Klinisk Medicin ht 2014 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till!
Du jobbar på medicinkliniken på Norrtälje sjukhus. Din nästa patient är en 23 årig man som funnits svårkontaktbar i sin lägenhet av sin före detta flickvän. Ur ambulansjournalen framkommer ett blodtryck på 85/45 mm Hg och puls på 120 slag/min. Fråga 1 Beskriv hur du strukturerat omhändertar patienten akut och vilka åtgärder som du vidtar! (3p) Omhändertagande enligt ABCDE A: Andningsmönster, us, säkerställ fri luftväg B: Undersökning, Blodgas och syrgasbehandling C: Undersökning, pvk, iv ringeracetat el dyl. D: Neurologstatus, GCS E: kroppstemp, dofter, habitus 5r=3p, 4r=2p, 3r =1p
slag/min. Du undersöker patienten enl. ABCDE, sätter kantarell, ger syrgas och iv. ringeracetat. Du finner att patienten öppnar ögonen på smärtstimuli, lokaliserar smärta och talar osammanhängande. Du noterar också en tydlig avvikande doft från patienten och att patienten andas med långa djupa andetag. Reflexerna är svaga och pupillerna lätt vidgade. Fråga 2 Vad får patienten för poäng enligt Glacow Coma Scale (GCS)? Motivera hur du kommer fram till poängen! (2p) facit Parameter Poäng Öppnar ögonen på smärtstimuli 2 Lokaliserar smärta 5 Talar osammanhängande 3 Totalt 10 Alla rätt = 2p, 2 parametrar rätt = 1p Fråga 3 Du får nu svar på blodgasen. Tolka! (1p) ph 6.95, pco 2 1,9 kpa, BE 22, HCO 3 6 mmol/l Metabol acidos med respiratorisk kompensation (ofullständig) Fråga 4. Du börjar nu få klart för dig vad det här rör sig om. När du repeterar HUSK MIDAS tyst för dig själv kommer du på tre differentialdiagnosern som kan gå med den här blodgasbilden. Vilka då? (2p) Intoxikation, diabetesketoacidos, Uremi 3 r = 2p, 2r = 1p
andetag. Reflexerna är svaga och pupillerna lätt vidgade. Du blir inte förvånad när glukosmätaren visar High, High, High. Detta tillsammans med metabola acidosen gör att du tolkar det som trolig nydebuterad diabetes. Medföljande före detta flickvän berättar att patienten, som heter Markus, mått dåligt den senaste veckan med törst, viktminskning och illamående och kräkning. Hon har försökt förmå Markus att söka sjukvården, men han är paniskt rädd för sjukhus. När han inte svarade i telefon längre gick hon in i lägenheten med sin nyckel som hon fortfarande hade kvar och fann Markus svårkontaktbar. Då ringde hon ambulansen. Fråga 5 Vilka prover vill du ordinera? Nämn 4 prover eller provtagningspaket du vill ta i det här läget och motivera varför du vill ta dem! (2p) Elstatus /K elektrolytrubbningar vanligt U sticka inklusive ketoner alt B ketoner bekräftar ketoacidos CRP Infektion vanligt i samband med DKA B glukos,, blodstatus 4 r inklusive 3 fetstil = 2 p, 3 r = 1p Fråga 6 Beskriv översiktligt vidare handläggning av den här patienten! (2p) Inläggning på IVA. iv. vätska, kaliumsubstitution och insulin. Regelbundna kontroller av P glukos och kalium. Kontroll av vitalparametrar. (Vätska, kalium + insulin = 1p övriga 2/3 =1p)
andetag. Reflexerna är svaga och pupillerna lätt vidgade. Du blir inte förvånad när glukosmätaren visar High, High, High. Medföljande före detta flickvän berättar att patienten, som heter Markus, mått dåligt den senaste veckan med törst, viktminskning och illamående och kräkning. Hon har försökt förmå Markus att söka sjukvården, men han är paniskt rädd för sjukhus. När han inte svarade i telefon längre gick hon in i lägenheten med sin nykel som hon fortfarande hade kvar och fann Markus svårkontaktbar. Då ringde hon ambulansen. Efter ett dygns IVA vård kvicknar Markus till och kan flytta till allmänmedicinsk vårdavdelning. Autoantikroppar mot GAD och IA 2 visar sig vara positiva, vilket bekräftar att patienten har en typ 1 diabetes. Patienten sätts in på insulin i 4 dos regim och kan skrivas ut till hemmet efter några dagar. Två år senare träffar du Markus på diabetesmottagningen. Fråga 7 Vad bör årligen kontrolleras hos diabetespatienter? (2p) u sticka/mikroalbuminuri, ögonundersökning, fotstatus, lipider, blodtryck, HbA1c, perifera pulsar. (4r = 2p, 3r = 1p) I samband med återbesöket tas även allmänna prover som bl.a. visar ett Hb på 113 g/l och ett kalciumvärde lite i underkant. Proverna gör dig misstänksam och på direkt fråga berättar patienten att han har haft orolig mage ända sedan barnaåren och alltid var minst i klassen. Fråga 8 Du kommer svagt ihåg från läkarutbildningen att det finns en samsjuklighet mellan diabetes mellitus typ 1 med andra autoimmuna sjukdomar och du misstänker att så är fallet här. Vilken specifik sjukdom misstänker du i det här fallet? (1 p) Celiaki
