Hjärtsjuklighet i Östergötland

FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM LINKÖPING Rapport 2001:2 Hjärtsjuklighet i Östergötland 1988 1997 Linköping september 2001 Rolf Wiklund Johan Byrsjö Inger Hagström Öwe Löfman Helle Noorlind Brage

HJÄRTSJUKLIGHET I ÖSTERGÖTLAND 1988-1997 Rolf Wiklund, Johan Byrsjö, Inger Hagström, Owe Löfman, Helle Noorlind Brage Folkhälsovetenskapligt Centrum 2001, Landstinget i Östergötland

HJÄRTSJUKLIGHET I ÖSTERGÖTLAND UPPDRAGET... 1 SAMMANFATTNING... 1 1. BAKGRUND... 2 2. MATERIAL OCH METODER... 3 2.1 BESKRIVNING AV SJUKDOMSGRUPPERNA... 3 2.2 BEFOLKNING... 3 2.3 SOCIOEKONOMISK INDELNING AV LÄNET... 4 2.4 GEOGRAFISK INDELNING MED HJÄLP AV GIS... 6 2.5 DEN EKOLOGISKA FALLGROPEN... 7 2.6 PATIENT- OCH DÖDSORSAKSREGISTER... 8 2.7 SJUKLIGHETS- OCH DÖDLIGHETSMÅTT... 8 2.8 VALIDERING...10 3. RESULTAT...11 3.1 HJÄRTSJUKLIGHETENS UTVECKLING I LÄNET 1988-1997...11 3.2 ÅLDERNS BETYDELSE...12 3.3 FÖRDELNINGEN MELLAN KÖNEN...14 3.4 FÖREKOMSTEN AV SJUKLIGHET I LÄNSDELARNA...15 3.5 DE SOCIOEKONOMISKA KLUSTREN...16 3.6 DISKUSSION...18 3.7 SLUTSATSER...19 LITTERATURLISTA OCH REFERENSER...20 BILAGA 1 BESKRIVNING AV SJUKDOMSGRUPPERNA I. ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM... 1 II. HJÄRTSVIKT... 3 III. RYTMSTÖRNINGAR - FÖRMAKSFLIMMER... 5 IV. KLAFFEL... 6 BILAGA 2 TABELLER OCH DIAGRAM DIAGRAM UTVECKLING 1998-1997... 1 ÅLDER OCH KÖN... 3 BEFOLKNING... 4 LÄNSDEL... 6 SOCIOEKONOMI... 7 TABELLER UTVECKLING 1998-1997...11 ÅLDER OCH KÖN...12 ENKÄTDATA...13 RISKBERÄKNING...18

1 (1) Hjärtsjuklighet i Östergötland Uppdraget Landstingen i Östergötland och Västerbotten har fått landstingsförbundets uppdrag att genomföra ett projekt med syftet att utveckla en adekvat uppdragsspecifikation och beställning av hälso- och sjukvårdsinsatser vid hjärtsjukdom bl.a. med utgångspunkt i en befolknings behov. En del i detta arbete är att beskriva sjukdomsförekomsten i Östergötlands län. Folkhälsovetenskapligt Centrum fick uppdraget att kartlägga hjärtsjuklighet och dödlighet i länet med hjälp av nationella och lokala register samt andra data som finns att tillgå. Rapporten kommer även att användas internt inom landstinget som en del i den samlade beskrivning av ohälsan i länet som görs inom ramen för det medicinska programarbetet. Sammanfattning Sjukdomsgrupperna som studerats i denna rapport är ischemisk hjärtsjukdom (IHD), hjärtsvikt, rytmrubbningar, klaffel samt en grupp övriga hjärtsjukdomar. Studien omfattar åren 1988-1997. Studien har vidare avgränsats till östgötar som blir 40 år eller äldre respektive år. År 1988 hade 13 277 östgötar eller knappt 7 % av befolkningen 40 år och äldre, vårdats för hjärtsjukdom någon gång under de 10 tidigare åren (prevalens). År 1997 var antalet 20 692 östgötar eller drygt 10 % av befolkningen 40 år och äldre. 1997 insjuknade 3 325 personer i hjärtsjukdom. Det innebär att incidensen per invånare har ökat med 9 % från 1988 och är 1997 uppe i 163 personer per 10 000 invånare för hjärtsjukdom i sin helhet. Incidensökningen är starkast kopplad till IHD hos kvinnor i åldersgruppen 40-64 år. et förlorade levnadsår(före 78 års ålder för män och 82 års ålder för kvinnor) har nästan halverats under perioden - från 6 005 till 3 190. et döda per 10 000 invånare har minskat totalt med 4 % för alla hjärtdiagnoser och med nästan 30 % för IHD i åldersgruppen 40-64 år. Medelåldern för förekomst och incidens är i stort sett oförändrad eller svagt sjunkande över åren. Av materialet framgår att den yngsta 5-årsklassen (40-44 år) har färre antal personer med hjärtsjukdom än nästa åldersgrupp osv. I åldersgruppen 40-64 år har 532 av 10 000 östgötar vårdats för hjärtsjukdom medan motsvarande siffra för gruppen 65-74 år är 1 490 och 2 100 för den äldsta gruppen, 75 år och äldre. Det är stora skillnader i hjärtsjuklighet mellan könen. Män har högre sjuklighet per invånare i alla åldrar. I åldersgruppen 40-64 år är skillnaderna störst. Här är också dödligheten dubbelt så stor (14 per 10 000 invånare) bland hjärtsjuka män som bland kvinnor i samma ålder (6 per 10 000 invånare). Den grupp som har snabbast ökning av hjärtsjukligheten är dock kvinnor i den yngre gruppen 40-64 år. De tre länsdelarna skiljer sig från varandra beträffande förekomst av sjukdom och dödlighet. I den östra länsdelen ger dödligheten markant fler förlorade levnadsår än i de andra länsdelarna, även vid hänsyn tagen till skillnader i socioekonomiska förhållanden. Skillnaderna mellan länsdelarna avser bägge könen. Länsdelarnas inbördes relation avseende förlorade levnadsår har varit ganska oförändrad under mätperioden. De tre länsdelarna visar dock samma trend i en kraftig minskning av de förlorade åren. Det är känt att socioekonomiska variabler påverkar hjärtsjuklighet och dödlighet. Den indelning i socioekonomiska områden, s.k. kluster som tagits fram för länet har testats med avseende på förlorade levnadsår. Kluster I, som har den högsta socioekonomiska statusen, antas här få minst antal förlorade år, därnäst II osv. Analyserna visar att de olika klustren hamnar i stort sett i förväntad ordning. Personerna i kluster V, som har det sämst

