Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 12893 su/med 2016-04-20 4 Innehållsansvarig: Karin Hübinette, Barnsjuksköterska, Avdelning 316 Neonatal (karhu3) Godkänd av: Henrik Almgren, Strateg, Koncernstab utförarstyrning o samordning (henal1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Neonatologi Medicinsk rådgivare Elisabet Hentz, Överläkare, Neonatalverksamheten Granskare Håkan Karlsson, Överläkare, Neonatalverksamheten Arbetsbeskrivning Amningsstrategi All personal ska ha en god baskunskap om amning. Böcker som finns att läsa på avdelningen: Omvårdnad av det nyfödda barnet, författare: Lars Wallin Amningsguiden, författare: Lena Weimers, Hanna Nyström Vägen till lyckad amning, författare: Royal College of Midwives Ammning av barn med spesielle behov: Anna-Pia Häggkvist Att skydda, stödja och främja amning, utgiven av WHO och UNICEF Amning idag, utgiven av Folkhälsoinstitutet Amningsboken, författare Kristin Svensson, Malin Nordgren Att amma, författare Nanna Bylund Individuell amningsinformation till föräldrar, både muntlig och skriftlig Amningsinformation och rådgivning skall ges av så få personer som möjligt. All information och rådgivning skall dokumenteras. Stärk kvinnans tillit till sin förmåga att amma Så gott som alla kvinnor kan amma, endast någon eller några procent kan av fysiologiska skäl inte amma. Amning behöver inte vara lika med mat. Att amma delvis, och ge bröstet som trygghet, kan alla kvinnor. Det är viktigt att mamman uppmuntras och möter positiva reaktioner på hur hon ammar och tar hand om sitt barn. Hon behöver känna att vi litar till hennes förmåga. Visa på det positiva, på barnets framsteg även om de är små. Uppmuntra till en tidig och daglig hud-mot-hud kontakt Den stödjer bindningen mellan förälder och barn, stimulerar frigörandet av hormoner för mjölkproduktionen och befrämjar magtarmkanalens funktioner hos barnet. Barnet har bara blöja på sig, hålls varm med mössa och täcke. Se till att föräldrarna sitter/halvligger, låt mor/far och barn vara ifred. Samtal och information bör ej ske vid dessa tillfällen. Tänk på att det är bättre för barnet att vara ute en längre stund en gång om dagen än flera korta stunder. Hjälp och uppmuntra mamman att handmjölka/pumpa Om inte barnet suger bör mamman börja pumpa så snart som möjligt efter förlossningen. För att sätta igång och sedan upprätthålla bröstmjölksproduktionen rekommenderas hon att pumpa 6-8ggr/dygn, gärna i samband med barnets måltider. Till en början pumpar mamman före barnets måltid och mjölken ges direkt, då räcker det med 5 min. pumpning på varje sida. Kom ihåg att det är viktigt att spara och ge även små mängder bröstmjölk. När barnet börjar amma och/eller mjölkproduktionen kommit igång pumpar mamman efter måltiden. Dubbelpumpning ger bäst resultat = mer mjölk För att pumpningen ska bli effektiv är det viktigt att rätt storlek på brösttratt används. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)
Prematurer Kontaktpersonerna informerar föräldrarna om prematurfödda barns utveckling av sök-, sug- och sväljförmågan. Alla barn mindre än V35 ammas och sondas. Se "Amningens steg". Föräldrarna får informationsbladet "Att amma ett för tidigt fött barn". Fullgångna barn som ej behöver tillmatning av medicinska skäl Ammas fritt, det vill säga fria mängder på fria tider. Nakenvikt varannan dag. Föräldrarna får informationsbladet "Sugen på livet" av personal på BB. Sjuka, fullgångna barn som ej orkar suga Tillmatas med sond eller kopp. Barn som successivt lär sig amma följer "amningens steg". Föräldrarna får informationsbladet "Att amma ett sjukt nyfött barn". Tillämpa samvård av mor och barn så tidigt och i så stor utsträckning som möjligt Medicinskt stabila barn (fullgångna och prematura) kan vistas hos sin mamma på BB eller föräldrarna mellan målen, under dagtid eller hela dygnet. Uppmuntra mamman att ha barnet hud mot hud, för att lättare kunna uppmärksamma barnets signaler på hunger. Använd vågen så lite som möjligt Kontrollvägning före och efter amning bör undvikas då det är en mycket stor stressfaktor för mamman, det är oftast tillräckligt med daglig nakenvikt. (Obs! Vikten planar ofta i början av fri amning). Försök att observera barnet under amningen och gör en uppskattning tillsammans med mamman hur mycket barnet har ätit. Vid en etablerad amning är