Behandling av faryngotonsillit

Projektrapport VESTA Behandling av faryngotonsillit Följsamhet till läkemedelsverkets behandlingsrekommendation och SFAMs kvalitetsindikatorer vid Runby Vårdcentral Lars Åberg, ST-läkare allmänmedicin, Runby Vårdcentral Oktober 2012 Klinisk handledare: Samir Gorgis, spec. i allmänmedicin, Runby Vårdcentral, Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, docent, spec. i allmänmedicin, CEFAM,

Sammanfattning Bakgrund: Halsfluss är en vanlig sökorsak i pimärvården. Läkemedelsverket har sammanställt riktlinjer för diagnostik och behandling av tonsillit och Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har tagit fram kvalitetsindikatorer för att utvärdera diagnostik och behandling av halsfluss. Syfte/frågeställningar: Syftet med denna studie är att undersöka hur väl läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för faryngotonsillit följs vid Runby vårdcentral samt om vårdcentralen når SFAMs mål för god kvalitet vid diagnostik och behandling av tonsillit. Följs läkemedelsverkets utredningsalgoritm och behandlingsrekommendation? Har minst 50% av samtliga snabbtest för streptokocker (Strep-A) test utfallit positivt? Har minst 80% av de antibiotikabehandlade haft positivt Strep-A? Behandlas minst 90% av patienterna med penicillin V? Metod: Studien är en retrospektiv journalstudie av 200 slumpvis urvalda patientbesök under diagnosen halsfluss år 2010 vid Runby vårdcentral. Journalerna gås genom enligt läkemedelsverkets algorim och kategoriseras i följsamhet/ej följsamhet. Andel patienter som fått behandling med penicillin V beräknas, likaså beräknas andel positiva Strep-A tester av totalt antal tagna prover samt andelen av de antibiotikabehandlade som hade positivt prov. Resultat: Läkemedelsverkets riktlinjer följs i 27% av besöken, i 73% av fallen följs riktlinjerna ej. Man behandlar med penicillin V i 95% och behandlingstiden följer rekommendationen i 99,5% av fallen. Av samtliga Strep-A test var 42% positiva. Av de antibiotikabehandlade hade 82% positivt utfall på Strep-A test. Slutsats: Utredning och diagnostisering av patienter med tonsillit på Runby vårcdentral följer i mycket liten utsträckning läkemedelsverkets riktlinjer. Behandling av patienter med tonsillit överensstämmer i stor grad med riktlinjerna och vårdcentralen når i två av tre fall målvärdet i SFAMs kvalitetsindikatorer. MESH-termer: Halsfluss, Regionala vårdprogram, Kvalitetsindikatorer, Patientjournaler, Allmänmedicin. 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Bakgrund 3 Syfte 6 Frågeställningar 6 Material och metod 7 Etiska överväganden 8 Resultat 8 Diskussion 10 Referenser 13 2

