Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 38, Länsgemensam Rättspsykiatri, Landstinget i Norrbotten Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Skötare Eva-Lotta Gustafsson, eva-lotta.gustafsson@nll.se Sjuksköterska Christin Karlsson, christin.karlsson@nll.se Överläkare Heike Runge Skötare Ethel Lundmark Sjuksköterska Anna-Karin Lindquist Projektets övergripande mål. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Vi har infört tester på eftersamtal med patienter och närvarande personal vid fastspänningar. Under samma testperiod så införde vi även en bedömningslista av patienten som låg fastspänd för att minimera den tid som patienten ska behöva ligga fastspänd. Dessa tester har provats i lite olika varianter för att få ett så bra resultat som möjligt för alla inblandade. Läkemedelshanteringen på vår enhet har inte upplevts helt säker då vi ser att vi har en del avvikelserapporter kring det området. Vi har därför testat att införa E-dos i slutenvård, det är ett system där apoteket administrerar varje enskild dos till patienten i påsar, för att förbättra säkerheten vad gäller läkemedelshantering. För att våra patienter ska få bra information och känna delaktighet så har vi även testat att bjuda in olika organisationer till informationsträffar för patienter och personal. Det finns många organisationer son kan erbjuda stöd, hjälp och gemenskap som våra patienter kanske inte alltid känner till. Statistik har tagits fram för att se hur vi använt oss av olika tvångsvårdsåtgärder före och efter deltagande i Genombrottsprojektet. En annan sak som vi startat upp är att alla våra vikarier ska genomgå en utbildning som innehåller mycket som har att göra med patientsäkerhet och bemötande. För att personalen på enheten ska vara trygga så har ur personalgruppen utbildats i hot och våld situationer. De kommer sedan att utbilda all vår personal så vi alla har en gemensam grund att stå på. Det kommer att gagna patienterna då all personal vet vad, hur de ska agera i olika situationer.
Infört tisdags utbildningar för all personal utifrån tanken att kunskap ger en säker och bättre tvångsvård. Bakgrund Länsgemensam Rättspsykiatri är en del av vuxenpsykiatrins division inom Norrbottens läns landsting som har en population på cirka 75 innevånare. Länsgemensam Rättspsykiatri har 53 vårdplatser, och har ungefär hälften av patienterna under vårdform Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), andra hälften vårdform Lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV) med eller utan särskild utskrivningsprövning (SUP). På enheten arbetar över personer som består av läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, skötare, kuratorer och psykologer. Enheten består av 6 vårdlag samt en Teknisk enhet (TE) som fungerar som intagningsenhet och enhet för patienter som är i behov av avskiljning, bältesläggning eller andra tvångsåtgärder. Länsgemensam Rättspsykiatri är den enda enheten inom vuxenpsykiatrin i norrbotten som kan hantera vårdnivå / hög säkerhet, enligt föreskrifter från Socialstyrelsen SOSFS 6:9. Enheten har därför att hantera patienter som kommer från häkten, fängelser, LPT patienter som är särskilt vårdkrävande eller som behöver långtidsrehabilitering från hela länet, vi har dessutom patienter här från andra landsting. Vårdtiderna är oftast långa, flera år i många fall. Då vi har många patienter som vårdas enligt Lagen om öppen rättspsykiatrisk tvångsvård (ÖRV) och Lagen om öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) så har vi även öppenvårdsteam som ansvara för dessa patienter. Anledningen till att vi anmälde oss till Genombrottsprojektet är att vi anser att vi alltid kan utveckla vår kompetens och på så sätt utveckla tvångsvården för att klara av att ge en så säker och bra vård som möjligt till vår patientgrupp.
