Ny metod för drogtestning: applikation av utandningsprov som alternativ till urin

Ny metod för drogtestning: applikation av utandningsprov som alternativ till urin Utvecklingsenheten

Ny metod för drogtestning: applikation av utandningsprov som alternativ till urin Projektnummer 2011:199 Olof Beck

Layout: Jenny Botvidsson Kriminalvårdens Utvecklingsenhet, 2013 Tryckning: Kriminalvården Ytterligare exemplar kan beställas från: Kriminalvården, 601 80 Norrköping Beställningsnr: 7022 ISBN: 978-91-86903-25-1 Hemsida: www. kriminalvarden.se/publikationer

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...6 INTRODUKTION...7 SYFTET MED FÖRELIGGANDE STUDIE...8 METODER...9 DELPROJEKT 1. DROGTESTNING PÅ ANSTALT...9 PROVTAGNINGSPROCEDUR...9 ANALYSMETODIK...11 ETIKTILLSTÅND...11 DELPROJEKT 2: UTVECKLING AV BÄRBAR DETEKTOR...11 RESULTAT...12 DROGTESTNING PÅ KVA VÄSTERVIK...12 DROGTESTNING PÅ KVA FÄRINGSÖ...15 SLUTBEDÖMNING AV DETEKTERBARHET MED UTANDNINGSPROV JÄMFÖRT MED URIN...17 ENKÄTSVAR VÄSTERVIK...17 ENKÄTSVAR FÄRINGSÖ...18 FRIA KOMMENTARER FRÅN PERSONAL...18 BÄRBAR DETEKTOR...19 DISKUSSION...20 KRIMINALVÅRDSRELEVANS...22 REFERENSER...23 APPENDIX 1...24 APPENDIX 2...25 APPENDIX 3...26 APPENDIX 4...27

SAMMANFATTNING Projektet har utförts med avsikt att utvärdera den praktiska möjligheten att utföra drogtestning med utandningsprov som alternativ till urinprov. Drogtestning med utandningsprov är en alldeles ny metod. Provtagning har skett parallellt på två anstalter. Resultatet visar att provtagning med utandningsprov har vissa klara fördelar i jämförelse med urinprov. Utandningsprovet innebär att provtagningen blir enklare, mer tillgänglig och mindre resurskrävande. Provresultatet kommer mer att avspegla intag i närtid. Nästan samtliga inblandade uppgav att de skulle föredra att lämna ett utandningsprov framför urinprov. Samstämmigheten i resultat mellan urin- och utandningsprov var mycket god. För cannabis är detekterbarheten i de fall där urinresultatet visar på ett sannolikt nyligt intag hög. Även för bensodiazepiner är resultaten lovande. För övriga studerade parametrar (amfetamin, kokain, heroin, buprenorfin) är resultaten över förväntan goda. Det är till och med så att fler fall upptäcktes med utandningsprovet. Projektet har även inneburit att själva analysmetodiken har kunnat vidareutvecklas och skärpas. Vartefter drogtestning med utandningsprov blir accepterat och använt kommer önskemål ställas om en detektor för omedelbart resultat. Våra resultat i denna del av projektet tyder på att detta är möjligt men att det kommer att kräva ytterligare resurser för att nå fram till målet. Svar på projektets specifika frågor: Kan drogtestning utföras med utandningsprov och vara ett alternativ till urinprov och andra prover som används för drogtestning? Vilka droger/substanser kan detekteras? Ja, resultaten tyder på det Det verkar inte finnas någon begränsning Hur jämför sig detekterbarhet med urinprov? Resultaten visar på en mycket god jämförbarhet Hur accepteras denna provtagning av patienter/klienter? Kan handburen teknik för drogtestning utvecklas? Den accepteras mycket väl. Ja, men det kommer att kräva tid och resurser Flera tack Jag vill rikta ett tack till mina samarbetskollegor inom kriminalvården Andreas Malmborg, Niklas Kärrman, Kristian Nilsson i Västervik och Annika Bergström i Färingsö, för ett utmärkt arbete och ett trevligt samarbete. Ett tack till alla intagna som ställt upp i studien. Ett tack till Kriminalvården för projektstödet. 6

