Är förskrivning av ARB (Angiotensin Receptor-Blockerare) optimalt på Turebergs VC? Gholamreza Zare ST läkare inom allmänmedicin Turebergs VC, Stockholm Läns Landsting Februari 2010 Handledare Marita Södergren, vetenskaplig handledare Zhila Moghaied, klinisk handledare, distriktsläkare och specialist inom Allmänmedicin 1
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Introduktion 4 ACE 4 ARB 4 Tidigare studier 6 Syfte 7 Frågeställningar 7 Metod 7 Urval 7 Datainsamling 7 Dataanalys 8 Etiska överväganden 9 Resultat 9 Diskussion 13 Slutsats 15 Tack 16 Referenser 17 Bilaga 18 2
Sammanfattning Det är endast vid ACE-hämmarintolerans som användningen av ARB (Angiotensin Receptor Blockers) är motiverat enligt Läksaks rekommendation. Sedan 1 september 2008 är detta ett krav för att läkemedelsförmån kan beviljas till patienten. Under de tre första kvartalen år 2008 var andelen ACE-hämmare av det totala antalet ACE-hämmare + ARB i Stockholms län 57 %, baserad på definierad daglig dos (DDD). Målet är dock att minst 75 % procent av alla patienter skall få ACE-hämmare [1]. DDD beskriver den vanliga dosen som används som huvudindikation för vuxna per dag [2]. Enligt registret för Stockholms län har bland alla de patienter som blev nyinsatta på ARB år 2007, endast 44 % provat ACE-hämmare tidigare [1]. En granskning av statistik på Turebergs VC visar att ARB mediciner utgör den högsta kostnaden av alla medicinförskrivningar under år 2008. Rapporten från läkemedelsverkets databas visar att andelen ACE-hämmare av det totala antalet ACE-hämmare + ARB på Tureberg VC under år 2008 ligger på 53 %. Syftet med denna studie är att undersöka huruvida vårdcentralen följer riktlinjer gällande förskrivning av ARB samt att försöka finna orsaker till den höga förskrivningen av ARB i stället för ACE-hämmare. Via en retrospektiv studie av 220 patienter registrerade på Turebergs vårdcentral som står på ARB medicin och haft kontakt med vårdcentralen minst en gång under år 2008 framkom att en stor del av patienterna (36,4%) har fått ARB utan att prova ACE-hämmare tidigare. Av dessa har mer än en fjärdedel fått ARB som första behandlingsval. Dessutom finns det avsevärda skillnader mellan könen avseende orsaken till förskrivning. Som resultat ger studien en bild av antalet patienter som har fått ARB utan någon acceptabel anledning vilket tyder på brist på följsamhet angående förskrivning av ARB mediciner. Förhoppningen är att studien ska leda till ökad medvetenhet bland kollegor och bidra till en mer logisk och kostnadseffektiv medicinering för både patienten, vårdcentralen och samhället. 3
Introduktion Var fjärde svensk äldre än 20 år uppskattas drabbas av hypertoni [3]. Många behöver farmakologiska åtgärder och i många fall behövs en kombination av flera antihypertensiva medel för att kontrollera blodtrycket. Antihypertensiva läkemedel används även för behandling av symtomgivande hjärtsvikt och nedsatt hjärtpumpförmåga, prevalensen för dessa sjukdomar bedöms vara 2-3% i Sverige [3]. Antihypertensiv behandling har också stor betydelse för att hindra progression av njursvikt vid diabetes mellitus. Två av de mest kända antihypertensiv läkemedlen kallas ACE-hämmare och ARB (angiotensinreceptor-blockerare). För närvarande utgör ARB mediciner en stor del av budgeten som landstinget betalar varje år för patienter med hypertoni och hjärtsvikt. Enligt riktlinjer från läkemedelsverkets Kloka Listan, bör man för dessa patienter välja en ACE-hämmare som förstahandsval av medicin. ACE-hämmare (Angiotensin converting enzym inhibitor) ACE-hämmare utgör namnet på en grupp mediciner som sänker blodtrycket genom att blockera omvandlingen från angiotensin I till angiotensin II. Angiotensin II leder till kärlsammandragning och påverkar njurarna till att samla upp vätska samt frisätter aldostron, vilket ger upphov till