MEQ 2 DXIII HT 2014 facit Du har fått ett ST block i internmedicin på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Den här kvällen går du medicinjour på akutmottagningen. Din nästa patient är Amal, en 27 årig kvinna som jobbar som lärare. Hon har tidigare varit frisk och tar inga läkemedel utöver p-piller och har ingen känd överkänslighet. Hon söker med något dygns anamnes på andningskorrelerade bröstsmärtor som sitter till vänster i thorax. Hon har även känt sig trött och hostat lite. När hon gick hem från jobbet idag upplevde hon att konditionen försämrats, och när hennes besvär inte ville släppa bestämde hon sig för att söka akut. Saturationen är 95% på rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60 mm Hg. Fråga 1 Nämn de tre differentialdiagnoser som du tycker är viktigast att utesluta/bekräfta hos den här patienten! Resonera för och emot vid varje förslag. (2p) Lungemboli, Peri/myokardit, lunginflammation, pleurit 3r = 2p, 1r = 1p Fråga 2 Ange fyra fynd i status eller undersökningar som kan göras direkt på akutrummet som kan hjälpa dig i differentialdiagnostiken. (2p) Ask Cor: Gnidningsljud, blåsljud Ask Pulm: Rassel, dämpningar, gnidningsljud EKG: Generella ST-höjningar, hö. kammar belastning Snabb CRP, Blodgas,, Tecken till DVT, (4r inkl 3 fetstil = 4p, 3r = 1p)
rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60 mm Hg. Eftersom du överväger lungemboli, perimyokardit pleurit och pleuropneumoni auskulterar du hjärta och lungor noggrant och konstaterar att patienten har en lätt tachykardi och att hon är antytt dämpad på vänster sida. EKG visar sinusrytm 95 slag/min. Övrig undersökning är väsentligen normal. Snabbprover från akutrummet visar Hb 117 g/l och CRP 37 mg/l och basprover i form av CRP, blodstatus och elstatus är skickade till lab. Fråga 3 Hur vill du vidare utreda patienten på akutmottagningen? Motivera! (2p) Provtagning: D-dimer, Troponin, CT thorax, hjärt-ekortg pulm 3/3 = 2p, 2/3 = 1p.
har ingen känd överkänslighet. Hon som söker med något dygns anamnes på andnings-korrelerade bröstsmärtor som rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60. Du askulterar hjärta och lungor och konstaterar att patienten har en lätt tachykardi och att hon är antytt dämpad på vänster sida. EKG visar sinusrytm 95 slag/min. Övrig undersökning är väsentligen normal. Provtagning visar bland annat: CRP 32 mg/l, HB 120 g/l, LPK 4,5 x10(9)/l, TPK 221 x10(9)/l, D-dimer <0,25 mg/l, Troponin T <15 nanog/l, kreatinin 63 μmol/l. Rtg pulm visar lite pleuravätska på vänster sida. Fråga 4 Hur vill du fortsatt handlägga patienten? Motivera. (1p) Pat får gå åter hemmet. Symptomatisk behandling. Skall höra av sig om ej förbättrad inom några veckor. (Kommentar: pleuriter är vanliga hos unga och oftast virusorsakade)
sitter till vänster i thorax. Hon har även kännt sig trött och hostat lite. Hon upplevde sämre kondition när hon gick hem från jobbet idag, och när hennes besvär inte ville släppa bestämde hon sig för att söka akut. Saturationen är 95% på rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60 mm Hg. Du auskulterar hjärta och lungor och slag/min. Övrig undersökning är väsentligen normal. Provtagning visar bland annat: CRP 32 mg/l, HB 120 g/l, LPK ett litet pleuraexsudat på vänster sida. Patienten får gå hem med voltaren och uppmaningen att söka igen om ej förbättrad inom ett par veckor. 