INTRODUKTION Drogtestning har förekommit alltsedan 1970-talet och har många viktiga tillämpningar, t.ex. beroendevård, socialvård, företagshälsovård och kriminalvård (1,2). Drogtestning används för säker diagnostik, tidig upptäckt samt för kontroll av drogfrihet. En viktig anledning till drogtestningens betydelse och popularitet är att det inom detta område inte går att få tillförlitliga självrapporter (3). Forskning inom området missbruksdiagnostik visar att objektiv diagnostik baserad på provtagning är ett viktigt komplement till självrapport och intervjuinformation (3). Dock ska man vara medveten om att skillnader i tidsaspekter kan föreligga då ett prov bara täcker en given tidsperiod medan en självrapport saknar sådan begränsning. För närvarande pågår ett arbete världen över i syfte att hitta alternativa prov till urin och blod (t.ex. saliv, hår och svett) som bättre relaterar till påverkansgrad eller där provtagningen är mindre kränkande (pga. övervakning), eller inte ställer krav på särskilt utrymme (tex. speciell toalett) eller professionell kompetens (sjukvårdspersonal för blodprov) (4,5). Denna studie utgår från ett originalfynd som nyligen gjorts av vår forskargrupp, nämligen att drogintag kan detekteras med ett utandningsprov, vilket var världsunik upptäckt (6). Projektets mål är att utveckla detta till en ny metodik som gör drogtestningen enklare och mer tillgänglig jämfört med urin- och blodprov. Utandningsluft utgör en potentiell möjlighet för sjukdomsdiagnostik i allmänhet men området har ännu inte kunnat utvecklas till fullo på grund av tekniska komplikationer och svårigheter (7). Ingen kunskap har tidigare funnits om missbruksmedels eventuella förekomst i utandningsluften. Drogtestning i utandningsprov kan komma att kunna bli ett attraktivt alternativ och komplement till dagens drogtestning. Utvecklingsarbetet med drogtestning i utandningsprov har pågått sedan 2009 då originalfyndet gjordes och publicerades vetenskapligt 2010. Metodik för provtagning med filterteknik och analys med kombinerad vätskekromatografisk-masspektrometrisk teknik har utvecklats. Studierna har visat att utandningsluften innehåller mikroskopiska partiklar (aerosolpartiklar) som bär drogsubstanser ut från lungan (8-13). Dessa partiklar kan fångas på ett filter som sedan undersöks på förekomst av droger. Fyndet har patenterats och en kommersiell produkt har utvecklats av ett företag inom Karolinska Science Park. Denna kommersiella provtagare har använts i denna studie (se figur 1). Ett viktigt framsteg för denna nya metodik vore att utveckla en bärbar detektor för drogtestning med utandningsprov. Visionen är att göra drogtestningen lika enkel, och tillgänglig som alkoholtestning. Den analysteknik som nu används för laboratorieanalys, kombinerad vätskekromatografi-masspektrometri, kan inte utföras bärbart och är för närvarande mycket kompetenskrävande. Istället avser vi använda en alternativ spektroskopisk teknik kallad SERS (ytförstärkt ramanspektroskopi) som redan nu är bärbar. Initiala försök har varit lyckosamma och visat att tekniken kan detektera de mycket små mängder som förekommer i utandningsluften. Figur 1. En enkel kommersiell provtagare finns för provtagning av utandningsluft. Provtagningen tar ca 2 min. 7

SYFTET MED FÖRELIGGANDE STUDIE Det fanns ett flertal frågeställningar för arbetet: 1. Kan drogtestning utföras med utandningsprov och vara ett alternativ till urinprov och andra prover som används för drogtestning? 2. Vilka droger/substanser kan detekteras? 3. Hur jämför sig detekterbarhet med urinprov? 4. Hur accepteras denna provtagning av patienter/klienter? 5. Kan handburen teknik för drogtestning utvecklas? 8

METODER Arbetet har utförts i två separata delar. Delprojekt 1. Drogtestning på anstalt Provsamling utfördes under perioden december 2012 till februari 2013 och utfördes på två anstalter KVA Västervik (manliga intagna) och KVA Färingsö (kvinnliga intagna). Projektet blev försenat på grund av att förberedelsearbetet på laboratoriet tog längre tid än planerat. För detta projekt användes den kommersiella provtagaren (SensAbues) vilket medförde behov av en viss metodanpassning, samt ett nytt högkänsligt instrument som också medförde en del metodarbete och försening (försenad leverans). På KVA Västervik var målsättningen att utföra all provtagning under studieperioden med urin och utandningsprov. Det innebar att ett flertal personal (ca 25) blev involverade i provtagningen och att samtliga intagna (ca 200) omfattades. Utandningsprovet analyserades med avseende på: amfetamin, metamfetamin, kokain, bensoylekgonin (kokainmetabolit, THC (cannabis), morfin, 6-acetylmorfin (heroinmetabolit), diazepam, oxazepam, buprenorfin. På KVA Färingsö var målsättningen att utföra parallell testning på intagna vid ankomst och vid särskild misstanke. All provtagning utfördes av en person. Utandningsprovet analyserades med avseende på: amfetamin, metamfetamin, kokain, bensoylekgonin (kokainmetabolit, THC (cannabis), morfin, 6-acetylmorfin (heroinmetabolit), diazepam, oxazepam. Ett särskilt formulär utarbetades för administration av resultaten (appendix 1). Karolinska rapporterade fortlöpande resultat av utandningsprovet till anstalten. Kontaktpersonen sammanförde därefter resultatet med det som rapporterats från RMV för urinprovet. Både personal och intagna fick lämna synpunkter om drogtestningen på två formulär (appendix 2 och 3). Provtagningsprocedur Delprojekt 1 utfördes med en utvecklad produkt som tillverkas i Sverige. Den finns tillgänglig för vem som helst. Provtagaren kallas SensAbues och är resultatet av en exploatering av gruppens innovation som patenterats och utvecklats med stöd innovationsmyndigheten Vinnova. Denna kommersiella del drivs i bolagsform inom Karolinska Science Park. Iden blev vinnande i innovationstävlingen Venture Cup år 2011. Provtagningen som tar cirka 2 minuter går till på följande sätt: Använd SensAbues provtagare (DrugTrap ). Packa upp och montera delarna enligt medföljande instruktion. Be provlämnaren blåsa utandningsluften genom munstycket tills påsen är fylld. 9

