Göran Nilsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2015-02-12 SN-2015/46 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2014. SN-2015/46 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 3, 2014. Göran Nilsson ordförande
Sida 1 av 1 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Eva Lejman 2015-02-12 SN-2015/46 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2014. SN-2015/46 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 3, 2014. Bakgrund MAS har sammanställt en rapport med avvikelser avseende hälso- och sjukvård för tertial 3. Tertialens totala antal avvikelser har förändrats i en positiv riktning. Arbetsmetoder som exempelvis egenkontroll av utförda läkemedelsinsatser, snabb och kontinuerlig återkoppling till medarbetare, säker delegeringsprocess samt systematiskt och förebyggande omvårdnadsarbete med Senior Alert är viktiga faktorer för att uppnå evidensbaserad hälsooch sjukvård. Statistiken för fallolyckor inom hemtjänsten område har däremot ökat med 106% mellan tertial 1 och tertial 3. Enheten för hemtjänst och enheten för hemsjukvård och rehabilitering behöver omgående bereda möjlighet för att all personal arbetar kontinuerligt och systematiskt tillsammans i kvalitetsregister Senior Alert. En utredning har initierats av MAS med anledning av försvunnet narkotiskt preparat som skett under december månad på Estrids gård. Mary Nilsson Socialchef
Sida 1 av 8 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman 2015-02-12 SN-2015/46 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2014. SN-2015/46 Sammanfattning MAS har sammanställt en rapport med avvikelser avseende hälso- och sjukvård för tertial 3. Tertialens totala antal avvikelser har förändrats i en positiv riktning. Arbetsmetoder som exempelvis egenkontroll av utförda läkemedelsinsatser, snabb och kontinuerlig återkoppling till medarbetare, säker delegeringsprocess samt systematiskt och förebyggande omvårdnadsarbete med Senior Alert är viktiga faktorer för att uppnå evidensbaserad hälsooch sjukvård. Statistiken för fallolyckor inom hemtjänsten område har däremot ökat med 106% mellan tertial 1 och tertial 3. Enheten för hemtjänst och enheten för hemsjukvård och rehabilitering behöver omgående bereda möjlighet för att all personal arbetar kontinuerligt och systematiskt tillsammans i kvalitetsregister Senior Alert. En utredning har initierats av MAS med anledning av försvunnet narkotiskt preparat som skett under december månad på Estrids gård. Samtliga avvikelser jämfört med tertial 1 och 2, 2014 Tertial 1, 2014 Läkemedelshantering 89 160 114 1 2 1 Vårdkedjeproblematik 11 5 8 Medicintekniska produkter 3 2 3 2 2 Fall 147 177 104 Brist i omvårdnad 33 16 19 behandling/ undersökning 2 7 2 1 3 Totalt 288 365 261
Sida 2 av 8 Tertial 3, 2014, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering) Läkemedelshantering 55 59 Vårdkedjeproblematik 4 2 Medicintekniska produkter 1 Fall 37 50 Brist i omvårdnad 21 13 behandling/ undersökning 1 Summa avvikelser 117 126 Läkemedelsavvikelser ligger i stort sett på samma nivå som tidigare. Inom läkemedelshantering utgör undergruppen uteblivna doser (29 stycken) den största avvikelsen och som har sin orsak i att delegerad omsorgspersonal glömt att administrera ordinerad dos. Trots verksamhetens egenkontroll av administrerade läkemedel sker dessa avvikelser. Här krävs utveckling av befintligt egenkontrollprogram för att arbetsgruppens verifiering av genomförda insatser får en positiv riktning. Tre (3) läkemedelsavvikelser gäller administrering vid fel tidpunkt, dvs. att delegerad personal upptäckt utebliven läkemedelsdos och att administrering sker senare efter inrådan från legitimerad personal. Två (2) avvikelser gäller