Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Aleris Elisabethsjukhuset

2015 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Elisabethsjukhuset

Kvalitet skapas i mötet mellan människor Bra kvalitetsarbete inom sjukvården kräver att en mängd förutsättningar är uppfyllda. Några av dessa är en stabil och professionell organisation som driver kvalitetsarbetet, där ledarna uppmärksammar och åtgärdar signaler på problem och ser nya utvecklingsmöjligheter. Detta är avgörande faktorer, men de är inte tillräckliga. I slutänden skapas upplevelsen av kvalitet i mötet mellan våra medarbetare och alla de patienter som de möter. Blir jag som patient bemött på ett bra sätt? Får jag den information som behövs för att kunna komma tillbaka efter en operation? Att svara ja på dessa frågor kan tyckas vara en självklarhet. Svensk sjukvård har dock tyvärr en tradition av att inte se patienten som den viktiga medspelare hen är. Min bild är att patientens upplevelser och kunskaper nu uppvärderas. Så vad gör vi inom Aleris för att ta vara på patienternas kunskaper och erfarenheter? Förutom en mängd mätningar så skulle jag vilja lyfta fram OPEN, värderingarna som styr allt arbete i Aleris. OPEN står för omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. För att ytterligare tydliggöra vad de betyder i praktiken har Aleris under 2015 bedrivit ett arbete kring OPEN. Jag är övertygad om att detta kommer att bidra till ökad kvalitet för våra patienter. För i sjukvården är det i mötet mellan människor som kvalitet uppstår. I skriften du har framför dig kan du läsa mer om arbetet med kvalitet, miljö och patientsäkerhet som bedrivs inom Elisabethsjukhuset. Jag skulle här vilja lyfta fram den höga andelen mycket nöjda patienter och höga resultat i de nationella kvalitetsregistren. Även den verksamhetsnära forskningen har en stor och positiv effekt på kvaliteten. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård INNEHÅLL 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 7 Kvalitet- och miljöpolicy 8 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård 18 Division Sjukvård 20 Mål och strategier 2015 22 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 26 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 28 Uppföljning genom egenkontroll 31 Riskanalys 32 Hantering av klagomål och synpunkter 33 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten 34 Samverkan 36 Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål 43 Mål och strategier för kommande år 47 Miljöbokslut 50 Sammanfattning

Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka 10 000 medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Healthcare 4

Kvalitetspolicy Vår kvalitetspolicy utgår från våra värderingar (OPEN omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande) och bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara förstahandsvalet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189:2012 och ISO/IEC 17025:2005. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Grunderna i kvalitetsarbetet uttrycks i kvalitetspolicyn och divisionens kvalitetsmål. Några mått är divisionsgemensamma de följs månadsvis som nyckeltal. Utifrån divisionens policy och mål arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp månads-, kvartals- eller årsvis. En del affärsområden har långsiktiga mål medan andra har kortare som justeras årligen. Aleris Kvalitetsledningssystem SS-EN ISO 9001:2008 Aleris Miljöledningssystem ISO Våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189:2012 14001:2004 Aleris Arbetsmiljöledningssystem OHSAS FORTLÖPANDE PATIENTSÄKERHETSARBETE MÅNADSVIS AVVIKELSESTATISTIK PATIENTSÄKERHETSKULTURMÄTNING PATIENTSÄKERHETSROND 18001:2007 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som tar hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter. 8 9

uppdatera HoN grafen på sid 29 med värdena (jan 76, feb 76, mars 76, apr 77, maj 77, jun 77, jul 77, aug 77, sept 78, okt 77, nov 78, dec 78) målvärdet är detsamma som året innan. 100 80 60 NSP 100 80 60 40 40 20 20 0 2015 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG S RESULTAT MÅL Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna. Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Aleris mål NPS 70 Uppnått mål NPS 77 Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2015 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Det nåddes av nästan alla verksamhetsområden. Endast primärvården nådde inte hela vägen fram. Fysiologlab, Rehab och Röntgen har legat genomgående högt över måltalet liksom flertalet specialistvårdsverksamheter. 10 11

Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser. Andel avslutade avvikelser under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna 100 80 60 40 20 0 2015 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT % Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, åtgärder och uppföljning. Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp på månatliga möten där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Där görs en analys och bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas. Detta är ett led i Aleris kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhet. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystemen. Alla avvikelser som klassas som betydande eller katastrofala eller där det finns stor sannolikhet för upprepning, följs upp med åtgärder som syftar till förbättring. Aleris avvikelsehantering AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 12 13

Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern, fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Utöver koncernens gemensamma system är divisionen med i det nationella Infektionsverktyget och deltar i det nationella arbetet med markörbaserad journalgranskning i syfte att identifiera vårdskador. Vi deltar också i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING FÖRBÄTTRA VÅRDEN Anmälningsärenden Lex Maria Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Anmälningarna följs dessutom upp kontinuerligt Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller en risk för vårdskada som ligger bakom anmälan. Även patienter eller närstående kan anmäla vården. Detta sker antingen till patientnämnden eller till IVO. Om IVO bedömer ett ärende som rapporterats dit som allvarligt ska vårdgivaren göra en lex Maria-anmälan om så inte redan gjorts. och rapporteras månadsvis till ledningen för Aleris. En lex Maria-anmälan avslutas först när IVO anser att planerade åtgärder är tillräckliga. Under 2015 anmäldes sammanlagt 19 händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patientsäkerhetskultur För oss på Aleris är det viktigt att skydda våra patienter från att skadas när de får vård hos oss. Även om vi bedriver en säker vård kan vi bli bättre. För att få underlag till patientsäkerhetsarbetet deltar verksamheterna i de patientsäkerhetskulturmätningar som görs i landstingen. Ett antal av våra verksamheter har dock inte den möjligheten. Därför genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning för hela divisionen, med avsikt att vartannat år upprepa mätningen. Resultatet visar att verksamheterna har en hög sammantagen säkerhetsmedvetenhet där vi är bra på att informera och stötta våra patienter och vår personal vid negativa händelser. Vi har en hög självskattad patientsäkerhetsnivå och det arbete närmaste chef (eller de närmaste cheferna) bedriver för patientsäkerheten anses mycket tillfredsställande. Med resultatet, som generellt är bättre än rikets, har vi nu ett underlag för det fortsatta arbetet med att bli ännu säkrare som vårdgivare. 14 15

Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i Öppna jämförelser. Den senaste rapporten baseras på resultaten från 2013 och 2014 års patientinsatser. Nytt är att primärvårdens resultat, som tidigare redovisats separat, finns med i rapporten. Nytt är också att tillgänglighet (uppfyllande av vårdgarantin) och patientupplevd kvalitet finns med. Aleris primärvård har 57,0% av indikatorerna över riksgenomsitt Aleris specialistvårdsverksamheter når över riksgenomsnittet 72,9 % Av de 48 register som Aleris rapporterar till finns 14 med i Öppna jämförelser. Samtliga specialistvårds- och primärvårdsenheter inom Aleris finns med, undantaget psykiatrin (Lund). Generellt ligger Aleris verksamheter bra till. Knappt tre fjärdedelar (72,9 procent) av indikatorerna för specialistvården når över riksgenomsnittet medan motsvarande siffra för primärvården är drygt hälften (57,0 procent). Jämförelser över tid är svåra att göra då ett antal indikatorer ersatts, utgått eller lagts till, men trenden är positiv för Aleris verksamheter. I fjol låg 56 av de 91 indikatorerna över riksgenomsnittet och i år har andelen ökat. Glädjande är att ortopediverksamheten i Bollnäs har utvecklats positivt och att den negativa trenden för kvinnosjukvården har vänt. Därutöver har ortopedin och ögonverksamheten fortsatt starka resultat, liksom medicin i Bollnäs. Öppna jämförelser (2015) Detaljerade resultat ses i rapporten Öppna jämförelser som kan laddas ned på aleris.se. Trenden är positiv för Aleris verksamheter 16 17

Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 19 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Teres Läkarhuset Norr, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Elisabethsjukhuset Elisabethsjukhuset bedriver avancerad specialistvård inom ortopedi och handkirurgi vid Elisabethsjukhuset i Uppsala. Inom axelkirurgi och höftartroskopi är verksamheten ledande i Sverige. Verksamheten sker på uppdrag av och i nära samverkan med Landstinget i Uppsala län (LUL). Uppdraget innefattar ett grundavtal inom ortopedi, handkirurgi och röntgen. Därutöver har Elisabethsjukhuset olika tilläggsavtal och tar emot patienter från hela landet, främst via riksavtalet men också via försäkringsbolag. Elisabethsjukhuset tar även ett utbildningsansvar och erbjuder utbildning inom flera områden, särskilt inom artroskopisk axelkirurgi. 18 19

Tabell 2. 2015-års kvalitetsmål, strategier och uppföljningsmodell Kvalitetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning 100 procents rapportering till kvalitetsregister Hög rapporteringsgrad till register Chefläkare Jämförelse med eget operationsregister Mål och strategier 2015 För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Medicinska resultat i framkant Nöjda patienter Resultat över riket i nationella register HappyOrNot (mottagning) > 80 NPS HappyOrNot (vårdavdelning) > 80 NPS Hög medicinsk kvalitet Chefläkare Följa upp de huvudsakliga resultaten i nationella register. Redovisa resultaten för personalen vid stormöten. Mycket nöjda patienter Mycket nöjda patienter Enhetschef Enhetschef Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultat över tid Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultat över tid Våra mätbara kvalitetsmål är; medicinska resultat i framkant, aktivt patientsäkerhetsarbete, nöjda patienter, nöjda medarbetare och bra ledarskap. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god samarbetspartner. Medarbetarnöjdhet, 86 Entusiastiska och motiverade medarbetare Enhetschef Följa upp resultaten i medarbetarundersökningen. Årligen följa upp antal och typ av friskvårds- och sociala aktiviter. I strategin för patientsäkerhetsarbetet var ambitionen att uppmärksamma befintliga rutiner för avvikelser, postoperativa infektioner och vårdhygien. Liksom att åtgärda och återkoppla gjorda fynd mer strukturerat än tidigare, både skriftligt via olika analyser (risk- och händelseanalyser) och muntligt på ledningsgruppsmöten och arbetsplatsträffar (APT). Slutligen var ambitionen att inkludera fler patienter vid patientklagomål, exempelvis genom att låta patienterna vara en aktiv del i åtgärdsarbetet. Tabell 1. Patientsäkerhetsmål för 2015 Aktivt patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning Komplikationsregistrering Säker vård Chefläkare Patientsäkerhetskultur 90 procents följsamhet till PRISS rekommendation Journaler skrivna inom 5 arbetsdagar Postoperativa infektioner < 1 procent Registrerade komplikationer sammanställs, analyseras och rapporteras kvartalsvis Säker vård Enhetschef Utvärdering av självskattningsformulär för basala hygienrutiner på APT. Följa upp införandet av Centuri dokumenthanteringssystem. Säker vård Enhetschef Utvärdering vid varje ledningsgruppsmöte. Säker vård Chefläkare Uppföljning av infektionsregistret och komplikationsregistret Nöjda medarbetare Bra ledarskap God och effektiv samarbestpartner Tillgänglig vård Ledarindex, 75 Bra ledarskap Enhetschef < 3 procent Sjukfrånvaro God arbetsmiljö Enhetschef 100 procents uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag 85 procents köfrihet inom vårdgarantin Vara en tillförlitlig avtalspartner Uppfylla vårdgarantin och vara en god samarbetspartner Följa upp resultaten i medarbetarundersökningen Följa upp kort- och långtidssjukskrivningar Uppföljning, analys och åtgärd på veckovisa avstämningsmöten och produktionsmöten Redovisa och analysera resultaten vid ledningsgruppsmöten och produktionsmöten 20 21

Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljöoch patientsäkerhetsarbetet: Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda minst fyra gånger per år. Kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. en har det yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll inom verksamheten. Enhetscheferna ansvarar för planering och uppföljning inom de egna enheterna, med stöd av enhetens miljö- och hygienombud. Chefläkare/Medicinskt ansvarig läkare ansvarar för patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Kvalitets- och miljösamordnare sammanställer uppgifter för sjukhusets uppföljning. Miljöombud ansvarar för det lokala miljöarbetet på enheten i samråd med enhetschef. Hygienombud ansvarar för det lokala hygienarbetet på enheten i samråd med enhetschef. Vi arbetar aktivt med att nå VÅRA KVALITETSMÅL 4 gånger per år genomgång av kvalitetsmålen med alla Ledningsgruppen går igenom hela ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet två gånger per år; vid ledningens genomgång (januari) och ledningsgruppens affärsplaneringsdag (augusti). 22 23

Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel Elisabethsjukhuset är kvalitetscertfierat enligt ISO 9001:2008. Utifrån certifieringskraven sker ledningens genomgång där uppföljning och analys av verksamheten görs. Struktur för uppföljning och utvärdering Elisabethsjukhuset har en tydlig struktur för de forum som sammanställer, analyserar och rapporterar kvalitets-, miljö- och patientsäkerhet. Nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för kvalitets-, miljö och patientsäkerhet arbetar samt med vilken frekvens deras insatser sker och hur dessa redovisas. Struktur Frekvens Redovisning Agera Händelseanalyser lyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister OBRUTET LÅNGSIKTIGT ENGAGEMANG Planera och återföra erfarenheter Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN Ledningens genomgång 1 gång / år Mötesprotokoll, åtgärdsplan Ledningsgrupp 1 gång / månad Mötesprotokoll Händelseanalysgrupp Vid händelseanalys Rapport Internrevision 1 gång / år Revisionsrapport Hygienrond 1 gång vartannat år Rapport Verksamhetsuppföljning 12 gånger / år Månadsrapport Miljögrupp 2 gånger / år Mötesprotokoll, åtgärdsplan Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomförs av Apoteket Jämförelse av verksamhetens resultat med uppgifter i de nationella kvalitetsregistren och lokala kvalitetsregister, exempelvis infektionsregistret. Revision av befintliga rutiner och justering av arbetssätt i enlighet med rekommendation för best practise. Jämförelse av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, och dels med andra verksamheters resultat. Detta har lett till förbättrade rutiner och bättre omhändertagande av patienterna. 1 gång / år Rapport, åtgärdsplan Elisabethsjukhuset följer upp verksamheten genom kontinuerliga mätningar och åtgärder. Kunskapen från dessa mätningar återförs till verksamheten. I detalj innebär det: Jämförelse av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat inom miljö, kvalitet och patientsäkerhet. Uppföljning av resultat från exempelvis patientmätningar eller den riktade uppföljningsenkäten till axelopererade patienter (om förväntningarna före operation uppfyllts) under året. Resultaten bearbetas i både lednings- och personalgrupper med fokus på förbättring av rutiner eller arbetssätt. Obligatorisk brandutbildning vart 4:e år för all personal. 24