Det går att ta korta pauser Andas endast ut genom munstycket Andas normalt Forcerad andning behövs inte Påsen behöver bara se fylld ut inte sprängfylld Ta bort och kasta munstycket och påsen Plugga filterhållaren med medföljande pluggar Märk filterhållaren Skicka för analys Kontrollera att märkningen på beställningsblankett och filterhållare stämmer 10

Analysmetodik På laboratoriet utförs analys av droger på följande sätt med en högkänslig och säker teknik kallad masspektrometri. Masspektrometri används för att få rättssäkra analysresultat och används normalt inom drogtestning vid s.k. verifikation. I detta sammanhang används masspektrometri redan vid första analys (screening). Resultaten i studien rapporterades från denna första analys. Filterhållaren som skickas till laboratoriet innehåller ett partikelfilter som fångar de partiklar som bär eventuella droger i utandningsluften. De eventuella drogerna fångas genom att filtret sköljs med lösningsmedel som löser upp dessa substanser från filterytan. Provet analyseras därefter med kombinerad vätskekromatografi masspektrometri. Med vätskekromatografi utförs en kromatografisk separation där varje kemisk substans separeras. Vid efterföljande masspektrometrisk undersökning ger varje kemisk substans unika signaler som kan användas för identifikation och kvantifiering (haltbestämning). Tekniken kallas på fackspråk för selected reaction monitoring och ger en säker identifikation enligt gällande vetenskapliga och rättsliga riktlinjer. Etiktillstånd Etiktillstånd för detta projekt har erhållits från Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm ärende nr. 2008/1347-31. En komplettering för testning inom kriminalvården är utförd. Delprojekt 2: Utveckling av bärbar detektor Denna del utfördes i samarbete med Fil. Dr Per-Ola Andersson på FOI i Umeå. Arbetet har varit ett grundläggande tekniskt arbete som fokuserat på två substanser: amfetamin och metadon. Se separat rapport i bilaga 4 för detaljer. 11

RESULTAT Drogtestning på KVA Västervik Målsättningen var att utföra all drogtestning under studieperioden med urin- och utandningsprov. Detta lyckades med undantaget att det var en startfas på några veckor innan alla enheter var i funktion. Det tog helt enkelt tid att få alla inblandade informerade och utbildade. Under jul- och nyårshelgen togs få utandningsprover på grund av tidsbrist. Inget systematiskt bortfall eller vägran förekom. I slutet av studieperioden fick vissa intagna som redan lämnat prover ett flertal gånger slippa. Totalt samlades 215 prover i studien och det uppskattas vara cirka 80 % av all möjlig provtagning under studieperioden. Borfallet berodde delvis på administrativa problem, t.ex. att resultat för urinprovet inte erhållits. Endast 10 intagna lämnade fler än ett prov, som mest var det tre. Åldersintervallet på provlämnarna var 19-62 år med två tredjedelar mellan 20 och 39 år och 7 st över 50 år. Den stora delen prover var negativa både i urin- och utandningsprov. Totalt var det 189 prover som var negativa för droger i båda proverna. I de övriga positiva 26 proverna erhölls följande resultat: Tabell 1. Resultat från Västervik Urin Antal positiva prover Utandning Antal positiva prover THC metabolit 10 THC 1 Kokain (metabolit) 0 Kokain/metabolit 1 Bensodiazepiner 3 Diazepam/oxazepam 1 Buprenorfin 1 Buprenorfin 0 Morfin/opiater 1 Morfin/6-AM 2 Amfetamin/ metamfetamin 0 Amfetamin/ metamfetamin 8 Tramadol 1 Metylfenidat 6 Pregabalin 1 Cannabis. Tio urinprover var positiva för THC-syra medan endast ett utandningsprov rapporterades positivt. Det är välkänt att THC-syra kan detekteras i låga halter lång tid efter senaste intag. Fyra av de 10 kan bedömas som sannolikt vara ett resultat av tidigare intag och inte ett aktuellt då nivåerna i urinen var relativt låga (<100 ng/ml). Av de 6 proverna som hade hög nivå i urinen (>100 ng/ml) var det ett som rapporterats positivt också i utandningsprovet. Efterkontroll av analysresultaten från resterande 5 utandningsprov gav som resultat att inget prov var blankt med avseende på THC. Som exempel ges en illustration i figur 2. Ett prov har en kromatografisk interferens som gör att ingen slutsats kan dras. Ett prov har interferens men THC finns detekterat, medan 3 prover har analysdata som gör att THC borde ha rapporterats som positivt. Endast två av de fyra proverna som klassats som låga med avseende på urinresultatet var helt blanka för THC. 12