förhöjt blodtryck. ACE-hämmare hindrar också inaktivering av kärlvidgande bradykininer vilket kan bidra till blodtrycksänkning [3]. Enalapril är ett av de mest kända läkemedlen i den här gruppen. ACE-hämmare är ett förstahandsval vid hypertoni och samtidig hjärtsvikt och diabetes mellitus samt vid vissa njursjukdomar. ACE-hämmare framkallar en besvärlig torrhosta hos 5-20 % av patienterna [4]. Detta är vanligtvis inte dosrelaterat och uppträder mer frekvent hos kvinnor än män. Hostan utvecklas vanligen mellan 1 vecka till 6 månader efter påbörjad medicinering och kräver ibland utsättning av medicinen. När väl ACEhämmaren är utsatt upphör hostan ofta inom 4 dagar [4]. ARB mediciner (Angiotensin II typ 1- receptor blockerare) ARB är en grupp mediciner som blockerar angiotensin typ1 receptorer (receptor typ 1 är en specifik receptor för angiotensin II och förmedlar de blodtryckshöjande effekterna av angiotensin II). Blockering av receptorn leder till sänkning av blodtrycket [3]. Losartan (Cozaar) och Atacand (Kandensartan) är två av de mest kända medicinerna i ARB gruppen. ARB-preparat behövs som ett alternativ vid behandling av högt blodtryck i de fall där ACE- 4
hämmare och andra duretika inte har tillräcklig effekt för att sänka blodtrycket eller för de patienter som drabbas av biverkningar efter användning av ACE-hämmare. Kloka listan råder att Välj ACE-hämmare i första hand framför ARB, även vid nedsatt njurfunktion [1]. Enligt statistisk från Stockholms län har bland alla de patienter som blev nyinsatta på ARB år 2007, enbart 44 % tidigare provat ACE-hämmare. Det skiljer dessutom mycket mellan länen där Gotland har den högsta andelen (78 %), och Skåne har den lägsta (41 %) [1]. Det är endast vid ACE-hämmarintolerans som användningen av ARB är motiverbar enligt Läksaks rekommendation. Sedan 1 september 2008 är detta ett krav för att läkemedelsförmån kan beviljas till patienten. Under de tre första kvartalen år 2008 var andelen ACE-hämmare av det totala antalet ACEhämmare + ARB i Stockholms län 57 %, baserad på definierad daglig dos (DDD) [1]. DDD beskriver den vanliga dosen som används som huvudindikation för vuxna per dag. Dock är målet att minst 75 % procent av alla patienter skall få ACE-hämmare [1]. När det gäller Turebergs vårdcentral visar rapporten från Janus vård analys databas (VAL) att andelen ACEhämmare av det totala antalet ACE-hämmare + ARB under år 2008 ligger på 53 %, se tabell 1 samt bilaga 1. Tabell 1: Andel ACE-hämmare av ACE-hämmare + ARB Turebergs vårdcentral 2008. Källa: Janus, vård analys database (VAL) Mål nr Klokt råd Länets målvärde Enhetens värde DDD Recipen 1 Andel ACE-hämmare av ACE-hämmare + ARB 75 53 444 390 4 376 Uppföljning LÄKSAKS Kloka Råd Tureberg Vårdcentral Recept förskrivna och uthämtade 2008 Stockholm läns landsting anser att den stora konsumtionen av ARB är i dagsläget medicinsk omotiverad, då de inte har visat sig vara effektivare men kostar 10-20 gånger mer än ACEhämmare [1]. Det finns en signifikant skillnad gällande kostnad då en läkare väljer att skriva ut Enalapril istället för dess motsvarande Atacand eller Cozaar [5]. Den totala kostnaden för 4 av ARB medicinerna dvs. Cozaar, Cozaar-comp, Atacand och Atacand Plus som har förskrivits under 2008 på Turebergs VC, ligger på över 840 000 kronor medan kostnaden för Enalapril (som vanligaste ACE-hämmare) ligger på drygt 92 000 kronor under samma period, se tabell 2. 5