Tabell 4. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års kvalitetsmål Kvalitetsmål Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 100 procents rapportering till kvalitetsregister Vem Chefläkare Aktiviteter Registrerat samtliga operationer i eget operationsregister. Jämfört med registrering i nationella register. Bra medicinsk kvalitet Uppmuntrat personalen till uppföljning och forskning. På Elisabethsjukhuset träffar patienten alltid samma läkare både före, under och efter operationen, d.v.s. genom hela vårdkedjan. Dessutom arbetar personalen på avdelningen enligt Primary nursing -modellen, där varje sjuksköterska har samma patient under hela vårdtiden. På detta sätt har läkarna och sjuksköterskorna stor kännedom om sina patienter vilket ökar patientsäkerheten och patientens möjligheter till delaktighet. Nöjda patienter Arbetet är helt integrerat i de olika verksamheternas arbetsmodeller. Det innebär att kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på mötesagendor. Resultat och utvärdering av olika aktuella områden sker parallellt med klinisk verksamhet. Resultat över riket i nationella register Chefläkare Följt upp de huvudsakliga resultaten i nationella register. HappyOrNot (mottagning) > 80 NPS Enhetschef Följt upp resultaten månadsvis HappyOrNot (vårdavdelning) > 80 NPS Enhetschef Följt upp resultaten månadsvis Medarbetarnöjdhet 86 Enhetschef 1. Genomfört medarbetarundersökning och tillhörande arbetsuppgifter Lyft fram resultat i personalgrupperna. 2. Genomfört friskvårds- och sociala aktiviteter För att nå 2015 års kvalitets- och patientsäkerhetsmål har ett antal aktiviteter gjorts, se tabell 3 och 4. Ledarindex 75 Enhetschef Genomfört medarbetarundersökning och tillhörande arbetsuppgifter < 3 procent Sjukfrånvaro Enhetschef Lyhörda chefer. 100 procents uppfyllnad av åtagna uppdrag Kontinuerligt följt upp produktionstal för varje avtal 85 procents köfrihet inom vårdgarantin Följt upp väntetider till mottagning och operation Vem Aktiviteter Komplikationsregistrering Chefläkare Registrerat samtliga komplikationer. Sammanställt, analyserat och rapporterat kvartalsvis. Patientsäkerhetskultur 90 procents följsamhet till PRISS rekommendation Enhetschef 1. Självskattningsformulär för basala hygienrutiner på APT Journaler skriva inom 5 arbetsdagar Enhetschef Stämt av varje vecka för hur gammalt äldsta diktatet är. Postoperativa infektioner < 1 procent Chefläkare 1. Fortsatt med postoperativ telefonanknytning 2. Infört Centuri (dokumenthanteringssystem) 2. Informerat patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas vid minsta tecken på infektion Tillgänglig vård Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål God och effektiv samarbestpartner Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års patientsäkerhetsmål Upprättat rehabiliteringsplaner.

De egenkontroller som genomförts är: Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten Uppföljning genom egenkontroll Avvikelser rapporteras i Aleris avvikelsesystem Centuri och handläggs enligt rutin. Anmälningsärenden till Socialstyrelsen hanteras av medicinskt ansvarig läkare och berörd vårdgivare. Divisionens chefläkare informeras om alla ärenden. Externa revisioner genomförs enligt plan. Interna kvalitets- och miljörevisioner genomförs enligt plan. Interna och externa patientnöjdhetsmätningar enligt plan. Veckovis uppföljning av patientnöjdhet via HappyOrNot. Infektionskontroll och registrering genomförs fortlöpande. Användande av självskattningsenkäter för basala hygienrutiner löpande under året. Bevakningssystem används i journalsystemet för laboratorieprovsvar, inkommande och utgående remisser. Rapporter för granskning av loggar kring journalåtkomst beställs 2 gånger per år. Rapportering till och uppföljning av resultat för samliga Nationella kvalitetsregister som vi bedriver verksamhet inom, se tabell 7. Genomförande av egna studier och kvalitetsuppföljningar, se tabell 8. Väntetider till mottagning och operation är ett nyckeltal som följs varje vecka. Tillgänglighet följs månadsvis via Väntetider i vården. Resultaten i Öppna jämförelser sammanställs och analyseras årligen. Hygienrond genomförs enligt Akademiska sjukhusets plan. För att kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål tillämpar vi egenkontroll. Det innebär en kontinuerlig process med systematisk planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten. Vi jämför nuvarande resultat med tidigare resultat, men vi jämför också affärsområdets resultat med andra likvärdiga verksamheters resultat. Vi identifierar områden som vi kan förbättra för att sedan förändra verksamheten till det bättre. Därefter följer vi upp med ny egenkontroll. SYSTEMATISK PLANERING Egenkontroll UPPFÖLJNING & UTVÄRDERING Genom att systematiskt identifiera, jämföra och analysera våra resultat kan vi ständigt förbättras ÅTGÄRD & FÖRBÄTTRING 28 29

Riskanalys Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla vårdkontakter och inför större förändringar som kan påverka verksamheten. Rutiner och mallar för att genomföra en riskanalys finns i ledningssystemet. Ansvarig chef ansvarar för att riskanalyser genomförs. Ledningsgruppen och berörda parter informeras. Analysen sparas digitalt och redovisas i ledningsoch mötesanteckningar. Minst en gång om året görs en verksamhetsövergripande sammanställning av de riskanalyser som genomförts. Verksamheterna vid division sjukvård använder modellen Riskanalys och händelseanalys som Socialstyrelsen och SKL står bakom. FÖREBYGGANDE RISKBEDÖMNING RISKER IDENTIFIERAS ANALYSERAS HANTERAS 30 31

