SPsH080010 Ärende 12 DN PS 2012-02-16 Utvä rdering äv Ä tstö rningsenheten i Hälländ 2011-12-02 Denna rapport är framtagen i samband med en utvärdering av nuvarande organisation under tre veckor i november 2011. Syftet är att ge en uppfattning om hur den nuvarande organisationen fungerar just nu sett ur ett patientperspektiv och om det behöver fattas några kompletterande beslut på Förvaltningsnivå med anledning av detta. I första kapitlet sammanfattas utvärderingen i en enkel form, för att fördjupas i nästkommande kapitel. Ett kapitel ägnas speciellt åt lägenhetsprojektet som är av central roll för organisationen. 1 Innehållsförteckning 1. Sammanfattande slutsatser... 2 2. Bakgrund... 3 3. Metodval... 3 4. Vårdkedjan ur ett patientperspektiv... 4 4.1. Volymer... 4 4.2. Vårdplan... 5 4.3. Preventivt arbete... 5 4.4. Tidiga insatser... 6 5. Organisation och rutiner... 7 6. Ledning och styrning... 8 7. Lägenhetsprojektet... 9 1
1. Sammanfattande slutsatser Volymerna ökar hela tiden och för att inte hamna i en resursbrist är det viktigt att se över kriterierna för utskrivning, se på det preventiva arbetet och säkerställa kvaliteten i de inledande faserna i vårdprogrammet. Fokusering på och uppföljning av vårdplanerna är viktig. Alla bör ha en vårdplan och den ska vara kända av alla aktörer. Framför allt måste patienten mötas av samma budskap hos samtliga aktörer. Det är Ätstörningsenheten som ska äga innehållet i vårdplanen. Det preventiva arbetet är viktigt och det är nödvändigt att detta arbete inte tvingas nedprioriteras i förhållande till ett ökande patienttryck. Samverkan med andra vårdenheter, framför allt slutenvården, måste förstärkas. Strukturen för samarbetet upplevs inte klarlagd. Det finns missuppfattningar och en känsla av otillräcklighet. Här krävs en större tydlighet från förvaltningsledningen. Journalhanteringen i VAS bör snarast ses över så att andra vårdenheter hittar vuxna ätstörningspatienter. Mellanvårdsformen (i lägenheten) uppfattas av all personal som positiv. Som en del av de tidiga insatserna och kvalitet i bedömningsarbetet är lägenheten ovärderlig. Kostnaden för lägenheten över tid känner vi inte till, men projektkostnaden är 2 Mkr per år. Hur stor effekt vårdformen har är viktig att utvärdera. En utvärdering bör påbörjas direkt efter årsskiftet. Ur ett patientperspektiv spelar inte den övergripande organisationen så stor roll. Däremot är det viktigt att centrala rutiner genomarbetas och slås fast. Framför allt behöver behandliingskonferenserna formaliseras och styras mot tydligare kompetensutnyttjande. 2
2. Bakgrund Det är nu ca två och ett halvt år sedan den nya organisationen trädde ikraft. En utvärdering var tänkt efter en tid. Det har skett ett antal förändringar under den här tiden som påverkat organisationen. Enhetschefen har valt att sluta och en tillförordnad chef har tagit över. Lägenhetsprojektet som ingick i det ursprungliga beslutet kom av olika anledningar inte igång som planerat och en utvärdering har inte kunnat initieras ännu. I och med att enhetschefen lämnade så har Verksamhetschefen gått in som projektledare för Lägenhetsprojektet. Mottagningarna har flyttat till nya lokaler i både Halmstad och Varberg. Förvaltningsledningen vill ha en extern genomlysning av organisationen idag, i möjligaste mån sett ur ett patientperspektiv. För uppdraget engagerades Mats Bodin och Stella Haglund från InterPares. Dessa båda konsulter har tidigare genomfört en mer omfattande genomlysning av BUP Halmstads organisation. Ätstörningsenheten är idag organiserad som en avdelning under BUP. 3. Metodval Utredningen har gjorts genom en intervjuundersökning med samtliga anställda inom enheten (anställda sedan minst ett halvår) i kombination med en genomgång av tillgängligt statistikmaterial (patientstatistik, vårdkontakter, ekonomisk information, utvärderingsenkäter dagvård, bedömningsveckor, boosterveckor och från lägenhetsbehandlingen samt Riksät). Vi har valt att inte göra en egen kundenkät eftersom en sådan i sig skapar förväntningar bland respondenterna och det kommer i sin tur att belasta mottagningarna med följdfrågor. Det är också så att inga direkta klagomål har kommit fram i samband med intervjuundersökningen och en bedömning har gjorts att ytterligare en enkät utöver de uppföljningar som görs idag inte tillför tillräckligt stort värde. 3
