10 december 15 Ansvarig: Chefläkare Catharina Borna Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner inom förvaltning Skånevård Sund
Innehållsförteckning 1 Sammanfattning. 3 2 Bakgrund och organisation... 4 2.1 Bakgrund... 4 2.2 Organisation och arbetsformer... 4 2.3 Nuläge och behov... 5 2.4 Framgångsfaktorer och Stramas 10-punktsprogram... 5 3 Skånevård Sunds mål... 6 3.1 Strukturmål... 7 3.2 Processmål 7 3.3 Effektmål 8 4 Insatsområden för Skånevård Sund... 7 5 Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner... 7 5.1 Ledning och kultur... 7 5.2 Patientinvolvering... 7 5.3 Kompetens och utbildning... 8 5.4 Lokaler och städning... 8 5.5 Konkreta VRI-projekt... 8 5.6 Verktyg, tekniker, metoder... 9 5.7 Punktprevalensmätningar VRI och bhk... 9 5.8 Infektionsverktyget... 9 5.9 MJG Strukturerad journalgranskning... 10 5.10 Risk- och händelseanalyser... 10 5.11 Avvikelsehantering... 10 2
1 Sammanfattning Vårdrelaterade infektioner (VRI) är den vanligaste typen av vårdskada och trots att problemet uppmärksammats under flera år sker ingen markant minskning. Denna handlingsplan syftar till att tydliggöra Skånevård Sunds mål och aktiviteter för att förebygga VRI. De åtgärder som beskrivs i handlingsplanen bygger på SKLs framgångsfaktorer samt Stramas 10-punktsprogram. Viktiga insatsområden för att minska VRI är: Ökad patientinvolvering Ökad vårdhygienisk kompetens hos medarbetare och chefer Utveckling av Infektionsverktyget Säkerställa ändamålsenlig städning 3
2 Bakgrund och organisation 2.1 BAKGRUND En vårdrelaterad infektion (VRI) är enligt Socialstyrelsens termbank definierad som en infektion som uppkommer hos en person under slutenvård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg. Vårdrelaterade infektioner är den vanligaste typen av vårdskada i Sverige men även globalt (WHO 2010). Kostnaden för VRI uppskattas årligen orsaka cirka 750 000 extra vårddagar till en kostnad av cirka 6,5 miljarder kronor enbart i Sverige. Genom ett systematiskt hygienarbete beräknas ca 20-30% av vårdrelaterade infektioner kunna förebyggas. Trots att problemet uppmärksammats under flera år sker ingen markant minskning av de vårdrelaterade infektionerna. 2.2 ORGANISATION OCH ARBETSFORMER Förvaltningen Skånevård Sund bildades 2013 och ett förvaltningsövergripande hygienråd bildades 2014. I hygienrådet finns representanter för vårdhygien, STRAMA samt infektionsläkare, chefläkare och chefsjuksköterska. Vårdhygien i Skåne tillhör Område smittskydd och vårdhygien i förvaltningen Koncernkontoret. Namngivna hygiensköterskor och hygienläkare på Vårdhygien finns tillgängliga för expertrådgivning för Sunds samtliga verksamheter. Vårdhygien erbjuder daglig rådgivning i vårdhygieniska frågor, tar fram regionala vårdhygieniska riktlinjer i samråd med vårdgivaren, fortbildning i vårdhygieniska frågor, mikrobiologisk övervakning samt rådgivning vid hantering av smittspridning. Som en del av det VRI-förebyggande arbetet genomför Vårdhygien s.k. hygienronder på vårdenheterna inom Sund för att identifiera förbättringsområden för att uppnå god hygienisk standard. Vårdhygien erbjuder Sunds chefer fortbildning i vårdhygieniska principer på regionala chefsfortbildningsdagar. Vid eventuell smittspridning initierar Vårdhygien tillsammans med Smittskydd s.k. utbrottsgrupper. Vårdhygien ger även rådgivning i ärenden kring byggnation, vatten, ventilation, städning, transport, mm. Vårdhygiens hemsida med aktuell information och riktlinjer finns tillgänglig för samtliga Sunds verksamheter. STRAMA arbetar med strategisk antibiotikaanvändning i Region Skåne. STRAMA öppenvård vänder sig till Hälsovalsenheterna med antibiotikainformation, resistensutveckling, resistensdata, diagnoskopplade data, rekommendationer och information till allmänheten. STRAMA slutenvård arbetar mot sjukhusens kliniker med informationsmöten om antibiotikas användning och resistensdata samt medverkar vid framtagandet av PM och rekommendationer som inkluderar antibiotikaanvändning. 2015 infördes antibiotic stewardship i STRAMAs regi på en del avdelningar i förvaltningen. Antibiotic stewardship går ut på att försöka minska den totala 4