Hantering av synpunkter och klagomål Risker och händelser rapporteras i ett gemensamt elektroniskt avvikelsehanteringssystem. Alla typer av klagomål dokumenteras och hanteras enligt fastställda rutiner. Vid större patientklagomål skrivs avvikelser och ibland genomförs händelseanalyser. Avvikelser och händelseanalyser med patientklagomål skrivs i avvikelsen utan patientidentifikation. Ansvarig för att göra analysen är närmaste chef. När analys och handlingsplaner är genomförda tas resultaten upp i ledningsgruppen som kommunicerar resultaten till alla berörda. Därefter sparas analysen digitalt. AVVIKELSE KLAGOMÅL Aleris avvikelsehantering AVVIKELSESYSTEM Patientärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) hanteras av chefläkare / medicinskt ansvarig läkare som sammanställer och analyserar händelsen. Vid större händelser görs en fullständig händelseanalys. Svaren till IVO registreras också centralt hos Aleris chefläkare och rapporteras till styrelsen. Vid vårdskador görs en händelseanalys där inblandad personal intervjuas om händelseförloppet. Vi kontaktar även patienten som på detta sätt blir involverad i processen. ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten På Elisabethsjukhuset uppmuntras personalen att rapportera avvikelser, då det anses leda till ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs i Aleris interna system. Med avvikelse avses alla händelser som kunnat medföra skada, t.ex. bristande rutiner eller utrustning som inte fungerat som den ska. Större patientklagomål räknas också som avvikelser. Alla avvikelser tas upp systematiskt på ledningsgruppsmöten. Varje chef tar sedan upp sina avvikelser på respektive enhets APT för att diskutera igenom dessa (APT hålls minst en gång i månaden). Efter utredning, åtgärd och återkoppling till avvikelserapportör avslutas avvikelserna. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp ytterligare en gång i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. De allvarligaste avvikelserna gås igenom ytterligare en gång på ledningens genomgång. Även personalens klagomål hanteras vanligtvis via avvikelsesystemet. En del arbetsmiljöfrågor tas upp enskilt med närmaste chef. I sådana fall kan en handlingsplan tas fram och frågan hanteras då i ledningsgruppen. Inom Aleris finns ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden, även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 32 33

Samverkan Elisabethsjukhuset bedriver samverkan inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Ett kontinuerligt erfarenhetsutbyte mellan specialister är värdefullt då det ger information om olika metoder både avseende vad som är bra och vad som dåligt. För att nå dit har Elisabethsjukhuset en tradition av internt och externt arbete. Genom en tydlig organisation underlättas samverkan mellan enheterna och ett lokalt erfarenhetsutbyte gynnas. Samverkan innebär också att uppmuntra personalen till att medverka i vetenskapliga arbeten och regelbundet anordna kurser inom de olika specialiteterna med både externa och interna deltagare. Under åren har ett samarbete med framför allt Uppsala universitet vuxit fram. En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. Utbildningsansvar Elisabethsjukhuset tar ett utbildningsansvar. Vi erbjuder ST-tjänstgöring inom flera områden med speciell inriktning på axelkirurgi men även artroskopisk kirurgi i höft och knäled. Vi har även gemensamma operationer med remittenter som önskar det, vi ordnar kursdagar för operationssjuksköterskor och vi tar regelbundet emot sjuksköterskestudenter i ett samarbete med Uppsala universitet. Som privat vårdgivare är det både viktigt och roligt att även kunna ta ett utbildningsansvar. Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska På Elisabethsjukhuset utför vi en betydande del av den planerade axelkirurgin som utförs i Sverige. Denna stora mängd ingrepp gör att vi tillsammans med Skånes universitetsjukhus och i samarbete med DePuy Mitek (Johnson & Johnson) startat en utbildning för blivande axelkirurger. Utbildningen går under namnet Shoulder Academy och riktar sig till specialister i ortopedi med speciellt intresse för axlar. Tredje omgången av Shoulder Academy inleddes hösten 2015 vid Elisabethsjukhuset. Varje kursomgång består av fyra kurstillfällen utspridda på cirka 18 månader. De två tidigare kurserna har varit mycket populära och till den kurs som startade under hösten var söktrycket stort. Katedrala föreläsningar blandas med praktiska övningar, livekirurgi och patientfallsdiskussioner. Stor vikt läggs vid att skapa ett nätverk bland blivande axelkirurger, dessutom erbjuds möjlighet att auskultera vid Elisabethsjukhuset och vid Skånes universitetssjukhus. Samverkan med patienter och närstående Enligt Socialstyrelsen skall patienterna involveras i vården genom egenvård i så stor utsträckning som möjligt. På Elisabethsjukhuset innebär det att vi arbetar utifrån en omvårdnadsteori som utgår från egenvård och tar tillvara det friska hos patienten för att undvika passivisering under vårdtiden. Patienterna inkluderas i patientsäkerhetsarbetet genom ett särskilt informationsblad som beskriver infektionstecknen och patienten får muntlig information om att kontakta Elisabethsjukhuset om symtomen uppstår. På informationsbladet framgår vem patienten kan kontakta vid eventuella symtom. Elisabethsjukhuset har fria besökstider på vårdavdelningen, anhöriga är alltid välkomna och uppmuntras att delta i vården kring patienten. Genom arbetssättet involveras anhöriga i vården. Att involvera patienter och anhöriga yttrar sig på olika sätt, exempelvis lär sjuksköterskorna ut stickteknik för Fragmin-sprutor, sprutor som patienterna ska ta i en vecka efter hemkomst. De patienter som inte själva vill sticka sig kan få hjälp av anhörig. 34 35