Bakgrund Att bakterier utvecklar resistens mot antibiotika är ett växande problem i Sverige och resten av världen. Utvecklingen av resistens mot antibiotika gör att sjukvården får svårare att behandla infektionssjukdomar och i vissa fall saknar man helt behandlingsmöjligheter vid infektioner med multiresistenta bakterier. För att kunna bromsa utvecklingen av resistenta bakterier är minskad användning av antibiotika en av få möjliga åtgärder. Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) har 2011 föreslagit ett nationellt mål som ska nås inom fem år på max 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år [1]. År 2010 förskrevs i medeltal 390 antibiotikarecept per 1000 invånare inom öppenvården i hela riket, i Stockholms läns landsting 419 [2]. I Upplands Väsby kommun förskrevs i medeltal 482 recept och kommunen tar därmed en föga hedrande 291:a-plats på listan över landets samtliga kommuner. Som kontrast till detta förskrevs i Storumans kommun endast 238 recept per 1000 invånare 2010. Inom primärvården i Upplands Väsby kommun finns alltså stor potential för förbättringar av antibiotikaförskrivningen. En registerstudie [3] i primärvården från 2010 har visat att infektioner i luftvägar och öron står för 17% av alla besök i primärvården. Halsfluss/Streptoccocus Pyogenes Etiologiskt agens för faryngotonsillit kan vara både bakterier och virus, ofta anges att cirka hälften är virus, hälften bakterier [4]. Av bakterierna är Streptococcus Pyogenes (betahemolyserande grupp A streptokocker;gas) mest frekvent förekommande och den som historiskt sett varit mest angelägen att antibiotikabehandla på grund av risk för komplikationer. En metastudie [5] från 2010 kom fram till prevalens av GAS hos barn som sökt för halsont till 37% för alla barn och endast 24% för de under 5 års ålder. Asymtomatiskt bärarskap förekommer, man fann i metastudien detta hos 12% av alla barn. Vissa studier har visat högre frekvens av bärarskap hos barn i förkylningssäsong, så högt som 45% är rapporterat [6]. En studie på preparat efter tonsillektomi har visat bärarskapsfrekvens på 33-37% [7]. Kända komplikationer till streptokocktonsillit är otit, sinuit, peritonsillit och invasiv streptokockinfektion, varav den mest fruktade är STSS (Streptococcal Toxic Shock 3

Syndrome), men även senkomplikationer såsom glomerulonefrit och reumatisk feber förekommer. Komplikationsfrekvensen är dock väldigt låg i västvärlden och endast en mindre del av komplikationerna kan direkt kopplas till en föregående tonsillit [8]. Behandling, effekter Antibiotikabehandling är effektiv och minskar risken för komplikationer samt förkortar symtomdurationen i viss mån. En cochrane-review gällande halsinfektion från 2006 [8] har visat att antibiotikabehandling minskar risken för sinuit med ca 50%, otit med ca 70%, och peritonsillit med ca 85%. Man minskar också risken för reumatisk feber påtagligt. Komplikationsrisken är dock låg, beräkningar visar exempelvis att man behöver antibiotikabehandla 200 patienter för att undvika ett fall av otit [8]. Behandling förkortar tiden med halsont i genomsnitt med 16 timmar, för att minska tiden med halsont för en patient med positivt Strep-A test med ett dygn vid dag 3 av behandlingen så behöver man behandla 3,7 patienter med antibiotika [8]. Behandling med antibiotika innebär dock att man utsätter patienterna för en viss risk för biverkningar, allergiska reaktioner och att driva ökad antibiotikaresistens, något som måste vägas mot de positiva effekterna av behandling. Centorkriterier RM Centor studerade hur väl symtom korrelerar till bakteriell infektion med GAS på patienter med halsont i en studie 1981 [9]. Resultaten av studien gav upphov till de så kallade centorkriterierna (feber, beläggningar på tonsillerna, körtlar i käkvinklarna och avsaknad av hosta), han visade att ju fler kriterier patienten uppfyllde desto mer sannolikt var det en bakteriell infektion. Uppfyllde man ett kriterium var frekvensen bakteriell infektion verifierad med svalgodling 6,5%, två var 15%, 3 var 32% och vid fyra kriterier var frekvensen 56%. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedelsverket har tagit fram rekommendationer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit 2001 [10]. Samanfattningsvis rekommenderas att man tar snabbtest för GAS (Strep-A) på patienter som uppfyller 2-4 centorkriterier och behandlar med antibiotika vid positivt utfall (figur 1). De som har tecken till virusinfektion (snuva, hosta, heshet. Härefter benämnt virussymtom ) exkluderas från vidare provtagning och behandling. Om patienten har 4 centorkriterier och minst ett tilläggskriterium (GAS i närmiljön, smultrontunga, 4