Kokain. Inget urinprov var positivt för kokainmetaboliten bensoylekgonin. Ett utandningsprov innehöll kokain och bensoylekgonin. Analytiskt var resultatet utan anmärkning vid efterkontrollen (figur 3). Att både kokain och metaboliten påvisas styrker riktigheten i resultatet. Provet kom från en intagen som var positiv för flera droger. Bensodiazepiner. Tre urinprover var positiva för bensodiazepiner. Alla tre hade resultat som visade på intag av diazepam. Ett av dessa hade rapporterat innehåll av diazepam i utandningsprovet. Efterkontroll av analysdata visade att ett av dessa två prov var blankt med avseende på diazepam och oxazepam medan det andra borde ha rapporterats positivt för diazepam. Figur 2. Figuren visar resultat från den masspektrometriska analysen. För varje substans registreras två kanaler (sk. kromatogram) som är selektiva för den substans som analyseras. I figur del A visas kromatogrammen som visar att THC finns i provet (blå markering). Provet borde ha rapporterats som positivt. I figur del B visas kromatogrammen från ett prov som bedömts negativt för THC. Som framgår förekommer en del störande signaler som gör att metodiken behöver vidareutvecklas. 13

Figur 3. Figuren visar resultat från den masspektrometriska analysen av kokain (till vänster och bensoylekgonin (till höger). För varje substans registreras två kanaler (kromatogram) som är selektiva för den substans som analyseras. I figuren visas kromatogram som visar att båda substanserna finns i provet (blåa markeringar). Provet rapporterades positivt för kokain och metaboliten bensoylekgonin. Urinen var negativ. Buprenorfin. Ett urinprov var positivt för buprenorfin men var rapporterat negativt i utandningsprovet. Efterkontrollen visade att buprenorfin fanns i provet och borde rapporterats som positivt. Anledningen var ett missförstånd. Morfin/heroin. Ett urinprov var positivt för kodein medan inget morfin eller 6-acetylmorfin detekterades vare sig i urin- eller utandningsprovet. Ett utandningsprov innehöll 6-acetylmorfin, vilket efterkontrollerades och befanns vara korrekt (figur 4.). Urinen var negativ. Ett utandningsprov hade rapporterats positivt för kodein vilket var ett misstag eftersom substansen inte ingick i analysmenyn. Analysresultatet var dock korrekt. Amfetamin(er). Inga urinprover rapporterades positiva med amfetamin/metamfetamin. Fyra prover var rapporterade positiva för metamfetamin. Alla fyra kom från samma analysomgång och berodde på ett misstag från laboratoriet. Efterkontroll visade att metamfetamin inte förekom i provet. Fyra prover rapporterades positiva för amfetamin medan urinproverna var negativa. Av dessa fyra var analysresultatet korrekt vid efterkontroll. Ett av dessa innehöll bara spårmängder mycket nära den lägsta rapporteringsgränsen. 14