2 (2) ur socioekonomisk synpunkt, förlorar nästan tre gånger så många levnadsår per 10 000 invånare som de i kluster I, 292 respektive 104 år, år 1997. För att ta reda på om det finns några skillnader mellan länsdelarna, när det gäller egenupplevd hälsa, används befolkningsenkäten 1997 och 1999 samt äldreenkäten 1999. Ur dessa konstateras, att det är fler kvinnor i den västra länsdelen med dagliga hjärt- och kärlrelaterade besvär än kvinnorna i de övriga länsdelarna. Det är dock fler, både bland män och kvinnor, i den östra länsdelen som minst en gång i månaden har besvär av smärta, tryck eller obehag i bröstet vid ansträngning. Även bland kvinnorna 75 år och äldre är det vanligast med besvär av smärtor i bröstet eller hjärt- och kärlproblem i den östra länsdelen. Bland männen i samma åldersgrupp är det vanligast med hjärt- och kärlproblem i den västra länsdelen. Utifrån befolkningsenkäten 1999, har vi också gjort en riskberäkning för hjärt-kärlsjukdom i befolkningen. Den variabel som uppvisar den högsta risken för symtom på hjärtkärlsjuklighet är mobbning på arbetsplatsen. I en tvärsnittsstudie som en befolkningsenkät där man mäter både hälsa och riskfaktorer samtidigt, måste man dock vara försiktig med att dra slutsatser om orsakssamband. 1. Bakgrund Hjärt-kärlsjukdom har varit den vanligaste dödsorsaken i Sverige sedan 1920-talet. Ca hälften av alla dödsfall i Sverige orsakas av hjärt-kärlsjukdomar, vilket innebär att det i landet avlider ca 45 000 personer årligen i dessa sjukdomar. Akuta kranskärlssyndrom är en av de mest förekommande orsakerna till död och invaliditet hos män och kvinnor över 60 års ålder i Sverige. Trenden för hjärtsjukdom och -dödlighet i dessa sjukdomar är emellertid nedåtgående, både ur ett internationellt och nationellt perspektiv. Männens vikande trend är mer påtaglig än kvinnornas. Några av riskfaktorerna för hjärtsjukdom är rökning, högt blodtryck, övervikt, stress och högt alkoholintag men också genetiska faktorer är betingade med ökad risk för dödlighet, dvs. en ärftlig risk föreligger också. En bidragande faktor till männens minskande sjuklighet och dödlighet kan vara att männen i högre grad slutar röka. Risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom ökar brant med stigande ålder. En person i åldern 75 79 år har exempelvis nästan 9 gånger högre risk att få hjärtinfarkt än en person i 45 49 års ålder. Män har också betydligt högre risker än kvinnor att drabbas av hjärtkärlsjukdom. I åldern 50 60 år har män 4 gånger högre risk att få en hjärtinfarkt än kvinnor i samma ålder. Kvinnliga könshormoner, främst östrogen, anses skydda kvinnor mot hjärt-kärlsjukdomar. Detta bidrar till att kvinnor i genomsnitt har en högre medellivslängd än män. Som jämförelse kan nämnas att det varje år insjuknar cirka 30 000 svenskar i stroke, varav över 20 000 är förstagångsinsjuknanden. Sjukdomar i hjärnans kärl står för 10-12 % av alla dödsfall i Sverige och är därmed den tredje vanligaste dödsorsaken efter ischemisk hjärtsjukdom och cancersjukdomar. Med nära en miljon vårddagar per år är stroke den enskilda somatiska sjukdomsgrupp som står för flest vårddagar på svenska sjukhus. Trots den relativa välfärden i Sverige har man under 1990-talet kunnat notera en ökad socioekonomisk skiktning i befolkningen. Andelen personer som är fattiga har inte ökat jämfört med 1980-talet, men inkomstskillnaderna har blivit större, dvs. personer med dålig ekonomi har fått det sämre och personer med god ekonomi har fått det bättre. Skillnaderna i risken att dö i förtid av hjärt-kärlsjukdomar, är fortfarande stora i Sverige. En icke fackutbildad arbetare har en dubbelt så stor risk att avlida i förtid i en hjärtsjukdom, jämfört med en tjänsteman på mellannivå eller högre. I områden med många bidragstagare (ex vis socialbidrag, förtidspension, arbetslöshetsbidrag) är medellivslängden lägre än i områden där det finns få bidragstagare. Skillnaderna i socioekonomisk status kan emellertid inte helt förklara de stora nationella skillnaderna i hjärt-kärlsjuklighet och -dödlighet. Miljöfaktorer, matvanor, mineral- och vitaminintag diskuteras också som för-

3 (3) klaringsvariabler till varför hjärt- kärlsjuklighet och dödlighet är högre i norra Sverige än i södra. I Folkhälsorapporten 2001 redovisas antalet nyinsjuknade samt dödlighet i hjärtinfarkt i länen för år 1997. Män i Östergötland har en relativt hög frekvens av nyinsjuknade, över genomsnittet för riket. När det gäller dödligheten ligger den emellertid under genomsnittet för riket. För kvinnornas del är både nyinsjuknandet och dödligheten 1997 ungefär som rikets. Se figur 1. Figur 1. Hjärtinfarkter, nyinsjuknade och döda i länen och riket 1997. 2. Material och metoder 2.1 Beskrivning av sjukdomsgrupperna Sjukdomsgrupperna som studerats är ischemisk hjärtsjukdom (IHD), hjärtsvikt, rytmrubbningar, klaffel samt en grupp övriga hjärtsjukdomar, t ex akut myokardit, kardiomyopati samt ofullständigt preciserade hjärtsjukdomar. IHD är den vanligaste gruppen med 2 940 nya fall i länet år 1997. Sjukdomsgrupperna beskrivs mer i detalj i bilaga 1. Studien avser åren 1988-97 och omfattar enbart östgötar 40 år och äldre. Materialet har bearbetats på olika sätt; ur ett åldersperspektiv (5-årsklasser 40-44 år, 45-49 år etc.), ur ett könsperspektiv, på länsdelsnivå samt ur ett socioekonomiskt perspektiv. 2.2 Befolkning Under perioden 1988 1997 ökade Östergötlands befolkning i åldrarna 40 år och däröver med 5 530 män och 5 582 kvinnor, totalt 11 112 personer eller cirka 7 %.

4 (4) Tabell 1. Befolkningsutveckling östgötar, 40 år och äldre 1987 1997 Åldersgrupp Män Kvinnor Män Kvinnor 40-64 65% 59% 67% 60% 65-74 21% 22% 18% 19% 75-14% 19% 15% 21%, 40 år och äldre 88 424 98 507 94 751 105 032 Vid en jämförelse mellan de tre länsdelarna kan konstateras att åldersstrukturen endast marginellt skiljer sig dem emellan (Se figur 18 - figur 19 1 ). Jämförelsen har gjorts i tre åldersgrupper, samt i 5-årsklasser med samma resultat. Den indelning av länet i länsdelar som hänvisas till är centrala (C) som består av kommunerna Linköping, Åtvidaberg, Kinda och Ydre, östra (Ö) som består av Norrköping, Söderköping, Finspång och Valdemarsvik och den västra (V) länsdelen där Motala, Mjölby, Vadstena, Boxholm och Ödeshög ingår. Indelningen följer i huvudsak befolkningens sökmönster för sjukhusvård till de tre större sjukhusen inom länet. Data har relaterats till befolkningsstatistik för respektive år. Dessa befolkningsdata har också uppgift om ålder, kön och X- och Y-koordinater på samma sätt som vård- /dödsorsaksdata. Åldersstrukturen skiljer sig endast marginellt mellan länsdelar och över tiden. Vid åldersstandardisering av årsdata påverkas resultaten endast till cirka 0,3%, och vi har därför valt att i dessa fall presentera data som inte är åldersstandardiserade. Åldersstrukturen mellan de socioekonomiska klustren skiljer sig däremot och den socioekonomiska strukturen mellan länsdelarna är också olika. Direkt standardisering har då använts för att göra dem jämförbara. 2.3 Socioekonomisk indelning av länet Genom en s.k. klusteranalys har vi fördelat länets minsta statistikområden, de s.k. nyckelkodsområdena, utifrån deras socioekonomiska gradienter, till fem olika geografiska områden, kluster I kluster V. (Arbetet är en fortsättning på rapporten Socioekonomiska data på nyckelkodsnivå, rapport 98:9.) Dessa s.k. kluster behöver inte hänga ihop geografiskt, utan indelningen är gjord enbart efter de socioekonomiska förhållandena. Gradienterna har baserats på utbildningsnivå, sysselsättning, medelinkomst per familj och bidragssituationen (socialbidrag, bostadsbidrag samt kommunalt bostadstillägg) i de olika nyckelkodsområdena i Östergötland (781 st.). Nedanstående presentation av klusterområdenas invånarantal avser endast de personer som är 40 år eller äldre. 1 Många figurer och tabeller har placerats i bilaga 2. Hänvisningar i texten kan syfta till dessa.