Tabell 2. Läkemedelsprofil DC90% öppenvård för Turebergs vårdcentral Allmänläkare11351012 Baslista 2008. Åldersgrupp = Alla Läkemedelsgrupp = C09 medel som påverkar Renin-Angiotensinsystemet Källa : Läkemedelsstatistik, Databas Janusinfo. Nr Substant Def. Belopp Kr/DDD DDD 1 C09CA06 candesartan ( ATACAND ) 8 mg 323314.00 5.00 2 C09CA01 losartan ( COZAAR ) 50 mg 259548.00 6.00 3 C09DA01 losartan och diuretika ( COZAAR COMP ) 1 st 219119.00 9.00 4 C09DA06 kandesartan och diuretika ( ATACAND 1 st 42037.00 7.00 PLUS ) 5 C09AA02 enalapril ( ENALAPRIL KRKA ) 10 mg 92262.00 1.00 Totalt 1 -- 4 * 844018.00 * Totalt 1 -- 5 * 936280.00 * * DC90% (Drug Cost 90%) : kostnad för de läkemedel som utgör 90 procent av läkemedelsanvändningen. * DDD:Genomsnittlig dygnsdos av ett läkemedel på dess huvudindikation. Fastställs av WHO. DDD finns fastställd framförallt för perorala läkemedel till långtidsbruk för vuxna. Lämpligt som volymmått för nedbrutna grupper av peroralt verksamma läkemedel Tidigare studier Tidigare studier visar omotiverad förskrivning av stora mängder ARB mediciner. År 2005 utförde ST-läkare på Täby VC en granskning via journalstudie, av patienter som har fått ACEhämmare eller ARB under ett år, och jämförde förskrivning av ACE-hämmare med förskrivning av ARB [6]. Som slutsats visar studien brist på följsamhet mot riktlinjer när det gäller förskrivning av ARB på vårdcentralen. En annan studie med titeln Är förskrivning av ARB ändamålsenlig i Stockholm visar också att utfärdandet av ARB är avsevärt mer än vad riktlinjerna rekommenderar [7]. Studien visar att andelen patienter som ej behandlats med något annat blodtrycksänkande läkemedel innan ARB, uppgick till 25 % och endast 45 % hade behandlats med ACE-hämmare innan. I en tredje studie där förskrivningsmönster av ARB i Sverige undersökts av Apoteket AB visar att 23 % av alla patienter som började med ARBmediciner inte haft recept på något annat blodtrycksläkemedel innan insättning av ARB [8]. 6
Syfte Syftet med studien är att ge en bild av antal patienter som har fått ARB utan någon acceptabel anledning och att uppmärksamma läkargruppen öka följsamhet enligt Kloka Rådet i förskrivning av ARB mediciner i framtiden så att kostnaderna kan minskas. Frågeställningar: Via denna studie försöker man hitta svar på följande frågor: 1 Vilka är de dokumenterade orsaker i journalen som ligger till grund till att man har skrivit recept på ARB? 2 Hur stor andel av patienterna som för närvarande står på ARB mediciner har tidigare fått recept på ACE hämmare? 3 Följer vårdcentralen riktlinjer gällande förskrivning av ARB? Metod Urval Från 01/01-08 t o m 31/12-08 har man registrerat totalt 292 kontakter av 220 patienter som står på en ARB medicin och haft kontakt med Turebergs vårdcentral minst en gång under 2008. Alla dessa 220 patienter ingår i denna retrospektiva studie. Via journalerna hämtas information om antal patienter som tidigare fått recept på ACE-hämmare, samt vilken indikation som angivits och orsaken till förskrivning av ARB. Man tar även hänsyn till om ARB förskrivits primärt vid Turebergs vårdcentral eller om det ordinerats av läkare på annan vårdinrättning till exempel företagshälsovård, specialistläkarmottagning eller privatkliniker. Datainsamling På Turebergs vårdcentral används systemet Swedstar, dessutom finns det möjlighet till att samla en del av gammal information via BMS läkemedel system. I BMS fanns endast patientlablista och läkemedelslista tillgänglig men inte patientjournaler. Turebergs vårdcentral har ej tillgång till RAVE3. Patientlistan skaffades elektroniskt med hjälp av personal på Swedstar databas, där alla ATC-koder till ARB mediciner som finns i Läkemedelsboken 2007/2008 samt datum för perioden (01/01-08 t o m 31/12-08) användes som sökord i Swedstar. Den del av informationen som handlar om läkemedels volym/kostnad och andelen ACE-hämmare av det totala antalet ACE-hämmare + ARB inhämtades även elektroniskt från läkemedelsstatistikdatabasen (www.janusinfo.se). Ett tillfälligt lösenord mottogs från ansvarig 7
