Using creative activities in therapeutic interventions for children. - A European study

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15hp Höstterminen 2011 Att använda kreativa aktiviteter i terapeutiska interventioner vid behandling av barn. En studie inom Europa. Using creative activities in therapeutic interventions for children. - A European study Författare: Julia Greverius, Carin Bedrosian, Zina Alani

2 SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva terapeuters erfarenheter av att använda kreativa aktiviteter i interventioner vid behandling av barn med olika funktionsnedsättningar. Metod: En kvalitativ metod med halvstrukturerade intervjuer användes för att beskriva terapeuters erfarenheter och upplevelser. Intervjuer av tolv terapeuter inom olika verksamhetsområden i Europa utfördes, och därefter granskades och analyserades materialet. Resultat: Det insamlade materialet bildade tre olika teman som svarade mot studiens syfte. Dessa teman var: Barnen är i grunden unika och kreativa, Syfte och resultat med kreativa aktiviteter och Ett flexibelt arbetssätt ger en lyckad behandling. Resultatet visade därmed att de kreativa aktiviteterna kan ha olika syften, samt att kreativitetens betydelse lyfts fram i flera olika terapiformer, som kan utföras på olika sätt. Dessutom belyser resultatet barnens karaktäristiska egenskaper som är till fördel för utförandet av de kreativa aktiviteterna. Slutsats: De kreativa aktiviteterna är hälsofrämjande då de kan anpassas efter varje unikt barn. Eftersom dessa aktiviteter utformas utifrån barnets funktionsnedsättning, ökar de bland annat välmående samt funktions- och aktivitetsförmågor hos barnet. De kreativa aktiviteterna är även ett alternativt kommunikationsmedel, där barnet kan yttra sig genom konstnärliga uttryck, vilket är en viktig aspekt i behandlingen. Sökord: art therapy, children, creative activities, creativity, occupational therapy.

3 ABSTRACT Aim: The aim of this study was to describe the experiences of using creative activities in occupational therapy interventions for children with various disabilities. Method: A qualitative approach with semi-structured interviews was used to describe the therapists experiences. Interviews of twelve therapists working in different fields in Europe, were performed. These were later reviewed and analyzed. Result: The collected material formed three themes that responded to the purpose of the study. These themes were: The children are essentially unique and creative, Purpose and results of creative activities and A flexible approach provides a successful treatment. The results showed thereby that creative activities can have different purposes, and that creativity highlights the importance of many different forms of creative therapies, that can be performed in different ways. In addition, the results illustrate the children s characteristics that are beneficial to the performance of the creative activities. Conclusion: The creative activities are health-promoting, as they can be adapted to each unique child. These activities are designed according to the child s disability, to reach an increased well-being, and improved functional capacity and activity skills. The creative activities are also an alternative way of communication, where the child is able to express itself through artistic expression, which is an important aspect in the treatment. Keywords: art therapy, children, creative activities, creativity, occupational therapy.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 Begrepp/Definitioner... 6 BAKGRUND... 8 Kreativitet och Flow... 8 Kreativa aktiviteter som arbetsterapeutiska interventioner... 9 Konst- och bildterapi... 10 Dansterapi... 10 Musikterapi... 11 Lekterapi... 11 Dramaterapi... 12 Kreativa aktiviteter och barn... 13 Bakgrundssammanfattning... 14 SYFTE... 15 METOD... 16 Design... 16 Urval... 16 Datainsamling... 17 Databearbetning... 17 ETISKA ASPEKTER... 19 RESULTAT... 20 Barnen är i grunden unika och kreativa... 20 Syfte och resultat med kreativa aktiviteter... 21 Ett flexibelt arbetssätt ger en lyckad behandling... 22 Grupp eller individuellt... 22 Att sätta igång en kreativ process... 23 RESULTATSAMMANFATTNING... 27 DISKUSSION... 28 Metoddiskussion... 28 Resultatdiskussion... 31 SLUTSATS... 34 FÖRSLAG PÅ FORTSATTA STUDIER... 35 TILLKÄNNAGIVANDE... 36 REFERENSLISTA... 37 BILAGOR... 40 Bilaga 1: Informationsbrev om deltagande i intervju (svensk version)... 40 Bilaga 2: Informationsbrev om deltagande i intervju (engelsk version)... 41 Bilaga 3: Intervjuguide (svensk version)... 42 Bilaga 4: Intervjuguide (engelsk version)... 43

5 INLEDNING Efter kursen the use of arts in occupational therapy som vi läste i Belgien, fick vi upp ögonen för användningen av kreativa aktiviteter vid behandling av barn. Genom undervisning och workshops fick vi tillfälle att prova på och öka vår kunskap inom användandet av olika kreativa aktiviteter, och på så sätt fångade detta vårt intresse. Tidigare studier har visat att användandet av kreativa aktiviteter kan ha en viktig betydelse för individer med psykiska och fysiska nedsättningar. Dessutom lyfter dessa fram bristen på forskning inom detta område, samt att vidare studier behövs (Perruzza & Kinzella, 2009). The use of arts kan tolkas på olika sett, men vår definition av detta innebär användandet av kreativitet genom olika konstnärliga uttryck. Med konstnärliga uttryck menar vi aktiviteter som dans, musik, drama, improvisation, målning och lek, genom vilka klienten kan använda sin kreativitet i olika behandlingssyften, där både aktivitet och delaktighet främjas. Båda dessa är centrala begrepp för arbetsterapeuter och arbetsterapi (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2011), vilket gör att vi finner detta ytterst intressant. Enligt Hasselkus (2002) är kreativa aktiviteter bland de mest värdefulla redskap som kan användas vid en läkande process. Under kursen the use of arts in occupational therapy fick vi lära oss att fokusera på just dessa redskap, som är grundläggande vid behandlingsprocessen. Med detta som utgångspunkt och tankesätt blev vi intresserade av användandet av dessa aktiviteter vid behandling av barn. Arbetsterapeuter behandlar människor i alla åldrar med mentala och fysiska problem genom meningsfulla aktiviteter, för att förbättra aktivitetsförmåga (Turner, Foster & Johnson, 2002). Just därför är det viktigt att var och en hittar sina egna betydelsefulla aktiviteter. Dessutom är målet med arbetsterapi att möjliggöra för individer att utföra aktiviteter som ökar deras förmåga till delaktighet (WFOT, 2011). Därför valde vi att utforska arbetsterapeuters erfarenheter kring olika typer av kreativa aktiviteter, som ökar möjligheten till aktivitet och delaktighet, då dessa används vid behandling av barn med olika funktionsnedsättningar. Genom användning av kreativa, betydelsefulla aktiviteter som behandling har barnen möjlighet att koppla bort alla negativa tankar och fokusera på själva aktiviteten. Dessutom kan de kreativa aktiviteterna ske i grupp, vilket ökar känslan av gemenskap. Man fokuserar

