Slutrapport Spridning av modell Halland till andra delar av Sverige Bakgrund: Felanvändningen av läkemedel är ett problem i Sverige. Den grupp av befolkningen som drabbas värst av detta problem är de som använder flest läkemedel, våra äldre. Det finns olika sätt att angripa problemet och en del av lösningen är att via gemensamma journalsystem ge läkaren en bättre överblick över en patients samlade medicinering. Det kommer dock alltid behövas ett stort fokus runt den äldres läkemedelsanvändning, framför allt inom äldrevård och -omsorg. Den kliniska relevansen av en medicinering kan komma att förändras genom åren. En behandling som sattes in när en patient var i 50-årsåldern, är kanske inte längre lika lämplig för en åldrad kropp på 80 år. Dosen måste kanske justeras eller läkemedlet bytas ut mot ett annat. Behandlingar måste hela tiden utvärderas. Med bakgrund av detta har äldeapotekare Michael Borg, Läkemedelskommittén, Landstinget Halland de senaste åren utvecklat ett sätt att arbeta med läkemedelsgenomgångar som kallas Modell Halland. Det är ett multiprofessionellt samarbete där läkare, apotekare, sjuksköterskor och undersköterskor samt vårdbiträden var och en bidrar med sin yrkeskompetens. Läkaren och apotekaren har goda kunskaper om patientens sjukdomshistoria samt läkemedlens effekt och lämplighet men saknar den verkliga kunskapen om hur patienten mår. Denna viktiga kunskap besitter främst undersköterskor och vårdbiträden, de personalgrupper som arbetar närmast patienten. Detta gäller i viss mån även sjuksköterskor. De fyra professionerna samverkar som bladen i en fyrklöver för att uppnå ett optimalt resultat för patienten som står i centrum. Arbetets utgångspunkt är hela tiden vad som är bäst för den enskilde patienten. Michael Borg, Landstinget Halland 2008
Modell Halland är ett samverkansprojekt mellan Landstinget Halland och Hallands kommuner. Arbetet baseras på att samverkan mellan de olika professionerna ger en bred kompetens. En av hörnstenarna är att ta till vara på undersköterskornas kompetens och vidareutveckla den. Detta görs bland annat genom att personalen på den enhet där läkemedelsgenomgångarna ska genomföras utbildas inom ämnet äldre och läkemedel. Det är en utbildning på cirka 3,5 timmar och är obligatorisk för undersköterskor, vårdbiträden, sjuksköterskor, nattpersonal och verksamhetschefer. Även läkare deltar i mån av tid. Utbildningens upplägg ser ut som följer: Bakgrund Äldrefarmakologi Socialstyrelsens indikatorer för läkemedelsbehandling av äldre FAS-UT, en beskrivning om hur man utvärderar och eventuellt avslutar en läkemedelsbehandling. Alzheimers sjukdom och BPSD* Icke-farmakologisk behandling Urinvägsinfektioner Läkemedelsgenomgångar (*Beteendemässiga och psykiatriska symtom vid demenssjukdom, d.v.s. aggressioner, ropbeteende, vandrande o.s.v.) Utbildningen syftar till att bygga in kompetensen hos omvårdnadspersonalen. Detta borgar för en god läkemedelsbehandling även på lång sikt, vilket innebär att framtida läkemedelsgenomgångar inte behöver genomföras varje år utan vartannat eller var tredje. Det blir således mindre arbete om behandlingar följs upp regelbundet. En mängd olika mått och mätningar visar att Modell Halland är ett väl fungerande arbetssätt för att åstadkomma en bättre läkemedelsanvändning både på kort och längre sikt. Intresse för Modell Halland finns bland landsting runt om i landet. Västerbottens landsting har startat upp ett arbete som de ska kalla Modell Halland Västerbotten. Det finns även intresse i Norge för verksamheten. Tyvärr finns det en brist på apotekare med rätt kompetens för att spridningen av arbetssättet ska kunna gå fortare. Projektet: Projektet som Pharmademic i våras fick medel till har bedrivits i nära samarbete med Landstinget Halland och äldreapotekare Michael Borg. Huvudsyftet med projektet har varit att sprida Modell Halland till andra platser i