Resultat över målen I Svenska axelprotesregisteret ligger Elisabethsjukhuset i topp när det gäller 5- och 10-årsresultat MEDARBETAR- 97 NÖJDHET 76 LEDARINDEX Elisabethsjukhuset visar för fjärde året i rad en mycket låg andel postoperativa infektioner. Vi har satt ett tufft mål på < 1 procent, och även om årets resultat var 1,1 procent är de långsiktiga resultaten mycket bra sett ur både ett nationellt och internationellt perspektiv (2014 0,9 procent, 2013 1,1 procent och 2012 0,9 procent). Resultaten i medarbetarundersökningen har förbättrats och utvecklats i rätt riktning. Vi når nu över målen för både medarbetarnöjdhet 97 (att jämföra med 81 för 2014) och ledarindex 76 (att jämföra med 64 för 2014). Under året genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning. En handlingsplan har tagits fram utifrån identifierade förbättringsområden, se sid 39. Elisabethsjukhuset uppmuntrar personalen till forskning och utbildning och har flera pågående lokala kvalitetsstudier. Tre sjuksköterskor har skrivit en C-uppsats var, se tabell 8. Resultaten är mycket bra sett ur både ett nationellt och internationellt perspektiv Tabell 5. Resultat för patientsäkerhetsarbetet under 2015 Patientsäkerhetsmål Utfall Mål 2015 Komplikationsregistrering Resultaten har analyserats och rapporterats till Aleris kvartalsvis. Total komplikationsfrekvens var 0,58 %. Målet är uppnått Resultat för kvalitetsoch patientsäkerhetsmål Patientsäkerhetskultur 90 procents följsamhet till PRISS rekommendation Infört Centuri dokumenthanteringssystem. Användning av självskattningsformulär för basala hygienrutiner. Målet är uppnått Elisabethsjukhusets uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar en positiv bild. Generellt nåddes flertalet av målen, se tabell 5 och 6. De huvudsakliga resultaten i de nationella kvalitetsregistren nådde över riket, se tabell 7. Patientsäkerhet Journaler skriva inom 5 arbetsdagar Journaler skrivna inom 5 arbetsdagar större delen av året < 1 procent postoperativa infektioner 1,1 % totalt. Av infektionerna var 0,3 % djupa infektioner och resterande ytliga. Målet är uppnått större delen av året Målet är i stort sett uppnått 36 37

Tabell 6. Resultat för Kvalitetsarbetet under 2015 Kvalitetsmål Utfall Mål 2015 100 procents rapportering till kvalitetsregister 100 % rapportering till fem aktuella kvalitetsregister Målet är uppnått Bra medicinsk kvalitet Resultat över riket i nationella register HappyOrNot (mottagning) > 80 NPS Se tabell 7 90,4 NPS Målet är uppnått Målet är uppnått i de fall vi kunnat följa upp Patientsäkerhetskulturmätningen Det finns ett stort engagemang för patientsäkerhet och patientsäkerhetskulturmätningen som genomfördes hösten 2015 visar på styrkor och förbättringsområden. Förbättringsområden utgör grund för patientsäkerhetsmålen under 2016. Nöjda patienter HappyOrNot (vårdavdelning) > 80 NPS Medarbetarnöjdhet 86 95,6 NPS Målet är uppnått 97 Målet är uppnått Elisabethsjukhusets styrkor 1. Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 2. Samarbete inom vårdenheten 3. Information och stöd till patient vid negativ händelse Ledarindex 75 76 Målet är uppnått Elisabethsjukhusets förbättringsområden 1. Återföring och kommunikation kring avvikelser God och effektiv samarbestpartner < 3 procent Sjukfrånvaro 6,78 % Målet är ej uppnått 2. Öppenhet i kommunikationen 3. Min närmsta chefs agerande kring patientsäkerhetsarbetet 100 procents uppfyllnad av åtagna uppdrag Grundavtal 101 % Tilläggsavtal 85 % Målet är uppnått Målet är ej uppnått Vi arbetar aktivt med PATIENTSÄKERHET Tillgänglig vård 85 procents köfrihet inom vårdgarantin Första besök 92 % Operation 96 % Målet är uppnått 38 39