antibiotikaförbrukningen på sjukhuset genom att infektionsläkare går igenom alla inneliggande patienter som behandlas med antibiotika. 2.3 NULÄGE OCH BEHOV I samband med att Region Skånes arbete inom vårdhygien granskades 2015 framkom att regionens arbete inte organiseras, planeras och genomförs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Denna handlingsplan syftar till att tydliggöra Skånevård Sunds mål och aktiviteter. I de tre senaste punktprevalensmätningarna har resultaten för VRI legat runt 5 % på förvaltningsnivå. Skillnaderna inom förvaltningen är stora med enheter som ligger bland landets lägsta till enheter inom den specialiserade vården som ligger över 20 %. Några säkra skillnader mellan mätningarna fås inte fram men trenden till stadigvarande förbättring ses inte trots det arbete som görs. DIVISION PPM 2014 PPM 2015 Division Kirurgi 7,6 6,9 Division Specialiserad närsjukvård 7,3 8,2 Division psykiatri 1,6 1,8 För att lyckas i arbetet att minska VRI måste arbetet karaktäriseras av att vara mer proaktivt än tidigare. En god medvetenhet och kunskap om risker för VRI och hur de förebyggs måste också förväntas av samtliga medarbetare på alla nivåer i organisationen. 2.4 FRAMGÅNGSFAKTORER OCH STRAMAS 10-PUNKTSPROGRAM SKL har i en studie jämfört landsting med olika resultat vad gäller arbetet att förebygga vårdrelaterade infektioner. Resultatet av studien visar att landsting som på samtliga nivåer arbetar utifrån åtta framgångsfaktorer fungerar väl i arbetet att minska förekomsten av VRI. Enligt dessa framgångsfaktorer ska arbetet präglas av att: 1. Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla 2. Hygienriktlinjer ses som självklara 3. Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt 4. God lokalmässiga förutsättningar skapas 5. Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling är en förutsättning 6. Städning ses som en viktig del 7. Vårdhygien och verksamhet samarbetar tätt 8. Fokuserad ledning agerar via adekvata kanaler 5
Strama och Svenska Infektionsläkarföreningen lanserade under 2010 ett 10-punktsprogram för att minska antibiotikaresistens inom slutenvården. Programmet uppdaterades 2014. De åtgärder som beskrivs i handlingsplanen bygger på SKLs framgångsfaktorer samt Stramas 10-punktsprogram vid framtagandet av handlingsplanen mot VRI. 3 Skånevård Sunds mål 2016 3.1 Strukturmål: Inom den somatiska slutenvården skall månatliga öppna mätningar göras och redovisas avseende följsamhet till basala hygien och klädrutiner. Infektionsverktyget skall justeras så att uppföljning kan ske på enhetsnivå. Deltagande i punktprevalensmätningar avseende hygien- och klädregler 2 ggr/år samt VRI 1 g/år skall fortsätta. Divisionsövergripande risk-och händelseanalysteam skall bildas. Antibiotic stewardship skall utgöra en permanent del av Infektionsenhetens uppdrag och uppdraget skall utvidgas. Samtliga enheter i primärvården ska ha ett hygienombud. 