en god regel, att 5-6 "tunga" kissblöjor om dagen, talar om att barnet fått tillräckligt med mat. Nappanvändning Alla barn som sondmatas skall erbjudas tröstnapp om mors bröst ej finns tillgängligt. Tröstnappen gör att sugbehovet tillgodoses, peristaltik och näringsupptag ökar och barnet sover bättre. Om barnet är vaket under måltiden, doppas tröstnappen i mjölk eller så ger man en droppe mjölk i munnen med spruta, detta ger en positiv erfarenhet av att sugning är förknippat med mat i magen och mättnadskänsla. I övriga fall bör föräldrarna tillfrågas innan man ger tröstnapp till barnet. Amningsnapp kan vara ett hjälpmedel till framförallt underburna och små barn då den når längre upp i gommen och stimulerar sugreflexen. Amningsnapp finns i olika storlekar, som utprovas beroende på bröstvårtans storlek.det är dock viktigt att rätt teknik används då amningsnappen sätts på (se amningsguiden), det ska vara så lite tomrum som möjligt mellan bröst och napp.en minskad mjölkproduktion kan vara en biverkan till att amma med amningsnapp, så uppmuntra mamman att prova amma utan amningsnapp då och då. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)
Amningens steg Utvecklingen mot en fungerande full amning, som den beskrivs här, gäller både för prematurfödda barn och för sjuka nyfödda barn. Hud mot hud Den första kontakten med barnet ska om möjligt alltid vara hud mot hud, även för pappan. Den stödjer bindningen mellan förälder och barn och stimulerar frigörandet av hormoner för mjölkproduktionen hos mamman. Den befrämjar också barnets andning, viktuppgång, magtarmkanalens funktioner samt sök- och sugreflex. Hud mot hud under matning Här klarar barnet att vara i famn hud mot hud även under måltid (sondmatning). Mun mot vårta När barnet är stabilt nog att ligga ner under måltiden uppmanas modern att lägga barnets mun mot bröstvårtan under sondmatningen. Barnet vänjer sig vid den kommande matplatsen som är mjuk och varm och doftar mjölk. Beröringen av barnets mun stimulerar sugreflexen. Slickar och smakar När barnet verkar mera vaket under måltiderna uppmanas modern att pressa fram lite mjölk som når barnets läppar. Suger och sväljer Barnet börjar söka efter bröstvårtan, får ev. hjälp att hitta rätt, får tag om bröstvårtan och suger, först enstaka tag, sedan kraftfullare. Man sondar fulla mål fortfarande. Minskar del av måltid Barnet suger allt större mängder, sondmängderna minskas med 5-20ml, de mål barnet suger på mor. Ingen, eller så lite kontrollvägning som möjligt. Försök istället att tillsammans med modern uppskatta hur mycket barnet får i sig vid varje amningstillfälle. Nakenvikt varannan dag räcker. Ta hänsyn till barnets dygnsrytm när nästa steg planeras. Amma fri mängd del av dygnet Barnet ges nu möjlighet att försörja sig helt vid bröstet under en del av dygnet, detta under förutsättning att mor kan bo på avdelningen. Om barnet är moget att klara detta, så vaknar det och suger täta måltider, fler än det skulle få med sond. Sover barnet mer än 3-4 timmar mellan målen väcker man det försiktigt, eventuellt för man överväga att backa till föregående steg. Daglig nakenvikt men ingen kontrollvägning. Amma fri mängd x 6-8 mål/dygn Det börjar nu närma sig permission eller utskrivning. Har mor ännu inte flyttat till avdelningen är det dags nu så att barnet kan amma fria mängder dygnet runt. Det är viktigt att barnet själv får vakna till maten och att vi mer ser amningen i ett dygnsperspektiv än antalet timmar mellan amningarna. Daglig nakenvikt tills barnet går på permission eller blir utskriven. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)
Föräldrainformation: Att amma ett för tidigt fött barn Sondmatning Utvecklingen av förmågan att söka, suga och svälja börjar ganska tidigt. Men det för tidigt födda barnet orkar i början inte att suga på bröstet, och det måste successivt lära sig att samordna sugandet och sväljandet med andningen. Det innebär att innan dess behöver barnet få i sig bröstmjölken på annat sätt. Man sondmatar då barnet - det vill säga man sprutar mjölken långsamt genom en matsond som förts in i magsäcken via näsan. Före varje mål kontrollerar någon av personalen att sonden sitter kvar i magsäcken och att barnet har smält undan all mat från föregående måltid. Alla för tidigt födda barn får mat var tredje timme. Under sondmatningen, bör