6 både på den energi som man lägger ned på att utföra en aktivitet, men även den energi som man får ut av att ha utfört denna (Ivarsson & Müllersdorf, 2008). Begrepp För att underlätta läsandet och tydliggöra studien redogör vi nedan för några centrala begrepp. Definitioner: Kreativa aktiviteter: Dagens samhälle domineras av ord, då dessa är den primära formen att uttrycka sig på. Dock kan mänskliga upplevelser inte enbart formuleras via talet. Att uttrycka kärlek, hat, sorg, trauma och frustration kan kräva mer än ord. Därför är just art therapy ett sätt att hjälpa individer att få ut tankar och känslor på (Edwards, 2004). Kreativa aktiviteter kan utifrån studiens syfte definieras som aktiviteter där individen har möjlighet att genom konstnärliga uttryck - som exempelvis dans, musik, drama och bild - hitta nya former att uttrycka sina tankar och känslor på. Kreativitet: Bland det viktigaste att inse gällande kreativitet, är att alla människor äger en viss mängd av denna i sig. Vissa är lite mer kreativa, andra lite mindre, dock finns det ingen som saknar kreativitet helt (Mayesky, 2009). Kreativitet kan definieras på en mängd olika sätt, såsom en process som för något nytt, eller som en kombination av förmågor, färdigheter, motivation och attityder (Mayesky, 2009). Man kan även definiera kreativitet som en medfödd förmåga att tänka och agera på naturliga sätt, att vara uppfinningsrik, hitta nya lösningar på problem och behov samt att hitta nya former att uttrycka sig på (Schmid, 2005). Vi tolkar därmed kreativitet som en förmåga att tänka och agera utifrån känslor och tankar, som speglas i utförandet av alla möjliga aktiviteter. Barn: Ett barn det är varje människa under 18 år. (Barnkonventionen, 2011). Deltagarna i studien är terapeuter som arbetar eller har arbetat med barn upp till 18 år. Funktionsnedsättning: Vår definition av funktionsnedsättning kommer från Socialstyrelsen (2011), där denna beskrivs som:

7 Funktionsnedsättning definierades som nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. En funktionsnedsättning uppstår till följd av en medfödd eller förvärvad skada. Sådana skador, tillstånd eller sjukdomar kan vara av bestående eller övergående natur. (Socialstyrelsen, 2011) Terapeuter: I studien kommer vi att använda terapeuter som benämning på alla deltagare, eftersom några få deltagare har en annan yrkesbakgrund än arbetsterapi, såsom pedagogiska och beteendevetenskapliga utbildningar. Dock bestod den största andelen av arbetsterapeuter. För att hålla en hög sekretess valde vi därför att inte särskilja mellan arbetsterapeuterna och övriga terapeuter. Däremot används specifika yrkesbenämningar i resultatdelen, för en förtydligande beskrivning av terapiformen. Studien beskriver erfarenheter av användandet av kreativa aktiviteter i samband med arbetsterapeutiska interventioner, trots att alla deltagare inte har titeln arbetsterapeut.

8 BAKGRUND Kreativitet och flow Vi föds kreativa. Små barn är nyfikna från födseln, och vill veta vilken värld de befinner sig i, hur människorna och omgivningen runt omkring fungerar (Duffy, 2006). Kreativiteten, dess processer och följder är betydelsefulla samt skapar positiva känslor hos den kreativa människan (Schmid, 2005). Under en människas liv kan det dock uppstå situationer som hindrar hennes förmåga att utföra meningsfulla aktiviteter, vilket kräver nya aktivitetsmönster. Det är under dessa perioder som de kreativa aktiviteterna kan erbjuda ett alternativt sätt att inleda meningsfulla aktiviteter på, som kan bidra till hälsa och välbefinnande (Vrkljan, Miller-Polgar, 2001). Kreativitet har styrkan att förbättra självkännedom, främja en känsla av mening och tillhörighet, samt att stärka och gynna enskilda individers självständighet och kompetens (Schmid, 2005). Som människor behöver vi använda vår kreativitet och fantasi, som krävs för att företräda våra tankar, intryck och känslor (Duffy, 2006). Dessutom behövs viljan att representera och dela våra erfarenheter med andra, genom exempelvis konst, musik och dans, vilken är en grundläggande mänsklig egenskap (Duffy, 2006). Just därför är det viktigt att införskaffa sig djupare kunskap om terapeuters syn på detta, för att få en tydligare bild av hur arbetet med kreativa aktiviteter påverkar barnen. Csíkszentmihályi (1996) beskriver flow som en känsla av välbehag, vilken uppstår då människan utför aktiviteter som upplevs vara innebördsrika och fängslande. En annan synvinkel på flow som Pierce (2003) beskriver, är att denna är en medveten process där människan är ett med sin aktivitet. Det är vanligt att denna känsla uppstår vid utförande av en favoritsysselsättning. Det som gör att dessa aktiviteter gynnar flow är att de skapar optimala upplevelser. Sådana kreativa aktiviteter som skapar flow har flera ändamål, varav ett är att förse individen med njutbara upplevelser, vilket sker då alla kroppens sinnen fängslas, och bidrar till ett totalt engagemang under utförandet av aktiviteten (Csíkszentmihályi, 1996). Människan är en aktiv varelse som behöver dessa meningsfulla aktiviteter för att utvecklas och känna välbefinnande och glädje (Kielhofner, 2008). Flow kan även beskrivas som en känsla av att tiden står stilla, då personen blir helt uppslukad av aktiviteten (Csíkszentmihályi, 1992). Att uppleva flow kan bidra till lycka och glädje (Kielhofner, 2008). Om man ska kunna uppnå flow bör aktivitetsnivån inte vara för enkel,