Mål och resultat nationella kvalitetsregister Tabell 7. Sammanställning av mål och resultat, samt rapportering till nationella kvalitetsregister vid Elisabethsjukhuset Nationella register Svenska armbågsprotesregistret (Svenska Skulder och Armbågsregistret, SSAR) Svenska axelprotesregistret (Svenska Skulder och Armbågsregistret, SSAR) Ansvarig Tabell 8. Sammanställning av pågående, planerade och under året avslutade studier och kvalitetsuppföljningar vid Elisabethsjukhuset (ES) Mål och Resultat Hans Rahme är ordförande i styrgruppen för SSAR, och registeransvarig för armbågsregistret. Mål: Att rapportera alla armbågsartroplastiker som utförs på ES. Att ha en låg revisionsfrekvens i paritet med de bästa klinikerna i landet. Att ha goda resultat vad gäller den kvalitativa 5-årsuppföljningen som görs i registrets regi. Hans Rahme Mål: Att rapportera alla axelartroplastiker som utförs på ES. Att delta i den prospektiva kvalitetsuppföljning som idag cirka 15 kliniker deltar i. Att ha en låg revisonsfrekvens i paritet med de bästa klinikerna i landet. Att ligga i framkant när det gäller kvalitet. Resultat: 100 % rapportering till registret. Revisionsfrekvensen följer rikets genomsnitt. ES har mycket goda resultat vad gäller den kvalitativa 5-årsuppföljningen. Shwan Khoschnau Carl-Johan Silfverswärd ASD uppföljningsstudie Ann Cavallin Anna Hedblom Start 2013, 50 patienter inkluderade. Resultat redovisat 2015 Latissimus dorsi Hans Rahme Resultat ska redovisas 2016 Latarjetstudie Shwan Khoschnau Ansökan inskickad till Etikprövningsnämnden Mål: Att rapportera alla knäledsartroplastiker som utförs på ES till svenska knäprotesregistret i Lund. Att hålla en hög kvalitet vad gäller tidiga såväl som sena komplikationer. Jämförande studie mellan två omvända axelprotestyper Hans Rahme Shwan Khoschnau Ansökan inskickad till Etikprövningsnämnden Att hålla en komplikations/revisionsfrekvens bättre än genomsnittet för samtliga ortopedkliniker i landet. (RR2 < 1,0) Retrospektiv studie av axelprotesinfektioner Hans Rahme Studien är sammanställd. Uppföljning av alla axelopererade patienter på ES. Hans Rahme Mål: Att rapportera alla axelinstabilitetsoperationer som utförs på ES. Att ha låg recidivfrekvens, lägre än riksgenomsnittet. Uppföljning av alla höftartroskopier på ES. Mål: Att rapportera alla korsbandsplastiker som utförs på ES. Förbättrad registreringsfrekvens hos; Patient avseende pre-op scoring. Operatör avseende op-formulär. Patient avseende scoring efter 1 år. Mål: Att rapportera alla fotledsproteser och fotledsartrodeser som utförs på ES. Mål: Att rapportera alla höftartroskopier som utförs på ES. Resultat: Ett nationellt register är under uppbyggnad. 2 Relativ risk Uppföljning av alla patienter preop, 1, 2 och 5 år efter operation. Pågår Thomas Eriksson ihot, HAGOS Resultat: 100 % rapportering till registret Thomas Eriksson Publiceras hösten -16 eller våren -17. WOSI, WORC Resultat: Resultat: > 95 % rapportering till registret Nationella Höftartroskopiregistret 2015 1,1 %, 2014 0,9 %, 2013 1,1 %, 2012 0,9 % Del i avhandlingsarbete, Ortoped, Danderyd. Sammanställning pågår. Resultat 2015 redovisas våren 2016 Hans Rahme < 1 % infektioner totalt av antal kirurgiska ingrepp. Hans Rahme Resultat 2014: RR 0,60 (Rangordning 7 av 80 ortopedkliniker) Nationella Fotledsregistret 100 % av alla postoperativa infektioner ska registreras och följas upp på ES. Artelonsstudie / ultraljudsstudie ES håller en komplikations/revisionsfrekvens bättre än genomsnittet för samtliga ortopedkliniker i landet. Carl-Johan Silfverswärd Göran Yllner Mål och Resultat Inlämnad för publikation Resultat: 100 % rapportering till registret. Svenska korsbandsregistret Kvalitetskontroll / patientsäkerhet infektionsregistret Ansvarig Shwan Khoschnau Resultat: ES har ej börjat rapportera p.g.a. tekniska problem i registret. Svenska knäprotesregistret Studier & kvalitetsuppföljningar High prevalence of rotator cuff tears in a population who never sought for shoulder problems: a clinical, ultrasonographic and radiographic screening study. Resultat: 100 % rapportering till registret. ES ligger i topp när det gäller 5- och 10-årsresultat. Svenska axelinstabilitetsregistret Studier och kvalitetsuppföljningar Uppföljning av alla patienter preop. 6 mån, 1 år och 2 år efter operation. Pågår Kandidatuppsats om patientfokuserad vård vid ES Annelie Wahlgren C-uppsats i omvårdnad. Redovisat 2015. Kandidatuppsats om patienters uppfattning av information efter dagkirurgisk axeloperation vid ES Torun Liljeholm Baroudi C-uppsats i omvårdnad. Redovisat 2015. Kandidatuppsats om Cerebral syrebrist hos sövda patienter som genomgår axelkirurgi i Beach chair position Lena Tegnér C-uppsats i anestesi. Redovisat 2015.