personal på läkemedelsstatistik för att få tillgång till informationen. Den delen av datainsamling som handlar om diagnos, tidigare ACE-hämmare, antal patienter med tidigare ACE-hämmare, annan inrättning som förskrivare av ARB och orsaken till förskrivning av ARB har hämtats manuellt från patientjournal i Swedstar och BMS läkemedel efter att patientlista skaffats. Alla aktuella ARB mediciner och ACE-hämmare som dokumenterats i journalern har tagits med i analysen. Även patienternas diagnoser som omfattar tre huvudgrupper; hypertoni, hjärtsvikt och diabetes mellitus (som komplikation av DM), ingår i analysen. För den aktuella ARB medicinen, tidigare eventuella ACE läkemedel samt biverkningar och även eventuella annan inrättning som har förskrivit recept på ARB har kodats för att underlätta analyserna. Dataanalys För att underlätta analysen delas patienter in i följande 3 huvudgrupper enligt eventuella tidigare ACE hämmare: Grupp 1 patienter som ordinerats ARB via Turebergs vårdcentral eller annan inrättning utan föregående behandlingsförsök med ACE- hämmare. Grupp 2 patienter som tidigare har fått någon form av ACE-hämmare via Turebergs vårdcentral eller annan inrättning. Grupp 3 patienter där information om tidigare användning av ACE-hämmare saknas. När det gäller orsaker till förskrivning av ARB fokuserar analysen på de patienter som tidigare har fått ACE-hämmare, dvs. grupp 2, som i sin tur kodas i 5 subgrupper utifrån orsak: Kod 1 patienter med hosta som vanligaste biverkning Kod 2 patienter som inte har fått tillräcklig effekt av ACE-hämmare Kod 3 patienter med mindre vanliga biverkningar Kod 4 patienter som har fått ARB av annan anledning (omotiverade anledning) än hosta, mindre vanliga biverkningar eller otillräcklig effekt Kod 5 patienter hos vilka man inte har någon information om varför man har bytt ACE-hämmare till ARB. Patienternas diagnoser omfattar tre huvudgrupper; hypertoni, hjärtsvikt och diabetes mellitus (njurskada som komplikation av DM). Distribution av patienter, enligt kön, ålder, diagnos och läkemedel presenteras deskriptivt i form av tabeller och grafiska figurer, samt genom analys av 8
orsaker till förskrivning av ARB. Dataanalysen har genomförts med Excel version 2003 och PAST version 1. 94b. Etiska överväganden Eftersom projektet är en granskning av ARB mediciner i journalanteckningar kommer inga känsliga uppgifter tas fram och det innebär inte heller någon fysisk eller psykisk påverkan för patienten. Resultat Under perioden 2008 hade totalt 220 patienter som står på ARB haft kontakt med VC minst vid ett tillfälle. Av dessa var 114 kvinnor och 106 män, medelåldern för kvinnorna var högre än för männen, tabell 2. Hos 14 patienter hade man satt ut ARB under perioden 2008 och 2009 men de har inte tagits bort från analysen eftersom de hade fått ARB minst en gång under 2008. Gällande diagnoser hade 162 patienter endast diagnosen hypertoni, 10 hade både hypertoni och hjärtsvikt och 44 hade hypertoni plus diabetes mellitus. 4 patienter hade alla tre diagnoser, (hypertoni, hjärtsvikt och diabetes mellitus), tabell 3. Tabell 3. Beskrivning av patienter enligt kön, ålder och diagnos. Totalt (n=220) Män (n=106) Kvinnor (n=114) Ålder (medel år) 29-92 (68,5) 42-90 (66,5) 29-92 (70,3) Diagnos Hyp 162 (73,6 %) 79 (74,5 %) 83 (72,8 %) Hyp+Hj 10 (4,6 %) 4 (3,8 %) 6 (5,3 %) Hyp+DM 44 (20,0 %) 22 (20,8 %) 22 (19,3 %) Hyp+Hj+DM 4 (1,8 %) 1 (0,9 %) 3 (2,6 %) Hyp: Hypertoni, Hj: Hjärtsvikt, DM: Diabetes Mellitus För 114 patienter hade Cozaar (Losartan) förskrivits, antingen ensamt eller i kombination med diaziddiuretiker, vilket utgjorde den största andelen av ARB förbrukare. Näst vanligast var Atacand (Kandesartan) inklusive kombinationspreparat som förskrivits till 95 patienter. Resterande 11 patienter, hade fått Aprovel, Diovan (Valsartan) inklusive kombinationspreparat, eller Micardis, se tabell 4. 9