scarlatiniformt utslag, paroyki eller impetigo) så kan man behandla med antibiotika utan provtagning. Provtagning med CRP, leukocyträkning rekommenderas inte då de inte stärker diagnosen. Man bör behandla med Kåvepenin (PcV) i 3-dos i 10 dagar, förutom vid penicillinallergi då man bör använda cefalosporiner alternativt makrolid eller klindamycin. Vid återkommande infektion bör man behandla med cefalosporin eller klindamycin. Figur 1. Läkemedelsverkets algoritm för utredning av halsfluss. Strep-A test Tillverkare av snabbtester för GAS i svalget anger ofta höga siffror på sensitivitet och specificitet. Exempelvis anger Quidel 92% sensitivitet och 98% specificitet för snabbtestet som används på Runby Vårdcentral (QuickVue Dipstick Strep A test) [11]. I kliniska studier ligger sensitiviteten och specificiteten ofta lägre för snabbtester, mellan 62-95 respektive 85-98% [12,13, 14,15,16], en metaanalys från 2010 [17] visade samlat sensitivitet på 85% och specificitet på 96%. Man kan uppnå högre sensitivitet genom att upprepa testet [13]. 5

Kvalitetsindikatorer Svensk förening för allmänmedicins råd för kvalitet och patientsäkerhet (SFAM-Q) har utarbetat kvalitetsindikatorer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit i primärvård [18]. För att uppnå god kvalitet enligt SFAM-Q bör: 1. Minst 50% av tagna Strep-A-prover ha ett positivt utfall. 2. Minst 80% av de som behandlas med antibiotika ha positivt utfall på Strep-A-prov. 3. Andelen antibiotikabehandlade som fått penicillin V vara över 90%. Via hemsidan pvkvalitet.se har ett antal vårdcentraler registrerat sina data gällande ovanstående kvalitetsmått [19], resultaten presenteras i tabell 1. Tabell 1. Kvalitetsindikatorer och utfall (medelvärde) registrerat på pvkvalitet.se Kvalitetsindikator Medelvärde (procent) Andel Strep-A positiva av alla Strep-A analyser 30 Andel Strep-A positiva av alla antibiotikabehandlade tonsilliter 53 Andel pcv av alla antibiotikabehandlade tonsilliter 85 Syfte Att undersöka hur väl läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för faryngotonsillit följs vid Runby vårdcentral samt att undersöka om vårdcentralen når SFAMs mål för god kvalitet vid diagnostik och behandling av tonsillit, år 2010. Frågeställningar Följer man vid Runby vårdcentral den av läkemedelsverket föreslagna algoritmen vid diagnossättning? Behandlar man vid Runby vårdcentral enligt läkemedelsverkets rekommendationer? Når vårdcentralen SFAMs kvalitetsmått för god kvalitet vid diagnostik och behandling av faryngotonsillit? 6

Material och metod Studien är en journalbaserad retrospektiv deskriptiv tvärsnittsstudie. Studiepopulationen består av patienter på Runby vårdcentral där diagnosen tonsillit (J03) registrerats i journalen under perioden 1 januari till 31 december 2010. Av dessa slumpas 200 patienterbesök fram med hjälp av Excel. Samtliga journaler genomläses. Journalanteckningar gällande patienter utan pågående sjukdom, med recidivtonsillit samt patienter med samtidiga andra bakteriella infektioner exkluderas. Kvarvarande patientbesök utgör studiepopulationen. Varje sjukdomstillfälle under studietiden får ett löpande kodnummer. Från journalanteckningen dokumenteras följade data: kön (m/k), ålder, centorkriterier (feber, lymfkörtlar, tonsillbeläggningar, ej hosta), virussymtom (hosta, snuva, heshet, generell lymfadenopati, blåsor i gommen), tilläggskriterier (strep i närmiljö, paronychi, impetigo, smultrontunga,scarlatiniformt utslag), strep-a (taget/ej taget, pos/neg), odlingsresultat, behandling (ja/nej, preparat, behandlingstid). Utöver ovanstående inhämtas även data om samtliga tagna Strep-A test samt deras utfall (positiv/negativ) under 2010 oavsett besöksdiagnos. Gällande följsamhet till läkemedelsverkets algoritm gås varje journalanteckning genom enligt läkemedelsverkets algoritm och presenteras i kategorierna följt/ej följt algoritmen. Till följsamhet gällande diagnostiken räknas patienter med 2-4 centorkriterier och positivt snabbtest, de med 4 kriterier och ett tilläggskriterium samt patienter som fallit utanför ovanstående två kriterier men ej antibiotikabehandlas (tolkas som tonsillit med annat agens än GAS). Till ej följsamhet räknas patienter med virussymtom, <2 centorkriterier samt de med negativt snabbtest. Preparatval vid behandling presenteras i form av stapeldiagram och procentandel sjukdomsfall som behandlats med de preparat som rekommenderas beräknas. Till följsamhet räknas behandling med PcV alternativt cefalosporin, klindamycin eller makrolid till penicillinallergiker, samtliga i 10 dagar. Övriga preparatval och behandlingstider räknas som ej följsamhet. Samtliga under året tagna Strep-A test och deras resultat inhämtas. Andel positiva test beräknas. Av de studiepatienter som fått antibiotikabehandling beräknas andel positiva test. Statistiska analyser görs med hjälp av Excel och statistikprogrammet PAST. Data kommer i huvudsak att presenteras i form av tabeller Följsamhet till SFAMS riktlinjer beräknas med 7