Sverige. Tanken var att rekrytera två apotekare och placera dem i Halmstad, för att där under 5-5,5 månaders tid få en gedigen utbildning i det arbetssätt som används i Modell Halland. Ansvarig för utbildningen skulle äldreapotekare Michael Borg vara. Michael har sedan flera år tillbaka lett arbetet med läkemedelsanvändningen hos äldre inom Landstinget i Halland. Innan projektet startade arbetade sex äldreapotekare heltid med Modell Halland. Efter en grundläggande utbildningen skulle apotekarna successivt få ha hand om egna utbildningar, läkemedelsronder och utvärderingar. Michael Borg skulle dock hela tiden finnas med som stöd. Tanken var att apotekarna under tiden i Halmstad skulle genomgå hela cykeln med utbildning, ronder/ utvärderingar, se nedan:
Steg 1 Utbildning Steg 2 Faktainsamling Steg 3 Analys Steg 4 Läkemedelsrond 1 Steg 5 Utvärdering 1/Läkemedelsrond 2 Steg 6 Utvärdering 2/Läkemedelsrond 3 Steg 7 Resultatsammanfattning/rapportskrivning En cykel från utbildning av personal (steg 1) till den sista utvärderingen (Läkemedelsrond 3/Utvärdering 2, steg 6) tar ca sex månader för en patient. Om ett boende har fler än en avdelning, vilket är det optimala, så tar cykeln längre tid att genomföra då det gäller att hitta dagar för alla ronder som passar samtliga deltagare. Dessutom måste tidsspannet mellan de olika ronderna vara reglerade, så att det varken blir en för kort eller lång tid däremellan, detta på grund av att det ska gå att se en eventuell effekt av de medicinförändringar som genomförs. Mellan första och andra ronden bör det vara ca 5-8 veckor och från första till sista ronden ca 5-6 månader. Om man dessutom räknar med en planering med enhetschefen för boendet och med verksamhetschefen för vårdcentralen som den aktuelle läkaren tillhör, samt läkaren själv och sjuksköterskan, så krävs det ytterligare tid som måste tillföras planeringen. För att sedan få resultatet färdigställt i form av en rapport, krävs än mer tid för själva framställandet samt för att få in utvärderingsenkäter från läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Efter den utbildande fasen i Halmstad var avsikten att de två apotekarna skulle ta med sig den kunskap de lärt sig och implementera Modell Halland i ett annat landsting som då övertagit deras anställning. Michael Borg skulle även efter de lämnat Halmstad finnas med som bollplank. Det landsting dit de flyttat skulle då även ta över deras finansiering. Medan utbildningen av apotekarna genomfördes i Halmstad ansvarade Martin Svensson, Pharmademic AB, och Michael Borg för att finna ett landsting där en ny verksamhet av Modell Hallands typ skulle kunna byggas upp. Parallellt med inlärningsperioden i Halmstad var målet att apotekarna skulle genomföra så många läkemedelsgenomgångar som möjligt för att på så sätt förbättra läkemedelsanvändningen på äldreboenden i regionen. Projektets genomförande: Under slutet av februari månad och i början av mars rekryterades apotekarna Tanja Lehtinen och Cecilia Wikström. Tanja är utbildad vid Uppsala Universitet och hade innan anställningen i projektet arbetat med läkemedelsgenomgångar i Apoteket Farmacis regi i Lund medan Cecilia som är utbildad vid Göteborgs universitet kom direkt från sin praktiktermin på Apoteket AB:s apotek i Halmstad. Under första delen av projektperioden lärde Tanja och Cecilia sig hur man framställer diskussionsunderlag/protokoll (se bilaga 1) inför en läkemedelsrond genom att bland annat läsa journaler, analysera laborationsvärden och prata med personal på respektive avdelning för att få fram nödvändig information om patienterna. De deltog även på läkemedelsronder/utvärderingar och utbildningen Äldre och läkemedel för undersköterskor och sjuksköterskor. I
