Författare: Eva Piscator, ST-läkare Akutkliniken Solna Godkänt av: Per Lindmarker, Verksamhetschef, Oscar Hägglund, Medicinskt ansvarig Akutmottagningen båda vid Akutkliniken Solna Datum: 2012-10-11 Giltighetstid: 2014-10-11 Giltigt för: Akutkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna Revision: 2 Intraosseös infart EZ-IO vuxna patienter, Akutkliniken Solna Bakgrund: Intraosseös infart är ett hjälpmedel för snabb tillgång till kärlbanan vid akut livshotande tillstånd då den perifera intravenösa administreringsvägen har misslyckats eller bedöms ta för lång tid. Metoden är enkel, säker och snabb och rekommenderas som ett fullvärdigt alternativ i en akutsituation. Fysiologi: Benmärgen är uppbyggd av ett icke-kollaberbart trabekelverk rikt vaskulariserat av blodkärl. Dessa blodkärl absorberar omedelbart vätska som snabbt transporteras till kroppens centrala vener. Benmärgen har ett konstant blodflöde, även vid hypotension och chock. Flödeshastigheten genom den intraosseösa infarten är lägre än genom en venös infart men genom att öppna sinusoiderna i det spongiösa benet med snabb flush av 10 ml NaCl och infundera vätskor med övertryck, 300 mmhg, kan intraosseösa flöden motsvara de intravenösa. No flush-no flow! Indikation: Kritiskt sjuk patient då den perifera intravenösa administreringsvägen har misslyckats eller inte kan etableras inom 2 minuter. Kontraindikationer: Fraktur i samma extremitet Nylig ortopedisk kirurgi i närheten av insticksstället, protes i benet, märgspik Lokal vävnadsskada eller lokal infektion på insticksstället IO-nål i samma extremitet inom 48 timmar Svårigheter att lokalisera insticksstället Medicinsk behandling: Alla läkemedel, blodprodukter och vätskor som kan ges intravenöst kan ges intraosseöst, med undantag för cytostatika. Effekt och tid till anslag av läkemedel administrerat intraosseöst motsvarar intravenös administrering och intravenös dosering av läkemedel skall användas intraosseöst. Provtagning: Prover dras direkt ur nålen innan bedövning, annat läkemedel eller vätskeinfusion administrerats. Tag helst 2 ml till slask. På vaken patient, drag långsamt och informera om att det kommer att göra ont. OBS! Ange i beställningen i rutan Beställarens kommentarer att det är ett intraosseöst prov. Följande prover är möjliga: Blodgruppering, beställs i Farm/imm/Kem/Trans under Transfusion/Blodgruppering intraosseöst prov. Blododling; om otillräcklig volym (målvolym 8-10 ml) ange på beställningen ungefärlig volym per flaska, alternativt < 8 ml. Beställs på sedvanligt sätt. B-glukos i Hemocue, dock ej validerat referensvärden, se nedan.