barnet, om det är vaket, alltid få tillfälle att suga på morsbröst/ tröstnapp som gärna får vara doppad i bröstmjölk. Detta stimulerar mag-tarmkanalens rörelser, näringsupptaget ökar och barnet sover bättre. Pumpning och berikning Då barnet inte suger på bröstet måste bröstmjölksproduktionen stimuleras och upprätthållas genom pumpning. Den urpumpade bröstmjölken (varje droppe är värdefull!) förvaras i kyl eller frys och värms efter behov. Den bröstmjölk som mamman till ett för tidigt fött barn pumpar ut är speciellt anpassad till barnets behov, men de riktigt små barnen behöver dessutom ett tillskott av mineraler och proteiner, detta blandas i bröstmjölken. Amningens steg Även om det dröjer innan barnet kommer igång med amningen så påbörjas processen att lära sig amma mycket tidigare. Första steget är att barnet ligger hud mot hud mot mors bröst och på så sätt får värme närhet och känna doften av morsbröstmjölk. Närhet till föräldrarna är mycket viktigt för det prematura barnet, man har kunnat visa på att prematura barn som får vara nära sina föräldrar växer bättre. Så snart barnet är tillräckligt stabilt tas det ut till mamma eller pappa, endast iklätt blöja. Barnet hålls varmt av förälderns kroppsvärme, mössa och täcke och övervakas elektroniskt som vanligt. De riktigt små barnen klarar kanske inte av att vara ute under en måltid utan läggs tillbaka när det blir dags för mat. Nästa steg blir då hud mot hud under matning. Mamma eller pappa sondmatar barnet när det ligger mot bröstet. Efter en tid är barnet så stabilt att det klarar av att ligga ner under en måltid. Mamma lägger då barnet mun mot vårta under sondmatningen. Barnet vänjer sig vid den kommande matplatsen som är mjuk, varm och doftar mjölk! Beröringen av barnets mun stimulerar sugreflexen. På det här stadiet sover barnet oftast under hela tiden det ligger vid bröstet, men när det är vaket kan mamma pressa fram lite mjölk och låta barnet slicka och smaka. Så småningom börjar barnet söka efter bröstvårtan, du kan då hjälpa barnet att hitta rätt och få tag. Barnet börjar suga och svälja, först enstaka tag, sedan kraftfullare. Än så länge är det inga större mjölkmängder som barnet får i sig så barnet behöver fortfarande hela matmängden med sond. När barnet suger allt större mängder minskas sondmängderna. Genom att väga barnet naken varannan dag (i vissa fall kan det vara motiverat med daglig vikt ) kontrolleras att viktökningen är normal, alltså att barnet får i sig tillräckligt med mat. Nästa steg är att barnet ammas fritt del av dygnet och sondmatas övrig tid. Att barnet vaknar och är hungrigt, suger ofta är ett tecken på att barnet är moget att klara av det. Sover barnet mer än 3-4 timmar väcker man barnet försiktigt. Vi väger barnet naket varje dag under denna tid. För att detta ska fungera är det en förutsättning att mamma bor på avdelningen. När barnet orkar amma fritt hela dygnet, börjar det närma sig permission och utskrivning. Ett barn som får vakna själv till maten äter alltid bäst, dock bör inte antalet mål/dygn vara färre än sex. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)
Föräldrainformation: Att amma ett sjukt barn Ditt barn har kommit till neonatal avdelningen för att det är sjukt, haft en påfrestande födelse eller inte vuxit tillräckligt i magen. Därför behöver ditt barn ordentligt med näring och vätska. Beroende på ditt barns tillstånd kommer det att ta olika lång tid innan ditt barn kan amma fritt. Under denna tid äter ditt barn med kopp, sondmatas eller får näringsdropp. Din egen bröstmjölk ges alltid först, om den inte räcker ger vi bröstmjölksersättning. Börja med att amma barnet och koppa efteråt. När du koppar så håll barnet upprätt, sittande intill dig. Häll inte maten i barnets mun. Barnet ska själv lapa i sig mjölken, detta är ett bra sätt att lära barnet rätt teknik med tungan. Sond är en tunn slang som sitter från näsan ner till magsäcken. Personalen sätter ned sonden och kontrollerar den före varje måltid. Du får själv gärna ge maten i sonden, hela måltiden ska ta ungefär 20-30 minuter. För att bröstmjölksproduktionen ska komma igång behöver du börja pumpa 6-8 gånger/dygn. Att handmjölka går också bra. Tänk på att varje droppe är värdefull, så spara allt som kommer! Barnet behöver mat var 3-4:e timme till att börja med. Orkar barnet, sätt dig då skönt till rätta