Tabell 4. Indelning av patienter enligt ARB mediciner ARB Cozaar + Kombination Atacand + kombination Aprovel + kombination Diovan + kombibation Micardis Totalt Antal 114 (51,8 %) 95 (43,2 %) 6 (2,7 %) 3 (1,4 %) 2 (0,9 %) 220 (100 %) Som tidigare nämnts delades patienternas journaler in i 3 huvudgrupper enligt eventuella tidigare ACE hämmare, en översikt av dessa grupper presenteras i tabell 4. Grupp 1 bestod av 80 (36,4%) patienter (42 män och 38 kvinnor). Av dessa hade 74 patienter (92,5 %) ordinerats ARB vid vårdcentral och resten hade fått medicinen via annan inrättning, tabell 4. En mer detaljerad granskning av grupp 1 visar att 29 patienter (36,2 %) hade fått ARB som första behandlingsalternativ utan att först prova betablockerare, duretiker eller kalcium blockerare innan. De övriga patienterna i grupp 1 hade fått ARB som tillägg eller ersättning (efter biverkning) till något antihypertensiv preparat (betablockerare, duretiker eller kalcium blockerare) förutom ACE hämmare. Journalerna visar i 6 fall tillägg av ACE-hämmare till ARB, dvs. att man först satt in ARB och sedan lagt till ACE-hämmare. I 4 fall hade ARB förskrivits med hänsyn till kol, astma och andningsvårigheter. I grupp 1 fanns totalt 14 patienter med diagnosen astma eller kol av vilka 5 patienter medicinerats för detta. I ett fall hade ARB skrivits på begäran av patienten och i ett annat fall hade man provat ACE efter ARB, bytet skedde på grund av ARB-biverkning. Grupp 2 bestod av totalt 117 (53,2 %) patienter (50 män och 67 kvinnor) som tidigare haft recept på en ACE-hämmare. I den här gruppen hade 57 stycken (49 %), 21 män och 36 kvinnor fått ARB efter hosta som vanligaste biverkningen av ACE-hämmare, figur 1. Chi 2 test visar dock ingen statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor avseende hosta (P-värde: 0,21). I 18 fall (15 %), 8 män och 10 kvinnor hade illamående, magbesvär, dålig tolerans, yrsel, muskelvärk, trötthet, obehagskänsla, mardrömmar, håravfall, smakförändring och hudutslag noterats som mindre vanliga biverkningar. I ett fall hade man skrivit recept på ARB med oklar anledning och i ett annat fall framgick det av journalen att patienten inte vågade använda ACE-hämmare efter att hon hade läst om biverkningen magsår i läkemedelsbipacksedeln (patienten hade haft tidigare ulcus vid 2 tillfälle). I 36 fall (31 %), hade ARB förskrivits på grund av otillräcklig effekt efter medicinering med ACE-hämmare. Vid djupare granskning av dessa fall framkommer att 12 patienter fått för låg 10
dos eller måttlig dos av ACE-hämmare. Exempelvis hade 1 patient fått 2,5 mg Enalapril, 2 patienter 5 mg Enalapril, 1 patient 5 mg Ramipril, 7 patienter 10 mg Enalapril och 1 patient 10 mg Ramipril. Dessutom visar granskningen i grupp 2 att 9 patienter hade fått ARB via annan inrättning, tabell 4. I resterande fall finns det ingen information om varför man har bytt medicinen till ARB. Av dessa hade 2 patienter fått ARB via annan inrättning och i ett fall hade patienter troligen fått ARB via annan inrättning, tabell 5. Totalt 7 patienter i grupp 2 hade diagnosen astma varav 4 patienter använder astma mediciner, figur 1. Tabell 5. Indelning av patienter enligt inrättning som har förskrivit ARB ARB via vårdcentral ARB via annan inrättning ARB troligen via annan inrättning Grupp 1 (80) 74 (92,5 %) 6 (7,5 %) 0 Grupp 2 (117) 107 (91,5 %) 9 (7,8 %) 1 (0,7 %) Grupp 3 (23) 3 (13,0 %) 14 (60,9 %) 6 (26,1 %) Total (220) 184 (83,6 %) 29 (13,2 %) 7 (3,2 %) Grupp 1- patienter som har fått ARB via Turebergs vc ellar annan inrättning utan tidigare recept på ACE-hämmare Grupp 2- patienter som har fått tidigare recept på ACE-hämmare (via Turevergs vc eller annan inrättning) Grupp 3- patienter som för vilka finns ingen information om tidigare ACE Grupp 3 bestod av totalt 23 patienter (11,4 %) där det inte finns någon information om tidigare behandling med ACE-hämmare, tabell 4. Av dessa hade 14 patienter (60,9 %) erhållit ARB via annan inrättning. I 6 ytterligare fall hade patienterna också