9 eftersom personen i fråga kan tröttna på aktiviteten. Den får dock inte heller vara för svår, då personen istället kan ge upp aktiviteten helt. Det krävs en god balans av svårighetsgrad, samt att aktiviteten är tillräckligt utmanande, för att uppnå flow och känna detta välbehag och njutning (Csíkszentmihályi, 1992). Flow kan även ha en läkande effekt då människan under utförandet av vald aktivitet kan glömma vardagliga tankar, bekymmer, smärta och elände för en stund (Griffiths, 2007). Med tanke på ovanstående finner vi ett intressant samband mellan de kreativa aktiviteterna och den effekt som flow har på människan. Kreativa aktiviteter som arbetsterapeutiska interventioner Dickerson (2000) menar att arbetsterapeuter har den bästa behandlingen i att skapa mening genom aktivitet, då målet med arbetsterapi är att hjälpa personer att finna och uttrycka mening i den aktivitet som utförs. Terapeutens roll är därmed att förstå klientens egna värderingar, intressen, känsla av kapacitet och prestation, roller, vanor, och utförande. Detta skall även vara relaterat till erfarenheter samt relevant till den miljö som klienten befinner sig i (Kielhofner, 2008). Dessutom kan användningen av arbetsterapeutiska metoder bidra till en mer utforskande roll för klienten, vilket kräver en inre motivation vid utförandet av kreativa sysselsättningarna (Blanche, 2007). Dansterapi, dramaterapi, musikterapi och konstterapi har alla en tydlig utbildning och sitt egna professionella system för behandling (Meekums, 2002). Dessa är inte utformade efter generaliserade arbetsterapeutiska interventioner, utan kan ses som uttrycksfulla terapier, då de alla använder ett konstnärligt uttryck som redskap för att starta en helande process. I alla dessa terapiformer finns även lekmoment, och dessutom utgår alla från det inre friska då de utvecklar människans styrka att öka sin självkänsla. Likheterna mellan dessa kreativa terapier kan också märkas då de ibland överlappar varandra. Ett exempel skulle kunna vara att dansterapi kan innefatta både rollspel och bild (Grönlund, 1991). Perruzza och Kinzella (2009) belyser att det krävs mer forskning och vidare studier inom detta område, vilket är ytterligare en anledning till varför vi har valt att fördjupa oss i dessa terapiformer. Vid arbetsterapeutiska bedömningar och interventioner med barn används ofta kreativa aktiviteter, för att stimulera barnen och avleda deras tanker från vad som kan upplevas vara besvärligt, och på så vis ha en terapeutisk effekt (Pradon & Strömgren, 2001). Coster (1998) menar att dagens arbetsterapi förespråkar ett Top- down approach vid bedömning, vilket utgår från att terapeuten först tar hänsyn till personens aktivitet och därefter bearbetar underliggande utförandeförmåga. Coster (1998) föreslår att ett Top- down approach inte

10 nödvändigtvis bör används vid bedömning, utan att ett mer dynamiskt tillvägagångssätt, som ser till att alla faktorer granskas och övervägs samtidigt, passar bättre vid arbete med barn. Nedan beskrivs olika terapiformer som har kreativitet som en gemensam nämnare. Dock har var och en av dessa terapiformer specifika interventionsformer som karaktäriserar och urskiljer dem. Dessa terapier beskrivs separat med tanke på att var och en av deltagarna i studien har en unik kompetens inom en specifik terapiform. Konst- och bildterapi Inom en professionell relation med individer med olika funktionsnedsättningar, kan den terapeutiska användningen av kreativitet genom bild vara av stor vikt. Genom att skapa bilder och skulpturer samt att reflektera över processen och det man skapat, kan man öka medvetenheten om sig själv som individ, men även om andra individer i omgivningen. Dessutom får man möjlighet att handskas med de upplevda symtomen, samt förbättra framförallt kognitiva förmågor, och njuta av livsbekräftande känslor genom det kreativa skapandet (Edwards, 2004). Grupper för exempelvis bildterapi ses därför som en möjlighet för individer att upptäcka sitt omedvetna, och lära sig att ta itu med sina liv på ett mer framgångsrikt sätt. Bildterapi kan till exempel hjälpa individer att använda sina kreativa förmågor till att bli sina egna handledare (Schnetz, 2004). Reynolds (2002) fann i sin studie om personer som lever med kronisk smärta, att användandet av konst kan hjälpa dessa individer att uttrycka känslor kring sin sjukdom. Reynolds (2002) menar därmed att vissa deltagare hade svårigheter att uttrycka sina känslor, och att konsten förbättrade och utgjorde en alternativ väg att kunna ge uttryck åt vad de kände. Dansterapi Meekums (2002) anser att dansterapeuter använder ett komplext system av rörelser för att observera och kunna förstå sina klienter med hjälp av deras kroppsspråk. Grönlund (1994) beskriver dansterapi som en icke-verbal terapiform där man i första hand talar via kroppen. Kroppsspråket som både är kulturellt och personligt medfört, är viktigt i sociala sammanhang, där det antingen medför att man blir accepterad av omgivningen eller inte. Dansterapi kan därför vara speciellt passande för personer med kommunikativa problem, eftersom denna form av terapi hjälper individer att berätta om sina känslor i rörelser, då de saknar ord. Barn kan med tanke på detta ha färdigheterna att uttrycka och visa sina känslor genom dansen. Med hela sin kropp kan barnet visa om det är ledset eller glatt (Grönlund, 1988).

11 I dansterapi används rörelser, lek samt dans som medel för att påbörja och genomföra den kreativa process som har en helande verkan. Dansterapin är spridd över hela världen och förekommer på ställen såsom sjukhus, behandlingshem eller specialskolor. Denna terapiform har även effekter på personer med nedstämdhet och depressioner (Grönlund & Renck, 2006). Dansterapeuten kan då hjälpa den nedstämda/deprimerade, genom att bekräfta individens sinnestämning samt att vara till hands för att därefter försöka ändra på sinnestämningen. De konstnärliga terapierna, och framförallt dansterapi kan därför vara ett bra alternativ för personer med dessa problem. (Grönlund & Renck, 2006) Musikterapi Under 1970- talet började man i litteratur att beskriva användningen av både redan komponerad och improviserad musik i behandling av barn med funktionsnedsättningar, då denna hade en helande effekt på klienter som hade intresse för musik. Därmed används idag ett stort utbud av aktiviteter i musikterapi, exempelvis genom kreativ rörelse till musik, diskussion med fokus på musik eller guidat bildspråk i musik (Lefevre, 2004). Csíkszentmihályi (1996) beskriver att musiken kan hålla borta ångest och dessutom skapa en upplevelse av flow. Vidare beskrivs att de teknologiska framstegen har ökat livskvalitén betydligt, då musiken idag är så pass lättillgänglig för många (Csíkszentmihályi, 1996), detta genom radio och internet som vidare bidrar till spridning av musik via exempelvis mp3- spelare och mobiltelefoner. Grönlund (1991) talar för hur viktig musiken är i terapi för barn som ännu inte har utvecklat den språkliga förmågan, då musiken kan vara till stor hjälp vid kontakten med barnet. Barnet kan då meddela och uttrycka sig genom exempelvis sång, istället för att använda språket kommunikativt. Vidare beskriver Grönlund (1991) att ett tredje objekt, såsom ett speciellt musikstycke kan underlätta kontakten för ett barn som är rädd för direktkontakt med terapeuten. Dessutom kan musiken vara som ett skydd för de skrämmande känslorna som kan dyka upp i terapin (Grönlund, 1991). Lekterapi Lek har identifierats som en av de primära sysselsättningar som människor kan engagera sig i (AOTA, 2002). Leken bidrar dessutom till att barn omedvetet tränar upp sin kreativa förmåga. Barn leker genom att lära sig själva, inte av andra. De leker mycket då de har allt att lära, till skillnad från vuxna som ogärna leker, då de anser att de redan har kunskap (Berefelt,