Figur 4. Figuren visar resultat från den masspektrometriska analysen av morfin (till vänster och 6- acetylmorfin (till höger). För varje substans registreras två kanaler (kromatogram) som är selektiva för den substans som analyseras. I figuren visas kromatogram som visar att båda substanserna finns i provet (blåa markeringar). Provet rapporterades positivt för 6-acetylmorfin (metabolit till heroin). Urinen var negativ. Övrigt. Sju urinprover innehöll tramadol, pregabalin och metylfenidat vilket inte ingick i analysundersökningen för utandningsprov. I de 6 fallen med metylfenidat kommer att utandningsprovet efteranalyseras med avseende på metylfenidat i utandningsproverna. Metod för det finns. Sammanfattningsvis, kan konstateras att utandningsprovtagningen fungerat bra ur ett praktiskt perspektiv. De flesta skillnader i analysresultat mellan urin och utandning berodde på osäkerhet och misstag i utvärdering av analysresultatet. Drogtestning på KVA Färingsö Målsättningen var att utföra drogtestning på alla nyintagna under studieperioden med urin- och utandningsprov. Studien startades efter nyåret. Totalt samlades 15 prover i studietiden vilket var all möjlig provtagning under studieperioden. Åldersintervallet på provlämnarna var 24-51 med 80 % i intervallet 30-49 år. 15

Endast fyra av de 15 proverna var helt negativa. För övriga prover erhölls följande resultat: Tabell 2. Resultat från Färingsö Urin Antal positiva prover Utandning THC metabolit 4 THC 1 Bensodiazepiner 1 Diazepam/oxazepam 0 Buprenorfin 1 Buprenorfin 1 Antal positiva prover Amfetamin/ metamfetamin 5 Amfetamin/ metamfetamin 8 Amfetamin(er). I alla sex fall där urinproverna innehöll amfetamin detekterades detta även i utandningsprovet. I två fall detekterades amfetamin endast i utandningsprovet. Analysresultaten i dessa prover var övertygande och bedömdes korrekt vid efterkontrollen. Eftersom proven var negativa med urinsticka utfördes ingen kontrollanalys av RMV. I ett prov detekterades metamfetamin tillsammans med amfetamin. Detta var i överensstämmelse med resultatet från RMV. Cannabis. Fem urinprover var positiva för THC-syra men endast ett av utandningsproven. Det är välkänt att THC-syra kan detekteras i låga halter lång tid efter senaste intag. Endast ett prov av de negativa bedömdes (>100 ng/ml) kunna vara ett aktuellt intag. Vid eftergranskningen var provet positivt även i utandningsprovet. Bensodiazepiner. Ett urinprov var positivt för bensodiazepiner. Det blev inte verifierat av RMV. Övrigt. Ett prov var positivt för buprenorfin i urinen. Detta blev inte verifierat av RMV. Buprenorfin analyserades inte i utandningsprovet. I fall 10 utfördes dock analys för buprenorfin i utandningsprovet och detta stämde då med urinresultatet. 16

Slutbedömning av detekterbarhet med utandningsprov jämfört med urin Substans Detekterbarhet Kommentar Cannabis 7 av 8 (87%) Avser urinprover med THCCOOH > 100 ng/ml. Amfetamin(er) 6 av 6 (100%) Fler fall upptäckta med utandningsprov. I ett fall med metamfetamin stämde urin- och utandningsprov. Bensodiazepiner 2 av 3 (66%) Diazepam Morfin/heroin Ett fall med utandning Kokain Ett fall med utandning Buprenorfin 2 av 2 (100%) Enkätsvar Västervik Antal svar intagna: 70, antal svar personal: 25 Fråga 2: Hur uppfattar du drogtestning i allmänhet? Oacceptabelt 1 2 3 4 5 Acceptabelt Klienter 2-3, Personal 3-4 Fråga 3: Hur upplever du urinprovtagning? Ok 1 2 3 4 5 Besvärande Klienter 4-5, Personal 2-3 Fråga 4. Frågan om man lyckats fuska med urinprov vill ingen svara på! Fråga 5: Hur upplever du provtagning med utandningsprov? Ok 1 2 3 4 5 Besvärande Klienter 1-2, Personal 1-2 Fråga 6: Skulle det gå att fuska med utandningsprov? Fråga 7: Hur upplevde du provtagningstiden för utandningsprov? Kort 1 2 3 4 5 Lång Klienter 2-3, Personal 2-3 Fråga 8: Vilket prov skulle du helst lämna? Samtliga svarar utandningsprov 17