Mål och strategier för kommande år För att fortsätta utvecklas som division och åtgärda identifierade brister används gemensamma målområden enligt Socialstyrelsens God vård. Gemensamma mål har tagits fram där det är möjligt. Förändringen innebär att vi har kvar en del mål, medan några mål har tagits bort eller formulerats om och slutligen har andra mål tillkommit. Strategin med aktivt utvecklingsarbete på en vetenskaplig nivå fortsätter Aleris Elisabethsjukhuset har för avsikt att, som en del i affärsområde specialistvård övriga Sverige, revidera det ISO-certifierade ledningssystemet för kvalitet och för miljö mot de nya utgåvorna av standarderna ISO 9001:2015 och ISO 14001:2015. Större delen av 2016 kommer att riktas på processkartläggning, miljöaspekter och struktur i kvalitets- och miljöarbetet. Tabell 9. Patientsäkerhetsmål för 2016 Patientsäkerhetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning Patientsäkerhetsstrategi för 2016 Elisabethsjukhuset arbetar med kontinuerlig verksamhetsutveckling med mål att ständigt förbättra kvalitet och patientsäkerhet. Förbättringsarbeten grundar sig i förslag från medarbetare, avvikelsehantering, resultat från patientenkäter och kvalitetsregister, vilket leder till fortsatt utveckling av verksamheten. Fortsätta med rutin för att upptäcka postoperativa infektioner. Fortsätta med rutin för åtgärd och uppföljning av fynd som framkommit vid revisioner, exempelvis kvalitetsgranskningar och hygienronder. Fortsätta med rutin för risk- och händelseanalys, exempelvis vid förändringar i verksamheten, allvarliga avvikelser, och patientklagomål. Inkludera patienterna ännu mer i patientsäkerhetsarbetet genom bättre följsamhet till våra rutiner. Säker vård Över 50 procent uppklarade avvikelser inom 90 dagar Återföring och kommunikation kring avvikelser är en naturlig del i hantering av avvikelser Komplikationsregistrering Postoperativa infektioner < 1 procent Journaler skrivna inom 5 arbetsdagar Använda och utveckla avvikelsehanteringssystemet Använda och utveckla avvikelsehanteringssystemet Säker vård Säker vård Avvikelser är en stående punkt på APT där korrigerande åtgärder kopplas tydligare till händelsen. Patientsäkerhetsrisker är en stående punkt på APT där förebyggande åtgärder kopplas tydligare till händelsen. 1. Inventering information 2. Processbeskrivning 3. Definiera avgränsning Registrerade komplikationer sammanställs, analyseras och rapporteras kvartalsvis. 1. Fortsätta med postoperativ anknytning. 2. Informera patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas vid minsta tecken på infektion. Uppföljning vid varje ledningsgruppsmöte. Uppföljning vid varje ledningsgruppsmöte. Uppföljning i infektionsregistret och komplikationsregistret. Uppföljning på ledningsgruppsmöte kvartalsvis. Säker vård Avstämning varje vecka. Utvärdering vid varje ledningsgruppsmöte. 42 43

Tabell 8. Kvalitetsmål för 2016 Kvalitetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning Rapportering av alla aktuella patienter till kvalitetsregister, 100 procent Tillförlitliga resultat Uppmuntra personalen till uppföljning och forskning. Lyfta fram resultat i personalgrupperna. Jämförelse med eget operationsregister. Elisabethsjukhuset ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting framstår som ett förstahandsval Evidensbaserad och ändamålsenlig vård Resultat över riket i nationella kvalitetsregister Genomföra projekt med IC Quality Datadriven kvalitets- och verksamhetsutveckling Hög medicinsk kvalitet Kontinuerlig mätning av patientupplevelser och måluppfyllelse via surfplattor och webenkäter. Följa de huvudsakliga resultaten i nationella kvalitetsregister. Genomföra projektet och analysera data. Åtgärdsplan vid behov. Redovisa resultaten för personalen vid stormöten. Följa upp projektet och resultatet månadsvis på ledningsgruppsmöten och vid APT. Delaktiga och involverade patienter > 85 Uppfylla lagstadgade krav på delaktighet. Nationell patientenkät. Genomföra åtgärder vid resultat under 85. Följa upp resultatet i nationella patientenkäten Nöjd patient HappyOrNot > 85 NPS Mycket nöjda patienter Analysera och följa upp resultaten Månadsvis utvärdering på APT och ledningsgruppsmöten Respekt och bra bemötande av patienter > 85 Uppfylla människovärdesprincipen Nationell patientenkät. Genomföra åtgärder vid resultat under 85. Följa upp resultatet i nationella patientenkäten Jämlik vård Informerade patienter > 85 Välinformerade patienter Nationell patientenkät. Genomföra åtgärder vid resultat under 85. Lägga in mer patientinformation på hemsidan. Följa upp resultatet i nationella patientundersökningen. Uppföljning på ledningsgruppsmöten. Effektiv vård Hög uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag, 100 procent Effektiv sjukvård Vara en tillförlitlig avtalspartner Säkerställa att resurser används på ett för patienten effektivt sätt Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Mäta och följa nyckeltal i produktion Uppföljning, analys och åtgärd på veckovisa avstämningsmöten och produktionsmöten Redovisa och analysera resultaten vid ledningsgrupps- och produktionsmöten Hög patienttillfredsställelse skapar en bättre vård Tillgänglig vård Hög köfrihet inom vårdgarantin, 85 procent Uppfylla vårdgarantin och vara en god samarbetspartner Följa upp väntetider till mottagning och operation. Redovisa och analysera resultaten vid ledningsgrupps- och produktionsmöten 44 45