hjälp av PAST. Vårdcentralens data gällande SFAMs kvalitetsindikatorer jämförs mot andra vårdcentraler som registrerats på www.pvkvalitet.se och utfallet värderas med Chi-2 test. Etiska överväganden Det finns risk för att studiedeltagarna utsätts för integritetsintrång då studieledaren tar del av journalanteckningar och labsvar utan att vara deltagarens behandlande läkare. Det finns också risk för integritetsintrång gentemot de läkarkollegor på vårdcentralen som skrivit journalanteckningarna. På vårdcentralen sätts anslag upp i väntrummet om att granskningar av datajournaler görs i utvecklings- och kvalitetssyfte. Läkarkollegorna blir muntligen informerade om studien på läkarmöte. Verksamhetschefen har gett sitt tillstånd till att studieledaren tar del av journalerna. Journalen genomläses enbart för att uthämta den information som krävs för studien. Alla data kodas för att garantera studiedeltagarnas anonymitet. Det kodade materialet kommer endast att hanteras av studieledaren, som har skrivit under sekretessavtal. Kodnyckel för personuppgifter förvaras på vårdcentralen och förstörs efter avslutat projekt. Analys av materialet sker på grupp- och individnivå, inga studiedeltagare eller behandlande läkare kommer att kunna identifieras vid presentation av resultaten. Dessa risker kan uppvägas av att omhändertagandet av patienter med tonsillit på Runby vårdcentral kan förbättras med hjälp av studieresultatet. Resultat Sammantaget registrerades 269 besök under diagnosen J03 (tonsillit) under studietiden. Av dessa slumpades 200 besök, varav 27 exkluderades (tabell 2), kvarvarande 173 utgör studiepopulationen. Könsfördelningen var 97 kvinnor (56%) och 76 män. Åldersfördelningen var 40 patienter <4 års ålder (23%), 52 mellan 4 och 18 år (30%) samt 81 över 18 år (47%). 8