3.2 Processmål: Validering av Infektionsverktyget skall göras inom samtliga berörda verksamhetsområden. Inom verksamhetsområde Ortopedi ska kopplingar mellan VRI och kirurgiska ingrepp göras i infektionsverktyget. Inom primärvården tas lokala handlingsplaner fram för enheter med bristande följsamhet till hygien och klädregler. Patientinvolveringen skall öka. Strukturerad patientinformation i samband med inskrivning i slutenvården och inför operationer skall tas fram. Informationsfoldrar riktade till personal ska beställas till samtliga verksamheter. Hygienronder skall genomföras var 18:e månad. Hygiensjuksköterskorna ska delta på patientsäkerhetsdialogerna som sker årligen i varje verksamhet. Samtliga chefer skall genomgå hygienutbildning. Alla nyanställda medarbetare ska genomgå e-utbildningen Basal hygien och arbetskläder vid patientnära vård. Nya riktlinjer för att förebygga VUVI vid KAD ska implementeras. Alla nyanställda medarbetare ska genomgå e-utbildningen VUVI och KAD (gäller somatisk slutenvård för vuxna). 3.3 Effektmål: Under 2016 skall VRI på förvaltningsnivå minska jämfört med föregående år. 6
Följsamhet till klädrutiner ska vara 100 %. Följsamhet till basala hygienrutiner skall vara minst 80 % Inom primärvården ska följsamheten till basala hygienrutiner vara 100 % Inom primärvården ska alla enheter nå hälsovalets kvalitetsmål vad gäller totalt antibiotikatryck. 4 Insatsområden för Skånevård sund 1. Ledning och kultur 2. Patientinvolvering 3. Kompetens och utbildning 4. Lokaler och städning 5. Konkreta VRI-projekt 6. Verktyg, tekniker och metoder 5 Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner 5.1 LEDNING OCH KULTUR Att skapa goda förutsättningar för medarbetarnas arbete med att minska förekomsten av VRI är ledningens ansvar. Varje ledning behöver arbeta proaktivt med patientsäkerhetskulturfrågor och riskhantering. Engagemanget för vårdhygieniska frågor ska vara stort. Arbeta utifrån ett kvalitetsledningssystem Säkerställa att övergripande riskhantering och riskanalyser genomförs Verka för ett optimalt samarbete med vårdhygien. Möjliggöra patientsäkerhetsronder. Säkerställa att rutiner för att minska VRI följs Genomföra systematiska förbättringsarbeten Genomföra riskbedömningar och riskrapporteringar Samarbeta med vårdhygien Följa upp patientsäkerhetsronderna 5.2 PATIENTINVOLVERING Patienternas medverkan är nödvändigt för att förbättra det förebyggande VRI-arbetet inom vården. Patienterna ska systematiskt informeras om hur man bör förhålla sig till rökning, alkohol och fysisk aktivitet inför en operation. Följa upp verksamheternas insatser att involvera patienter och närstående Ge verksamheterna stöd i att ta fram anpassad patientinformation. 7
KPH ansvarar för att beställa informationsmaterial till respektive verksamhetsområde. Patienters medvetenhet hur hälsa och livsstil påverkar utfallet efter en planerad operation skall öka. Patienter skall erbjudas hjälp med att sluta röka inför operationer 5.3 KOMPETENS OCH UTBILDNING Grunden för att minska VRI är att samtliga medarbetare har tillräckliga kunskaper om åtgärder att förbygga smittspridning. Dessutom behövs kunskaper inom området antibiotikaresistens och patientsäkerhet. Säkerställa tillgång till vårdhygienisk expertis Tillsammans med Vårdhygien planera patientsäkerhetsutbildning för chefer och medarbetare Redovisa satsningar i patientsäkerhetsberättelse Ansvara för god introduktion för alla nyanställda Säkra vårdhygienisk grundkompetens för alla medarbetare 5.4 LOKALER OCH STÄDNING Lokalers standard och utformning har betydelse för förekomsten av VRI. Enkelrum minskar risken för VRI. Väl genomförd städning kompletterad med hög följsamhet till basala hygien- och klädregler är nödvändig för att bryta smittvägar Planera för enbäddsrum med eget hygienutrymme vid om- och nybyggnation Bevaka hygienaspekter vid städupphandling Följa regler för hygien och kläder Ha tydlig arbetsfördelning mellan städ- och vårdpersonal Säkerställa ändamålsenlig städning av patientnära ytor. Genomföra regelbundna hygienronder var 18:e månad Flytt av hematologavdelning till enhet med enbart enkelrum under 2015. Ny neonatalavdelning med enbart enkelrum beräknas stå färdig vid årsskiftet 2017/2018. 5.5 KONKRETA VRI-PROJEKT Under 2016 kommer förvaltningen att fokusera på att minska antalet kateterrelaterade urinvägsinfektioner. 8