Övriga prover tas då patienten stabiliserats och venös provtagning kan ombesörjas. OBS! Artärgas kan ej analyseras då intraosseöst blod ej kan köras i blodgasapparaten ABL800/80. BAS-test är inte validerat och kan således ej analyseras. Det finns inga referenser på Klinisk kemi för intraosseöst tagna prover. Prover som centrifugeras innan analys kan skickas till Klinisk kemi (vaccuutainer-rör NaHeparin-rör med gel (grön kork) eller NaF-rör (grå kork), beställs under diverse-analyser (X-) och anges under Beställarens kommentarer vara intraosseöst prov) men svaret kommer utan referensvärden. Data finns framtaget på ett litet antal friska vuxna försökspersoner (10st) där Hb, hematokrit, albumin, kreatinin, kalcium och glukos var jämförbara med perifert venöst blod. För LPK och kalium sågs en högre nivå, för TPK och natrium sågs en lägre nivå än intravenöst blod. Data på ett litet antal grisar (5st) visar att ph, BE och po2 var lägre och laktat samt pco2 högre i intraosseöst blod jämfört med arteriellt blod. Andra studier har visat att intraosseösa blodgas-, elektrolyt- och Hb värden är jämförbara med perifert venöst blod Nålar: Innan borrning påbörjas skall rätt nål utprovas genom att nålen förs genom huden ner mot benet, minst en svart markering på nålen skall synas ovan huden, annars kommer nålen inte att nå hela vägen in i märghålan (figur 4). Nålarna är inte MR kompatibla. Blå: 25 mm lång, vuxen proximala och distala tibia Gul: 45 mm lång, vuxen humerus samt proximala och distala tibia vid obesitas Placering: Proximala tibia: Använd blå 25 mm nål alternativt gul 45 mm nål vid obesitas. Placera benet i 30 graders vinkel (handduk under knäveck), palpera tuberositas tibia, insticksställe strax medialt om tuberositas tibia (alternativt två fingrar nedanför patellas nedre kant, två fingrar inåt benet) (figur 1, figur 2). Nålen förs genom skinnet rakt mot benet, borra i 90 graders vinkel mot benet, borra tills motståndet släpper. Proximala humerus: Endast på patienter vars anatomiska landmärken tydligt kan identifieras. Använd gul 45 mm nål. Placera patientens hand på naveln för att optimera humerus läge, palpera fram collum chirurgicum och därefter caput humeri ca 1 cm ovan collum chirurgicum där insticksstället skall vara (figur 3). Nålen förs genom skinnet rakt mot benet, borra snett nedåt, 45 graders vinkel från anteriorplanet. Borra tills motståndet släpper och fortsätt borra 1-2 cm. EZ-IO fixeringsmaterial skall alltid användas vid infart på humerus. OBS! armen får inte lyftas ovan huvudet! Distala tibia: Använd blå 25 mm nål alternativt gul 45 mm nål vid obesitas. Palpera fram mediala malleolen, insticksställe 2 tvärfingrar ovan mediala malleolen. Nålen förs genom skinnet rakt mot benet, borra i 90 graders vinkel mot benet, borra tills motståndet släpper. Denna placering rekommenderas i sista hand då det ligger långt distalt och ger sämre flöden. Kontroll av nålläget: Kontrollera att nålen sitter stabilt. Indikation att kanylen är på plats i märghålan är att det går att aspirera. Om det ej går att aspirera, injicera en liten mängd NaCl då det ev. kan ha fastnat en benbit i nålöppningen, prova åter att aspirera. Om aspiration misslyckas är nålen inte på plats i märghålan och den intraosseösa infarten skall inte användas.
Handhavande: Inspektera med regelbundenhet insticksstället för att upptäcka ev. extravasering. Den intraosseösa infarten får sitta max 72 timmar. Borra inte fler gånger i samma extremitet (risk för kompartmentsyndrom pga extravasering från redan befintligt borrhål). Så snart det är möjligt skall perifer- eller centralvenös kateter etableras så att den intraosseösa infarten kan avlägsnas. Undvik att bända nålen, använd förlängningsslangen som följer med nålen. Vid läkemedelstillförsel skall nålen spolas med 10 ml NaCl. Låt ett dropp gå i nålen. Om nålen inte använts på ett tag, flusha innan den används, bedöva innan om vaken patient. Fäst det rosa ID-bandet på patienten med information om insticksställe samt tidpunkt för administrering av infarten (info även om insticksställe som misslyckats). Låt bandet sitta 48 timmar efter det att den intraosseösa nålen avlägsnats. Vid avlägsnande av intraosseösa nål använd luer-lock spruta, vrid medsols utan bändande rörelse. Infusionspump kan användas vid behov av mer exakt dosering av läkemedel. För mer utförlig information om intraosseös infart vänligen se PM intraosseös infart för KS via HLRorganisationens hemsida, http://inuti.karolinska.se/inuti/var- organisation/sjukhusdirektor/sjukhusdirektor-verksamheter/fou/fou-verksamheter/hlr- Utbildningscentrum/.