5 (5) Figur 2. Schematisk bild av klusteranalysen Socioekonomiska rådata Datareduktion med faktoranalys Klusteranalys av socioekonomiska variabler enligt Ward s metod Nyckelkods-områden graderade efter socioekonomisk score 1-5 GISmetodik Befolkning tilldelade socio-ekonomisk tillhörighet enligt etablerad skala på grupp-nivå (areaell nivå) Variablerna inköptes år 1996 från SCB med tillstånd från kommunerna att använda nyckelkodsområden som geografisk upplösning. En del av variablerna är baserade på Folkoch bostadsräkningen 1990, då den senaste insamlingen gjordes, medan andra är tagna så sent som möjligt innan uttagsdatum. SCB har satt sekretessregler över individerna så att områden med endast en person har klassats som 0 och områden med två individer klassats som tre. Detta gör naturligtvis att en viss osäkerhet föreligger i materialet när det gäller data från SCB. För att på ett enklare sätt kunna se skillnader och likheter när det gällde den socioekonomiska statusen bland invånarna i de olika områdena, skapades ett socioekonomiskt index. Detta gjordes genom att rangordna klustren med avseende på varje variabel med en poängskala från 1 till 5, där 1 innebar låg socioekonomisk status och 5 hög socioekonomisk status. Därefter summerades poängen till ett inkomstindex, ett yrkesindex, ett utbildningsindex samt ett bidragsindex, se figur 3. Kluster I har den högsta socioekonomiska statusen. I detta kluster ingår minst antal nyckelkodsområden och minst antal individer. De har högst medelinkomst, lägst bidragsandel, lägst andel arbetare, högst andel tjänstemän, lägst andel företagare och högst utbildningsnivå. Kluster I består av 99 nyckelkodsområden med knappt 35 000 individer som är välutbildade och till stor del tjänstemän med god inkomst och låga bidrag. Kluster II har den näst högsta socioekonomiska statusen. Detta kluster är relativt stort både när det gäller antal nyckelkodsområden och antal individer (vilket innebär näst högst antal nyckelkodsområden och högst antal individer). Medelinkomsten är näst högst jämfört med de övriga klustren och bidragsnivån är ungefär lika med genomsnittet för alla kluster. Klustret innehåller näst lägst andel arbetare, näst högst andel tjänstemän, näst högst andel företagare och utbildningsnivån är relativt hög. Kluster II innehåller 257 nyckelkodsområden med 74 000 individer som är välutbildade, har en god inkomst och uppbär genomsnittliga bidrag.

6 (6) Figur 3. Socioekonomiskt index för resp kluster 5 4 3 2 Kluster I Kluster II Kluster III Kluster IV Kluster V 1 0 Inkomstindex Yrkesindex Utbildningsindex Bidragsindex Totalt Kluster III hamnar på tredje plats vad det gäller invånarnas socioekonomiska status. Detta kluster innehåller flest nyckelkodsområden och näst högst antal individer. Medelinkomsten är nästan lika hög som i kluster II, bidragsnivån också ungefär som kluster II, andel arbetare och tjänstemän är ungefär som genomsnittet medan utbildningsnivån är den lägsta bland klustren. Kluster III innehåller 355 nyckelkodsområden med 75 000 individer som till stor del är arbetare med låg utbildning men med relativt god inkomst och genomsnittliga bidrag. Invånarna i kluster IV och V har totalt sett ungefär lika låg socioekonomisk status. De innehåller få nyckelkodsområden och få individer. När det gäller yrkessammansättning och utbildningsgrad så har kluster IV och kluster V även här lika egenskaper, dvs. en hög andel arbetare, låg andel tjänstemän, låg andel företagare och en låg utbildningsgrad. De har också ungefär lika låg medelinkomst. Jämfört med övriga kluster har kluster IV det absolut högsta socialbidraget och kluster V det högsta bostadsbidraget och det högsta kommunala bostadstillägget. Kluster IV är det kluster som har näst lägst socioekonomisk standard. Det innehåller 50 nyckelkodsområden med 10 000 individer som till stor del är arbetare med låg utbildning, låg inkomst och höga socialbidrag. Kluster V har lägst socioekonomisk standard. Det innehåller 20 nyckelkodsområden med 5 400 individer som till stor del är arbetare med låg utbildning, låg inkomst och har höga bostadsbidrag och kommunala bostadstillägg. 2.4 Geografisk indelning med hjälp av GIS Genom samkörning av folkbokföringsdata och fastighetsregister har ett befolkningsregister skapats där alla individer i befolkningen påförts boendekoordinater i rikets nät. Detta har gjorts för 20 konsekutiva år varför även historiska uppgifter kan analyseras rumsligt, liksom flyttningar under 20 år fram t.o.m.1998. På liknande sätt har diagnosregistret påförts boendekoordinater. Metoden framgår av figur 4. Matchningen av diagnosdata mot koordinater för den östgötska befolkningen har skett på Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen. Som källa för diagnosuppgifterna har vi använt dödorsaksregistret samt patientregistret. I den avidentifierade returfilen från Epidemiologiskt Centrum fanns samtliga fall som avlidit eller som vårdats i de sökta diagnosgrupperna under perioden.

7 (7) Figur 4. Matchning av koordinater Genom att tilldela personer bostadskoordinater i rikets nät (X- och Y-koordinater enligt koordinatsystem RT90), kan man placera dem på en karta. För att hitta alla personerna i respektive nyckelkodsområde har områdena ritats in på kartan, genom en s k digitalisering. Man kan sen välja ut sjuka personer och analysera sjukligheten inom områdena i relation till befolkningen. Figur 5 visar en översiktsbild över GIS-metoden. Figur 5. GIS-metod för klustertillhörighet 2.5 Den ekologiska fallgropen Genom att data finns i två olika skalsystem dvs. exponering på aggregerad nivå och ohälsoutfall på individnivå finns alltid en risk för slutledningsfel när det gäller orsakssamband, i detta fall sambandet mellan sjukdom och socioekonomisk tillhörighet. Detta kallas för den ekologiska fallgropen och kan innebära såväl under- som överskattning av risksamband. Eftersom en hög geografisk upplösning kan minska de ekologiska fallgroparna, har vi valt att använda data från den minsta geografiska indelningsgrunden, de s.k. nyckelkodsområdena.