Tabell 2. Exklusionsorsaker Exklusionsorsaker Antal Recidivtonsillit 14 Samtidig annan bakteriell infektion 6 Ej aktuell infektion 4 Kontrollprov av symtomfria dagisbarn 2 Samtidig mononukleos 1 Av de 173 patienterna som inkluderades i studien hade man i 47 fall (27%) följt läkemedelsverkets behandlingsalgoritm, i 126 fall (73%) gjordes detta ej. De viktigaste orsakerna till att handläggningen bedömdes som ej följsamhet var <2 dokumenterade centorkriterier och dokumenterade virussymtom (tabell 3). Av de 62 som uppfyllde <2 centorkriterier var dokumentationen av centorkriterier fullständig hos 7 och 2 hade 3/4 dokumenterat negativa kriterier. Av de 15 patienter som fick antibiotikabehandling utan att Strep-A undersöktes och saknade tillägskriterier hade en dokumenterat alla centorkriterier med positivt utfall på 3 av 4, de övriga hade ej fullständigt dokumenterade centorkriterier. Fyra av dem hade positivt utfall på 4/4 centorkriterier men inga dokumenterade tillägskriterier. Tre av patienterna med dokumenterade virussymtom blev ej provtagna med Strep-A, övriga 37 hade positivt Strep-A test. Tabell 3. Andel följsamhet/ej följsamhet och orsaker till ej följsamhet Antal Andel Följsamhet 47 27% Ej Följsamhet 126 73% Behandling trots negativ Strep-A 9 Dokumenterade virussymtom 40 <=4 Centorkriterier, Inga tilläggskriterier, 15 Strep-A ej taget <2 centorkriterier 62 Av studiepopulationen fick 168 antibiotikabehandling, varav 160 behandlades med Penicillin V (95%), 3 med Cefadroxil, 3 med Erytromycin och 3 med Klindamycin (tabell 4). Av de som behandlades med andra preparat än Penicillin V hade 6/8 dokumenterad Penicillinallergi, de andra två har enligt journalanteckningarna tidigare haft svårt att tolerera Penicillin V på grund av magbiverkningar. Behandlingstiden var i 167 av fallen 10 dagar, endast i ett fall (0,5%) valdes en annan behandlingstid (7 dagar). 9

Tabell 4. Preparatval antibiotikabehandling Preparat Antal (procent) Penicillin V 160 (95,2%) Erytromycin 3 (1,8%) Cefadroxil 3 (1,8%) Klindamycin 2 (1,2%) Under år 2010 togs totalt 493 Strep-A tester vid Runby Vårdcentral, varav 207 utföll positivt (42%). Av de 168 patienterna i studien som antibiotikabehandlades hade 137 (82%) positivt utfall på Strep-A test, i 11 fall var Strep-A negativ och i 20 fall togs inget Strep-A (av dessa hade endast 2 patienter 4/4 centorkriterier och minst ett tillägskriterium). Jämfört med andra vårdcentraler som har registrerat data på pvkvalitet.se så har Runby vårdcentral signifikant bättre resultat gällande andel Strep-A positiva av alla antibiotikabehandlade tonsilliter och andel pcv av alla antibiotikabehandlade tonsilliter, men skiljer sig inte signifikant gällande den totala andelen positiva Strep-A tester (tabell 5). Tabell 5. Resultatjämförelse av SFAMs kvalitetsindikatorer vid Runby vårdcentral och registrerade vårdcentraler på pvkvalitet.se Kvalitetsindikator Pvkvalitet (%) Runby VC (%) p-värde Andel Strep-A positiva av alla Strep-A analyser 30 42 0,077 Andel Strep-A positiva av alla antibiotikabehandlade 53 82 0,00002* tonsilliter Andel pcv av alla antibiotikabehandlade tonsilliter 85 95 0,018* * p < 0,05 Diskussion Av resultaten framgår att man vid Runby vårdcentral följer läkemedelsverkets rekommendationer vid utredning/diagnossättning av tonsillit endast i liten utsträckning. Gällande behandling nås ett bättre resultat, man följer i stor utsträckning rekommendationerna för preparatval av antibiotika och behandlingstid. SFAMs kriterier för god kvalitet vid diagnostik och behandling av faryngotonsillit uppnås i två fall av tre; andelen positiva Strep-A test var lägre än målet men andelen positiva test hos antibiotikabehandlade samt andelen som fick behandling med Penicilln V var bägge högre än målen. Resultaten visar att man följer läkemedelsverkets algoritm i relativt liten utsträckning vid Runby vårdcentral. Orsakerna till den stora andel patienter som ej handlagts enligt läkemedelsverkets rekommendationer som framkom i studien är fyra; 1. behandling trots 10