Enkätsvar Färingsö Antal svar intagna: 10, antal svar personal: 0 Fråga 2: Hur uppfattar du drogtestning i allmänhet? Oacceptabelt 1 2 3 4 5 Acceptabelt Klienter 1-5, median 4 Fråga 3: Hur upplever du urinprovtagning? Ok 1 2 3 4 5 Besvärande Klienter 1-5, median 3 Fråga 4. Frågan om man lyckats fuska med urinprov svarar 2 Ja Fråga 5: Hur upplever du provtagning med utandningsprov? Ok 1 2 3 4 5 Besvärande Klienter 1-5, median 2 Fråga 6: Skulle det gå att fuska med utandningsprov? 10 Nej Fråga 7: Hur upplevde du provtagningstiden för utandningsprov? Kort 1 2 3 4 5 Lång Klienter 1-5, median 3 Fråga 8: Vilket prov skulle du helst lämna? 6 svarar utandningsprov Fria kommentarer från personal Sammanställt av Andreas Malmborg, KVA Västervik: En del av personalen upplever att det är lite svårt att ta utandningsprover. Vad det då handlar om är att det kan vara svårt att göra hål i påsen till hylsan. Även att de piggar som sitter på hylsan i påsen kan göra hål så att inte påsen kan fyllas. Det sistnämnda är ju redan fixat med de nya hylsorna. Annars är det en positiv inställning från både klienter och personal. Klienterna tycker att det är mindre kränkande samt att de slipper sitta avskiljda i väntan på att kunna lämna urinprov. Personalen tycker det är bra med utandningsprover då de slipper slussa iväg klienter till urinprovsrum för att ta prov. Detta sparar både personal och tid. Något annat som upplevs som positivt är att kvinnliga vårdare kan ta prover i samma utsträckning som manliga vårdare. Urinprovstagning är en situation som ofta leder till konflikter, rapportskrivning och misskötsamheter. Med utandningsprover tar man bort stora delar av det som utlöser konflikterna. 18

Annika Bergström, KVA Färingsö rapporterade att provtagningen av utandningsprovet endast innebar ett mindre merjobb. Vidare var reaktionen från provlämnarna att det tar lite tid att fylla provpåsen. Detta kan enligt Annika delvis bero på ovana då ingen av personerna kände till denna provtagningsmetod på förhand. Bärbar detektor FOI har skrivit en separat rapport som bifogas som bilaga 4. 19

DISKUSSION Denna studie representerar den första applikationen av drogtestning med utandningsluft i praktisk drift och startades efter att en rad forskningsprojekt, utveckling och utprovningar genomförts. Metoden för analys av utandningsproven på laboratoriet med masspektrometri var nyutvecklad med ett nytt instrument och innebar en ny nivå av känslighet. Det är därför relevant att framhålla de osäkerheter som fanns vid starten av detta projekt nämligen: 1. hur analysmetoden skulle fungera i drift med stor mängd okända prover och löpande rapportering 2. hur resultat från utandningsprov skulle jämföra sig med urinprov, pga. olika förväntade detektionstider 3. hur provtagningsproceduren skulle fungera och upplevas i praktiken Provtagningsproceduren för utandningsprovet är relativt enkel och utfördes av ett 25-tal olika personer. Dessa hade inte fått någon särskild träning eller utbildning för detta. En instruktion finns med i paketet med provtagningsutrustningen och den förefaller vara tillräcklig. Provtagningen får därför bedömas ha fungerat bra ur ett praktiskt perspektiv och de enkätsvar som erhållits från personal och intagna var påfallande positiva. De rutiner som behövs för att ta ett utandningsprov är betydligt enklare och mindre resurskrävande än ett urinprov. Oron för fusk är mindre med ett utandningsprov. Dock bör man fortfarande utföra provtagningen under kontrollerade omständigheter, t.ex. i ett särskilt utrymme. En stor mängd prover var negativa i både urin- och utandningsproverna vilket var en tillfredställande samstämmighet. Analysresultaten för de 37 positiva proverna uppvisade vid en första anblick en hel del skillnader mellan urin- och utandningsprov. Vid efterkontrollen av analysresultaten för utandningsproverna kunde dock en rad felaktigheter upptäckas och korrigeras. Detta får ses som en del av utvecklingen av analysmetoden och nödvändiga korrigeringar har kunnat göras. Masspektrometri är en teknologi som ger absolut säkra resultat när en substans detekteras och identifieras. De fyra fallen med falska positiva rapporter för metamfetamin berodde på ett misstag av operatören och var inte ett analysfel. De flera fall där analysresultatet påvisade förekomst men inte rapporterades berodde på försiktighet. Dock har rutiner för hur datorprogrammet presenterar data för operatören vid utvärderingen ändrats för att minska risken för denna typ av fel. Vi har även dragit erfarenheten att principen för två analysteg, screening och verifikation, måste bibehållas även då screeningen utförs med säker metod. Samstämmigheten mellan urin- och utandningsprov var mycket god efter genomgången av analysdata. För cannabis är detekterbarheten i de fall där urinresultatet visar på sannolikt nyligt intag hög. Även för bensodiazepinsubstansen diazepam är resultaten lovande. I tidigare publicerad studie var det dessa två parametrar som gav sämst resultat (11). Dock är en uppföljande studie under publicering som utnyttjar den nya provtagningen och analysmetoden, och som bekräftar en hög detekterbarhet även för cannabis och diazepam (egen studie som är under publicering). För övriga parametrar är resultaten över förväntan goda. Det är till och med så att fler fall upptäcktes med utandningsprov. Det var ett oväntat resultat. De intagnas ovilja att rapportera förekomsten av fusk med urinprov kan tolkas som att det förekommer, vilket skulle kunna förklara observationen. Trots detta måste man vara medveten om att utandningsprov mest sannolikt har en kortare detektionstid. Drogtestning med utandningsprov är en helt ny företeelse. Det är känt att tre andra forskningsgrupper nu arbetar i fältet och har bekräftat att det fungerar med den provtagare som utvecklats och använts i denna studie. Även om drogtestning med utandningsprov är nytt finns en god vetenskaplig grund att stå på. Min forskargrupp har visat att 19 olika missbrukssubstanser kan detekteras med utandningsprov. Metoden verkar vara generell och fångar alla aktuella medel även de nya sk. Internetdrogerna. 20

