Livet är en Hálfdán Pétursson, PhD ST-läkare Du är här 1
I. Vi överskattar risk - CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk - Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? Irene Hetlevik et al. Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:2218-20. Clinical inertia failure of health care providers to initiate or intensify therapy when indicated Philips et al. Ann Intern Med. 2001;135:825-834. 2
% 100 90 80 CVD diseases and number of risk factors 3.9% 0 12.4% 1 risk factor 70 60 50 2 risk factors 71.2% 40 30 20 10 0 3 risk factors 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age 12.5% CVD, diabetes and treated hypertension Petursson et al. J Eval Clin Pract 2009;15:103-9 Arbetsbörda? 825 referencer 99 läkare / 100 000 vuxna invånare enbart blodtryckskontroll Nuvarande situation i Nord-Trøndelag: 87 Allm.läk. / 100 000 invånare Petursson et al. BMC Family Practice 2009;10:70 Slutsatser Riktlinjerna överskattar risk Misslykkas att definiera hanterbar andel individer i riskzonen Problemer ang. teoretisk struktur Etisk försvarlig? Praktisk gjennomförbarhet? Hållbarhet? Psychosocial determinants of health? 825 referencer 3
Kolesterol Kolesterol - Dödlighet Linjärt förhållande? - 52ooo hjärtfriska Norrmän - 0,5 milljon personår Cox regression Justerad för ålder, rökning, blodtryck Ökning 1.0 mmol/l Risk reduc6on 6% P = 0.02 Ökning 1.0 mmol/l HR: 0.98 95% CI: 0.93-1.03 4
Kolesterol - Dödlighet Linjärt förhållande? 5
Den magiska regressions hatten Sant? Riktigt? Who cares? 21 000 persons Total cholesterol HR Stroke: 0.78 (0.69-0.89) per 1 SD increase IHD: 1.03 (0.92-1.14) 6
IHD mortality by age N = 900 000 12 million personyears Stroke mortality by age N = 900 000 12 million personyears Stroke mortality by SBP Kolesterol og CVD dödlighet:? Kolesterol og total dödlighet:? N = 900 000 12 million personyears 7
Riktlinjernas begränsningar De viktigaste faktorerna: Vulgærcochranisme 8
The arrogance of preventive medicine Preventive medicine displays all 3 elements of arrogance. First, it is aggressively assertive, pursuing symptomless individuals and telling them what they must do to remain healthy. (...) Second, preventive medicine is presumptuous, confident that the interventions it espouses will, on average, do more good than harm to those who accept and adhere to them. Finally, preventive medicine is overbearing, attacking those who question the value of its recommendations. (Sackett DL. CMAJ 2002;167:363-4) Vulgar Cochranism Presumptuous applying evidence outside range of validity Aggressively assertive EBM-guidelines Overbearing Clinical inertia, pay-4-performance Haynes, Devereaux, Guyatt. ACP J Club 2002 Riktlinjernas begränsningar De viktigaste faktorerna: Vulgærcochranism Silo-medicin 9
Silo-medicinen Hjerte- og kar Ekspertgrupper og task forces Pasient- organisasjoner Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer Depresjon Osteoporose KOLS Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjon Pasient- organisasjoner Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer Muskel- og skjeleqsmerter Pasient- organisasjoner Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer Silo-medicinen Astma Ekspertgrupper Ekspertgrupper Ekspertgrupper og task forces og task forces og task forces Pasient- organisasjoner Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer Revmatologisk Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Obesitas Ekspertgrupper Ekspertgrupper Ekspertgrupper og task forces og task forces og task forces Pasient- Pasient- organisasjoner organisasjoner Industri - sponsorer Industri - sponsorer Pasient- organisasjoner Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer Muskel- og skjeleqsmerter Silo-medicinen Astma Revmatologisk Obesitas Depresjon Osteoporose KOLS Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjon 10
Riktlinjernas begränsningar De viktigaste faktorerna: Vulgærcochranism Silo-medicin Nollvision Nollvisionen Muskel- og skjeleqsmerter Astma Revmatologisk Obesitas Depresjon Osteoporose KOLS Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjon CVD risk Finns där en nedre gräns där risken börjar? Måste vi ev leva med att ökt risk är normalt? Livet är en risk...eller hur? Relativ risk kan fördubblas, medan absolut risk kan vara mycket låg Cost-effective? Opportunity costs? Hållbart och etisk försvarligt? Blodtryck 11
Muskel- og skjeleqsmerter Silo-medicinen Astma Revmatologisk Obesitas Depresjon Osteoporose KOLS Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjon Finns det något alternativ? I. Vi överskattar risk - CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk - Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? Social gradient 12
Whitehall-studierna Whitehall I (18 000, män); Whitehall II (10 000, kvinnor och män) The more senior someone is in the employment hierarchy, the longer he or she might be expected to live compared to people in lower employment grades. The combination of high demands and low control at work predicts poor health. Workers reporting high effort-reward imbalance are at increased risk of coronary heart disease and poor health. www.ucl.ac.uk/whitehallii The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study CDC & Kaiser Permanente, USA 13
Telomeres Elizabeth Blackburn et al. 2009 Sadava D, et al. Life: The Science of Biology, 8th ed. Kroppens livs- og integritetsbevarende tilpasningssystem Endokrint system, HPA aksen (cortisol, mm) Immunsystemet Sentralnervesystemet Det autonome nervesystem 14
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % 0 1 risk factor CVD diseases and number of risk factors 2 risk factors 3 risk factors 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age CVD, diabetes and treated hypertension 2014-02- 02 Overveldende ansvar Isolasjon, ensomhet Integritetskrenkelser Slitsomme relasjoner Urettferdighet, svik Mentale TÆRER Pathogenese Fysiske Søvnmangel Fysisk slit (overanstrengelse) Fysisk inaktivitet Usunn mat Røyking og andre rusmidler Forurensing Allostatisk likevekt Genetiske og epigenetiske faktorer Tillit, vennskap, støtte Anledninger til å vokse og utvikle seg Opplevd mening Mentale NÆRER Salutogenese Fysiske God søvn og hvile Fysisk aktivitet og rekreasjon Sunn mat Osv. Pathogenesis Salutogenesis Opportunistisk screening av friska Cancer-screening (overdiagnosis) Silo-medicin + polyfarmacy RISKZON! Ø Quaternary prevention Primum non nocere? Muskel- og skjeleqsmerter Silo-medicinen Astma Revmatologisk Obesitas Depresjon Osteoporose KOLS Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjon Finns det något alternativ? 15
I. Vi överskattar risk - CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk - Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? A balanced theoretical and scientific fundament Irene Hetlevik, Scand J Prim Health Care 2004 P4 Medicine Alternatí v 1 Predictive, Preventive, Personalized and Participatory 16
Alternatí v 1 Predictive? Preventive? Personalized? Participatory? Alternatí v 2 New public management PERSON-Centered Medicine Narrative Based Medicine 17