sannolikt erhållit ARB via annan inrättning men detta framgår inte tydligt av journalen. Resterande 3 patienter hade fått ARB via vårdcentralen, var av den ena fått ARB Med hänsyn till tendens till hypokalemi, enligt journalen. Efter närmare undersökning framkommer att man beställt el-status prov men det finns inte något svar på labblista och dessutom hade patienten normalt blodtryck. En patient i grupp 3 hade diagnos astma i journalen och står på astma medicin. Figur 1: Orsaker till förskrivning av ARB i patienter med tidigare ACE-hämmare Orsaker till förskrivning av ARB i patienter med tidigare ACEhämmare (total män och kvinnor) Minor biverkning 15% Otilräklig effekt 31% Ej information 3% Annan anledning 2% Hosta 49% Hosta Otilräklig effekt Minor biverkning Annan anledning Ej information 11
Orsaker till förskrivning av ARB i patienter med tidigare ACEhämmare (män) Mindre vanliga biverkningar 16% Ej information 2% Annan anledning 2% Otilräklig effekt 38% Hosta 42% Hosta Otilräklig effekt Mindre vanliga biverkningar Annan anledning Ej information Orsaker till förskrivning av ARB i patienter med tidigare ACEhämmare (kvinnor) Annan anledning 1% Mindre vanliga biverkningar 15% Otilräklig effekt 25% Ej information 4% Hosta 55% Hosta Otilräklig effekt Mindre vanliga biverkningar Annan anledning Ej information Totalt 29 patienter (13,2 %) hade fått recept på ARB efter tidigare ordination från annan inrättning (dvs. företagshälsovård, specialistläkarmottagning eller privatkliniker), tabell 4. I dessa fall hade 6 patienter använt ARB som förstahandsval, 9 patienter hade tidigare haft någon form av ACE-hämmare och för de resterande 14 patienter fanns ingen information om tidigare ACE-hämmareanvändning. Som tidigare nämnd hade 6 patienter också sannolikt erhållit ARB via annan inrättning men detta framgick inte tydligt av journalen, av dessa fall hade 1 patient haft tidigare ACE-hämmare. Under perioden 2008 och 2009 hade ARB utsatts på totalt 14 patienter efter diskussion med patient eller på grund av biverkningar av ARB, bland annat hade man i ett fall uteslutit biverkning i form av hosta och satt in ACE-hämmare igen efter utsättning av ARB. Av dessa 14 patienter, hade 8 stycken tidigare fått ACE-hämmare och de resterande 6 hade inte tidigare fått ACE-hämmare. 12
Diskussion Från analysen framkommer att en stor andel av patienterna på Turebergs VC fått ARB utan några logiska skäl. Detta står i strid med riktlinjerna där ACE-hämmare rekommenderas som första alternativ. Skälen till detta presenteras i nedanstående diskussion. För en stor del av patienterna dvs. grupp 1 hade man förskrivit ARB utan att prova ACEhämmare innan och i många fall valdes ARB som förstahandsbehandling vilket är helt omotiverat. Dessutom hade vissa patienter i denna grupp först fått ARB och sedan ACEhämmare som tillägg. Enligt riktlinjerna kan man byta till ARB eller lägga till detta vid biverkning eller otillräckligt effekt med ACE-hämmare, man bör alltså först prova ACEhämmare och sedan lägga till eller byta till ARB vid behov. I många fall hade man i grupp 1 förskrivit ARB istället för ACE-hämmare som tillägg eller i utbyte med betablockerare, duretiker eller kalcium-blockerare på grund av biverkningar. Enligt riktlinjer bör man i sådana fall först prova ACE-hämmare. I de flesta fall hade biverkningar av ACE-hämmare angetts som förklaring till förskrivning av ARB, men uppgifter om närmare utredning saknades för flertal patienter. Bland annat saknades belägg för att hostan uppkommit på grund av behandling med ACE-hämmare. I enstaka fall hade man försökt ta reda på om biverkningen verkligen var på grund av ACE-hämmare. Till exempel hade man i ett fall uteslutit biverkning av hosta och satt in ACE-hämmare igen efter utsättning av ARB. Hostan utvecklas vanligen mellan 1 vecka till 6 månader efter påbörjad