Mål. Att minska fastspänningstiden med 5 %, från i snitt,5 timmar som det var våren.. Att % av personal som medverkat i en tvångsåtgärd ska genomföra ett eftersamtal/debriefing för att lära oss hur vi kan undvika att vissa situationer leder till tvångsåtgärder. 3. Att patient och personalenkäterna efter tvångsåtgärd ska tas upp för diskussion varje vecka på TE- mötet.. Att 8 % av patienterna ska ha eftersamtal med personal efter tvångsåtgärd för att vi tillsammans ska lära oss av varje situation och på så sätt kunna undvika situationer som leder till tvångsåtgärder. 5. Att se om sjuksköterskornas tid med att hantera läkemedel har minskat samt om säkerheten kring läkemedelshantering har förbättrats efter införande av E-dos i slutenvård. 6. Att % av patienterna ska erbjudas att gå på föreläsningar av Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPA) 7. Att minst 5 % av patienterna ska vara intresserade av att lyssna på föreläsningen av NSPA. Förändringar som testats. Minska tiden för fastspänning genom kontinuerliga bedömningar av patientens tillstånd. Detta gjordes i två testcyklar där den ansvarige för bedömningarna varje halvtimme först var ansvarig sjuksköterska, i den andra ändrade vi till att den skötare som sitter med patienten bedöma och fylla i bedömningsformuläret i stället för ansvarig sjuksköterska. De meddelar sedan sjuksköterskan när de bedömer att patienten kan släppas upp ur bälte, då gör ansvarig sjuksköterska den slutliga bedömningen. Detta för att minska på sjuksköterskornas arbetsbörda.. Strukturerat eftersamtal med personal som medverkat efter tvångsåtgärd för att personal reflekterar över varför det hände, hur det ev. skulle ha kunnat undvikas och om vi kunde ha gjort det på ett annat/bättre sätt. Vi tror att det kommer att minska upplevelsen av olustkänslor/osäkerhet hos personalen om man får tillfälle till debriefing 3. Att patient och personalenkäterna efter tvångsåtgärd ska tas upp för diskussion varje vecka upplevde vi viktigt för att lära oss av varje ny tvångssituation och utifrån det förbättra vårt sätt att hantera dessa och även ta till oss patienternas åsikter.. Strukturerat eftersamtal med varje patient efter tvångsåtgärd anser vi är viktigt så att både personal och patient reflekterar över varför det hände, hur det eventuellt skulle ha kunnat undvikas och om vi kunde ha gjort det på ett annat/bättre sätt. Vi tror även att det kommer att minska upplevelsen av kränkning hos patienten och öka delaktigheten. När det gäller eftersamtal med patienter som fastspänns var det enbart patient som fastspändes vid flera olika tillfällen under den första testperioden. Då vi intervjuade henne efteråt så upplevde 3
personalen att det blev till men för vården då hon varken ville eller upplevdes kunna medverka i dessa samtal längre. Därför avslutades intervjuerna med denna patient. 5. Att se om sjuksköterskornas tid med att hantera läkemedel har minskat samt om säkerheten kring läkemedelshantering har förbättrats efter införande av E-dos i slutenvård. Vi är en stor och utspridd enhet med få sjuksköterskor som endast har tillgång till ett läkemedelsrum. På grund av det så har vi funderat på hur vi ska kunna lösa läkemedelshanteringen på ett säkrare sätt. Vi kom fram till att E-dos i slutenvård kan vara ett alternativ. Vi tog kontakt med representanter från Dos i norr som är de som ansvarar för E-dos i slutenvård. De kom upp till oss för att informera om hur det systemet fungerar och vilka alternativ som fanns vad gäller leverans av påsar samt för att kontrollera om de läkemedel vi mest använder oss av var möjliga att distribuera för dem. Vi gjorde en samkörning mellan vårt läkemedelsförråd och deras. Resultatet av det blev att de flesta läkemedel gick att distribuera för dem. Vissa läkemedel fanns inte med i deras sortiment men de kunde lägga till de flesta av dem. Det är idag ett fåtal läkemedel som vi måste distribuera själva på enheten. Vi bestämde tillsammans med Dos i norr att det optimala för oss vore att få dospåsarna gång per vecka, med startdos fredagar. Våra läkare har detta i minnet när de gör medicinändringar så att de flesta ändringarna börjar gälla fredagar. Det är endast i riktigt akuta fall som ändringar görs andra dagar. Det har vi beslutat för att vi inte ska behöva klippa/klistra i påsarna för att göra ändringar. Det utifrån ett säkerhetsperspektiv. Vi började med att alla vårdlag startade upp med 3- patienter per vårdlag för att få in rutiner kring det nya förfaringssättet. Efter ungefär en månad så hade alla patienter på samtliga vårdlag E-dos. 6. Att % av patienterna ska erbjudas att lyssna på föreläsningen av NSPA Patienterna fick information både muntligt av personalen vid morgonmötena samt skriftlig information som sattes upp på varje vårdlags anslagstavla. Att våra patienter ska få möjlighet till information om psykisk ohälsa av intresseorganisationer samt även få vetskap om vilka organisationer som finns och var de kan få tag i dem om de är intresserade. Vi upplever att många av våra patienter inte är medvetna om att det finns intresseorganisationer och inte heller vad de kan få för hjälp/stöd av dessa. Vi tror att om de får den här vetskapen så har de en möjlighet att vända sig till dessa organisationer för stöd, gemenskap etc. när de är på väg att slussas ut i samhället. 7. Vi var närvarande vid föreläsningarna för att se hur många av patienterna som kom och lyssnade. Som en extra morot så bjöd vi på varmkorv med bröd i samband med föreläsningarna.