12 1987). En av de viktigaste barndomsaktiviteterna är därför lek, som är ett sätt att förstå och uppskatta barnets utförande. Barnets lek visar komplexiteten i samspelet mellan aktivitet och miljö. Detta samspel är kärnan i ett barns aktivitetsutveckling (Case-Smith, 2005). I litteratur om barn med funktionsnedsättningar har just lekens betydelse ofta beskrivits. Problem uppstår dock när man i litteraturen generaliserar över och inom funktionsnedsättningar. Barn är individer som reagerar unikt i olika situationer, oavsett om de har ett funktionshinder eller inte. Därför bör beskrivningar av lek hos barn med funktionshinder tolkas med försiktighet (Case-Smith, 2005). Vidare beskriver Case-Smith (2005) att lekens egenskaper hos barn med fysiska begränsningar kan innebära rädsla för rörelse och aktiv lek, samt att barnet föredrar stillasittande aktiviteter. Barnet kan även ha problem med att hantera leksaker, och visa minskat intresse till att utforska saker. Barn med kognitiva nedsättningar, som exempelvis psykisk utvecklingsstörning, visar ofta en försenad eller ojämn kompetens. Dessutom kan dessa barn ha svårigheter att strukturera sitt eget beteende, samt ha en bristande ihållande uppmärksamhet (Case-Smith, 2005). Dessa karaktärsdrag kan uppenbaras i just lek, där barnet ofta föredrar strukturerat lekmaterial. Det kan även innebära begränsade eller oflexibla lek/spel repertoarer, minskad nyfikenhet, destruktiv eller olämplig användning av objekt, samt en begränsad fantasi och förmåga till symbolisk lek. Barn med kognitiva nedsättningar är ofta socialt interaktiva, har ett inskränkt språk samt en tendens till ökad observation i lek. (Case- Smith, 2005). Dramaterapi Drama kan representera mycket, bland annat mänskliga beteenden, vilket är viktigt att förstå vid användning av drama i terapeutiska syften (Jones, 1996). Det är viktigt att få en djupare förståelse för hur användandet av drama kan skapa kopplingar mellan omedvetna och känslomässiga processer, som sker inom individen. Att genom drama få möjligheten att leka, skapa och vara kreativ, kan ses som en tillfredsställelse för mänskliga behov, samt ha effekt på sociala och psykologiska aspekter hos människan (Jones, 1996). Klienter kan dock till en början ha ett annorlunda perspektiv på dramaterapi, och kan se denna som en undanflykt från tankar och känslor, men senare upptäcka att denna flykt kan leda till större självinsikt (Emunah, 1994). Detta med tanke på att dramaterapi inbjuder människan att upptäcka sitt inre, samt att vidga sina vyer och uppfattningar om sig själv och sin omgivning (Emunah, 1994). Dramaterapi och allt som denna innefattar, kan beskrivas på många sätt och ur många perspektiv, intressant är dock att få ett terapeutiskt djup på det hela, vilket är möjligt genom

13 en beskrivning av terapeuters erfarenheter inom detta område. Jennings (1997) beskriver i sin bok om dramaterapi bland annat hur terapeuten bör förhålla sig till det som sker under dramasessionerna. Det är just detta som är viktigt att få insikt om; vad terapeuten har för lärdom och erfarenheter kring det kreativa arbetet med klienterna, samt hur han/hon har införskaffat sig denna kunskap. Kreativa aktiviteter och barn Arbetsterapeuter inom pediatriken är väldigt intresserade av den mänskliga utvecklingen, vilket speglas i deras kunskap, som är grundläggande i det praktiska arbetet. Baserat på denna kunskap har arbetsterapeuter en djupare förståelse för barns normala utveckling och kan utgå från denna vid bedömning och kartläggning av interventioner (Rodger & Ziviani, 2006). För barn som har olika svårigheter och till följd av dessa kan ha problem att hantera vardagliga aktiviteter, krävs att behandling sker av kvalificerad personal (Lefevre, 2004). Arbetsterapeuter betraktar sitt arbete som ett samspel mellan individer och den miljö de befinner sig i, samt de aktiviteter som de utför, vilket understödjer deras kompetens (Rodger & Ziviani, 2006). Dessutom är målet med arbetsterapi att främja individers möjligheter att leva ett värdefullt liv, som bygger på deras önskningar och behov i förhållande till de krav som den omgivande miljön ställer (Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, 2005). En avgörande roll för en god behandling är även familjens medverkan i interventioner, då familjens prioriteringar reflekteras i de kreativa aktiviteterna som utförs (Case-Smith, 2005). Barnen kan ha en egen uppfattning om vad som är intressant, samtidigt som de har ett eget sätt att uttrycka sina intressen på, vilket speglas i deras kreativa förmåga (Duffy, 2006). Personer som arbetar med barn behöver därför dels förstå kreativitet, men även ha kompetensen att hjälpa och uppmuntra barnen att uttrycka sina kreativa förmågor (Mayesky, 2009). Beroende på barnets ålder, utvecklingsnivå, kognitiva förmågor och omgivning, kan det dock varken ha språket för att uttrycka sina erfarenheter på, eller den intellektuella förmågan och de affektiva ramar genom vilka de kan tolka och bearbeta sina erfarenheter (Lefevre, 2004). Ett psykodynamiskt perspektiv antyder därmed att symbolik, lek och kreativitet är de processer som hjälper barnet att uttrycka lärdomar och upplevelser på (Lefevre, 2004). Kreativiteten som barn har i sina tidiga år och som terapeuter kan framhäva är även avgörande för deras framtida utveckling (Duffy, 2006). Vidare förklarar Duffy (2006) att ju rikare dessa kreativa erfarenheter är, desto större möjligheter har barnet att utveckla begåvningar och förmågor som de behöver i dagsläget och i framtiden.