För att bedöma tillförlitligheten i drogtestning med utandningsprov är inte bara analysteknik och analyssäkerhet av intresse. Vad är det för prover som samlas och analyseras? Vad representerar ett positivt resultat? Vår egen forskning har visat att missbruksmedlen i utandningen bärs av aerosolpartiklar (10). Forskning som utförts av kollegor på Sahlgrenska Universitetssjukhuset under ledning av professor Anna-Carin Olin har visat att dessa partiklar bildas djupt nere i lungan av den skyddande lungvätskan som ett resultat av den normala andningsprocessen (14-16). Denna lungvätska omsätts och bildas av celler som står i förbindelse med blodet. Man kan därför vetenskapligt dra slutsatsen att innehållet i partiklarna som samlas i filtret för analys speglar något som lämnat provlämnarens kropp. Ett fynd av ett missbruksmedel i utandningsprovet måste betyda att personen har medlet i sin kropp. Utandningsprovet kan ur denna aspekt komma att visa sig vara lika säkert som ett blodprov. Vartefter drogtestning med utandningsprov blir accepterat och använt kommer önskemål ställas om en detektor för omedelbart resultat. Våra resultat tyder på att detta är möjligt men att det kommer att kräva ytterligare resurser för att nå fram till målet. Svar på projektets specifika frågor. Kan drogtestning utföras med utandningsprov och vara ett alternativ till urinprov och andra prover som används för drogtestning? Vilka droger/substanser kan detekteras? Ja, resultaten tyder på det Det verkar inte finnas någon begränsning Hur jämför sig detekterbarhet med urinprov? Resultaten visar på en mycket god jämförbarhet Hur accepteras denna provtagning av patienter/klienter? Kan handburen teknik för drogtestning utvecklas? Den accepteras mycket väl. Ja, men det kommer att kräva tid och resurser 21

KRIMINALVÅRDSRELEVANS Deltagarna i projektet från kriminalvården har uttryckt intresse för en fortsättning. Vi kommer därför att fortsätta provsamlingen ytterligare en tid för att få ett bättre underlag för den kommande vetenskapliga publikationen (dvs. fler positiva fall). Metoden med drogtestning med utandningsprov har den potentialen att provtagningen blir enklare, mer tillgänglig och mindre resurskrävande. Provresultatet kommer mer att avspegla intag i närtid. Om detta är intressant för kriminalvården finns anledning att diskutera en ytterligare fortsättning. Farmakologiska laboratoriet vid Karolinska Universitetssjukhuset avser att snart sätta drogtestning med utandningsprov i rutin. Metoden ska granskas av SWEDAC för ackreditering. Laboratoriet kommer därför snart kunna ta emot prover för rutindrogtestning. Dock bör man ta ett ytterligare steg försiktigt, göra det under kontroll och med möjlighet till utvärdering. Resultaten från utandningsproven har i denna studie inte använts som beslutsunderlag i det dagliga arbetet. Det kommer inte finnas några problem med att i framtiden överföra tekniken till RMV:s laboratorium om det är önskvärt. 22