början skedde detta parallellt med Michael Borg och de övriga ordinarie äldreapotekarna men vartefter tiden i Halmstad fortlöpte har Cecilia och Tanja även hållit själva i utbildningen och de olika läkemedelsronderna samt även föreläst. Under tiden då de gick parallellt med Michael och andra äldreapotekare har de deltagit i den första läkemedelsronden för ca 120 patienter, Läkemedelsrond 2/Utvärdering 1 för ca 64 patienter och Läkemedelsrond 3/Utvärdering 2 för 64 patienter. Vidare har de närvarat vid sex utbildningstillfällen/föreläsningar. De har även deltagit på möten med läkare som en introduktion innan genomgångarna startat upp samt varit på en rad fortbildande seminarier där olika läkemedelsterapier behandlades. Cecilia och Tanja har i egen regi haft Läkemedelsrond 1 för ca 32 patienter och Läkemedelsrond 2/Utvärdering 1 med ca 32 patienter var samt hållit i utbildningen vid tre tillfällen. Även om de, på grund av den korta projekttiden, inte kunnat följa samma patienter genom en hel cykel, har de fått genomföra varje delmoment med olika patienter från olika boenden. Det äldreboende där de själva fått börja från steg 1, har de vid skrivandet av denna rapport inte på någon av avdelningarna hunnit göra en sista utvärdering (Läkemedelsrond 3/Utvärdering 2) ännu och då inte heller hunnit skriva en slutrapport. Parallellt med händelserna i Halmstad har Martin Svensson med stöd av Michael Borg arbetat med att försöka hitta en plats för den andra fasen av projektet, spridningen och implementeringen av Modell Halland. Kontakt har tagits med samtliga landsting, på olika nivåer som läkemedelskommittéer, landstingsfullmäktige, landstingsstyrelser samt hälso- och sjukvårdsnämnder. Även vissa kommuner, privata vårdaktörer och andra organisationer har kontaktats för att där undersöka intresset för vårt projekt och Modell Halland. Förankringen hos ett nytt landsting eller annan aktör var vid projekttidens slut dessvärre inte slutförd. Dokumentation: Efter Läkemedelsrond 3/Utvärdering 2 görs en resultatsammanställning/sammanfattande rapport. I denna jämförs bland annat läkemedelsanvändningen innan läkemedelsgenomgångarna startade med läkemedelsanvändningen efter genomförda läkemedelsgenomgångar. Data som mäts är: - Antal markörläkemedel (för exempel på hur det kan se ut se fig.1) - Användning av långverkande bensodiazepiner - Regelbunden användning av lugnande medel - Regelbunden användning av sömnmedel (>30 dagar) (för exempel på hur det kan se ut se fig.2) - Användning av antidepressiva läkemedel och neuroleptika med oklar indikation - Läkemedel med betydande antikolinerga effekter - Användning av läkemedel mot demens med oklar indikation - Användning av NSAID - Användning av protonpumpshämmare med oklar indikation - Antal läkemedel med kontinuerlig behandling (genomsnitt/patient) - Antal läkemedel vi behov (genomsnitt/patient)
- Antal C-interaktioner och D-interaktioner - Antal patienter med tre psykofarmaka eller fler - Åtgärder, typ av åtgärder (för exempel på hur det kan se ut se fig.3) - Utvärdering av patienters välmående (för exempel på hur det kan se ut se fig.4) Fig 1 Michael Borg, Landstinget Halland 2009 Fig 2 Michael Borg, Landstinget Halland 2009
Fig 3 Michael Borg, Landstinget Halland 2009 Fig 4 Michael Borg, Landstinget Halland 2009
I resultatsammanställningen finns även data från enkäter ifyllda av deltagande personal. Denna enkät tar upp frågeställningar som: - Vad tycker du om utbildningen (föreläsningen) du fick inför läkemedelsgenomgången? - Vad tycker du om det material som delades ut i samband med läkemedelsgenomgången? - Hur upplevde du deltagandet i läkemedelsgenomgången? - Har läkemedelsgenomgången tillfört dig någon ny kunskap? - Kommer du att kunna använda dig av denna nya kunskap i ditt arbete med andra patienter i ditt framtida yrkesliv? - Tycker du att Modell Halland tog för mycket av din tid? - Hur tycker du att läkemedelsgenomgångarna totalt sett påverkat patienternas hälsotillstånd? - Tycker du att läkemedelsgenomgångar bör genomföras regelbundet på din