8 (8) 2.6 Patient- och dödsorsaksregister Materialet som använts omfattar all sluten vård för de fem huvudgrupperna av hjärtsjukdomar som konsumerats av östgötar mellan åren 1979 och 1997, oavsett var i Sverige vården erhållits. Till dessa data har förts samtliga dödsorsaksuppgifter för östgötar under perioden. Som källa för dessa diagnosuppgifter, har vi använt två register Socialstyrelsens patientregister och dödsorsaksregistret. Cirka hälften av de personer som drabbas av en hjärtinfarkt avlider utanför sjukhuset. Eftersom vissa av dessa aldrig har vårdats för hjärtinfarkt och därför inte återfinns i patientregistret, har vi även använt dödsorsaksregistret när det gäller diagnosticeringen av sjukdomarna. Kvaliteten på de olika registren varierar betydligt. Registrens diagnosvaliditet och andra kvalitetsfrågor belyses ur olika aspekter nedan och är viktig att ta i beaktande när resultaten analyseras. Kvalitetskontroller genomförs regelmässigt av de uppgifter om sluten sjukhusvård som lämnas in från sjukvårdshuvudmännen. I samband med kvalitetstesterna rättas de felaktiga uppgifter som går att åtgärda med en rimlig arbetsinsats. För drygt 99 % av samtliga vårdtillfällen i patientregistret finns diagnosuppgift rapporterad. I materialet finns såväl huvuddiagnos som bidiagnoser. Dödsorsaksregistret omfattar samtliga avlidna under ett kalenderår som vid tidpunkten för dödsfallet var folkbokförda i Sverige, oavsett om dödsfallet inträffade inom eller utanför landet. I redovisningen ingår inte dödfödda, personer som avlidit under tillfällig vistelse i Sverige eller asylsökande som ännu ej erhållit uppehållstillstånd. Utvandrade svenskar, som inte längre är folkbokförda i Sverige, ingår heller inte. Personnummer, hemort (län, kommun, församling), underliggande dödsorsak, skadans natur, multipla dödsorsaker, dödsdatum, grund för dödsorsaksangivelse, ålder och kön är variabler som ingår. Den underliggande dödsorsaken (1 st.) ska spegla den sjukdom "som inledde den kedja av sjukdomshändelser som direkt ledde till döden" (WHOs definition) medan de multipla dödsorsakerna (upp till 33 stycken) även beskriver komplikationer och bidragande dödsorsaker. För dödsorsaksklassificeringen används den internationella klassifikationen av sjukdomar och dödsorsaker (ICD). Tillförlitligheten i registret varierar framför allt med ålder och diagnos hos den avlidne. På dödsorsaksintyget anges dödsorsaksuppgifterna av läkaren. Ju mer detaljerad dia gnosen är och ju äldre den avlidna är, desto större är svårigheten att fastställa en underliggande dödsorsak. Bortfallet är däremot litet. Kodningsfelet är ca 3 % på den mest detaljerade nivån. Övriga bearbetningsfel är små, uppskattningsvis mindre än 1 %. Jämförbarheten över tiden för variabeln dödsorsak påverkas av flera faktorer som t.ex. hur dödsorsaken fastställs, vilken dödsorsaksklassificering som används och om ändringar görs i bearbetningsmetoder. Observera att en övergång till ny dödsorsaksklassifikation skett 1997, från ICDs nionde till ICDs tionde version. Denna övergång innebär att nya diagnoskoder används, men också skillnader i hur underliggande dödsorsak väljs ut. Jämförelser mellan 1997 och tidigare år ska därför göras med stor försiktighet då nivåskillnaden för många dödsorsaker kan förklaras av de nya kodningsrutiner som införandet av ICD-10 medfört. Vi har i denna studie endast använt huvuddiagnos och underliggande dödsorsak för att fastställa urvalskriterium. Beställda data är på personnivå så att uppgifterna om vård och dödsorsak kan kopplas till varandra. Levererade data är dock avidentifierade och kopplingen sker istället genom ett unikt löpnummer som ersätter personnumret. 2.7 Sjuklighets- och dödlighetsmått För varje person finns förutom de nämnda diagnosuppgifterna och löpnumret dessutom uppgift om födelseår, kön och årsvisa X- och Y-koordinater. Dessa koordinater möjliggör GIS-behandling av uppgifterna.

9 (9) Materialet har sammanställts årsvis med uppgifter per sjukdomsgrupp, länsdel, socioekonomiskt kluster, åldersgrupp (5-årsklasser) och kön. (Sjukdomsgrupp, länsdel och socioekonomiskt kluster definieras ovan.) De mått som studerats är: Mått sjuka (förekomst/prevalens/prev) 2 nyinsjuknade (incidens/incd) vårdade personer (vård) vårdtillfällen (vtfn) döda Förlorade levnadsår (förlorår) Definition De personer som lever vid årets slut och som någon gång under de föregående 10 åren fått sluten vård för hjärtsjukdom. De personer som under året avlidit av eller vårdats för hjärtsjukdom, men ej har vårdats inom samma sjukdomsgrupp under de föregående 10 åren. Det antal personer som under det aktuella året erhållit minst ett vårdtillfälle i sluten vård för hjärtsjukdom uppgifter om utskrivning från sluten vård för hjärtsjukdom under året. De personer som rapporterats ha avlidit under aktuellt år och som antingen dött i hjärtsjukdom eller som avlidit av annan diagnos men som tidigare vårdats för hjärtsjukdom. Det antal år som en avliden person hade kvar till 76 (män) respektive 82 (kvinnor) års ålder. (76/82 är förväntad medellivslängd för en nyfödd man/kvinna år 1997). Beräkning endast gjord för hjärtsjukdom som dödsorsak. Sammanställningen har gjorts så att måtten kan kombineras med varandra så att man t.ex. kan studera antalet vårdtillfällen för de personer som avlidit i de studerade hjärtsjukdomarna. Måtten incidens (nyinsjuknande), prevalens (sjukdomsförekomst) och dödlighet som vi använder i denna beskrivning, påverkar varandra inbördes. Som nyinsjuknad räknas de som insjuknar utan att ha haft sjukdomen tidigare. Insjuknandet innebär egentligen alltid att prevalenspoolen fylls på medan den minskar när den sjuke dör. Figur 6. Incidens, prevalens och dödlighet I denna studie betraktar vi sjukdomen som livslång och prevalensen kan alltså endast minska genom död eller avflyttning. Vi mäter prevalensen vid ett tillfälle (oftast årsskif- 2 (uttrycken inom parentes avser benämningar och förkortningar som använts omväxlande i text och tabeller nedan)

