LÄKEMEDELS- INTERAKTIONER Magnus Axelsson Klinisk farmakologi Vad är en interaktion? När ett läkemedel naturmedel drog livsmedel förändrar ett läkemedels effekter och bieffekter genom påverkan på dess farmakokinetik eller farmakodynamik Klinisk farmakologi 1
Interaktionstyper: Farmakokinetiska Farmakodynamiska Absorption Distribution Metabolism Elimination Klassiska (samma receptor) Olika receptorer/lokaler Klassificering av interaktioner Klinisk betydelse A. Saknas B. Oklar C. Dosanpassning D.Undvika Dokumentation 0. Saknas (förväntad klasseffekt) 1. Ofullständiga fallrapporter, alt. in vitro-studier 2. Väldokumenterade fallrapporter 3. Friska frivilliga, alt. pilotstudier på patienter 4. Kontrollerade studier på relevanta patienter 2
Hitta och klassificera interaktioner www.janusinfo.se Beslutsstöd Sfinx interaktioner (Swedish Finnish Interaction X-referencing) Läkemedel Naturläkemedel Födoämnen Tobak - Etyl 3
Medicinerna är på plats 4
Klassificering av interaktioner Klinisk betydelse A. Saknas B. Oklar C. Dosanpassning D.Undvika Dokumentation 0. Saknas 1. Ofullständiga fallrapporter, in vitro, klass 2. Väldokumenterade fallrapporter 3. Friska frivilliga, pilotstudier 4. Kontrollerade studier på relevant pat Interaktionstyper: Farmakokinetiska Farmakodynamiska Absorption Distribution Metabolism Elimination Klassiska (samma receptor) Olika receptorer/lokaler 5
Absorption Kelatbildning Di- och trivalenta katjoner (Mg2+, Ca2+, Al3+, Fe2+) i Antacida Järnpreparat Kalciumpreparat Kosttillskott Mejerivaror försämrar upptaget av många läkemedel, bland andra: - Tetracykliner D (även iv!) (separera minst 3 h!) - Kinoloner D (separera minst 3 h!) - Bisfosfonater (C) C (separera minst 2 h!) - Thyroideahormoner (C) C (separera minst 4 h!) - Varandra ( C avseende antacida och järn) (separera minst 2 h!) Absorption ph-förändringar Ökat ph i magsäcken (antacida, H2-blockare, PPI) försämrar upptaget av doxycyklinmonohydrat (Doxyferm) med 50% C men doxycyklinhyclat (Vibranord mixt) påverkas troligen ej! 6
Distribution Hämmare av transportörer såsom P-gp-lykoprotein Verapamil ökar digoxin D Verapamil ökar dabigatran D Verapamil ökar loperamid i liquor Metabolism Kliniskt betydelsefullt vid smalt terapeutiskt fönster. Flesta involverar cytokrom P450-systemet (fas I) Aktiv modersubst. Inaktiv metabolit Inaktiv modersubst. Aktiv metabolit Enzym-inhibition ökad effekt minskad effekt Enzym-induktion minskad effekt ökad effekt Enzym-inhibition (2-3 d) (svårare dosjustera, många D) Enzym-induktion (2-3 v) 7
Metabolism: Enzymhämning Isoenzym enzymhämmare ökad effekt hos minskad effekt hos CYP 1A2 fluvoxamin teofyllin ciprofloxacin olanzapin CYP 2C9 flukonazol warfarin CYP 2C19 omeprazol citalopram klopidogrel CYP 2D6 fluoxetin, paroxetin, psykofarmaka kodein, tamoxifen? kinidin antiarytmika CYP3A4 erytro-/klaritromycin, otaliga medel, bl a flu-/keto-/itrakonazol psykofarmaka grapefruktjuice Ca-antagonister statiner mm mm Xantinoxidas allopurinol merkaptopurin inkl. azatioprin Metabolism: Enzyminduktion Isoenzym enzyminducerare minskad effekt hos ökad effekt CYP 1A2 tobak, kaffe olanzapin, duloxetin CYP 2C9 rifampicin warfarin CYP 2C19 Ginkgo biloba omeprazol (klopidogrel) rifampicin CYP 2D6 - CYP 2E1 alkohol, karbamazepin paracetamol CYP3A4 antiepileptika karbamazepin otaliga medel bl a psykofarmaka fenobarbital fenytoin Ca-antagonister statiner mm mm rifampicin Johannesört 8
Elimination Hämmare av transportörer BCRP i njuren PPI ökar metotrexat D Ion trapping i njurtubuli Natriumvätekarbonat ökar amfetamin B TDM (Therapeutic Drug Monitoring) Mätning - och upprätthållande av - läkemedelskoncentration i plasma/serum Dos Farmakokinetik Koncentration Effekt - bieffekt Farmakodynamik 18 9
Vanliga läkemedelsklasser för TDM: Antiarytmika digoxin Antibiotika amikacin, teikoplanin, tobramycin, vankomycin Antiepileptika fenemal, fenytoin, karbamazepin, topiramat, valproat Anti-HIV Cytostatika och immunosuppressiva ciklosporin, everolimus, metotrexat, mykofenolsyra, sirolimus, takrolimus, tiopurinmetaboliter Psykofarmaka litium, flertalet vanliga neuroleptika och antidepressiva, metadon Specialläkemedel mitotan, nitisinon Övriga (oftast akuta intoxikationsprover) teofyllin, paracetamol, salicylat Interaktionstyper: Farmakokinetiska Farmakodynamiska Absorption Distribution Metabolism Elimination Klassiska (samma receptor) Olika receptorer/lokaler 10
Farmakodynamiska: Additiva/synergistiska Ökad blödningsrisk: warfarin - NSAID/ASA D (påverkar ej INR) warfarin - klopidogrel D warfarin - SSRI C NSAID - ASA D NSAID/ASA - SSRI C NSAID - klopidogrel C warfarin - paracetamol C(påverkar INR; hanterbar) Farmakodynamiska: Additiva/synergistiska Hyperkalemi: Spironolakton kalium D Spironolakton ACEI/ARB C 11
Farmakodynamiska: Additiva/synergistiska Blodtrycksfall (cirkulationssvikt): sildenafil nitrater D QT-förlängning arytmirisk: citalopram haloperidol D citalopram erytro-/klaritromycin D Farmakodynamiska: Additiva/synergistiska Serotonergt syndrom: Johannesört serotonerga medel D tramadol serotonerga medel C 12
Farmakodynamiska: Antagonistiska Klassisk receptorantagonism: levodopa - haloperidol D Geografisk åtskilda verkningsmekanismer: NSAID diuretika, ACE-hämmare, ARB, β-blockerare C Må (varnings)klockorna ringa warfarin makrolider azoler antiepileptika NSAID Klinisk farmakologi 13
REKlistans baksida: Tack! 14