4. Vårdkedjan ur ett patientperspektiv Om man ska studera verksamheten ur ett patientperspektiv kan det vara bra att utgå ifrån någon form av vårdkedja. En viktig reflektion från både djupintervjuer med personalen och från utvärderingsenkäterna är behovet av att agera både snabbt och framför allt konsekvent gentemot varje patient. Det betyder att vårdkedjan behöver vara sammanhållen, ha tidiga kontaktytor och vara dokumenterad över tiden så att alla aktörer har ett agerande baserat på samma grunddokument. 4.1. Volymer Verksamheten skriver in fler patienter än vad som skrivs ut. Vi har tittat på de tio första månaderna i år och de tio första månaderna 2010. Det skrivs in mellan 15 17 patienter per månad och det skrivs ut i genomsnitt 11 12 patienter per månad. Det kommer i en framtid att medföra att verksamheten spricker. Det betyder i sin tur att det finns mindre utrymme för att möta varje enskild patient. Ur patientsynpunkt är detta en oroande utveckling och det finns två tydliga vägar att lösa problemet på. Dels behöver kriterierna för utskrivning ses över. Framför allt finns det en gråzon kring patienter med samproblematik. När är patienten färdigbehandlad på Ätstörningsenheten? När man sträckläser alla utvärderingar från verksamheterna är det lätt att förstå hur kompetent personalen är och vilken trygghet patienterna känner i den kontakten. Många patienter uttrycker hur och att de vill ha en fortsatt kontakt. Det kan vara frestande att möta det behovet, även om det ibland kanske övergår från ätstörningsvård till livscoaching. Dels behöver det preventiva arbetet förstärkas och framför allt de tidiga insatserna för att kunna förkorta den totala insatstiden. Här är det viktigt att hitta samverkansformer med övriga aktörer och skapa förståelse och kunnande. Ju mer kompetens som enheten kan överföra till samtliga intressenter kring patienten desto effektivare blir vårdkedjan. Det finns evidensbaserat material som påtalar detta mycket tydligt (t ex föreläsningarna av Lauri Nevonen på Capio Anorexi Center som flera besökt). Att bygga ut verksamheten med mer personal för att möta volymerna är ingen lösning över tiden innan grundfrågan hanterats. Istället krävs en stabilisering av bemanning avseende både antal och kompetenser. Varför behövs en viss funktion på den ena mottagningen, men inte den andra? Noterbart är att 6-7 % av patienterna kommer från andra landsting. Den positiva tolkningen av detta är att Halland uppvisar en erkänt hög kvalitet och tillgänglighet. Samtidigt är volymen inte större än att den kan hanteras inom ramen för befintlig organisation. 4
4.2. Vårdplan Ur ett patientperspektiv är en fungerande vårdplan central. Det är ett dokument som patienten och vårdgivaren upprättar tillsammans. Det är också ett dokument som utgör en bra grund för dialogen med övriga vårdgivare. Det finns en tendens att ibland tala om att ätstörningspatienter kräver långa vårdplaner och att behandlingen tar tid. Detta faktum är det ingen som ifrågasätter, men det får inte bli en självuppfyllande profetia. Därför är det bra om vårdplanerna ändå görs på någon eller några månader för att därefter ifrågasättas och göras om. Vårdplanen är ett dokument som följer patienten till andra vårdgivare. Slutenvården, vårdcentraler, andra remittenter osv. behöver känna till vårdplanen och kunna föra en dialog kring denna. Det är viktigt för patienten att vårdgivarna uppträder på ett likartat och konsekvent sätt. Där utgör vårdplanen en viktig grund. För samverkande vårdenheter, t ex Vårdcentraler har det ibland uppstått problem med vuxna patienter som man inte hittat journalen på. Det beror på att Ätstörningsenheten sorterar under BUP och det är inte naturligt att söka där efter en journal på en 45-årig patient. Det borde rimligen vara en enkel fråga att lösa inom ramen för VAS. Men hittills har det inte skett. 4.3. Preventivt arbete Det preventiva arbetet är viktigt och det är nödvändigt att hitta samverkansparter i samhället. Självklart är föräldrar, syskon och andra anhöriga en viktig målgrupp för att påverka kommande patienter i en positiv riktning. Men en annan viktig aktör är skolhälsovården. De har ofta en nära och förtroendefull kontakt med patienten och de kan på ett tidigt stadium ge stöd och råd för att kanske undvika att hamna i en uttalad ätstörning. Tyvärr är skolhälsan idag ifrågasatt i många kommuner och det finns friskolor som valt att inte ha en egen skolhälsa. Detta kan på sikt bli ett problem för många potentiella patienter. Ätstörningsenheten genomför fortlöpande informationsträffar med skolhälsovården, intresserade vårdcentraler och med föräldragrupper. Det är ett arbete som är svårt att mäta den exakta effektiviteten på eftersom vinsten är att patienter inte dyker upp. Vi vet inte hur många som inte kommit till Ätstörningsenheten på grund av det preventiva arbetet. Men vi vet att varje sådan ickepatient är lönsam för Regionen och framför allt för individen själv. 5