medicinering och upphör oftast inom 4 dagar efter utsättning av ACE-hämmaren [5]. I sådana fall kan det vara värdefullt att som första åtgärd vänta några dagar innan insättning av ARB även om man inte hittar någon annan förklaring till hostan. För bättre bedömning behövs i många fall en närmare utredning avseende andra samtidiga sjukdomar som framkallar hostan. Dock blir bedömningen ibland svår och tidskrävande särskilt i de fall där patienten drabbats av kroniska sjukdomar som till exempel astma och kol. Närmare granskning av journalerna visar att totalt 22 patienter i denna studie hade diagnos astma eller kol. Dosen av ACE-hämmare är också en faktor som kan diskuteras. I 12 fall var ARB tillagt på grund av otillräckligt effekt av ACE-hämmare, då patienten står på låg till måttlig dos av ACEhämmare. I sådana fall bör man enligt rekommendationerna först justera dosen av ACEhämmare och även vid behov lägga till betablockerare, duretiker eller kalcium-hämmare innan 13
man bestämmer sig för att lägga till ARB. Det vill säga att när det finns utrymme för att öka dosen, eller lägga till någon annan antihypertensiv läkemedel utom ARB, då är det enligt riktlinjerna inte motiverat att förskriva ARB. Intolerans mot ACE-hämmare har också angivits som anledning till förskrivning av ARB, men definition på intolerans har ej beskrivits närmare. Hur man tolkar och värderar läkemedlens intolerans för att motivera förskrivningen av ARB är viktigt. Räcker det för läkaren om patienten säger jag mår inte bra av medicinen? Det vore bättre om man i journalen hade angivit mer detaljerat för att tydliggöra typen av intolerans. I ett antal fall har man angett irrelevanta orsaker, bland annat astma trots att det inte finns rekommendationer i riktlinjerna som föreslår detta. I ett fall angavs patientens rädsla som orsak till förskrivning av ARB, vilket tyder på bristande kommunikation till patienten vilket kunnat lösas genom bättre information. Tendens till hypokalemi nämndes också som orsak till förskrivning av ARB vilket är en irrelevant förklaring, då hyperkalemi kan uppstå efter behandling med ACE-hämmare. Möjligen har det skrivits fel i journalen av misstag. En granskning visar dock att labblista som kan bevisa hyperkalemin saknas och det finns inte heller någon information om tidigare behandling med ACE-hämmare. Dessutom visar information från journalen att patienten hade normalt blodtryck. I ett annat fall hade ARB satts ut efter diskussion med patienten som istället hade börjat med ACE-hämmare men efter ett tag begärt att få ARB igen. Erfarenhetsmässigt är det ofta svårt att motivera en patient till att byta ett preparat om patienten har fått det tidigare och är van eller har fått läkemedlet av en specialistläkare på annan mottagning. Att man hade satt ut ARB i 14 fall anses som ett positivt försök. Det var dock i vissa fall på grund av komplikationer men i många fall hade det skett efter diskussion med patienten eller efter att man uteslutit komplikationer på grund av ACE-hämmare. En jämförelse med tidigare studier, till exempel från Täby VC visar också att förskrivning av ARB är omotiverat. Totalt 53,18% av patienter som stod på ARB hade tidigare provat ACE-hämmare, denna siffra är något högre än vad tidigare studie visat [7]. Andelen ACE-hämmare av det totala antalet ACE-hämmare + ARB anses som en faktor för följsamhet mot Kloka Rådet avseende förskrivning av ARB. Detta ligger enligt databas information på 53 % för Turebergs VC under år 2008. Medelvärde för Stockholms län under 14