14 Terapin kan även hjälpa barnet att utveckla självständighetsfärdigheter, förbättra självkänslan samt att lösgöra kluvna känslor genom att bearbeta bort skillnaden mellan känslor och handlingar (Lefevre, 2004). Barn kommunicerar med sina känslor och icke-verbala sätt, vilket kan ske med hjälp av gester, rörelser eller dans. Ett barn kan även kommunicera genom att måla och rita eller använda sig av olika roller i fantasifulla spel. Barn gör detta för att skapa nya meningar och förklaringar, samt för att kunna lösa problem eller få bättre självkänsla (Duffy, 2006). Vidare beskriver Duffy (2006) att musik, dans, fantasifull lek samt drama är viktigt för att barn skall vara friska, självsäkra och känna tillfredställelse. En annan typisk egenskap hos barn är att de kan skapa en bild av och en syn på världen, som är deras egen. Genom att undersöka barnets kreativa och fantasifulla uttryck kan terapeuten ta reda på hur deras värld ser ut, vad de anser vara viktigt och hur det väljer att representera detta (Duffy, 2006). Att dessutom arbeta med hela familjer för att nå barnet, är en av de mest utmanande och givande aspekterna av pediatrisk arbetsterapi. Familjens medverkan i interventionerna har en avgörande betydelse för hur mycket barnet kan dra nytta av aktiviteterna. Terapins mål och aktiviteter speglar även familjens prioriteringar, och ger ofta meningsfulla resultat till följd. (Case-Smith, 2005). Bakgrundssammanfattning I bakgrunden framgår tydligt hur specifika aktiviteter kan användas som interventioner vid arbete med klienter. Kreativitetsförmågor som är utmärkande hos barn, lyfts dessutom fram i bakgrunden, där det framgår varför just kreativa aktiviteter är viktiga och passar som behandlingsform. Med tanke på denna intresseväckande aspekt valde vi att utforska detta område. Dessutom fattas litteratur som fokuserar på kreativitetens användande, oberoende av vilken specifik kreativ aktivitet som utförs, samt terapeuters erfarenheter kring och syn på denna. En studie som denna även kan ge en beskrivande inblick i specifika situationer som uppstår vid utförande av kreativa aktiviteter, samtidigt som den ger en bredd av erfarenheter och infallsvinklar, vilket ökar förståelsen för ovanstående. Med detta som grund valde vi att utforska och beskriva kunskap och erfarenheter kring användandet av kreativa aktiviteter i interventioner för barn med en bredd av funktionsnedsättningar.

15 SYFTE Studiens syfte är att beskriva terapeuters erfarenheter av att använda kreativa aktiviteter i interventioner vid behandling av barn med olika funktionsnedsättningar.

16 METOD Design Utifrån aktuellt syfte valde vi att utföra en kvalitativ, deskriptiv studie där en halvstrukturerad intervju användes. Detta då målet med en sådan är att erhålla beskrivningar av intervjupersonens livsvärld i syfte att tolka innebörden av de beskrivna fenomenen (Kvale & Brinkmann, 2009). Syftet med kvalitativa studier är att utforska och förstå intervjupersonens perspektiv och beskriva deras erfarenheter (Kvale & Brinkmann, 2009). Dessutom beskriver kvalitativa intervjuer intervjupersonens livsvärld och personliga tolkning av ett visst fenomen (Patel & Davidsson, 2003), vilket vi strävade efter att nå. Urval Tanken var att vi skulle ha fjorton deltagare som är arbetsterapeuter med erfarenhet av att arbeta med kreativa aktiviteter, dock fanns inte tillräckligt många arbetsterapeuter tillgängliga inom detta verksamhetsområde. Med tanke på detta, skedde ett så kallat tillgänglighetsurval (Kvale, 1997), där även övriga terapeuter (med annan yrkesbenämning) inkluderades. Vi såg inget negativt med detta val, eftersom det är just de kreativa aktiviteterna som vi fokuserar på att beskriva användningen av. Dessutom har denna studie som avsikt att beskriva erfarenheterna kring arbetet inom dessa verksamhetsområden, oberoende av specifika yrkestitlar. En del av terapeuterna som valdes ut kom vi i kontakt med via den internationella kursen The use of arts in occupational therapy som ägde rum i Belgien. De övriga terapeuterna, som var från Sverige, valdes ut via användning av sökmotorer på internet, där vi använde sökord som exempelvis dansterapi, barn. Vi valde att kontakta terapeuter med erfarenhet av att arbeta med kreativa aktiviteter i arbete med barn med funktionsnedsättningar. De terapeuter som sedan valdes ut hade olika lång erfarenhet med en spridning på fyra till 21 år inom detta område, men var inte i dagsläget nödvändigtvis kliniskt verksamma. Inklusionskriterierna innefattade inga krav på specifika verksamhetsområden, för att inte förlora studiens bredd. Vi hade som nämnts inte heller krav på yrkestiteln arbetsterapeut, då deltagarna inte nödvändigtvis hade just denna utbildningsbakgrund för att bidra med de erfarenheter som studien har som syfte att beskriva. Några månader innan arbetet påbörjades, kontaktades sammanlagt 24 terapeuter som har erfarenhet av att använda kreativa aktiviteter i arbete med barn med funktionsnedsättningar.

17 Samtliga deltagare kontaktades första gången via mail, där informationsbrev skickades (se bilaga 1 och 2). Vi fick skriftligt svar från sju terapeuter, där fyra valde att delta i studien. De övriga tre tackade nej på grund av bland annat personliga omständigheter samt tidsbrist. En period senare skickade vi ytterligare ett mail till de internationella terapeuterna som inte hade svarat, vilket resulterade i svar från tre terapeuter varav två tackade nej till att delta. Den terapeut som tackade ja tipsade oss om att kontakta ytterligare tre terapeuter, som alla i sin tur valde att delta. Detta snöbolls-/nätverksurval (DePoy & Gitlin, 1999) användes eftersom fler deltagare behövdes. De svenska terapeuter som inte hade svarat på första mailet, tog vi telefonkontakt med, och denna resulterade i ytterligare fyra deltagande. Sammanlagt intervjuades alltså tolv terapeuter från Sverige och övriga europeiska länder. Datainsamling Vi valde att utföra halvstrukturerade intervjuer som ger möjlighet till följdfrågor (Lantz, 2007), och därmed en djupare förståelse (Kvale, 1997). Intervjuerna tog mellan 45-60 minuter att genomföra med varje deltagare, och skedde på arbetsplatsen för de svenska deltagarna och via Skype för de internationella. Vi valde att använda detta kommunikationsmedel via internet, där man kan prata och se personen i fråga, med tanke på att vi inte hade möjlighet att fysiskt träffa personen. En intervjuguide (se bilaga 3 och 4) användes under intervjutillfällena. Intervjuguiden bestod av bakgrundsfrågor, samt öppna frågor som fokuserade på terapeuternas personliga erfarenheter inom aktuellt område. Denna guide utformades utifrån studiens syfte, och möjlighet till följdfrågor fanns. Under intervjuerna användes bandspelare, vilket föreslås då detta underlättar för intervjuaren som kan ha svårt att ställa frågor, lyssna och anteckna samtidigt. Dessutom missas ingen viktig information som omedvetet kan filtreras bort under intervjutillfället (Lantz, 2007), vilket risken för minskas ytterligare då vi tre är med under alla intervjuer. Databearbetning Vi analyserade intervjuerna enligt Lantzs (2007) databearbetningsprocess. Efter att intervjuerna var genomförda, lyssnade vi tillsammans på alla bandinspelningar och transkriberade materialet, som därefter lästes igenom flera gånger. Vi granskade de utskrivna intervjutexterna på varsitt håll. Var och en av oss delade upp materialet utifrån vad som ansågs tillhöra likvärdiga kategorier, i vilka gemensamma erfarenheter togs upp. Därefter jämfördes våra skilda analyser, och vi fick möjlighet att undersöka i hur hög grad våra