och lägg barnet till bröstet vid varje måltid. När barnet ligger och vrider huvudet fram och tillbaka, samtidigt som det smågnäller, är det lätt att tro att det har svårt att få tag på bröstet. Detta är en rootingreflex, som leder till ett stort gap och tungan lägger sig mer och mer i munbotten. Att sitta med barnet hud mot hud stimulerar rootingreflexen och detta bör man göra även om inte barnet orkar suga. Om ditt barn suger lite eller inte orkar alls på bröstet får det tröstnapp. Den gör att rörelserna i magtarmkanalen kommer igång bättre, näringsupptaget ökar och barnet sover bättre. Kom ihåg att det tar olika lång tid för barn att lära sig amma, men med kunskap, tålamod och gemensamma krafter brukar slutresultatet bli bra! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)
Föräldrainformation: Pumpning När ett barn inte kan ammas helt bör urmjölkning ske så snart som möjligt efter förlossningen. Urmjölkning bör ske regelbundet under dygnet, även nattetid. Det finns olika metoder att mjölka ur brösten: Handmjölkning (att mjölka ur för hand), handpump och elektrisk pump. Handmjölkning Handmjölkning har många fördelar: den liknar barnets sugrörelser, händerna har man alltid med sig. Det har i studier visat sig vara lättare att få ut kolostrum (råmjölk) med handmjölkning än med elektrisk pump. Så här gör du när du handmjölkar. Tvätta händerna innan handmjölkning. Fatta med tumme och pekfinger där vårtgården börjar. Tryck fingrarna en bit bakåt, in mot kroppen, tryck dem sedan emot varandra samtidigt som de förs ut mot bröstvårtan. Flytta fingrarna mot vårtgården allteftersom mjölkgångarna töms. Mjölka ur växelvis, när mjölkflödet avtar är det dags att byta bröst. Urmjölkningen tar ungefär 20-30 min. Ta god tid på dig, det kan ta flera minuter innan mjölken kommer. Fråga gärna personalen om du behöver hjälp! Handpump Kan användas att pumpa ut överskott av mjölk före eller efter amningen. Används vanligen som ett komplement till amningen. Elektrisk pump Elektrisk pump är lämpligast när en längre tids urmjölkning förväntas. Tvätta händerna och fukta dem med handsprit före pumpning. Låt personalen på avdelningen visa dig hur pumpen fungerar. På neonatalavdelningen har vi Symphony (Medela) en elektrisk bröstpump med preemie+ intierings- och standard 2,0 pump-program. Pumpprogrammen bygger på forskning och är framtaget specifikt för att initiera och etablera mjölkproduktion hos mammor till ett prematurt barn (se spec info) som finns på varje bröstpump. Vi rekommenderar att du pumpar minst 6-8 gånger/dygn. När väl mjölkproduktionen är igång, är det bättre att pumpa efter barnet har ätit. Man kan då välja att pumpa ett bröst åt gången eller att dubbelpumpa (båda brösten samtidigt). som visat sig ge mer mjölk, eftersom mer hormoner frigörs och detta leder till att mer mjölk bildas. För att pumpningen ska bli effektiv är det Viktigt att rätt storlek på brösttratt används. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)
Föräldrainformation: Tvillingamning Du som fött tvillingar kan få igång en mjölkproduktion som är tillräcklig för båda barnen. Om båda tvillingarna suger bra och vid varje amningstillfälle, produceras mer mjölk. Att amma från båda brösten samtidigt stimulerar mjölkproduktionen bäst. I början föredrar en del mammor att amma barnen var för sig, för att lära känna barnen och umgås med en i taget. Det är en fördel att lära sig dubbelamma under vårdtiden. Förutom att det stimulerar mjölkproduktionen så underlättar det för dig som mamma att barnen är vakna samtidigt och sover samtidigt. Om den ena tvillingen suger kraftigare än den andra, sätter denna tvilling igång utdrivningsreflexen och den mindre pigga tvillingen kan dra nytta av detta. Om barnen suger olika starkt och olika länge kan det vara bra att byta bröst från gång till gång. Då stimuleras mjölkproduktionen lika mycket i båda brösten. Det finns flera olika amningsställningar vid tvillingamning. Bilden nedan är hämtad från Amningshjälpen, www.amningshjalpen.se Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)
Ansvar Ansvar för spridning och implementering har VEC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer författningar/lagar Uppföljning, utvärdering och revision Revisionsansvarig: Karin Hübinette, Barnsjuksköterska Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)