förväxling av läkemedel som upptäcktes innan administrering. Sex (6) läkemedelsavvikelser gäller fel administrerad dos där bland annat dubbel läkemedelsdos injicerats och fel läkemedelsdos injicerats av delegerad personal. Vid båda dessa två tillfällen har verifiering av ordinationshandling och signeringslistor inte genomförts innan administrering. Vid båda händelserna har delegerad personal haft handlings-beredskap och akut kontaktat legitimerad personal. Ingen av de två händelserna krävde sjukhusvård för brukaren. Inom korttidsboendet har också narkotiskt preparat försvunnit från låst läkemedelsskåp inne i brukares lägenhet. Avvikelsen är rapporterad till MAS för utredning. Åtgärder har satts in akut, där narkotiskt preparat för vid behovsmedicinering i brukares låsta medicinskåp har minskats till en (1) dos/dygn samt att icke delegerad personal ej får åtkomst till medicinskåpsnycklar i brukares lägenhet. Vårdkedjeproblematik där fel läkemedelslistor och fel läkemedel ordinerats och levererats av Akademiska sjukhuset till ansvarig sjuksköterska på korttidsboende har rapporterats. Nya inoch utskrivningsrutiner, Utskrivningshjälpen, har tagits fram som ett länsövergripande projekt och implementerats i verksamheten. Det är farmaceuter inom slutenvården som efter rapport från kommunens biståndshandläggare vid beslut om korttidsplats, bistår utskrivande läkare och sjuksköterska inom Akademiska sjukhuset med ordinationer och läkemedelsbeställningar för säker utskrivning till korttidsboende. Övriga avvikelser berör samarbetet med sjuksköterskor från Private Nursing och läkemedelsleveranser från PostNord. Frekvensen av fallavvikelser (37 stycken) är fortsatt hög, om än något lägre än förra tertialen. De flesta fallolyckor sker inom korttidsboendet på dagtid och relateras till den äldres nedsatta allmäntillstånd och förvirring hos den enskilde pga. infektion, mestadels urininfektion. Men också nedsatt förmåga vid egen förflyttning pga. motoriska och/eller kognitiva svårigheter har bidragit. Få fallolyckor sker under natten. Av de totalt trettiosju (37) fallavvikelserna krävde fyra (4) fallolyckor sjukhusvård och de äldre remitterades till följd av misstanke om höft- och
Sida 3 av 8 axelfraktur och huvudskada. Inom hela verksamheten på Estrids gård bedrivs det kvalitativa arbetet för äldres fallprevention med hjälp av riskbedömning och tillhörande planering i kvalitetsregistret Senior Alert. Det är ett teambaserat arbetssätt som går ut på att förebygga fall och fallskador genom att regelbundet och systematiskt planera och följa upp åtgärder för att förhindra fallolyckor. I det förebyggande fallpreventionsarbete på korttidsboendet ingår bland annat fallriskbedömning med hjälp av Downtown fallriskindex (DFRI), och vid behov PHASE-20, vid inflyttning på korttidsboendet. Utförd riskbedömning med hjälp av Senior Alert skall vara genomförd inom 2 veckor efter inflyttning. Avvikelser inom brister i omvårdnad är orsakad av att legitimerades beslutade omvårdnadsoch rehabiliterande insatser ej har genomförts, eller att evidensbaserad omvårdnad ej har tillhandahållits. Här ingår ordinerade stödkuddar som ej använts och därmed orsakat synliga hudförändringar, nattmål och/eller läkemedel som den enskilde fått men ej erhållit hjälp för att kunna ta emot och svälja varmed allt har hamstrats i munnen, avsaknad av individuellt anpassad hjälp för byte av inkontinensskydd under natten, avsaknad av registrerad nattfasta, ensamt genomförda överförflyttningar samt uteblivna byten av uppsamlingspåsar för miktion och feaces. Verksamheten har infört egenkontroll där personal ur arbetsgruppen på natten verifierar med övriga kollegor att insatser blir genomförda. I verksamhetens kontinuerliga