första kvartalen 2008 ligger på 57 % och målet är 75 %. Det betyder att Turebergs vårdcentral ligger fyra procent under genomsnittsvärdet för Stockholms län och 22 % under målvärdet. Sammanfattningsviss ser man en stor brist på information i journalerna när det gäller motivering och resonemang inför förskrivning av ARB. Det är ibland svårt att veta hur läkaren har tänkt vid förskrivning av recepten. Det kan hända att det har funnits något acceptabel skäl men det är viktigt att detta dokumenteras i journalen. Efter samtal med läkargruppen verkar det som att två viktiga faktorer som påverkar vårdkvaliteten vara brist på tålamod hos patient samt tidsbrist hos läkare. Behandlingen skulle säkert utföras på ett bättre sätt om man hade gott om tid för att diskutera med patienten i lugn och ro och ge viktig information. Patienten hinner också i sin tur ta upp sina frågor. Dessutom finns då förutsättningar för en bättre journaldokumentering. Slutsats Studien visar att förskrivning av ARB på Turebergs vårdcentral ej är optimal och vidare arbete krävs för att uppnå önskade resultat enligt läkemedelsverkets riktlinjer. Mer än en fjärdedel av patienterna med ARB har inte tidigare fått recept på ACE-hämmare. Bara genom att uppnå en halvering av användandet av ARB skulle stora ekonomiska vinningar uppnås. 15
Tack Jag vill slutligen tacka de personer som hjälpt till att möjliggöra detta projekt och som engagerat sig. Stort tack för det stöd och den handledning som jag har fått från Marita Södergren, vetenskaplighandledare på CeFAM, Dr. Zhila Moghaied, specialist i allmän medicin och medicinsk handledare på Turebergs vårdcentral samt Pia Lindberg, verksamhetschef på Turebergs vc. Tack även till Maria Juhasz Haverinen leg apotekare från Medicinskt kunskapscentrum Stockholms läns landsting som hjälpte mig att få tillgång till läkemedelsstatistisk och tack till Gunilla Grebius sekreterare på Turebergs vårdcentral samt Kenneth Nordgren från Swedstar datahjälpen som med ett stort engagemang hjälpte till att få fram patientlista. Jag vill slutligen rikta ett tack till alla kollegor i läkargruppen och alla på CeFAM som samarbetade och engagerade sig i projektet. 16
Referenser : 1. Janusinfo http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/getdoc?meta_id=10779 (22/10-2009) 2. Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8320/2009-125- 9_20091259_rev.pdf (18/02-2010) 3. Läkemedelsboken version 2007/2008 och 2009/2010, Apoteket AB. 4. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11e, 2005. Laurence L. Brunton, Keith L. Parker, Nelda Murri, Donald K. Blumenthal, and Björn C. Knollmann Part V. Drugs Affecting Renal and Cardiovascular Function Chapter 30. Renin and Angiotensin - Inhibitors of the Renin Angiotensin System http://www.accessmedicine.com/resourcetoc.aspx?resourceid=28 (23/10-2009) 5. Landstinget i Jönköping http://www.lj.se/index.jsf?nodetype=2&nodeid=24407&childid=9843 (22/10-2009) 6. Läkemedelsnytt Nr3 2006 Janusinfo (Artikel: Journalstudie visar överförskrivning av Angiotensin receptor blockerare, ARB) 7. Är förskrivningen av ARB ändamålsenlig i Stockholm? Examensarbete vårtermin 2008 pdf sid 52 http://www.farmbio.uu.se/upload/avd5/examensarbeten/examensarbeten%20vt%20%202008% 20indelat%20i%20FK%20och%20FT.pdf (22/10-2009) 8. Utilisation of angiotensin receptor blockers in Sweden: combining survey and register data to study adherence to prescribing guidelines. Från National Corporation of Swedish Pharmacies (Apoteket AB), SE-118 81, Stockholm, Sweden. Frisk P, Mellgren TO, Hedberg N, Berlin A, Granath F, Wettermark B.Eur J Clin Pharmacol. 2008 Dec;64(12):1223-9. Epub 2008 Aug 15. 9. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition, 2008. Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Harrison's Online > Part Nine: Disorders of the Cardiovascular System > Section 5: Vascular Disease - Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease (18/02-2010) 17
Bilaga 1: Uppföljning LÄKSAKs Kloka råd, 2008. Andel ACE-hämmare av ACE-hämmare+ARB Tureberg Vårdcentral Allmänläkare 11351012 i jämförelse med andra primärvårdsenheter inom BAN Recept förskrivna 18
19