Urinvägskatetrar förvaltningsledningen ska efterfråga handlingsprogram för en minskning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner och en minskning av urinkatetrar Urinvägskatetrar nya riktlinjer skall implementeras i verksamheten 5.6 VERKTYG, TEKNIKER, METODER Tillgängliga metoder för att systematiskt följa upp mått och resultat skall användas och följas upp på både förvaltningsnivå och verksamhets/enhetsnivå. Punktprevalensmätningar VRI och BHK Infektionsverktyget MJG markörbaserad journalgranskning Risk- och händelseanalyser Avvikelsehantering 5.7 PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR VRI OCH BHK Förvaltningen deltar i punktprevalensmätningarna VRI och BHK 1 respektive 2 ggr/år. Inom vissa enheter görs månadsvisa öppna mätningar av följsamhet till fastställda hygien- och klädregler. Detta skall göras inom samtliga slutenvårdsenheter inom förvaltningen under första halvåret 2016. Analysera resultaten och besluta om handlingsplaner på förvaltningsnivå. Följa upp verksamheternas nivåer, analyser och handlingsplaner. Delta i årets mätningar Analysera resultat på verksamhetsnivå och vidta adekvata åtgärder utifrån resultaten 5.8 INFEKTIONSVERKTYGET Infektionsverktyget är ett IT-stöd för kontinuerlig registrering av VRI och antibiotikaordinationer. I nuläget är verktyget inte anpassat för att följa upp resultatet på enhetsnivå. Målsättningen med verktyget är att anpassning skall ske under 2016 så att uppföljning kan ske på enhetsnivå. Ge förutsättningar för anpassning av verktyget samt validering och framtagande av standardrapporter genom utbildning och kontakt med samordnare för infektionsverktyget 9
Med hjälp av data från infektionsverktyget skall ett systematiskt samarbete med Vårdhygien och STRAMA Genomföra fortsatt validering av data Ta fram standardrapporter i samarbete med förvaltningens controller 5.9 MJG STRUKTURERAD JOURNALGRANSKNING Markörbaserad journalgranskning innebär att ett urval patientjournaler granskas systematiskt och retrospektivt utifrån en specifik mall. Detta sker både på sjukhusnivå men också inom varje verksamhetsområde inom den somatiska slutenvården. Tillhandahålla centralt MJG-team som granskar och analyserar journaler samt rapporterar till SKLs databas Efterfråga och följa upp verksamheters lokala journalgranskningar Tillhandahålla metodstöd till verksamheterna Varje verksamhet inom somatisk slutenvård ska genomföra journalgranskning enligt MJG 5.10 RISK- OCH HÄNDELSEANALYSER Enligt föreskrifter om ledningssystem ska det finnas rutiner för att identifiera, analysera och bedöma risker i verksamheten. Genomföra förvaltnings- och sjukhusövergripande riskanalyser Genomföra risk- och händelseanalyser med hjälp av ett divisionsövergripande analysteam 5.11 AVVIKELSEHANTERING Det är en förutsättning i det proaktiva arbetssättet att avvikelsehantering sker på ett systematiskt sätt. Tillhandahålla ett fungerande avvikelsehanteringssystem. Etablering av grupp med verksamhetsrepresentanter för AvIC. 10
Ansvara för att använda och följa upp händelser i avvikelsehanteringssystemet Systematiskt rapportera avvikelser och vidtagna åtgärder till medarbetarna 11