förbättringsarbete bör kompetenshöjande insatser inriktas på allmän omvårdnad samt regelbunden medverkan av sjuksköterskor i det dagliga omvårdnadsarbetet tillsammans med omsorgspersonal. Förbättringsåtgärder inom avvikelsehantering i form av regelbundna möten av ett avvikelseråd bör snarast implementeras. Vilhelms gård (Förenade Care AB) Läkemedelshantering 2 53 1 2 Vårdkedjeproblematik 1 1 Medicintekniska produkter Fall 33 60 Brist i omvårdnad 2 Summa avvikelser 39 116 Den totala andelen läkemedelsavvikelser har sjunkit avsevärt sedan förra tertialen. Tertialens två läkemedelsavvikelser gäller administrering vid fel tidpunkt, dvs. att delegerad personal upptäckt utbliven läkemedelsdos och att administrering sker senare efter inrådan från legitimerad personal. Signeringslistor för läkemedelsadministrering har fortlöpande reviderats för tydlig utformning. Introduktionsutbildning för alla timvikarier runt läkemedelshantering samt övergripande genomgång av arbetsrutiner gällande medicinhantering för all personal har gett god effekt på minskningen av läkemedelsavvikelser. Diskussioner kring läkemedelsavvikelser sker kontinuerligt varje vecka och månad inom avvikelserådet, på teammöten, i ledningsgruppen och på arbetsplatsträffar (APT). Egenvårdskontroll av administrerade läkemedel där en personal ur arbetsgruppen verifierar med sina övriga kollegor har gett effekt på läkemedelsavvikelser i en positiv riktning.
Sida 4 av 8 Avvikelse av trycksår kategori 2 har rapporterats. Förebyggande vård- och omvårdnadsrutiner är insatta sedan länge men till följd av sjukdom och immobilisering i sängläge har avvikelse uppkommit. Vårdkedjeproblematik gällande utskrivningsrutiner och läkemedelsordinationer via Pascal på Akademiska sjukhuset har rapporterats. Bristen i omvårdnad gäller miss i kommunikation mellan personal i samband med sondhantering och där nutritionspumpen inte sattes igång. Händelsen upptäcktes vid nästa tillsyn varmed sondnäringen blev något fördröjd. Den andra avvikelsen inom omvårdnad berör personalens brist på att inhämta information från aktuell dokumentation vilket resulterade i att överflyttning med lyft av brukare genomfördes av en personal. Verksamheten har infört kontrakt för signering av nyanställda efter att de erhållit rehabiliteringsutbildning av legitimerad personal. En stor del av fallavvikelser berör enstaka brukare med demenssjukdom där bland annat symtom som oro, vandringsbeteende, nedsatt avståndsbedömning, neglect, kognitiva svårigheter som att ta emot instruktioner för hjälpmedel och att påkalla hjälp är riskfaktorer. Av totalt trettiotre (33) fall krävde två (2) fallolyckor sjukhusvård till följd av höft- och bäckenfraktur. I verksamhetens systematiska fallförebyggande arbete genomförs bedömningar av samtliga brukare med hjälp av instrumentet Downtown fallriskindex och läkemedelsbedömningar med Phase-20 i samband med inflyttning och vid behov. Habiliterande och rehabiliterande aktiviteter så som sittgymnastik, utevistelser, tvätthantering och andra vardagssysslor är samtidigt förebyggande åtgärder och övergripande mål för en meningsfull vardag för den enskilde som ordineras och erbjuds den enskilde. Översyn av omgivningsfaktorer i hemmiljö av belysning, mattor och/eller möblering genomförs vid inflyttning och kontinuerligt vid behov. Användandet av höftskyddsbyxor och lämpliga skor, ordination av hjälpmedel, gångträning och tät tillsyn appliceras där behov föreligger. Bedömning av skydds- och begränsningsåtgärder så som rörelselarm, grindar och bälte följer kommunens riktlinjer. Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering) Läkemedelshantering 17 28 Vårdkedjeproblematik 1 2 Medicintekniska produkter 2 1 2 Fall 60 53 Brist i omvårdnad 2 Summa avvikelser 82 86 Avvikelser för läkemedelshantering har minskat något från föregående tertial. Läkemedelsavvikelser beror till största delen på utebliven administrerad dos då personal bytt schema och insatser med varandra och därmed missat vilka planerade hälso- och sjukvårdsinsatser som skall utföras hemma hos brukare. Rutinen är att planerade insatser hos brukare ska verifieras gentemot verksamhetssystemet TES i telefonen för att därmed säkra att insatser blir utförda. Läkemedelsavvikelse har också uppstått vid hemtjänstens leverans av läkemedel till brukare men som upptäckts i direkt anslutning varmed incidenten åtgärdadats. Ofullständigt dokumenterad signeringslista av sjuksköterska har också rapporterats vilket orsakat utebliven administrering. En gång i månaden, under arbetsplatsträff (APT),
Sida 5 av 8 diskuteras läkemedelsavvikelser. Här behöver medarbetare och chef utveckla metoder för egenkontroll så att samtliga läkemedelsinsatser genomförs, men också initiera en mer regelbunden uppföljning av läkemedelsavvikelser tillsammans med ansvariga sjuksköterskor. Vårdkedjeproblematik har rapporterats där otydliga läkemedelslistor från Akademiska sjukhuset levereras till ansvariga sjuksköterskor. Medicintekniska avvikelser berör bland annat trygghetslarm som ej kommit fram och verksamhetssystem som automatiskt avslutat pågående beviljade insatser. Båda dessa avvikelser är åtgärdade. gäller verkställighet av beviljade insatser som därmed uteblivit. Den största kategori av avvikelser berör fallolyckor i ordinärt boende. Mellan tertial 1 och tertial 3 år 2014 har antalet anmälda fallincidenter ökat från tjugonio (29) fallolyckor till sextio (60) fallolyckor. Det är en ökning med 106 %. Av samtliga sextio (60) fallolyckor var tjugosju (27) händelser fall utan skada. Tjugosex (26) avvikelser var fall med skada som åtgärdades av sjuksköterska och sju (7) fallolyckor krävde sjukhusvård till följd av frakturer, svårare skärsår och hjärnskakning. Av samtliga fallolyckor har tretton (13) personer ramlat mer än en (1) gång under senaste tertialen. Fallolycka är en riskfaktor för ytterligare fall. Personal från hemtjänsten arbetar kontinuerligt tillsammans med legitimerad personal inom enheten för rehabilitering. En gång i veckan träffas yrkesgrupperna för att bla. diskutera fallavvikelser och fallförebyggande åtgärder i den enskildes närmiljö. Men för att så långt möjligt förhindra fall och fallskador krävs ett systematiskt förebyggande arbete där risker tidigt identifieras i den enskildes närmiljö och av den enskildes allmäntillstånd. Riskbedömning med hjälp av Senior Alert bör enligt nationell standard genomföras tillsammans med personal från hemtjänst och legitimerad personal med brukaren i dennes bostad, när den äldre beviljas insatser enligt socialtjänstlagen. Enheten behöver omgående initiera och bereda möjlighet för att all legitimerad personal inom hemsjukvård och rehabilitering arbetar kontinuerligt och systematiskt tillsammans med personal från hemtjänsten i kvalitetsregister Senior Alert. Enheten för boendestöd Läkemedelshantering 1 1 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad 6 3 Summa avvikelser 7 4 Tertialens läkemedelsavvikelse gäller brist i informationsöverföringen mellan delegerad personal och ansvarig sjuksköterska vid receptförnyelse vilket orsakade uteblivet ordinerat läkemedel. För att säkerställa en säker informationsöverföring behöver verksamheten initiera upprättandet av samordnad individuell plan (SIP) hos samtliga brukare med insatser från olika aktörer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Sida 6 av 8 Avvikelser gällande brist i omvårdnad består av att personal glömt bort att utföra planerade