Metod: Medvetslös patient: Dra upp NaCl i en spruta, förfyll förlängningsslangen à 1 ml med NaCl. Huden desinficeras på sedvanligt sätt, ev bedövning i hud och periost. Nålen förs genom skinnet rakt mot benet, kontrollera att nålens längd är korrekt, minst en svart markering på nålen skall synas ovan huden, borra i 90 graders vinkel mot benet, borra tills motståndet släpper. På humerus fortsätt borra 1-2 cm efter att motståndet släppt. Avlägsna borrhandtaget och skruva ur mandrängen. Kontrollera att nålen sitter stabilt, aspirera. Om det ej går att aspirera, injicera en liten mängd NaCl då det ev kan ha fastnat en benbit i nålöppningen, prova åter att aspirera. Om aspiration misslyckas skall den intraosseösa infarten inte användas. Om prover skall tas, tag dessa direkt ur nålen, 2 ml till slask. Anslut förlängningsslangen och flusha kraftfullt med 10 ml NaCl. No flush-no flow! Den intraosseösa nålen är färdig att användas för läkemedel och vätskeinfusioner under övertryck. Fäst det rosa ID-bandet på patienten med information om insticksställe och tidpunkt för administrering av infarten (info även om insticksställe som misslyckats). Vaken patient: Smärtan i benmärgen måste bedövas bort på alla vakna patienter genom att injicera en första dos på 0,5 mg/kg av Xylocain 10mg/ml utan adrenalin följt av en andra dos efter flush på 0,25mg/kg Xylocain 10 mg/ml utan adrenalin. Dra upp erforderlig mängd Xylocain 10 mg/ml utan adrenalin i en spruta, förfyll förlängningsslangen à 1 ml. Förbered NaCl i en spruta. Huden desinficeras på sedvanligt sätt, ev bedövning i hud och periost. Nålen förs genom skinnet rakt mot benet, kontrollera att nålens längd är korrekt, minst en svart markering på nålen skall synas ovan huden, borra i 90 graders vinkel mot benet, borra tills motståndet släpper. På humerus fortsätt borra 1-2 cm efter att motståndet släppt. Avlägsna borrhandtaget och skruva ur mandrängen. Kontrollera att nålen sitter stabilt, aspirera. Om det ej går att aspirera, injicera en liten mängd NaCl då det ev kan ha fastnat en benbit i nålöppningen, prova åter att aspirera. Om aspiration misslyckas skall den intraosseösa infarten inte användas. Om prover skall tas, tag dessa direkt ur nålen, 2 ml till slask. Anslut förlängningsslangen och injicera långsamt (ca 1 minut) 0,5 mg/kg Xylocain 10mg/ml utan adrenalin (OBS förlängningsslangen innehåller 1 ml Xylocain), avvakta ca 15 sekunder, flusha kraftfullt med 10 ml NaCl. No flush-no flow! Injicera därefter en andra dos på 0,25mg/kg Xylocain 10 mg/ml utan adrenalin (under ca 30 s). Den intraosseösa nålen är färdig att användas för läkemedel och vätskeinfusioner under övertryck. Fäst det rosa ID-bandet på patienten med information om insticksställe och tidpunkt för administrering av infarten (info även om insticksställe som misslyckats). Nålar: Innan borrning påbörjas skall rätt nål utprovas genom att nålen förs genom huden ner mot benet, minst en svart markering på nålen skall synas ovan huden, annars kommer nålen inte att nå hela vägen in i märghålan (figur 4). Nålarna är inte MR kompatibla. Blå: 25 mm lång, vuxen proximala och distala tibia Gul: 45 mm lång, vuxen humerus samt proximala och distala tibia vid obesitas
Figur 1. Femur Medialt Tibia IO, the way to Go Figur 2. Transversalsnitt proximala tibia, visar hur lättillgänglig märghålan är.
Figur 3. OBS! vinkel skall vara 45 grader från anteriorplanet. Figur 4. Bilder publicerade med tillstånd från IM-MEDICO.