REFERENSER 1. Hermansson U, Beck O, Westregård A, Brunes M. Drug abuse tests important part of preventive measures against narcotics. With testing drug abuse can be identified early in the workplace. Läkartidningen. 107; 2978-80: 2010. 2. Beck O, Villén T. Drugs of abuse testing safer and safer and more complete. Läkartidningen. 108; 2300-3: 2011. 3. Jones S, Sullivan C, Caudy M, Mieczkowski T. Exploring the utility of an estimation procedure to reveal drug use among arrestees: implications for service delivery. J Behav Health Serv Res. 37; 374-84: 2010. 4. Allen KR. Screening for drugs of abuse: which matrix, oral fluid or urine? Ann. Clin. Biochem. 48; 531-41: 2011. 5. Gallardo E, Queiroz JA. The role of alternative specimens in toxicological analysis. Biomedical Chromatography. 22; 795-821: 2008. 6. Beck O, Leine K, Palmskog G, Franck J. Amphetamines detected in exhaled breath from drug addicts: a new possible method for drugs-of-abuse testing. Journal of Analytical Toxicology. 34; 233-7: 2010. 7. Montuschi P. Analysis of exhaled breath condensate in respiratory medicine: methodological aspects and potential clinical applications. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 1; 5-23: 2007. 8. Beck O, Sandqvist S, Eriksen P, Franck J, Palmskog G. Method for determination of methadone in exhaled breath collected from subjects undergoing methadone maintenance treatment. Journal of Chromatography B. 878; 2255-9: 2010. 9. Beck O, Sandqvist S, Dubbelboer I, Franck J. Detection of THC in exhaled breath collected from cannabis users. Journal of Analytical Toxicology. 35 541-4 2011. 10. Beck O, Sandqvist S, Franck J. Demonstration that methadone is being present in the exhaled breath aerosol fraction. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis. 56 1024 8: 2011. 11. Beck O, Stephanson N, Sandqvist S, Franck J. Detection of drugs of abuse in exhaled breath from users following recovery from intoxication. J. Anal. Toxicol. 35; 638-46: 2012. 12. Beck O, Sandqvist S, Eriksen P, Franck J, Palmskog G. Determination of methadone in exhaled breath condensate by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Anal Toxicol. 35; 129-33: 2011. 13. Beck O, Sandqvist S, Böttcher M, Eriksen P, Franck J, Palmskog G. Study on the sampling of methadone from exhaled breath. J Anal Toxicol. 35; 257-63: 2011. 14. Almstrand AC, Josefson M, Bredberg A, Lausmaa J, Sjövall P, Larsson P, Olin AC. TOF-SIMS analysis of exhaled particles from patients with asthma and healthy controls. European Respiratory Journal. 39; 59-66: 2012. 15. Bredberg A, Gobom J, Almstrand AC, Larsson P, Blennow K, Olin AC, Mirgorodskaya E. Exhaled Endogenous Particles Contain Lung Proteins. Clinical Chemistry 58; 431-440: 2012. 16. Almstrand AC, Bake B, Ljungström E, Larsson P, Bredberg A, Mirgorodskaya E, Olin AC. Effect of airway opening on production of exhaled particles. Journal of Applied Physiology. 108; 584-8: 2010. 23

APPENDIX 1 Beställningsblankett för studieprov som ska skickas till: Farmakologiska laboratoriet, Provmottagningen C2:71, Karolinska Univ. Sjh., 141 86 Stockholm Försök med utandningsprov för drogtestning 2012, KVA Västervik På alla utandningsprover analyseras: amfetamin, metamfetamin, kokain (och metabolit), 6- AM (heroinmetabolit), morfin, cannabis, bensodiazepiner (diazepam, oxazepam), buprenorfin Provdatum: Beställarkombika 11001 881 L02 Provtagare (signatur): Svarsmottagare: Intagningsnummer: Resultat utandningsprov Ärendenummer: Ålder: Märketikett (utan extension) provnr: Noteringar: Resultat på urinprov: 24

APPENDIX 2 Frågeformulär drogtestning Fråga 1. Är du: Intagen Personal Fråga 2. Hur uppfattar du drogtestning i allmänhet? (sätt ett kryss eller cirkel) Oacceptabelt 1 2 3 4 5 Acceptabelt Fråga 3. Hur upplever du urinprovtagning? Ok 1 2 3 4 5 Besvärande Fråga 4. Har du någonsin lyckats fuska med urinprov? Ja Nej Fråga 5. Hur upplever du provtagning med utandningsprov? Ok 1 2 3 4 5 Besvärande Fråga 6. Skulle det gå att fuska med utandningsprov? Ja Nej Fråga 7. Hur upplevde du provtagningstiden för utandningsprov? Kort 1 2 3 4 5 Lång Fråga 8. Vilket prov skulle du helst lämna? Utandningsprov Urinprov Tack för din medverkan! 25

APPENDIX 3 Enkät till personal Vad upplever du för utmaningar att lösa gällande drogtestning? Lämna dina erfarenheter och definiera vad som borde förbättras. 26

APPENDIX 4 27

28

29

30

31

32

www.kriminalvarden.se 601 80 Norrköping Telefon 077-22 80 800 Fax 011-496 36 40