10 (10) tet) medan incidens och dödlighet mäts över en period (oftast ett helt år). En ökning av prevalensen mellan två årsskiften kan alltså bero på antingen att incidensen varit hög under året eller att dödligheten varit låg. En hög prevalenssiffra kan alltså bero på ökad överlevnad i sjukdomen. Detta innebär att en effektivare sjukvård kan medverka till att prevalensen ökar. De olika sjukdomsgrupperna redovisas tillsammans med en total för hjärtsjukdom. Eftersom många hjärtsjuka har flera olika hjärtsjukdomar skulle en summering av sjukdomsgruppernas data kunna resultera i flera förekomster per person (prevalens). Vi har istället valt att redovisa totalsiffran så att varje person som har hjärtsjukdom endast räknas en gång. Tabell 2 visar överlappande diagnoser vid utgången av år 1997. Andelen personer som nyinsjuknat i hjärtsjukdom och som också diagnostiserats med annan hjärtsjukdom. Tabell 2 Överlappande diagnoser 1997 Annan diagnosticerad hjärtsjukdom Incidens 1997 Klaffel IHD Rytmrubbning Hjärtsvikt Övrigt Klaffel 27% 16% 26% 5% IHD 2% 8% 10% 1% Rytmrubbning 4% 28% 12% 2% Hjärtsvikt 4% 38% 15% 2% Övrigt 4% 28% 16% 34% 2.8 Validering De data för sluten vård som finns i databasen har stämts av mot innehållet i landstingets vårddatalager för 1997. Eftersom vårddatalagret för 1997 är begränsat till vård som givits vid Universitetssjukhuset i Linköping (US), har avstämning skett för den vård som givits till boende inom centrala länsdelen (Linköping, Åtvidaberg, Kinda och Ydre kommuner). Invånarna i dessa kommuner söker i huvudsak sin vård inom Östergötland vid US och endast i liten utsträckning vid de andra sjukhusen i länet. Överensstämmelsen är för Linköpings kommun för antalet vårdade personer 99 % och för vårdtillfällen 95 %. Avvikelserna mellan databaserna kan förklaras med deras skilda omfattning. Andelen personer som ej erhållit vård på annat håll än i länet är 96,6 %. Andelen vårdtillfällen som de boende i centrala länsdelen fått på US är 92,6 %. Anledningen till Ydres låga andelar på US är att befolkningen där primärt söker vård vid sjukhus inom Jönköpings läns landsting. Vi har dock inte möjlighet att kontrollera förklaringsvärdet i detta eftersom våra data från socialstyrelsen ej innehåller uppgift om vårdande enhet. Avstämningen visar också att koordinatsatta data i patientregistret förts till rätt kommun vid GIS-bearbetningen. Tabell 3. Validering registerdata sjukvård, jämförelse mellan vårddatalager E-län och patientregistret 1997. Den procentuella andel av antal personer och vårdtillfällen i patientregistret som också finns i det lokala vårddatalagret för 1997. Linköping Åtvidaberg Kinda Ydre Totalt Personer 99,0 98,1 100,5 27,7 96,6 Vårdtillfällen 95,4 94,3 97,5 24,3 92,6 Ett stickprov av dödlighetsdata för år 1997 har stämts av mot publicerad statistik ur dödsorsaksregistret. Överensstämmelsen mellan registren är totalt 99,6 % (1 348 personer med hjärtsjukdom som dödsorsak i databasen respektive 1 353 i dödsorsaksregistret). Befolkningsdata för samtliga år har erhållits från SCB. Dessa data är försedda med X- och Y-koordinater. Härigenom kan t.ex. befolkningen per länsdel och socioekonomiskt kluster beräknas med hjälp av GIS-verktyg. Vid jämförelse med den officiella statistiken

11 (11) för länet (Stat) innehåller GIS-data fler personer (totalt ca 2,5 % per år för de som är 40 år och äldre). Tabell 4. Differenser mellan officiell befolkningsstatistik ("Stat" i tabellen nedan) och använda data med X- och Y-koordinater ("GIS") åren 1988 och 1993 (stickprov). År Ålder GIS Stat % 1988 40-44 30 878 30 830-48 -0,2 45-49 24 999 24 946-53 -0,2 50-54 20 328 20 271-57 -0,3 55-59 19 725 19 628-97 -0,5 60-64 21 072 20 843-229 -1,1 65-69 22 338 21 990-348 -1,6 70-74 18 789 18 268-521 -2,9 75-79 16 185 15 400-785 -5,1 80-84 10 815 9 919-896 -9,0 85-89 5 705 4 911-794 -16,2 90-94 1 765 1 381-384 -27,8 95-404 284-120 -42,3 1988 Totalt 193 003 188 671-4 332-2,3 1993 40-44 27 879 27 914 35 0,1 45-49 30 746 30 690-56 -0,2 50-54 24 690 24 617-73 -0,3 55-59 19 983 19 907-76 -0,4 60-64 19 067 18 910-157 -0,8 65-69 19 846 19 550-296 -1,5 70-74 20 338 19 810-528 -2,7 75-79 15 893 15 166-727 -4,8 80-84 12 045 11 030-1 015-9,2 85-89 6 451 5 622-829 -14,7 90-94 2 395 1 904-491 -25,8 95-464 321-143 -44,5 1993 Totalt 199 797 195 441-4 356-2,2 3. Resultat Skillnaden beror på att våra koordinatsatta befolkningsdata innehåller alla personer som ingått i befolkningen under året, även de som flyttat ut eller avlidit under året, medan den officiella statistiken visar läget vid årsskiftet. Differensen till den officiella statistiken blir därför större vid höga åldrar. Sjuklighet och dödlighet relaterat till antal invånare visas av samma orsak skenbart lägre - särskilt i de högsta åldrarna- jämfört med t.ex. nationell statistik. Bortsett från bristen på jämförbarhet beskriver dock såväl befolkningssiffrorna som de mått på sjuklighet och dödlighet som använts i studien (med undantag för prevalens) summerade händelser under ett helt år och inte läget vid en viss tidpunkt. Beräkningen av antal vårdade personer, antal döda, antal sjuka (prevalens), antal nyinsjuknade (incidens), antal vårdtillfällen, förlorade levnadsår har utförts med programmen Microsoft Access och Excel. Beräkningsresultaten har stämts av mot manuella stickprovsberäkningar. 3.1 Hjärtsjuklighetens utveckling i länet 1988-1997 År 1988 återfanns 13 277 personer eller knappt 7 % av alla östgötar 40 år och äldre, med diagnosticerad hjärtsjukdom (prevalens) enligt våra definitioner. År 1997 var motsvarande siffra 20 692 eller drygt 10 % av befolkningen - en ökning med 47 % under perioden. Den procentuellt starkaste ökningen finns inom sjukdomsgruppen Hjärtsvikt där förekomsten ökat från 1 100 till 2 900 personer. Den största gruppen, personer med ischemisk hjärtsjukdom (IHD), har ökat från 8 600 till 14 700 under perioden. Samtliga sjukdomsgrupper visar en ökning av förekomsten per invånare. 1997 insjuknade 3 325 personer i hjärtsjukdom. Incidensen per invånare har ökat med 9 % från 1988 och är 1997 uppe i 163 personer per 10 000 invånare för hjärtsjukdom i sin