10 dagar senare återkommer Amal till akutmottagningen. Pleuritsmärtan är i och för sig bättre men hon är fortfarande trött och subfebril, 37,5 38 grader. Dessutom har hon börjat tappa hår, har svullna ömmande leder och noterat ett utslag över näsroten och kinderna. Blodtrycket är nu 145/90 mm Hg och hon är lätt svullen om anklarna. Fråga 5 Du misstänker nu en specifik sjukdom som orsak till Amals besvär, vilken? (1p) SLE Fråga 6 Utöver vanliga kemlabprover, vilket eller vilka prover vill du beställa som i det här fallet kan stärka din diagnosmisstanke? (1p) ANA räcker för 1p. Äv. Ds DNA, Smith antigen, atypisk wassermanreaktion
rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60 mm Hg. Du auskulterar hjärta och lungor och slag/min. Övrig undersökning är väsentligen normal. Provtagning visar bland annat: CRP 32 mg/l, HB 120 g/l, LPK ett litet pleuraexsudat på vänster sida. Patienten får gå hem med voltaren och uppmaningen att söka igen om ej förbättrad inom ett par veckor. 10 dagar senare återkommer Amal till akutmottagningen. Pleuritsmärtan är i och för sig bättre men hon är fortfarande trött och subfebril, 37,5 38 grader. Dessutom har hon börjat tappa hår, har svullna ömmande leder och noterat ett utslag över näsroten och kinderna. Blodtrycket är nu 145/90 mm Hg och hon är lätt svullen om anklarna. Provtagning visar SR 90 mm, CRP 42 mg/l, Kreatinin 84 μmol/l, Hb 120 g/l, LPK4,1 x10(9)/l, TPK 205 x10(9)/l. Du tar även ANA och anti-ds DNA vilka båda är positiva och du kan ställa diagnosen Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) på grundval av pleurit, artriter, fjärilsexanthem och ANA + anti ds DNA. Du har även beställt komplement och fosfolipidantikroppar, men de är inte utsvarade än. Fråga 7 Vilket mycket viktigt prov,/kompletterande undersökning saknas för att fullt ut kunna bedöma Amals sjukdom? (1p) Urinprov
rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60 mm Hg. Du auskulterar hjärta och lungor och slag/min. Övrig undersökning är väsentligen normal. Provtagning visar bland annat: CRP 32 mg/l, HB 120 g/l, LPK ett litet pleuraexsudat på vänster sida. Patienten får gå hem med voltaren och uppmaningen att söka igen om ej förbättrad inom ett par veckor. 10 dagar senare återkommer Amal till akutmottagningen. Pleuritsmärtan är i och för sig bättre men hon är fortfarande trött och subfebril, 37,5 38 grader. Dessutom har hon börjat tappa hår, har svullna ömmande leder och noterat ett utslag över näsroten och kinderna. Blodtrycket är nu 145/90 mm Hg och hon är lätt svullen om anklarna. Provtagning visar SR 90 mm, CRP 42 mg/l, Kreatinin 84 μmol/l, Hb 120 g/l, LPK4,1 x10(9)/l, TPK 205 x10(9)/l. Du tar även ANA och anti-ds DNA vilka båda är positiva och du kan ställa diagnosen Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) på grundval av pleurit, artriter, fjärilsexanthem och ANA + anti ds DNA. Du har även beställt komplement och fosfolipid antikroppar, men de är inte utsvarade än. Du tar även urinprover som visar 3+ för erytrocyter och 2 + för albumin. Dygnsutsöndringen av albumin i urin är 1,2 g/dygn. Urinsedimentet visar bland annat förekomst av korniga cylindrar och erytrocytcylindrar. Fråga 8 Hur vill du fortsatt utreda Amal (1p) Njurbiopsi Fråga 9 Är det någon medicin du vill ge redan nu? Motivera! (1p) ACE hämmare/arb pga hypertoni och proteinuri (Även kortison med bra motivering måste accepteras)
rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60 mm Hg. Du auskulterar hjärta och lungor och slag/min. Övrig undersökning är väsentligen normal. Provtagning visar bland annat: CRP 32 mg/l, HB 120 g/l, LPK ett litet pleuraexsudat på vänster sida. Patienten får gå hem med voltaren och uppmaningen att söka igen om ej förbättrad inom ett par veckor. 10 dagar senare återkommer Amal till akutmottagningen. Pleuritsmärtan är i och för sig bättre men hon är fortfarande trött och subfebril, 37,5 38 grader. Dessutom har hon börjat tappa hår, har svullna ömmande leder och noterat ett utslag över näsroten och kinderna. Blodtrycket är nu 145/90 mm Hg och hon är lätt svullen om anklarna. Provtagning visar SR 90 mm, CRP 42 mg/l, Kreatinin 84 μmol/l, Hb 120 g/l, LPK4,1 x10(9)/l, TPK 205 x10(9)/l. Du tar även ANA och anti-ds DNA vilka båda är positiva och du kan ställa diagnosen Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) på grundval av pleurit, artriter, fjärilsexanthem och ANA + anti ds DNA. Du har även beställt komplement och fosfolipid antikroppar, men de är inte utsvarade än. Du tar även urinprover som visar 3+ för erytrocyter och 2 + för albumin. Dygnsutsöndringen av albumin i urin är 1,2 g/dygn. Urinsedimentet visar bland annat förekomst av korniga cylindrar och erytrocytcylindrar. På grund av hypertoni och proteinuri sätter du in en ACE hämmare och remitterar Amal för en njurbiopsi. Denna visar en Lupus nefrit klass IV, det vill säga en allvarlig proliferativ glomerulonefrit. Din överläkare beslutar om att behandla patienten med en kombination av cyklofosfamid (cellgift) och högdos kortison. Fråga 10 Vilka kortsiktigabiverkningar (1-2 veckor) kan man se vid högdos kortison? Nämn 4! (2p) Diabetes, ulcus, psykiska biverkningar, sömnsvårigheter, hypertoni, vätskeretention 4r, = 2p, 3r = 1p
rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60 mm Hg. Du auskulterar hjärta och lungor och slag/min. Övrig undersökning är väsentligen normal. Provtagning visar bland annat: CRP 32 mg/l, HB 120 g/l, LPK ett litet pleuraexsudat på vänster sida. Patienten får gå hem med voltaren och uppmaningen att söka igen om ej förbättrad inom ett par veckor. 10 dagar senare återkommer Amal till akutmottagningen. Pleuritsmärtan är i och för sig bättre men hon är fortfarande trött och subfebril, 37,5 38 grader. Dessutom har hon börjat tappa hår, har svullna ömmande leder och noterat ett utslag över näsroten och kinderna. Blodtrycket är nu 145/90mm Hg och hon är lätt svullen om anklarna. Provtagning visar SR 90 mm, CRP 42 mg/l, Kreatinin 84 μmol/l, Hb 120 g/l, LPK4,1 x10(9)/l, TPK 205 x10(9)/l. Du tar även ANA och anti-ds DNA vilka båda är positiva och du kan ställa diagnosen Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) på grundval av pleurit, artriter, fjärilsexanthem och ANA + anti ds DNA. Du har även beställt komplement och fosfolipid antikroppar, men de är inte utsvarade än. Du tar även urinprover som visar 3+ för erytrocyter och 2 + för albumin. Dygnsutsöndringen av albumin i urin är 1,2 g/dygn. Urinsedimentet visar bland annat förekomst av korniga cylindrar och erytrocytcylindrar. På grund av hypertoni och proteinuri sätter du in en ACE hämmare och remitterar Amal för en njurbiopsi. Denna visar en Lupus nefrit klass IV, det vill säga en allvarlig proliferativ glomerulonefrit. Din överläkare beslutar om att behandla patienten med en kombination av cyklofosfamid (cellgift) och högdos kortison. När du går jour 8 dagar senare kommer Amal in till akutmottagningen med feber, 39 grader. I triaget noterade man följande vitalparametrar: GCS 15. Blodtryck 100/60 mm Hg, puls 115 slag/min. Andningsfrekvens 18 andetag/min. Saturation 94% på luftandning. Följande basprover tas: blodstatus, elstatus, CRP och leverstatus. Fråga 11 Vilket tillstånd befarar du att patienten kan ha drabbats av? Motivera. (1p) neutropen sepsis pga cytostatika (sepsis räcker inte som svar då uppgifterna i frågan gör att neutropen sepsis direkt skall misstänkas!) Fråga 12 Hur vill du handlägga patienten akut förutom farmakologiska åtgärder? 