negativ Strep-A, 2. förekomst av dokumenterade virussymtom, 3. Strep-A ej taget trots <=4 uppfyllda centorkriterier men avsaknad av tillägskriterier och 4. <2 dokumenterade centorkriterier (tabell 3). Att behandla med antibiotika trots negativ Strep-A är ett klart avsteg från riktlinjerna. Man kan spekulera att en liten andel av dem trots allt kan ha tonsillit med GAS men med tanke på Strep-A testets sensitivitet är den andelen sannolikt 15% eller lägre, några har möjligen infektion med Streptokocker grupp C eller G och kan också ha nytta av behandlingen men den stora majoriteten har med stor sannolikhet inte GAS-tonsillit. Behandling trots dokumenterade virussymtom är likaså ett otvetydigt avsteg från riktlinjerna men även bland dessa kan det finnas en mindre andel med GAS-tonsillit som kan ha positiv effekt av behandlingen. De två kvarvarande orsakerna är mer svårbedömda och kan vara orsakade av otillräcklig journalföring av centorkriterier och tillägskriterier. Hur stor den andelen är går inte att svara på. Preparatval och behandlingstid vid antibiotikabehandling av tonsillit vid Runby vårdcentral sker i mycket stor utstäckning i enlighet med gällande rekommendationer. Man kan diskutera om tidigare magbiverkningar ska vara tillräcklig orsak att välja annat preparat än Penicillin V, men då det endast gällde två av de 168 som fick antibiotika är det av mindre vikt. Andelen patienter som behandlas med Penicillin V nådde på ett tydligt sätt målet uppsatt av SFAM. En stor andel av patienterna som fick antibiotika hade också positivt Strep-A test, likaså här nås målvärdet men med något mindre marginal. Andelen positiva Strep-A test av samtliga tagna tester var klart lägre än målvärdet. Den relativt låga andelen positiva Strep-A test och den stora andelen patienter med virussymtom samt provtagning trots att de ej uppfyllde minst 2 centorkriterier kan tala för att Strep-A testet ofta används som ett screeningtest för GAS-tonsillit på patienter med ospecifika övre luftvägssymtom. Detta är inte i enlighet med riktlinjerna och riskerar att orsaka överdiagnostik och onödig behandling med antibiotika vilket i sin tur riskerar driva resistensutveckling och ökar risken för biverkningar av behandlingen. Trots dessa möjliga brister i handläggningen nås ett signifikant bättre resultat vid Runby vårdcentral jämfört med andra jämförda vårdcentraler gällande SFAMs kvalitetsindikatorer i två av tre fall. 11

Styrkor och svagheter Styrkor i studien är att en stor andel av samtliga besök under diagnosen tonsillit (J03) har undersökts och att bortfallet var lågt, vilket talar för att studien ger en god inblick i det aktuella läget gällande behandling av tonsillit vid Runby vårdcentral. En svaghet i studien är att dokumentationen i många fall kan ha varit bristfällig, vilket kan ha påverkat en andel av de fall som bedömdes som ej följsamhet. I 9 fall av de 62 som hade <2 dokumenterade contorkriterier är dock dokumentationen tillräcklig för att avgöra att de rättmätigt hamnat i kategorin ej följsamhet. Sannolikt döljer sig ett antal patienter som egentligen har handlagts enligt läkemedelsverkets algoritm i de 53 kvarvarande journalerna men på grund av möjlig förekomst av bristfällig dokumentation går det ej att säkert avgöra. Slutsats Utredning och diagnostisering av patienter med tonsillit på Runby vårcdentral föjer på vissa punkter gällande riktlinjer från läkemedelsverket men det finns uppenbara brister framförallt gällande överdiagnostik och bristande dokumentation i patientjournalen. Behandling av patienter med tonsillit överensstämmer i stor grad med riktlinjerna. Vårdcentralen når signifikant bättre resultat gällande två av tre av SFAMs kvalitetsindikatorer än jämförda vårdcentraler. 12