insatser eller utfört för sent samt att den vardagliga planeringen och fördelningen av dagens arbete orsakat uteblivna insatser. Här behöver medarbetare och chef utveckla hållbara metoder för egenkontroll av arbestrutiner för att säkra att insatser genomförs enligt gällande planering. Enheten för stöd och service Läkemedelshantering 4 7 Vårdkedjeproblematik 1 Medicintekniska produkter Fall 2 5 Brist i omvårdnad 2 Summa avvikelser 9 12 En av läkemedelsavvikelserna berör förväxling av läkemedel. Dosetter med läkemedelsadministrering för fjorton (14) dagar var levererad till brukarens medicinskåp varmed fel dos administrerades. Läkemedelsriktlinjer medger endast leverans av dosett innehållande läkemedelsadministrering för 7 dagar. De övriga gäller utebliven läkemedelsadministrering. Vårdkedjeproblematik berör samarbetet med hemtjänsten vid insatser där dubbel bemanning krävs för att fullfölja insatser. Brister i omvårdnad har rapporterats för bortglömda serviceinsatser. Rapporterade fallavvikelser är fallolyckor som skett utomhus. Fallprevention har erbjudits men avböjts av brukare. Ett av fallen har krävt sjukhusvård. Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS) Läkemedelshantering 5 7 + 1 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 12 9 + 0 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 17 17 Tertialens avvikelser berör läkemedel och fallolyckor. Ingen rapporterad avvikelse har rapporterats på Dadelvägens gruppboende. Fem (5) läkemedelsavvikelser har rapporterats men inga uppgifter om orsak och planerade förbättringsåtgärder har rapporterats till MAS. Tolv (12) avvikelser för fall har rapporterats och alla fallolyckorna härrör från en och samma brukare. Fallen är relaterade till försämrat hälsotillstånd och avsaknad av hjälpmedel.
Sida 7 av 8 I enhetens förbättringsarbete behövs omgående fallpreventiva arbetsmetoder implementeras. Detta kräver att verksamheten bereder möjlighet för enhetens personal att förebyggande fallprevention genomförs i samråd med legitimerad personal inom Enheten för hemsjukvård och rehabilitering. S:ta Marias gruppboende (LSS) Huvudområde Tertial 3, 2015 Tertial 2, 2014 Läkemedelshantering 3 4 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Summa avvikelser 3 4 Under tertial 3 har tre läkemedelsavvikelser inträffat och avvikelserna gäller utebliven dos. Trots enhetens egenkontroll, där utsedd personal verifierar att administrering skett, har personal missat att administrera läkemedel. Alla läkemedelsavvikelser har berört en och samma brukare och där brukarens läkemedel förvarades inlåst i ett gemensamt medicinskåp i ett låst rum i närheten av enhetens gemensamma kök/uppehållsrum. Under enhetens analyserande och förebyggande avvikelsearbete i samråd med medicinskt ansvarig sjuksköterska har alla individuella/privata läkemedel förflyttats till låsta medicinskåp inne i brukarens lägenhet. All läkemedelsadministrering sker nu inne i brukarens lägenhet, och risken för förväxling av läkemedel har därmed avvärjts. Även läkemedel i förfylld spruta, som behöver specifik förvaring, har flyttats från enhetens gemensamma kylskåp till brukarens egna lägenhet och förvaras där i låst låda i kylskåpet. Daglig verksamhet Läkemedelshantering 1 Vårdkedjeproblematik 3 Medicintekniska produkter 1 Fall 1 Brist i omvårdnad 2 Summa avvikelser 8 0 Läkemedelsavvikelse gäller utebliven administrerad dos som inte rapporterades till ansvarig sjuksköterska för vidare åtgärd. En fallavvikelse har rapporterats där personal inte följt givna instruktioner från rehabiliteringspersonal varmed brukare föll ur ståbräda. Händelsen krävde konsultation av sluten vård men brukaren kunde lämna sjukhuset då ingen fysisk skada identifierades.