18 kategorier och analyser stämde överens, vilket vi anser stärker studiens tillförlitlighet. Genom att detta först utfördes av oss på varsitt håll, och att våra analyser sedan jämfördes, stärks internbedömarreliabiliteten (Lantz, 2007). Vid analys och jämförelse av allas kategorier, fann vi många likheter. Det ihopsamlade materialet analyserades vidare genom att först färgkodas och sedan delas in i teman. Dessa teman namngavs utifrån innehåll, och med avseende på dess betydelse för studiens syfte. Under denna process gjordes även en datareducering, vilket innebär att irrelevant information som inte besvarade syftet reducerades bort (Lantz, 2007). Vikten av att granska de teman som hittats för att se om dessa går att sammanlänka, är något som Lantz understryker (2007). De fyra teman som vi till en början hittade, jämfördes därför ytterligare ett par gånger, detta för att även undersöka dess relevans till syftet. Under denna process kunde vi föra samman två av dessa fyra teman, vilket resulterade i att materialet till slut bildade tre olika teman: Barnen är i grunden unika och kreativa, Syfte och resultat med kreativa aktiviteter och Ett flexibelt arbetssätt ger en lyckad behandling. Lantz (2007) beskriver att det är grundläggande att under hela databearbetningsprocessen ha syftet i åtanke för att hålla fokus på rätt material. Det är även givande att flera gånger växla mellan att titta på originalintervjuerna och den egna analysen (Lantz, 2007), vilket vi gjorde under bearbetningsprocessen. Detta gjordes framförallt vid analys av specifika tematillhörande områden, där intressanta aspekter tas upp. Vi kunde där upptäcka betydelsefull information som vi med tanke på syftet, ansåg kunna berika vår studie ytterligare. Därför granskade vi återigen originalintervjuerna för att kontrollera att ingen viktig information hade missats.

19 ETISKA ASPEKTER Vi skickade ut skriftlig information till samtliga deltagare där information om syftet med studien tydligt framgick, samt deltagarnas eventuella tillgång till studien, vilket är en självklarhet vid kvalitativa studier (Kvale & Brinkman, 2009). I informationsbrevet fanns även information om konfidentialitet, där vi försäkrade deltagarna om att materialet skulle hanteras konfidentiellt, samt att ingen av deltagarna skulle kunna identifieras i det färdiga arbetet. Dessutom informerades deltagarna om att studien kan komma att användas i undervisningssammanhang. Enligt APA:s (American Psychological Association) etiska riktlinjer (2002), har alla människor rätt till anonymitet samt att själv få styra över sitt medverkande i forskningssituationer. Deltagarna lämnade ett samtycke och fick ta del av frågorna skriftligt innan de intervjuades, för att kunna förbereda sig inför intervjutillfället. De terapeuter vi träffade i Sverige gav vi även muntlig information till innan intervjun. De terapeuter vi intervjuade internationellt genom Skype blev även informerade över internet. Eftersom det fanns en risk att de som blir intervjuade kan finna det störande att man antecknar under samtalet (Forsman 1997), valde vi att inte föra några anteckningar under intervjun. Därmed använde vi oss av bandspelare, vilket löser ovanstående problem, men även bidrar till att ingen viktig information missas. Vi var noga med att fråga deltagarna om deras godkännande av användandet av bandspelare, och alla ansåg att det inte var något problem. Ett etiskt dilemma som uppstod för vissa deltagare var att de behövde beakta att de har tystnadsplikt vid diskussion kring patientfall. Dock löste deltagarna detta på smidiga sätt, som genom att till exempel avidentifiera barnen, samtidigt som de ändå detaljerat skildrade aktuella situationer. Vi utgick från KI:s etiska riktlinjer (2006) vid arbetet med studien, och tog bland annat hänsyn till att resultat från intervjuerna, samt eventuellt informationsmaterial om patienter ska bevaras på ett säkert sätt. Dessutom var metoden tydligt beskriven i studien, då man i efterhand ska kunna rekonstruera hur resultaten erhållits. Givetvis uppmärksammades patientsekretessen under hela studiens gång.

20 RESULTAT Syftet med denna studie var att beskriva terapeuters erfarenheter av att använda kreativa aktiviteter i interventioner vid behandling av barn med olika funktionsnedsättningar. Utifrån ovanstående syfte framkom vad som terapeuterna upplevde vara de huvudsakliga delarna som styrde deras arbete med de kreativa aktiviteterna, vilka är sammanfattade i följande tre teman: Barnen är i grunden unika och kreativa, Syfte och resultat med kreativa aktiviteter och Ett flexibelt arbetssätt ger en lyckad behandling. Barnen är i grunden unika och kreativa I våra intervjuer framkom det tydligt att nästan alla deltagare drar nytta av barnens medfödda kreativitetsförmåga, som man som vuxen kan växa ifrån. När deltagarna berättade om barnens instinkter, jämförde de oavsiktligt barnen med de vuxna. Barn har en mer levande koppling till olika konstformer, som de i tonåren kan få en ännu starkare koppling till. Det framkom att barn kan leva genom exempelvis dans, musik eller poesi, då de har mycket lättare att uttrycka sig i dessa former. Däremot kräver barnen att aktiviteterna är roliga och stimulerande: Jag tror att barn förväntar sig att göra aktiviteter som är roliga. Min utmaning som terapeut är att ge de ett program de tycker är kul, men som samtidigt utmanar dem att gå framåt. Vidare beskrev terapeuterna hur barn använder kreativiteten för att utforska nya ting, tänja på gränser och våga prova sig fram. Dessutom är barn uppriktiga, och använder ständigt sin frispråkighet för att uttrycka tankar och känslor. Även barn som har kommunikationsproblem eller inte har ett utvecklat tal, kan uttrycka sitt nöje/missnöje med något genom att visa det genom kroppsspråket: Barn frågar inte, de visar. Det handlar inte om att formulera sig; om du jobbar med barn och de tvekar så kan du ju se det direkt. Vuxna däremot, de kanske får en mer verbal reaktion. Barnen har utöver detta en förmåga att lätt släppa sina rädslor, genom att aktivt bearbeta bort dessa. En del terapeuter gav exempel på situationer där barnen har visat rädsla för något, men kort därpå tagit sig an problemet. Återigen jämfördes barnens beteende med de vuxnas i dessa situationer. Till skillnad från barn kan vuxna välja att tränga bort problem eller skjuta upp dem. Ett exempel som en terapeut tog upp var:

21 Barn är så finurliga, om det är så att de är väldigt rädda för sjukhus, då går de gärna in och leker sjukhusleken, alltså de kan stå därinne och stämpla länge och leka doktor och prata i telefon, medan vi vuxna är ju såhär att vi kanske springer ifrån våra rädslor istället eller lägger locket på liksom, barnen bara... umm de leker jätte intensivt. Barn är individer i ständig utveckling, vare sig de har en funktionsnedsättning vilken kan innebära allt från fysiska till psykiska hinder eller inte. Ungefär hälften av deltagarna beskrev att man som terapeut kan överkomma dessa hinder och nå fram till barnen genom de kreativa aktiviteterna. Varje enskilt barn har unika egenskaper som terapeuten tidigt i behandlingen upptäcker och tar vara på. Dessa egenskaper kan genom användandet av kreativiteten och det fria skapandet utvecklas tillsammans med andra egenskaper, och därmed höja barnens självkänsla. Det framkom att de kreativa aktiviteterna därmed kan bidra med radikala förändringar hos barnet. Syfte och resultat med kreativa aktiviteter Deltagarna beskriver att kreativa aktiviteter kan ha flera olika syften, som att exempelvis få en bättre motorisk/kognitiv förmåga, eller att uppnå ett psykiskt välbefinnande. De kreativa aktiviteterna fångar barnets uppmärksamhet under utförandet av dessa, vilket bidrar till att barnet kan glömma bort att det är ett träningsmoment. Terapeuterna menade att barnen kan känna flow och fokusera på det som de tycker är roligt, istället för själva nedsättningen. Vidare beskrev deltagarna att de kreativa aktiviteterna även kan ge uttryck för barnens tankar och känslor. Flera terapeuter ansåg att barnen under utförandet av de kreativa aktiviteterna kan öppna upp sig, och dela med sig av tankar och känslor som de i vanliga fall kan dölja. Kreativitet kan få barnen att visa sina känslor genom exempelvis dans, musik, drama, bild eller lek. Som terapeut är det viktigt att fånga barnens intresse för olika kreativa aktiviteter och använda det som behandling. En av terapeuterna menade att man inte kan ställa för mycket krav på barnen, då kreativiteten kan förloras. Det är viktigt att inte enbart fokusera på detaljerna i aktiviteter utan att vara mer öppensinnad. För att barnen ska känna välbehag eller vilja utföra aktiviteter, bör barnet få vara så kreativt som möjligt och få chans att påverka hur behandlingen ska se ut. Bara man hittar den där grejen som just de gillar så märker man förändring. Kan de hålla på att pyssla och skapa så får de ju ge uttryck för den här oron som de kan känna. Då märker man ju hur de blir mer kreativa och öppnar upp mer. Man kan se hela tiden att det händer någonting, en positiv förändring.

22 Det blir känt att kreativiteten kan bidra till många olika positiva förändringar. Barnet själv kanske inte märker dessa förändringar på en gång, men i det stora loppet kan det komma till en punkt, där det reflekterar över de förändringar som faktiskt har skett. Många terapeuter berättade att de vid avslutad behandlingsperiod kunde utvärdera framstegen tillsammans med barnet. Under dessa tillfällen brukar terapeuten framhäva de positiva resultaten. Detta för att barnet ska känna en självsäkerhet och uppleva välbefinnande. Denna självsäkerhet kan även spegla sig i annat som barnet gör. En terapeut som inriktar sitt arbete på just detta berättade om en klient: Jag kommer ihåg en pojke som aldrig kunde avsluta sina aktiviteter utan att det slutade i kaos. Efter att ha jobbat med kreativa konstaktiviteter, som han själv var motiverad till, kunde han även jobba systematiskt med andra aktiviteter. Han blev mer självsäker i det han kunde göra, och han kunde bevisa det genom sina resultat, såsom bilderna han målade. Terapeuten berättade vidare: Kreativa uttrycksformer kan projicera känslor och ge en bättre förståelse för en situation, ge en högre självkänsla, och öka känslan av att man lyckas bemästra något. Gemensamt för alla deltagare var förmågan att se på användandet av kreativa aktiviteter som en fördel i arbetet med barn. Dessa aktiviteter beskrevs som hälsofrämjande, då de ger barnet möjlighet att vara flexibelt och unikt. Genom att skapa och vara kreativ, kan man med tiden våga vara mer utforskande. Dessutom kan barnen lära sig att fokusera på själva skapandet och den kreativa processen, istället för att låsa sig fast vid resultatet eller slutprodukten. Det framhävs att barnen omedvetet får kunskap om det unika hos sig själva, och lär sig att tycka om det. Genom lek, rollspel, dans, eller musik kommer barnen underfund med sina funktionsnedsättningar och lär sig såsmåning om att acceptera dem. Deltagarna framställde sin roll som central i arbetet med de kreativa aktiviteterna, där de bör ha en förståelse för barnens intressen, uppfattningar, prestationsförmågor, roller och vanor. Terapeuterna lyfte dessutom fram vikten av den skapande miljön som är nödvändig för en lyckad behandling. Ett stort antal beskrev att det är terapeutens uppgift att skapa en trygg miljö som fångar barnens uppmärksamhet, och öppnar upp för samt uppmuntrar till kreativitet. Detta beskriver en av deltagarna:

23 Miljön tillhör vårt sätt att arbeta på, den bjuder in dem, utmanar dem väldigt mycket och umm ger dem ett sätt att uttrycka sig på. Ett flexibelt arbetssätt ger en lyckad behandling Grupp eller individuellt De flesta terapeuter som vi intervjuade arbetade både individuellt med barnen, och i grupp. Anledningen till varför det behandlingen ibland sker individuellt är för att barnen har olika svårigheter och funktionsnedsättningar, som medför att arbetet måste anpassas specifikt efter just det barnet. Alla terapeuter som intervjuades beskrev vikten av att även arbeta i grupp. Ett par terapeuter uttryckte att detta dock kan skapa ett hinder, då barnen kan ha skilda svårigheter, vilket kan leda till att det blir svårare att förstå barnet, som kan bete sig annorlunda i närvaron av andra barn. En av terapeuterna uttryckte detta tydligt: annars jobbar jag oftast individuellt, för det ser ju helt olika ut beroende på problematik, vad de vill att jag gör för någonting, men ofta är det ju diagnostik, eller att det handlar om att man försöker förstå mer. Alla terapeuter lyfte fram det positiva med att arbeta individuellt bland annat då det är lättare att förstå barnet på ett djupare plan, samt att barnet lättare kan känna förtroende för terapeuten. De flesta terapeuter tryckte på det som de ansåg kännetecknade och tillhörde arbetsterapi vid arbete i grupp. Där lyfte de fram vikten av att utveckla kommunikations- och samarbetsförmågan hos barnen och känslan av delaktighet, vilket möjliggörs vid gruppbehandlingar. Jag tror att i arbetsterapi så fokuserar vi mer på gruppen, att utveckla relationer i gruppen, kommunikation och samarbete och så vidare. Många upplever även att barnet efter en längre period av individuell behandling, kan visa att det vill utföra aktiviteten tillsammans med andra barn. Barnet demonstrerar detta genom att exempelvis uttrycker att det är tråkigt att leka/dansa/måla/sjunga med enbart terapeuten. Samtliga deltagare beskrev därmed även det positiva med att arbeta i grupp, vilket bland annat är att barnen kan känna samhörighet, socialisera med andra barn, och känna gemenskap, då de upptäcker att andra har liknande problem och svårigheter som en själv. Nästan alla deltagare arbetar på kliniker där klienterna har snarlika svårigheter och funktionsnedsättningar, vilket terapeuterna ansåg vara något som underlättade grupptillfällena. Många beskrev däremot att vissa barn har problem med att just arbeta i grupp, vilket kan vara något som terapeuterna

24 tillsammans med barnen väljer att ha som mål att klara. En av terapeuterna beskrev detta tydligt: Vi jobbar både individuellt och i grupp. De flesta barnen som jag har jobbat med har haft problem att uppföra sig och fungera adekvat i grupp, så det här var ett av huvudmålen i terapin. Eftersom barnen hade problem med att arbeta i grupp, så fanns det många utmaningar med det, men det var ju samtidigt väldigt nödvändigt. Att sätta igång en kreativ process I de olika terapiformerna finns det många gemensamma komponenter, där bland annat målet med de kreativa aktiviteterna kan vara detsamma. Samtliga deltagare lyfte fram vikten av att ta till vara på och utveckla den kreativa förmågan hos barnet, samt att öka funktions- och aktivitetsförmågan. Nästan alla terapeuter redogjorde dessutom för hur grundläggande kommunikationen mellan barn och terapeut kan vara, för en lyckad behandling. Vidare berättade de om hur oviljan att kommunicera kan vara ett hinder i terapin. Ett par terapeuter pratade om konst som det andra språket : och särskilt handlar det ju om patienter som ger väldigt lite i samtal, som kanske vägrar prata eller inte kan prata känslor eller inte kan beskriva sina känslor eller vägrar med sina föräldrar, att de uttrycker sig i ett annat språk. Så det gäller att hitta det andra språket och göra någon storts bedömning av både deras funktionsnivå, men framförallt få fram det här som man inte hittar någon annanstans och är lite en del av deras inre liv och mående. Ovanstående handlar om just bild- och konstterapi, dock kan detta även gälla övriga terapiformer (som exempelvis lekterapi). I intervjuerna skildrades även leken som ett alternativt sätt att uttrycka sig på, och som ett annat språk. Specifikt för lekterapi, bland vilken andra terapiformer kan ingå, är att många kreativa aktiviteter speglar detta språk som terapeuterna är måna om att få fram. En av lekterapeuterna berättade om hur det under behandlingstillfällena kan ske all möjlig sorts lek, och inte endast sådan lek som inkluderar leksaker och rollspel, utan även lek i form av musik, teater, dans och bild. Under dessa aktiviteter försöker lekterapeuterna att få barnen att fokusera på leken, och inte på sina sjukdomar, problem eller funktionsnedsättningar: där man bara är Fia-Lotta, man är inte diabetikern eller cancern eller reumatikern, utan vi ser den friska delen här. Den finns ju också där, och den behöver man ju lyfta för att kunna läka, det tror jag är jätte viktigt faktiskt.

25 Det framgår även tydligt i alla intervjuer att det inte finns ett strikt mönster att utgå ifrån vid arbetet med de kreativa aktiviteterna. Oftast arbetar terapeuterna utifrån vad barnen vill göra. Terapeuten kan även anpassa funktionsträningen efter barnens önskemål. Genom de val som barnen gör kan terapeuten analysera och tolka hurdant barnet är, och på så sätt få en ökad förståelse för vad som barnet behöver träna och utveckla. Vad de väljer, hur de väljer, hur de hanterar materialet säger något om dem och hur de är. Gemensamt för alla kreativa aktiviteter är att de startar igång en inre process hos barnet. En stor andel av deltagarna beskriver denna, var och en inom sitt eget verksamhetsområde. Oavsett vilken kreativ aktivitet barnet utför, så gynnar denna och jämnar ut den harmoniska balansen. för att man gör det man vill, liksom reglerar sig det hela; är man orolig så blir man lugn, och är man alldeles för lugn så får man tag i någonting och sätter igång. En del terapeuter beskrev att barn och ungdomar har lättare att uttrycka sig i bild då de kan koppla samman bilden med sina känslor. De förstår att man genom bild kan beskriva vem de är och hur de känner. En av bildterapeuterna berättade att under det första tillfället vid mötet med en klient förklarar terapeuten att de inte behöver känna press att prata om sina känslor, och bilden i sig kan ge uttryck för vem personen är och hur han/hon faktiskt mår. Dansterapi är ett annat sätt att uttrycka sina känslor på: i dansen händer det ju förstås fantastiska saker! Barnen kommer till insikt om någonting som gör att deras sjukdomsförlopp nästan vänder helt. Jag som terapeut ser ju ett direkt samband mellan det vi gör på terapin och den häftiga utvecklingen som barnet ju också känner av, men det kanske inte direkt är evidensbaserat så... Terapeuten menade att det är svårt att veta eller bevisa att det är just dansen som gett positiva resultat, då klienterna även har kontakt med övriga yrkesgrupper såsom läkare, kuratorer och psykologer. Klienterna kan dessutom gå på medicinering under behandlingsperioden, vilket gör det ännu svårare att bevisa att det är just dansen som har förändrat klienten. Samtidigt ser alla deltagare en klar utveckling hos barnen, som de anser vara ett resultat av den kreativa aktiviteten. Detta är möjligt genom att terapeuten inte bara ser utveckling på lång sikt, utan kan även under ett och samma behandlingstillfälle se små framsteg som kan tolkas och