Referenser 1. Strama. Stramas mål för antibiotikaanvändning inom öppen vård. http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/stramas%20mal%20for%20antibiotikaanva ndningen%20beskrivning.pdf 2012-06-17 2. Smittskyddsinstitutet. Antibiotikaförsäljning: Öppenvård. http://www.smi.se/amnesomraden/antibiotikaresistens/statistikantibiotikaforsaljning/sverige-totalt/oppenvard/ 2012-06-17 3. Primärvårdens Infektionsdatabas, PRIS 2010. http://www.strama.se/files/573_pris_totalpres%20senaste_2010.pdf 2012-06-17 4. Referensmetodik. Tonsillit. http://www.referensmetodik.smi.se/w/tonsillit 2012-06-17 5. Nader Shaikh, Erica Leonard and Judith M. Martin. Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Streptococcal Carriage in Children: A Meta-analysis. Pediatrics 2010;126;e557; originally published online August 9, 2010; DOI: 10.1542/peds.2009-2648 6. Canterin AA, Donadon V, Cignacco GB, Santini GF, Chiaradia V, Manicardi GC, Menin A. [Epidemiology of group A beta-hemolytic streptococcus in the school population of Pordenone Province].[Article in Italian] Arch Sci Med (Torino). 1978 Oct-Dec;135(4):623-36. 7. Roberts AL, Connolly KL, Kirse DJ, Evans AK, Poehling KA, Peters TR, Reid SD.Detection of group A Streptococcus in tonsils from pediatric patients reveals high rate of asymptomatic streptococcal carriage. BMC Pediatr. 2012 Jan 9;12:3. 8. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub3. 9. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K.The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room.med Decis Making. 1981;1(3):239-46. 10. Handläggning av faryngotonsilliter Rekommendationer. Information från Läkemedelsverket. 2001;12(7/8):44 75. 11. Quidel QuickVue Dipstick Strep A test, produktinformation. http://www.quidel.com/products/product_detail.php?prod=95&group=1&show=spec 2012-06-17 12. Kurtz B, Kurtz M, Roe M, Todd J. Importance of inoculum size and sampling effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngitis. J ClinMicrobiol 2000;38:279-81. 13. Rimoin AW, Walker CL, Hamza HS, Elminawi N, Ghafar HA, Vince A, da Cunha AL, Qazi S, Gardovska D, Steinhoff MC. The utility of rapid antigen detection testing for the diagnosis of streptococcal pharyngitis in low-resource settings. Int J Infect Dis. 2010 Dec;14(12):e1048-53. Epub 2010 Oct 30. 13

14. Ding JY, Wang P.Methods for the rapid screening of group A streptococci: fluorescent in situ hybridization versus immunochromatography.med PrincPract. 2011;20(6):504-8. Epub 2011 Oct 4. 15. Sarikaya S, Aktaş C, Ay D, Cetin A, Celikmen F.Sensitivity and specificity of rapid antigen detection testing for diagnosing pharyngitis in the emergency department.ear Nose Throat J. 2010 Apr;89(4):180-2. 16. Lasseter GM, McNulty CA, Richard Hobbs FD, Mant D, Little P; PRISM Investigators.In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A betahaemolytic streptococcal sore throat infections.fampract. 2009 Dec;26(6):437-44. Epub 2009 Sep 11. 17. Ruiz-Aragón J, Rodríguez López R, Molina Linde JM. Evaluation of rapid methods for detecting Streptococcus pyogenes. Systematic review and meta-analysis. AnPediatr (Barc). 2010 Jun;72(6):391-402. Epub 2010 Mar 25. 18. SFAM, kvalitetsindikatorer Tonsillit och Strep-A. http://sfam.se/media/documents/sfamq/kvalitetsindikatorer/sfamqmomtonsillit.pdf 2012-06-17 19. Kvalitetsregister för primärvården. www.pvkvalitet.se, 2012-10-10 14