1999: År 2000 2010: 3966 sjukdagar : 6,5 Mnkr 103 sjukdagar : 170Tkr Utifrån beräknad kostnad per sjukdag för grundutbildade sjuksköterska resp. undersköterska/sjukdag (1650 kr) Minskad kvalitetsbristkostnad: 6,4Mnkr för en 10-årsperiod.

Nöjda patienter Karlskoga lasarett ska vid varje tidpunkt vara ett väl fungerande lasarett 92% av våra patienter anser att vi är det.

och nöjda medarbetare 95% av medarbetarna rekommenderar en nära vän att jobba på Karlskoga lasarett. Rekommenderar lasarettet som arbetsplats 100% 80% 60% 40% 20% 0% År 2004 År 2006 År 2008 År 2010

Utmärkelsen Svensk Kvalitet Som första sjukhus i Sverige fick Karlskoga lasarett den 30 januari 2013 ta emot Utmärkelsen Svensk Kvalitet! Priset delades ut av kung Carl XVI Gustaf under en högtidlig ceremoni på

Vår resa fortsätter med ny energi!