3 åtgärder! (2p) säkra venösa infarter, säkra bakterieodlingar (blododling måste vara med i svaret), Komplettera provtagningen med b-celler, inläggning med övervakning 3r=2p, 2r=1p Syrgas/vätska kan ge poäng om övriga svaret adekvat
rumsluft, temp 37,5 grader, puls 92 slag/min och blodtryck 110/60 mm Hg. Du auskulterar hjärta och lungor och slag/min. Övrig undersökning är väsentligen normal. Provtagning visar bland annat: CRP 32 mg/l, HB 120 g/l, LPK ett litet pleuraexsudat på vänster sida. Patienten får gå hem med voltaren och uppmaningen att söka igen om ej förbättrad inom ett par veckor. 10 dagar senare återkommer Amal till akutmottagningen. Pleuritsmärtan är i och för sig bättre men hon är fortfarande trött och subfebril, 37,5 38 grader. Dessutom har hon börjat tappa hår, har svullna ömmande leder och noterat ett utslag över näsroten och kinderna. Blodtrycket är nu 145/90 mm Hg och hon är lätt svullen om anklarna. Provtagning visar SR 90 mm, CRP 42 mg/l, Kreatinin 84 μmol/l, Hb 120 g/l, LPK 4,1 x10(9)/l, TPK 205 x10(9)/l. Du tar även ANA och anti-ds DNA vilka båda är positiva och du kan ställa diagnosen Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) på grundval av pleurit, artriter, fjärilsexanthem och ANA + anti ds DNA. Du har även beställt komplement och fosfolipid antikroppar, men de är inte utsvarade än. Du tar även urinprover som visar 3+ för erytrocyter och 2 + för albumin. Dygnsutsöndringen av albumin i urin är 1,2 g/dygn. Urinsedimentet visar bland annat förekomst av korniga cylindrar och erytrocytcylindrar. På grund av hypertoni och proteinuri sätter du in en ACE hämmare och remitterar Amal för en njurbiopsi. Denna visar en Lupus nefrit klass IV, det vill säga en allvarlig proliferativ glomerulonefrit. Din överläkare beslutar om att behandla patienten med en kombination av cyklofosfamid (cellgift) och högdos kortison. När du går jour 8 dagar senare kommer Amal in till akutmottagningen med feber, 39 grader. I triaget noterade man följande vitalparametrar: GCS 15. Blodtryck 105/60 mm Hg, puls 110 slag/min. Andningsfrekvens 18 andetag/min. Saturation 94% på luftandning. Man tog också basprover: blodstatus, elstatus, CRP och leverstatus. Du misstänker neutropen feber på grund av att patienten fått kraftig immunosupprimerande terapi vilket bekräftas av proverna du ordinerat. Fråga 13 Vilka blir dina farmakologiska åtgärder? (2p) iv vätska, syrgas, bredspektrumantibiotika iv ex Tazocin, Fortum. (1 p/rätt svar/åtgärd). Tack vare ditt kompetenta handläggande tillfrisknar Amal snabbt. Amals fortsatta behandling går bra och efter 6 månader kan man inte notera någon sjukdomsaktivitet. Två år senare träffar du Amal vid ett återbesök. Hon besväras av trötthet, men mår annars bra och man har börjat att helt trappa ut hennes behandling. Amal undrar om det finns något som hon kan göra för att undvika att sjukdomen kommer tillbaka? Fråga 14 Ge två konkreta råd till Amal som minskar risken för SLE skov! Undvika att sola, Undvika p-piller (Ej röka accepteras som svar) 2r = 1p Slut.