andetag. Reflexerna är svaga och pupillerna lätt vidgade. Du blir inte förvånad när glukosmätaren visar High, High, High. Medföljande före detta flickvän berättar att patienten, som heter Markus, mått dåligt den senaste veckan med törst, viktminskning och illamående och kräkning. Hon har försökt förmå Markus att söka sjukvården, men han är paniskt rädd för sjukhus. När han inte svarade i telefon längre gick hon in i lägenheten med sin nykel som hon fortfarande hade kvar och fann Markus svårkontaktbar. Då ringde hon ambulansen. Efter ett dygns IVA vård kvicknar Markus till och kan flytta till allmänmedicinsk vårdavdelning. Autoantikroppar mot GAD och IA 2 visar sig vara positiva, vilket bekräftar att patienten har en typ 1 diabetes. Patienten sätts in på insulin i 4 dos regim och kan skrivas ut till hemmet efter några dagar. Två år senare träffar du Markus på diabetesmottagningen. I samband med återbesöket tas även allmänna prover som bl.a. visar ett Hb på 113 g/l och ett kalciumvärde lite i underkant. Proverna gör dig misstänksam och på direkt fråga berättar patienten att han har haft orolig mage ända sedan barnaåren och alltid var minst i klassen. Du misstänker att patienten lider av celiaki och vidare provtagning visar sänkta nivåer av zink, järn, folat och sänkt s albumin. Fråga 9 Vilket prov/ prover tar du nu för att komma närmare diagnosen? (1p) IgA transglutaminas(ttg) antikroppar i serum (tillsammans med IgA i serum) Fråga 10 Vilken undersökning gör du för att bekräfta din diagnosmisstanke? (1p) Gastroskopi med biopsi från duodenum Fråga 11 Förutsatt att din misstanke om celiaki bekräftas vilken behandling vill du ge patienten? (1p) Glutenfri kost (via dietist)
andetag. Reflexerna är svaga och pupillerna lätt vidgade. Du blir inte förvånad när glukosmätaren visar High, High, High. Medföljande före detta flickvän berättar att patienten, som heter Markus, mått dåligt den senaste veckan med törst, viktminskning och illamående och kräkning. Hon har försökt förmå Markus att söka sjukvården, men han är paniskt rädd för sjukhus. När han inte svarade i telefon längre gick hon in i lägenheten med sin nykel som hon fortfarande hade kvar och fann Markus svårkontaktbar. Då ringde hon ambulansen. Efter ett dygns IVA vård kvicknar Markus till och kan flytta till allmänmedicinsk vårdavdelning. Autoantikroppar mot GAD och IA 2 visar sig vara positiva, vilket bekräftar att patienten har en typ 1 diabetes. Patienten sätts in på insulin i 4 dos regim och kan skrivas ut till hemmet efter några dagar. Två år senare träffar du Markus på diabetesmottagningen. I samband med återbesöket tas även allmänna prover som bl.a. visar ett Hb på 113 g/l och ett kalciumvärde lite i underkant. Proverna gör dig misstänksam och på direkt fråga berättar patienten att han har haft orolig mage ända sedan barnaåren och alltid var minst i klassen. Du misstänker att patienten lider av celiaki och vidare provtagning visar sänkta nivåer av zink, järn, folat och sänkt s albumin. Din utredning bekräftar celiakimisstanken och patienten sätts in på glutenfri kost. Tyvärr tar patientens sjukhusrädsla överhanden och under de närmaste åren kommer Markus bara sporadiskt på återbesök och uppvisar då en bedrövlig metabol kontroll. Fråga 12 Nämn de tre huvudsakliga mikroangiopatiska komplikationer som man kan se efter 10 15 år av oreglerad diabetes mellitus typ 1! (2p) Retinopati, nefropati, neuropati Slut.