12 (12) helhet. I grupperna Hjärtsvikt och Övrigt har dock incidensen minskat med 19 % respektive 43 % mellan de första och sista treårsmedelvärdena under perioden. Incidensökningen är starkast kopplad till IHD hos kvinnor i åldern 40-64 år (se figur 17). Den ökade förekomsten av hjärtsjuka kan endast till viss del förklaras med ökat antal insjuknade. Den främsta förklaringen är ökad överlevnad efter att man har drabbats av hjärtsjukdom. Förklaringen styrks också av att antalet förlorade levnadsår nästan halverats under perioden, från 6 005 till 3 190. et döda per 10 000 invånare har minskat totalt med 4 % för alla hjärtdiagnoser och med nästan 30 % för IHD i åldersgruppen 40-64 år. Medelåldern för död genom IHD har under perioden ökat med ca 3 månader årligen. Samma tendens syns för Hjärtsvikt och Klaffel. et hjärtsjuka som avlidit av annan orsak än hjärtsjukdom har samtidigt ökat med 12 %. Medelåldern för förekomst och incidens är i stort sett oförändrad eller svagt sjunkande över åren (figur 16). Ökningen av antalet sjuka märks också inom den slutna vården. et vårdade personer och antalet vårdtillfällen har ökat under perioden. Tabell 5. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Sammanställning utvecklingen 1988-1997 olika mått, absoluta tal. Tabell 6. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Sammanställning utvecklingen 1988-1997 olika mått, per 10 000 invånare respektive år. År Prevalens Incidens Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjukdom Annan dödsorsak 1988 13 277 2 884 5 397 8 462 1 636 652 6 005 1989 14 193 2 599 5 184 7 902 1 500 675 5 501 1990 15 323 2 806 5 443 8 277 1 462 722 4 624 1991 15 941 2 815 5 625 8 765 1 502 722 4 943 1992 16 599 2 894 5 617 8 810 1 495 735 4 774 1993 17 375 2 997 5 837 8 968 1 484 750 4 162 1994 18 181 2 928 5 851 8 708 1 417 698 4 332 1995 18 961 3 076 6 043 8 749 1 439 759 4 356 1996 19 794 3 134 6 209 8 982 1 466 814 3 908 1997 20 692 3 325 6 670 9 669 1 348 831 3 190 År Prevalens Incidens Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjukdom Annan dödsorsak 1988 688 149 280 438 85 34 311 1989 729 133 266 406 77 35 283 1990 780 143 277 422 74 37 236 1991 806 142 284 443 76 37 250 1992 835 146 282 443 75 37 240 1993 870 150 292 449 74 38 208 1994 906 146 292 434 71 35 216 1995 937 152 299 432 71 38 215 1996 972 154 305 441 72 40 192 1997 1 012 163 326 473 66 41 156 3.2 Ålderns betydelse Det är känt att sjuklighet och dödlighet i sjukdomsgruppen (liksom i många andra sjukdomar) ökar med stigande ålder. Vårt material bekräftar detta. Av materialet framgår att den yngsta 5-årsklassen (40-44 år) har färre antal personer med hjärtsjukdom än nästa åldersgrupp osv. Prevalensen är som störst (relativt befolkningen) i åldersgruppen 85-89 år. Incidensen per invånare är högst i åldersgruppen 90-94 år.

13 (13) Tabell 7. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan åldersgrupperna 1997. Absoluta tal. 40-44 578 133 175 198 1 2 33 45-49 998 198 281 380 7 7 213 50-54 1 556 281 423 567 19 12 480 55-59 1 723 282 442 614 16 5 324 60-64 1 926 268 500 726 33 22 490 40-64 6 781 1 162 1 821 2 485 76 48 1 540 65-69 2 374 352 699 1 057 69 38 700 70-74 3 139 454 966 1 491 129 84 625 65-74 5 513 806 1 665 2 548 198 122 1 325 75-79 3 443 486 1 159 1 745 204 164 303 80-84 2 568 396 997 1 426 287 188 22 85-89 1 685 317 716 1 026 309 182 0 90-94 614 129 259 362 194 94 0 95-88 29 53 77 80 33 0 75-8 398 1 357 3 184 4 636 1 074 661 325 Totalt 20 692 3 325 6 670 9 669 1 348 831 3 190 Tabell 8. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan åldersgrupperna 1997 per 10 000 invånare. Åldersgrupp Prevalens Incidens Hjärtsjd Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjukdom Annan dödsorsak Åldersgrupp Prevalens Incidens Hjärtsjd Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjukdom Annan dödsorsak 40-44 216 50 66 74 0 1 12 45-49 350 69 98 133 2 2 75 50-54 517 93 141 189 6 4 160 55-59 749 123 192 267 7 2 141 60-64 1 008 140 262 380 17 12 256 40-64 532 91 143 195 6 4 121 65-69 1 292 192 381 575 38 21 381 70-74 1 684 244 518 800 69 45 335 65-74 1 490 218 450 689 54 33 358 75-79 1 994 281 671 1 011 118 95 175 80-84 2 136 329 829 1 186 239 156 18 85-89 2 309 434 981 1 406 423 249 0 90-94 2 244 471 947 1 323 709 344 0 95-1 331 439 802 1 165 1 210 499 0 75-2 100 339 796 1 159 269 165 81 Totalt 1 012 163 326 473 66 41 156

14 (14) 3.3 Fördelningen mellan könen Det är stora skillnader i hjärtsjuklighet mellan könen. Män har, per invånare räknat, högre sjuklighet i alla åldrar. I åldersgruppen 40-64 år är skillnaderna störst. Även mellan de sjuka finns skillnader. I denna åldersgrupp är dödligheten mer än dubbelt så hög bland hjärtsjuka män som hos kvinnor i samma ålder. Den äldsta gruppen, 75 år och äldre, har dock mindre skillnader i sjuklighet och dödlighet, även om männen även här har högst värden för samtliga mått. Den grupp som ökar snabbast är dock kvinnor i den yngsta gruppen 40-64 år (Se tabell 18 och tabell 19). Ökningen är tydlig avseende IHD (figur 17). Även om sjukdomen i framtiden kan komma att bli jämnare fördelad mellan könen, är den redan idag vanlig bland kvinnor - 9 000 av 20 000 sjuka är kvinnor. Kvinnor blir ju äldre än män och utgör idag flertalet av de i åldersgruppen över 75 år som är hjärtsjuka. Tabell 9. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelningen av sjuklighet och dödlighet mellan könen 1997. Absoluta tal. Ålders grupp 40-64 Män 4 399 712 1 170 1 658 60 32 1 139 Kvinnor 2 382 450 651 827 16 16 401 65-74 Män 3 329 446 988 1 514 153 75 843 Kvinnor 2 184 360 677 1 034 45 47 482 75- Män 3 885 602 1 474 2 107 490 323 20 Kvinnor 4 513 755 1 710 2 529 584 338 305 Män 11 613 1 760 3 632 5 279 703 430 2 002 Kvinnor 9 079 1 565 3 038 4 390 645 401 1 188 Totalt 20 692 3 325 6 670 9 669 1 348 831 3 190 Tabell 10. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan könen 1997 per 10 000 invånare. Ålders grupp Kön Prevalens Incidens Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjukdom Annan dödsorsak Kön Prevalens Incidens Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjukdom Annan dödsorsak 40-64 Män 686 111 182 258 9 5 178 Kvinnor 376 71 103 131 3 3 63 65-74 Män 1 933 259 574 879 89 44 490 Kvinnor 1 104 182 342 523 23 24 244 75- Män 2 477 384 940 1 343 312 206 13 Kvinnor 1 857 311 704 1 041 240 139 126 Män 1 196 181 374 544 72 44 206 Kvinnor 846 146 283 409 60 37 111 Totalt 1 012 163 326 473 66 41 156