arbetsplats? Utvärdering: Modell Halland har många styrkor, som bland annat att hela personalstyrkan engageras i arbetet. Detta ger kunskap från olika infallsvinklar och gör att besluten förankras i hela personalgruppen. Denna modell stärker även kunskapen hos alla inblandade parter, samt stärker relationer och ger samsyn mellan läkare och personal. Det krävs ett stort engagemang och ett hårt arbete av äldreapotekarna för att detta arbetssätt ska fungera, både när det gäller inläsning av stora mängder patientinformation samt att leda arbetet med de olika stegen av processen ute på olika äldreboenden. Några nackdelar med Modell Halland som arbetssätt har vi under projektet inte kunnat påvisa. Denna projekttid har enligt Tanja och Cecilia varit oerhört givande och gett dem viktig kunskap om hur man, på bästa sätt, genomför läkemedelsgenomgångar på äldreboenden. Utbildningsperioden har förflutit som planerat. Den stora nackdel som de upplevt med projektet är att projekttiden varit för kort för att kunna genomföra en cykel och kunna få fram ett resultat av uppföljning och utvärdering av det de genomfört på egen hand. Deras insatser har således inte kunnat utvärderas och analyseras. Vidare måste man betänka att projekttiden löpt under sommaren, då det inte varit möjligt att genomföra läkemedelsgenomgångar i samma utsträckning på grund av semestrar hos personalen och dylikt. Tiden har dock utnyttjats så effektivt som möjligt genom att ägna de veckor med låg frekvens på genomgångar till att öva på att föreläsa och till att skriva rapporter. Det optimala hade således varit en längre projekttid än de sex månader som projektet innebar för att kunna följa upp arbetet de själva utfört. Data från arbetssättet Modell Halland håller i skrivande stund på att sammanställas, varför resultat angående effektivitet, brister och förslag till förbättringar inte kan redovisas. Då Tanja och Cecilia, som tidigare nämnt, inte heller hunnit genom en hel cykel med egna patienter, har de inte resultat eller utvärderingar specifikt kopplat till detta projekt att visa.
Målsättningen att sprida modellen till ett annat landsting har inte uppnåtts. Men då behovet av denna modell är stor och flera landsting är intresserade, så är vår förhoppning att det inom en relativt snar framtid kommer starta upp verksamhet på andra platser. Anledningarna till att denna del inte har lyckats är flera och skiljer sig åt mellan olika landsting. På vissa platser arbetas det redan intensivt med dessa frågor men de flesta landsting som har kontaktats har ändå visat intresse för modellen. I vissa fall har det inte varit möjligt att passa in arbetssättet i den interna organisationen även om behovet funnits. Flera landsting håller också på och tar fram en intern samlad strategi för hur man ska arbeta med en förbättrad läkemedelsanvändning hos äldre. Här har arbetssättet väckt intresse men de har inte varit i rätt fas för att kunna påbörja arbetet för tillfället. Eftersom implementeringen av arbetssättet kräver en del resurser från landstinget har det även varit svårt att göra stora nysatsningar med tanke på det ekonomiska läget för kommuner och landsting under året. Den viktigaste orsaken till att huvudsyftet med projektet inte kunnat uppfyllas är dock ändå att projekttiden har varit för kort för att landstingen ska hinna fatta beslut. Att projektet pågått under sommarmånaderna har även detta bromsat beslutsprocessen. Det har även under projektets gång förekommit flera olyckliga sjukdomsfall på nyckelpersoner där beslut i positiv riktning för implementering varit väldigt nära. Trots att projektet inte nådde riktigt i mål är samtliga inblandade glada att vi fått chansen att arbeta med detta projekt. Vi hoppas att vi bidragit till att sätta ett ännu större fokus på dessa frågor runt om i landet och att det i slutändan kommer den enskilda patienten till nytta. Martin Svensson