Resultat. Ett av våra syften var att förkorta tiden patienten ligger fastspända. Där kunde vi se att tiden förkortades markant när vi införde en checklista som prickades av var 3 min. Att ha i åtanke är att detta är olika patienter som skulle ha legat i bältet olika tider i alla fall, men tiden i bältet är så stor så vi räknar med att det är en klar förbättring om vi fortsätter med detta i vårt arbete. Testperiod 39 36 33 3 7 Antal minuter i bälte Minuter 8 5 9 6 3 58 5 75 Tidsperiod Våren 8 Tidsperiod Våren Tidsperiod Testpriod Period. All personal som medverkat i en tvångsåtgärd har inte medverkat i debriefing pga. olika anledningar. Ibland svårt att komma ifrån pga. minimibemanning, ex kvällar/ nätter. Vissa vill inte/ anser inte de behöver det. Enkäten personalen fyllt i om testerna visar att 93 % tycker det är bra med debriefing och 7 % tycker inte det är bra. Vid frågan om eftersamtalen fungerat bra anser 6 % att det fungerat bra, medan % anser att det inte fungerat bra då det upplevs att tiden inte alltid finns för eftersamtal. 3. Ansvarig sjuksköterska tar upp denna punkt stående varje vecka på TE-mötet. Tar även med sig pärmen där enkäterna förvaras. Om det finns någon ny tvångsåtgärd sedan förra mötet diskuteras den/de i gruppen utifrån tanken att bli bättre på att hantera dessa situationer. Protokoll på vad man kommer fram till skrivs och samlas i genombrottspärmen.. Med tanke på det så förändrar vi målet till att alla patienter ska erbjudas eftersamtal, men om vi ser att det inte gagnar patienten eller att samma patient bältas ofta så behövs inte eftersamtal göras efter varje bältesläggning. Alla patienter erbjöds eftersamtal efter en tvångsåtgärd men alla nappade inte på erbjudandet. 5
5. Utvärdering av införandet innebar att alla sjuksköterskor som har varit med före och efter införandet av E-dos har svarat på en enkät kring detta. Svarsfrekvensen var ca 85 %. Se sammanställningen av enkätsvaren under vår mapp i projectplace. Samtliga anser att vi efter införandet av E-dos ökat säkerheten samt numer kan följa socialstyrelsen föreskrifter om läkemedelshantering på ett bra och säkert sätt och frigjort tid för framförallt patientrelaterat arbete vilket var syftet med testet. Vi ser en hel del positiva bonuseffekter av detta, bland annat att patienterna numera kan se vad det är för läkemedel de får vid varje dos-tillfälle då det står på varje påse samt att även deras namn och data står, så de har mer koll på vad de äter för mediciner idag. De behöver inte heller fundera om de får rätt tablett då det alltid är likadana tabletter i påsarna och inte en massa olika synonympreparat som ser annorlunda ut, vilket var fallet när vi delade själva. Vi har även utvärderat införandet av E-dos genom att jämför avvikelser angående läkemedelshantering före och efter införandet av E-dos i slutenvård. Perioden för avvikelserna är. Införandet av E-dos startade. Se sammanställning nedan. Då vi konstaterat att resultaten av denna test var enbart positiva så har vi redan permanentat E-dos i slutenvård på vår enhet. Avvikelser vad gäller läkemedelshantering före och efter E-dos: Typ av avvikelse Före E-dos Efter E-dos Feldelning i dosett 5 Förväxling av patient Medicindelning fel tid Felmärkt medicinmugg Saknas LM i dospåse 5 5 5 Feldelning i dosett Förväxling av patient Med.delning fel tid Felmärkt medicinmugg Saknas LM i dospåse Före E-dos Efter E-dos 6. Alla våra 5 patienter blev erbjudna att kunna gå och lyssna på en föreläsning själva eller med personal. 7. Av alla 5 patienterna så kom patienter, det tycker vi är ett bra resultat. Det innebär 38,5%. Tanken är att vi fortsättningsvis kommer att erbjuda våra patienter föreläsningar av den här typen med jämna mellanrum. 6