15 (15) 3.4 Förekomsten av sjuklighet i länsdelarna Befolkningens åldersfördelning är ganska lika mellan länsdelarna medan fördelningen på socioekonomiska kluster skiljer sig ganska tydligt (se figur 18, figur 19 och figur 20). Incidensen är tämligen lika mellan länsdelarna. Medelåldern vid insjuknandet ligger också på samma nivå och följer den något sjunkande tendensen för länet som helhet. De tre länsdelarna skiljer sig dock från varandra beträffande förekomst av sjukdom och dödlighet. I den östra länsdelen (Ö) ger dödligheten markant fler förlorade levnadsår än i de andra länsdelarna, även vid hänsyn tagen till skillnader i fördelning mellan socioekonomiska kluster. Den lägre förekomsten av hjärtsjuklighet i denna länsdel kan vara en följd av att personerna dör i tidigare ålder och därför inte bidrar till prevalenspoolen. Skillnaderna mellan länsdelarna avser bägge könen (figur 23). Länsdelarnas inbördes relation avseende förlorade levnadsår har varit ganska oförändrad under mätperioden. De tre länsdelarna visar dock samma trend i en kraftig minskning av de förlorade åren (figur 22). Tabell 11. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan länsdelarna 1997. Absoluta tal. Länsdel Prevalens Incidens Vårdade Vtf Döda Förlorår Tabell 12. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan länsdelarna 1997 per 10 000 invånare. Länsdel Prevalens Incidens Hjärtsjd Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjukdom Annan orsak C 7 957 1 291 2 563 3 705 493 321 1 010 Ö 7 651 1 321 2 618 3 930 563 303 1 571 V 5 083 688 1 448 1 975 292 207 609 (tom)* 1 25 41 59 0 0 0 Totalt 20 692 3 325 6 670 9 669 1 348 831 3 190 *Raden avser personer som inte kunnat föras till någon länsdel. Värdena har medtagits för att totalsiffran ska stämma mot övriga tabeller. Hjärtsjuk-Annadom orsak antal standardiserade* C 1 065 173 343 496 66 43 135 150 Ö 904 156 309 465 67 36 186 188 V 1 126 152 321 437 65 46 135 103 Totalt 1 012 163 326 473 66 41 156 *utjämnat för skillnader i ålder och klustertillhörighet mellan länsdelarna Resultaten av de befolkningsenkäterna 1997 och 1999 samt äldreenkäten 1999 ger inte någon entydig bild av hur egenupplevda hjärt- och kärlproblem skiljer sig mellan länsdelarna. Tolkningen av resultaten försvåras då frågorna i de tre enkäterna inte är formulerade på samma sätt. Befolkningen i den centrala länsdelen verkar dock inte ha lika mycket hjärt- och kärlrelaterade besvär som befolkningen i den östra respektive västra länsdelen. Kvinnorna i den västra länsdelen verkar ha mer dagliga besvär än kvinnorna i de övriga länsdelarna. I den östra länsdelen bor det fler äldre kvinnor (äldreenkäten 1999) med besvär av smärtor i bröstet och hjärt- och kärlproblem än i de övriga länsdelarna och i den västra länsdelen bor fler äldre män som har hjärt- och kärlproblem än i de övriga länsdelarna.

16 (16) Tabell 13. personer med hjärt- och kärlrelaterade besvär uppdelat på kön och länsdel (ur befolkningsenkäten 1997, 1999 samt äldreenkäten 1999). Dagliga besvär av hjärtklappning eller oregelbunden hjärtverksamhet Dagliga besvär av smärta, tryck eller obehag i bröstet vid ansträngning Kvinnor Män Länsdel Länsdel C Ö V C Ö V Källa 2,6 2,4 5,3* 2,1 3,1 3,3 Bef.enkät 1999 (fråga B15) 2,7 4,4 6,7* 3,1 4,2 3,6 Bef.enkät 1999 (fråga B16) Besvär av smärtor i bröstet 18,7 35,5* 21,7 12,2 26,3 28,0 Äldreenkät 1999 (fråga 51h) Hjärt- och kärlproblem 42,8 49,1* 32,4 37,2 28,8 47,2* Äldreenkät 1999 (fråga 51i) *Statistiskt säkerställd högre andel än övriga länsdelar för samma kön I en tvärsnittsstudie som en befolkningsenkät där man mäter både hälsa och riskfaktorer samtidigt, måste man vara försiktig med att dra slutsatser om orsakssamband. Beräkningar av risker för exponeringar och sjuklighet kan ändå ge en vägledning för fortsatta studier när det gäller de faktorer som kan påverka sjukligheten. Utifrån befolkningsenkäten i Östergötland 1999, har vi gjort en riskberäkning för hjärtkärlsjukdom i befolkningen. Den är grundad på några av de faktorer som man vet kan inverka (både positivt och negativt) på dessa sjukdomar. Materialet är uppdelat på länsdelarna samt länet och är kontrollerat för ålder och kön och rör befolkningen 40 år och äldre.. Figur 7. Riskberäkning för självupplevda hjärtsymtom, befolkningsenkäten 1999 per länsdel. Risker för hjärtsymtom, befolkningsenkäten 1999, per länsdel 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Öster Väster Centrala Mobbning Fysisk inakt Hög alkomängd Hög stress Höga krav Lågt soc stöd Rökare Nykterist 3.5 De socioekonomiska klustren Det är väl känt från tidigare studier att det råder ett omvänt förhållande mellan socioekonomisk nivå och risken att insjukna eller avlida i hjärtkärlsjukdom. Den inde lning i socioekonomiska kluster som tagits fram (se avsnittet Socioekonomisk indelning av länet, sid

17 (17) 4) testas nedan med avseende på förlorade levnadsår. Kluster I, som har högst socioekonomisk status, borde i så fall enligt vår hypotes ha minst antal förlorade år, därnäst II osv. De olika klustren hamnar i förväntad ordning (figur 8) med undantag för kluster II och III som skiftat plats. (De personer i Östergötland som inte kunnat placeras i kluster, redovisas nedan som odefinierat.) Tabell 14. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan de socioekonomiska klustren 1997. Absoluta tal. Kluster Prev Incidens Hjärtsjd Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjukdom Annan orsak I 2 975 489 918 1 322 148 105 361 II 7 746 1 211 2 418 3 511 499 278 1 429 III 7 420 1 236 2 477 3 593 497 327 1 014 IV 1 509 206 505 711 132 73 208 V 597 81 164 250 32 21 158 odefinierat 445 102 188 282 40 27 20 Totalt 20 692 3 325 6 670 9 669 1 348 831 3 190 Tabell 15. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan de socioekonomiska klustren 1997 per 10 000 invånare i respektive kluster, ej åldersstandardiserat. Kluster Prev Incidens Hjärtsjd Vårdade Vtf Döda Förlorår Hjärtsjuk- Annan I 857 141 264 381 43 30 104 II 1 042 163 325 472 67 37 192 III 988 165 330 478 66 44 135 IV 1 463 200 490 689 128 71 202 V 1 104 150 303 462 59 39 292 odefinierat 986 226 417 625 89 60 44 Totalt 1 012 163 326 473 66 41 156 De socioekonomiska klustren uppvisar stora skillnader i antalet invånare. Inom kluster V bor t.ex. endast ca 5 000 personer. För att minska de variationer som blir då man använder enskilda års värden för så små populationer, har beskrivningen av klustrens förlorade levnadsår i figur 8 baserats på flytande 3-årsmedelvärden. Eftersom också åldersfördelningen skiljer sig mellan klustren (speciellt kluster IV har en äldre befolkning än de övriga) är figuren dessutom beräknad på åldersstandardiserade data.