Sida 8 av 8 Tre (3) avvikelser gällande vårdkedjeproblematik har rapporterats och där beställd taxiresa åt brukare har utblivit. Missförhållande och övergrepp gäller brukare som hamnat i handgemäng med varandra. Händelserna har inträffat två gånger. Inom enheten diskuteras regelbundet i personalgruppen hur och på vilket sätt personal skall arbeta för att förhindra att sådana situationer undviks. Sammanfattning och bedömning I verksamheternas ledningssystem skall rutiner för avvikelsehantering finnas. Förutom rapportering av statistik och att anmäla händelser för utredning till MAS, skall enheter regelbundet återkoppla avvikelser till medarbetare för att gemensamt finna ut förbättrade och/eller nya arbetsmetoder. Att syfte och förståelse med avvikelsehantering är väl känt hos all personal är en viktig faktor för att rapportering av avvikelser sker. Inom flera verksamheter har mycket arbete lagts ned på att undervisa och handleda personal för att uppnå dess syfte. Systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete är förutsättning för att utveckla kärnverksamheten. Tertialens totala antal avvikelser har förändrats i en positiv riktning. Arbetsmetoder som exempelvis egenkontroll av utförda läkemedelsinsatser, snabb och kontinuerlig återkoppling till medarbetare samt systematiskt och förebyggande omvårdnadsarbete med Senior Alert är viktiga faktorer för att uppnå evidensbaserad hälso- och sjukvård. Det totala antalet rapporterade fallolyckor inom socialtjänsten och hälso- och sjukvårdens område är lägre än föregående tertial från 2014. Inom kommunens två äldreboenden arbetar idag personal teambaserat med hjälp av kvalitetsregister Senior Alert. Sedan oktober 2014 är det också tillåtet att registrera beslutsoförmögna i BPSD-registret (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) vilket har förbättrat det systematiska kvalitetsarbetet med fallprevention. Syftet med det systematiska arbetssättet med hjälp av kvalitetsregister är bland annat att förhindra och minska risker för fall vilket troligtvis är en bidragande orsak till det förbättrade resultatet. Statistiken för fallolyckor inom hemtjänsten område har däremot ökat med 106% mellan tertial 1 och tertial 3. Det är en viktig signal att det förebyggande arbetet med Senior Alert nu måste implementeras inom hemtjänsten. Enheten behöver omgående initiera och bereda möjlighet för att all legitimerad personal inom hemsjukvård och rehabilitering arbetar kontinuerligt och systematiskt tillsammans med personal från hemtjänsten i kvalitetsregister Senior Alert. Läkemedelshantering och utebliven administrerad läkemedelsdos är fortfarande den dominerande avvikelsen. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning under arbetspasset med delegerade hälso- och sjukvårdspersonal har gett olika resultat. Här behöver enheter analysera och justera arbetsmetoder så att egenkontroller uppfyller sitt syfte. Felaktig administrering som förekommit under tertialen är avvikelser som kan få allvarliga konsekvenser för den enskilde. Korrekt hantering av läkemedel och delegering av densamma kräver upprepad pedagogisk undervisning och uppföljning av sjuksköterskor. Sjuksköterskornas hantering av delegering och uppföljning behöver systematiseras och tydliggöras. Även anpassad tid för delegeringsförandet bör avsättas i rimlig omfattning för att möjliggöra en säker läkemedelshantering. En utredning har initierats av MAS med anledning av försvunnet narkotiskt preparat som skett under december månad. Identifierade riskfaktorer har åtgärdats. Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska