1 Riktlinjer för utredning av palpabel nodulus i tyreoidea Utarbetade av arbetsgrupp 1 inom nätverksgruppen i Södra sjukvårdsregionen för sjukdomar i tyreoidea, paratyreoidea, binjurar och endokrina buktumörer. Stadfäst av nätverksgruppen 20080815. Målgrupp: Läkare som utreder misstänkt tyreoidearelaterad palpabel nodulus. Differentialdiagnostiska möjligheter vid knuta på halsen: Kolloidstruma Tyreoidit Tyreoideatumör Lymfkörtelförstoring -Benign infektiös / icke infektiös -Malign: lymfom, metastas Medial halscysta, längs ductus tyreoglossus Lateral halscysta Paratyreoideaexpansivitet (cysta, adenom, cancer) Dermoid Neurofibrom Paragangliom/kemodectom En algoritm för utredning av tyreoideanodulus har nyligen publicerats i ett europeiskt consensusdokument om tyreoideacancer (Pacini et al European Journal of Endocrinology 2006;154:787-803). Nedanstående rekommendationer och kommentarer ansluter sig i stort sett till detta dokument. Siffror i figuren hänvisar till kommentarer i supplement. 1) I arbetsgruppen har ingått Bengt Hallengren (sammankallande), Lena Luts, Zoran Mijovic, Erik Nordenström, Ulf Nyman, Jan Tennvall, Stig Valdemarsson, Johan Wennerberg.
2 Nyupptäckt palpabel nodulus i tyreoidea 1) Anamnes Status TSH, FT4 2) TSH normalt el högt (TPO-ak) Ev kalcitonin 3) TSH lågt 3) Skintigrafi 4) Ultraljud 4) FNP vid diameter >1-1,5 cm Ultraljudsledd FNP om <1cm och ultraljud malignitetssusp 5) Kall eller varm knuta Het knuta Överväg radiojod el kirurgi 5) Benign Malign eller Follikulär tumör Icke diagnostisk Uppföljning Ev terapi 6) Kirurgi Ny FNP ev ultraljudsledd Kirurgi alt fortsatt kontroll Icke diagnostisk el tveksamt fynd
3 Supplement Hur skilja mellan benign och malign tyreoideanodulus? ad 1.Kliniska överväganden Nytillkommen nodulus eller relativt hastig (veckor månader) tillväxt kan tala för malign förändring. Mycket hastigt uppträdande knuta, inom något dygn, talar dock för blödning i adenom eller cysta. Heshet, dysfagi samt tilltagande dyspné talar för infiltrativ växt och malignitet. Förstorad/e lymfkörtel/lar stärker misstanken om malign förändring. Tillväxt av nodulus trots tyroxinbehandling är ett observandum för malignitet. Risken för malignitet är lika hög i en storleksdominant knuta i en multinodös struma som i en solitär knuta. Hos män är risken att en isolerad nodulus är malign större än hos kvinnor eftersom atoxisk nodös struma är mindre vanlig hos män och därför mer sällan är den bakomliggande orsaken. ad 2. Vad bör särskilt uppmärksammas i anamnes och status? Hereditet för struma och tyreoideacancer penetreras. Papillär tyreoideacancer förekommer i en hereditär form, men ingår också i sällsynta tillstånd som Gardners syndrom (colonpolypos) och Cowdens syndrom (multipla hamartom). Medullär tyreoideacancer förekommer sporadiskt (c:a 75 % ) men också som del i multipel endokrin neoplasi typ 2. Tidigare extern strålbehandling ökar risken för att en nodulus kan vara malign. Vid exponering för 5-10 Gy hos unga individer utvecklar 20-30% av patienterna noduli i tyreoidea, varav 30-50 % är maligna. Vid 30-40 Gy minskar relativ risk för cancer, medan risken för hypotyreos ökar, speciellt om patienten har TPO-antikroppar. I den kliniska bedömningen ingår uppgifter om symptom och tecken på hyper-eller hypotyreos, lokala trycksymptom (andningsbesvär, sväljningssvårigheter, heshet, kompression av venöst avflöde), smärtor, hur länge en nodulus noterats och eventuell tillväxt. Vid röstförändring eller heshet bör indirekt laryngoskopi (stämbandsstatus) utföras. Utöver somatiskt rutinstatus bedömer man storlek av nodulus, konsistens, fixering till omgivande strukturer, ömhet och om tyreoidea i övrigt är förstorad, med eller utan andra noduli. Noggrann palpation av lymfkörtelstationerna är väsentlig. ad 2 och 3.Vilka prover bör kontrolleras? TSH, fritt T4, fritt T3 ger säkrast information om tyreoideas funktion. TPO-antikroppar med tanke på autoimmun genes bör tas vid förhöjt TSH. P-Kalcitonin kan övervägas. Högt värde på kalcitonin indikerar medullär tyreoideacancer. På alla patienter med nodulus, där operation planeras och diagnosen inte är säkerställd, bör kalcitonin kontrolleras senast preoperativt. ad 4 och 5. Vilken diagnostisk morfologisk undersökning bör göras? Finnålspunktion och ultraljud är förstahandsundersökningar för att morfologiskt kartlägga en nyupptäckt nodulus. Vid lågt TSH är skintigrafisk undersökning motiverad för att klargöra om
4 en nodulus är autonom. Skintigrafi kan också vara motiverad vid multinodös struma med normalt TSH. ad 4. Ultraljudsundersökning Indikationer för ultraljudsundersökning av tyreoidea: Evaluering av lokalisation och egenskaper av palpabla resistenser på halsen Evaluering av misstänkta förändringar upptäckta av andra diagnostiska metoder Evaluering av tyreoidea (lokalisation, storlek, struktur) Evaluering av tyreoidea och regionala lymfkörtlar hos patienter med hög risk för, misstänkt eller bekräftad tyreoideamalignitet Uppföljning av tyreoideanoduli Ultraljudsvägledd biopsi Ultraljudstecken som kan tyda på malignitet i tyreoideanodulus: Hypoekogenicitet i solida noduli Oregelbunden kontur Punktformiga hyperekogena foci (mikroförkalkningar) särskilt snöstormutseende inom ett hypoekogent tyreoideanodulus. Stor sannolikhet för papillär cancer! Grova förkalkningar belägna centralt i ett hypoekogent nodulus. Medullär eller papillär cancer bör misstänkas Solid ovalt nodulus (hyper-, hypo- eller blandekogent) med tunn hypoekogen kapsel kan tyda på follikulärt adenom Refraktionsskugga från kanten (desmoplastisk reaktion) på en solid nodulus Ökad genomblödning intranodulärt Det är önskvärt att ultraljudsundersökaren ger klinikern en vägledning om ultraljudsfyndens betydelse. Ultraljud kan ge besked om det är en solitär nodulus, om storlek, om den är cystisk och kan visa tecken misstänkta för malignitet. Ultraljud ensamt kan dock inte avgöra om det är en malign förändring utan fordrar även finnålspunktion med cytologisk undersökning. ad 4 Skintigrafi Vid diagnostisk skintigrafisk undersökning av sköldkörtelknuta användes oftast teknetium, 99 Tc m -pertechnetat, som ger en låg stråldos och lämpar sig väl för skintigrafi. En intravenös injektion gives och undersökning göres cirka 15 minuter senare. Med denna undersökning erhålles information om både morfologi och funktion, dvs. om radioisotopens fördelning respektive upptag i sköldkörteln. I föreslagen algoritm utföres tyreoidea-skintigrafi vid ett lågt TSH. Vid ett lågt TSH kan skintigrafin ge vägledning om orsak, dvs. om det rör sig om en hypertyreos (högt upptag) eller destruktiv tyreoidit (generellt lågt/inget upptag). Utgörs den palpabla knutan av ett autonomt nodulus, dvs. högt radionuklidupptag jämfört med övrig sköldkörtelvävnad föreligger vanligen ingen indikation att vidare utreda knutan ur malignitetsynvinkel. Om den palpabla knutan motsvaras av lågt upptag eller upptag ekvivalent med omkringliggande sköldkörtelvävnad utförs finnålspunktion. Om det föreligger önskemål om radiojodbehandling, kan det vara praktiskt att samtidigt utföra upptagsmätningar med radiojod ( 131 I), som gives per os direkt efter skintigrafin. Då utgör skintigrammet tillsammans med upptagsmätningarna underlag för en dosberäkning inför radiojodbehandling.
5 ad 5. Vilka noduli bör genomgå finnålspunktion (FNP)? Finnålspunktion skall utföras på vida indikationer vid solitär knuta och vid nodulus > 1-1.5 cm i nodös struma. Knutor <1 cm i diameter behöver endast finnålspunkteras om ultraljudsundersökning eller anamnes är suspekt för malignitet. Vid autonom nodulus (het på skintigrafi) med lågt TSH är malignitetsrisken mycket låg och finnålspunktion är som regel inte nödvändig. FNP utförs med ledning av palpationsfynd, ultraljudsundersökning eller skintigrafi (varm/kall förändring). Vid icke diagnostiskt material upprepas FNP ev ultraljudsledd. Vid icke diagnostiskt material efter förnyad FNP överväges kirurgi alternativt fortsatt noggrann uppföljning. Om cysta föreligger ska denna tömmas och aspiratet skickas för cytologi. Noduli med cystisk och solid komponent punkteras så att även den solida komponenten blir undersökt (för utförligare anvisningar v.g se särskilt avsnitt om cytologi). ad 6. Uppföljning Vid benignt fynd vid FNP och om inget annat talar för malignitet bör pat följas upp med förnyad palpation och/eller ultraljud samt TSH om 6-12 och 24 mån. Vid tillväxt upprepas FNP. Vid stationär storlek kan kontrollerna avslutas vid 24 månader och patienten bör då uppmanas att kontakta läkare på nytt vid tillväxt. Finns det indikation för radiologiska undersökningar, MRT eller spirometri? Vid struma, särskilt hos patient med trycksymtom, kan radiologisk utredning ge upplysning om dislokation och/eller kompression. Datortomografi (DT; med låg stråldos!) ger bäst information och bör ersätta konventionell röntgen av trakea. För att kartlägga utbredning av intratorakal struma är DT eller magnetresonanstomografi (MRT) av värde. DT skall (bör) genomföras utan jodkontrastmedel, då patienten samtidigt kan bli föremål för skintigrafi, spårjodsundersökning och eventuell radiojodbehandling, vilket tillfälligt, 2 månader eller längre, kan omöjliggöras. På patienter under 30 år kan MRT vara att föredra för att undvika bestrålning av unga individer. MRT kan också vara att föredra om DT inte kan utföras utan jodkontrastmedel för att besvara specifika frågeställningar. Spirometri är indicerad vid andningsbesvär.
6 Addendum PUNKTIONSCYTOLOGI TYREOIDEA Vad kan man förvänta sig av svaret? Riktlinjer för punktion och cytologisk diagnostik av tyreoideaförändringar. 1. Remiss: En remiss bör innehålla uppgifter om I: Anamnes; ex accidentellt funnen resistens, snabbt tillväxande nodulus, knölstruma sedan många år, öm och fast lob, trötthet, opererad pga., etc. II: Kliniska fynd; ex diffus bilateral förstoring, multiloberad tyreoidea, distinkt resistens, heshet, hosta etc. III: Tidigare undersökningar; ex ultraljudsundersökning, tidigare punktionscytologi, funktionsprover, TSH, TPO-ak etc. IV: Vad skall punkteras? palpabel resistens, icke palpabel förändring etc. 2. Punktion: Ett flertal studier har visat att punktioner som utföres av cytopatolog eller radiolog assisterad av cytopatolog, har lägre andel av icke diagnostiska prover jfrt med de där kliniker eller radiologer punkterat. Det är således eftersträvansvärt att cytopatologer utför provtagning. Härigenom möjliggöres att cytopatologen kan göra en klinisk bedömning, utvärdera materialet (ex med snabbfärgning) samt tillvarataga material för specialanalyser. Palpabla förändringar punkteras palpationslett. Vid tveksamt palpationsfynd samt vid ultraljudsupptäckta förändringar bör punktion utföras ultraljudslett. Punktionsnål: 0.4 0.6 mm (27-23 G) nålar bör användas. Grövre nålar ger vanligen ej mer material utan endast mer blod och mer obehag för patienten. Punktion vid cystisk förändring evakueras cystvätskan. Vid stora cystor låt nålen sitta kvar och byt den fyllda sprutan. Allt material centrifugeras och används för utstryk, cell block eller cytocentrifugering. 3. Utlåtande: Kortfattad information om följande skall ingå. I. Palpationsfynd ex. diffust förstorad lob, solitär resistens, multiloberad etc. Ev. korrelation till ultraljudsfynd. II. Vad har punkterats ex. nodulus övre delen hö lob, multipla noduli numreras, etc. III. Aspiratets makrokaraktär ex. cystvätska, kolloid, blodrikt med vävnadsfragment etc. IV. Cytologisk bedömning ex. cellfri cystvätska, tjock kolloid och fåtal follikelepitelceller, blodrikt material med atypiskt follikelepitel, lymfocyter med mångkärniga jätteceller etc. Om materialet är icke diagnostiskt anges orsaken; ex. enbart blod, fåtal epitelceller etc. V. Cytologisk diagnos. Alla utlåtanden skall avslutas med en CYTOLOGISK KONKLUSION, ex. kolloidnodulus, lymfocytär thyreoidit, papillär cancer etc. Merparten av utlåtandena skall leda till en diagnos enligt ovan. En erkänd svårighet är differentialdiagnostiken mellan hyperplastiskt nodulus och follikulär tumör. Detta diagnostiska dilemma skall förmedlas i slutdiagnosen ex.; Misstanke på follikulär tumör, hyperplastiskt nodulus kan dock ej säkert uteslutas, misstanke på hyperplastiskt nodulus, follikulär tumör kan dock ej säkert uteslutas. För mer utförlig information hänvisas till Svensk Förening för Patologi- Svensk Förening för Klinisk Cytologi http://www.svls.se/