18 (18) Figur 8. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Förlorade år per kluster (I-V) och 10 000 invånare. Åldersstandardiserade flytande 3-årsmedelvärden. 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 V IV III II I 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 3.6 Diskussion Tvärtemot resultaten av flera nationella studier har såväl prevalens som incidens för de hjärtsjukdomar vi studerat, ökat i Östergötland under denna tioårsperiod. Den viktigaste anledningen till att prevalensen ökar är förbättrad överlevnad. Detta finns också dokumenterat i flera nationella studier. Under perioden har sjukvårdens möjligheter på området i hög grad förbättrats, parallellt med en allmän höjning av den förväntade medellivslängden. Förfinad diagnostik, förbättrad behandling samt en effektiv prevention har sannolikt bidragit till den förbättrade överlevnaden. Eftersom dödsorsaken hjärtsjukdom varit så dominerande är det inte orimligt att anta att denna ökade medellivslängd för östgötar till stor del beror på ökad överlevnad vid hjärtsjukdom. Till vilken del överlevnadsökningen beror på sjukvårdens insatser framgår inte av vårt material. I de nationella studierna framhålls även minskad rökning och bättre matvanor som anledning till minskad sjuklighet och dödlighet. Vi har också konstaterat att den östra länsdelen har fler förlorade levnadsår än i de andra länsdelarna. Samtidigt har man en lägre förekomst av hjärtsjuklighet i denna länsdel. Vår metod att endast mäta förlorade levnadsår för dödsorsaker som avser hjärtsjukdom kan också påverka resultatet eftersom de andra länsdelarna istället kan ha fler förlorade år för andra dödsorsaker. Finns det någon anledning att misstänka att olika vårdutbud varit bidragande till skillnaderna? Det är färre personer - relativt befolkningen - som vårdas i den östra länsdelen men antalet vårdtillfällen ligger nära länssnittet. Vi kan dock med våra data endast se till kvantiteter utan gradering av svårighetsgrad eller kvalitet. T.ex. kan vi konstatera olika antal insjuknade personer men vi ser inte om man är lika sjuk när man registreras som insjuknad. Samma förhållande gäller för vårdinsatserna: Vi kan se hur många vårdade eller vårddagar en viss befolkning erhållit men vi kan inte avgöra hur sjuk patienten varit eller kvaliteten på vårdinsatserna. Vi kan alltså konstatera skillnader i dödlighet, men vårt material ger inte underlag för att bestämma orsakerna till detta. Avsaknaden av standard för de epidemiologiska måtten försvårar jämförelser med andra studier. Vår definition av incidens baseras på att en person inte vårdats under de närmaste 10 åren för en diagnos inom sjukdomsgruppen. Motsvarande kriterium för Socialstyrelsens studie Hjärtinfarkter 1987-1996 är istället 28 dagar. Detta medför stora skillnader i antal redovisade fall, men kan också ge skillnader i utvecklingstendenser

19 (19) eftersom värdena för de olika måtten kan påverkas i olika grad av t.ex. sjukvårdsinsatser eller förändrade levnadsvanor efter första insjuknandet. Likaså finns olika sätt att beräkna förlorade levnadsår. Den metod vi har tillämpat utgår från två fixa åldersgränser (förväntad medellivslängd 1997 för en nyfödd man, 76 år respektive 82 år för en kvinna). Detta medför att förskjutningar uppåt av dödsåldern från denna gräns inte räknas som en minskning av de förlorade åren. et år som förloras efter denna gräns blir alltid noll. Man kan också utgå från den förväntade återstående medellivslängden vid varje ålder. Skillnader förekommer också i hur olika undersökningar avgränsas avseende åldersgrupper, vilka sjukdomar som räknas med eller vilka data som används. Vi har t.ex. i denna studie huvudsakligen definierat sjukdomen utifrån huvuddiagnos och underliggande dödsorsak medan andra undersökningar kan baseras även på bidiagnoser och multipla dödsorsaker. För kommande studier av andra sjukdomsgrupper kan sådana data som använts i denna studie, vara otillgängliga eller irrelevanta. Genom studiens begränsning till slutenvårdsdata har samhällsekonomiska beräkningar av t.ex. kostnader, svårighetsgrad och sjukvårdsresultat, inte kunnat göras. För att kunna göra kostnadsuppskattningar för en vårdprocess vore det önskvärt att integrera data för öppen vård och läkemedel samt för en bredare samhällsekonomisk kalkyl dessutom exempelvis sjukskrivningsdata. För att mäta svårighetsgraden av sjukdom används dödlighetsdata, vårdutnyttjande, generella hälsoenkäter eller generella sjukdomsvikter. De två förstnämnda har nackdelen av att inte väga in patientens upplevelse av sin sjukdom. Metoden med generella sjukdomsvikter innebär en möjlighet att få ett sammanfattande mått på såväl sjuklighet som dödlighet (genom exempelvis DALYs). Resultatmätning kräver, förutom användning av nya mätinstrument, att man definierat såväl mätbart utgångsläge som mål för sjukvården. Målen måste också kunna sättas på rätt nivå. Idag finns mest ansatser till detta på antingen patient- eller befolkningsnivå. Kopplingen mellan sjukvårdsinsatser och befolkningens hälsa är tyvärr inte tillräcklig för att ge en bild av sjukvårdens effekt. Samma gäller för patientnivån. Lika viktigt som att den enskilde patienten får bästa möjliga behandling är ju att rätt patienter ges möjlighet till sjukvård. Stora möjligheter finns således att förbättra beskrivningen i framtiden. För att skapa en generell metod att beskriva sjukligheten är det viktigt att först föra en diskussion om vad beskrivningen ska användas till och vilka mått vi vill använda. 3.7 Slutsatser et hjärtsjuka i Östergötland ökar. En orsak till detta är att de hjärtsjuka dör vid allt högre ålder. Sjukligheten är spridd på ett förväntat sätt i befolkningen, dvs. sjukdomen drabbar främst män, äldre samt de som har en socioekonomiskt sämre situation. En viss geografisk spridning av sjukligheten finns inom länet. Den östra länsdelen har en hjärtdödlighet i lägre åldrar än i de andra länsdelarna. Utvecklingen går dock åt minskande antal förlorade levnadsår för alla länsdelar och alla socioekonomiska kluster.