Redovisning av tvångsåtgärder antal tvångsåtgärder Maj - Mars Antal Procent 7 % % 76 % % 9 6 % % 58 % Antal Procent % % 67 % % 33 % % 6 % Antal Procent % % 6 86 % % % % 7 % Antal Procent 3 7 % % 3 76 % % 7 6 % % 5 % Antalet tvångsåtgärder månad för månad, se bilaga. 7
Diskussion För att få till en förändring angående fastspänningstiden behövde vi ett arbetsmaterial, så vi kom fram till att en checklista skulle vara oss till hjälp. Detta testades först med sjuksköterskor som observerade var 3 min under.a testperioden, sedan gjordes ytterligare samma test fast med skötare som observerade. Denna test var vi tvungen att avbryta i förtid pga. av ombyggnationer av TE avdelning. Checklistan upplevdes som ett positivt hjälpmedel. Vad vi hade som riktlinjer var sju punkter som vi observerade var 3 min:. Agiterad/hotfull.. Irriterad/retlig. 3. Förvirrad.. Motorisk orolig. 5. Lugn/samlad. 6. Trött. 7. Sover. Efteråt erbjöd vi patienterna eftersamtal så snart detta var möjligt. Bedömningslista under fastspänning/ var 3:e minut Patient: Datum: Bältad: Uppsläppt: PERSONAL SIGNATUR 3 MIN 6 MIN 9 MIN MIN 5 MIN 8 MIN MIN AGITERAD/HOTFULL IRRITERAD/RETLIG FÖRVIRRAD MOTORISKT OROLIG LUGN/SAMLAD TRÖTT SOVER Det vi kommer att förändra på ovanstående lista är att vi även ska lägga till viss somatisk observation som andning puls hudfärg, upplevd smärta och liknande. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har valt att inte involvera någon närstående i projektet. Däremot ingår det i vår behandlingsplan att närstående får möjlighet till kontakt med kurator och psykolog för att känna sig delaktiga och involverade i vården. Patienterna har varit involverade hela projekttiden för att det är patienterna som varit i fokus 8
under denna tid. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi tror att alla i gruppen har lärt sig både metoden och arbetssättet under denna tid. Checklistor och eftersamtal kommer att införas efter det att ombyggnationen av intagningsavdelningen är klar, mest sannolikt under oktober. Slutenvårds dos är redan infört i vårt arbetssystem. Utbildningar fortsätter fortlöpande för patienter via NSPH, vi kommer att börja erbjuda ABF utbildningar till våra patienter så fort vi har samlat in vilka behov som finns hos vår patientgrupp. Genombrottsprojektet har satt i gång många diskussioner bland personalen där många olika förslag till förbättringsarbete har framkommit. Vi har kontinuerligt redovisat på våra arbetsplatsträffar vad vi gör och våra resultat. Lärarseminarium kommer vi att ha under hösten här på hemmaplan i Öjebyn. Övriga kommentarer Det pågår en hel del förbättringsarbete som inte finns med i vår rapport som följer Genombrottsprojektets riktlinjer. T.ex. internutbildningar för all personal under tisdagseftermiddagar, såsom Etik & Moral, Hot & Våld, Tvångslagar, Suicid, mm Vi arbetar även mot sund livsstil med våra patienter som även ingår som en punkt i vårt vårdprogram. Under Juni-Aug så har vi en personal som aktiverar patienterna och personalen i parken med olika sysselsättningar spel, frågesport, boule. mm. 9
Maj BILAGA 3,5 3,5,5,5 Juni,,8,6,,
Juli 6 5 3 assbyte förmiddag/eftermiddag Augusti,9,8,7,6,5,,3,,
September 8 7 6 5 3 assbyte förmiddag/eftermiddag Oktober 3,5 3,5,5,5
November,5,5,5 December 9 8 7 6 5 3
Januari 8 6 Februari,5 3,5 3,5,5,5
Mars 8 6 April 8 6
8 6 Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad 3 5 6 7 8 9 Informellt tvång Maj () 3 Juni () Juli (3) 5 Augusti () September (5) 3 7 Oktober (6) 3 November (7) December (8) 8 9 Januari (9) 3 3 Februari () Mars () April ()