4.4. Tidiga insatser För att minska tiden för den genomsnittliga vårdkedjan är det nödvändigt att upptäcka symptomen tidigt och att när patienten kommer, sätta in rätt insatser på ett tidigt stadium. De första veckorna är viktiga och idag görs en rad insatser och patienten får fullt fokus fram till bedömningskonferensen. Detta är sannolikt en framgångsfaktor och en orsak till att det fungerar så bra. Detta är en av de processer som diskuterats och fastlagts inom organisationen. För att snabbt komma till en framgångsrik behandling behöver en del patienter komma upp i tillräcklig vikt via riktade insatser. Dels kan patienten skrivas in på slutenvården och framför allt kan Ätstörningsenheten själva hantera frågan via lägenheten i Varberg. Se mer om det projektet nedan. Samverkan med slutenvården upplevs inte fungera på ett tillfredställande sätt. Här finns en risk sett ur ett patientperspektiv. Ätstörningsenhetens patienter har ofta en samproblematik där ätstörningen utgör den tydligaste diagnosen, men inte den enda. Då är det extra viktigt att hitta bra samverkansformer för att inte förlänga vårdkedjan. Vårdplanen måste vara tydlig och all aktörer måste följa den för att de tidiga insatserna ska ge önskad effekt. Den egna dagvården är, enligt utvärderingsenkäterna, mycket uppskattad och det är viktigt att dagvården är öppen i så stor utsträckning som möjligt. Men den konkurrerar med andra, också viktiga, aktiviteter som föräldragrupper, anhöriggrupper, osv. Ur ett patientperspektiv är det viktigt att dagvården prioriteras planeringsmässigt. 6
5. Organisation och rutiner Verksamheten är idag organiserad som en enda länsövergripande verksamhet med en gemensam chef. Historiskt har det varit en chef i Varberg och lite mer flexibelt ledarskap i Halmstad. I samband med den förändrade organisationen slogs mottagningarna samman och en chef utsågs för hela enheten. Se mer under nästa rubrik. Att Ätstörningsenheten är en del av BUP ifrågasätts av flera medarbetare. Framför allt känner många att enheten hamnar utanför VPM och inte får tillgång till den vidareutveckling som sker där. Ur ett patientperspektiv är den organisatoriska tillhörigheten inte viktig i sig, men för vuxenpatienter, som utgör en majoritet (62 % 2010, 63 % 2011), kan BUP-rutiner och uttryck ibland ifrågasättas. Som nämnts ovan råder en viss förvirring bland andra vårdgivare hur man finner patientjournalerna. När det gäller rutiner kan man säga att mottagandet är mycket bra. Den rutinen verkar kännas väl förankrad och väl fungerande. Ur ett patientperspektiv är kontaktytorna, mottagandet och den inledande bedömningen viktiga och dessa fungerar bra på båda mottagningarna. Ett gemensamt Vårdprogram har utarbetats och dokumenterats. Det känns positivt och en god grund för en samsyn i vårdfrågan. En rutin som inte genomlysts är själva bedömningskonferenserna. Det är många personer som närvarar, det finns inget uttalat ledarskap för mötet och det finns inte riktigt utarbetade rutiner för hur uppdragen fördelas. Många medarbetare upplever att prioriteringen mellan vem som ska utföra ett uppdrag styrs mer av ledig tid i almanackan än faktisk yrkeskompetens. Det finns en känsla av att respekten för fackkunskapen ibland är för låg. Ur ett patientperspektiv är det sannolikt viktigare att få en kontakt vilken som, men över tid kan det vara tveksamt om jag som patient inte får en adekvat behandling. Det är inget som patienter omedelbart kan bedöma utan detta är en organisations- och ledningsfråga. 7
6. Ledning och styrning Det finns många funderingar kring ledarskapet inom enheten och framför allt personalen i Varberg upplever en tydlig brist på en dagligen närvarande chef. Det behovet är inte lika tydligt i Halmstad. Det finns tre alternativa lösningar på organisations/chefsfrågan. Dagens lösning med en gemensam chef, en delning på två mottagningar med varsin chef och för det tredje en gemensam chef plus två platschefer. Om man ser på frågan ur ett patientperspektiv är det sannolikt viktigast att det finns ett gemensamt ledarskap för båda mottagningarna eftersom detta är en möjlighet till likartat bemötande och framför allt en gemensam empiri. Med två separata mottagningar är risken att verksamheterna utvecklas i olika riktningar över tiden. Att bryta ut Ätstörningsenheten från BUP och göra den till en egen specialistmottagning inom förvaltningen känns lockande, men det finns idag tankar på att det är en nackdel att ligga utanför vuxenpsyk och det är inte helt enkelt med kontakterna inom barnpsyk trots att enheten är en del av BUP. Att vara en fristående specialistmottagning skapar en tydlighet för uppdraget, men kräver samtidigt ett ännu tydligare ledarskap och att enheten deltar i hela förvaltningens utveckling. Det gör att enheten kliver ett steg upp i organisationen och med det följer en rad nya åtaganden. Därmed förefaller dagens organisatoriska lösning som den minst krångliga just nu. Ett område att uppmärksamma är frågan om styrningen av behandlingskonferenserna. Idag är det inte helt klart vem som ansvarar för mötet och framför allt hur fördelningen av arbetsuppgifter sker. Det vore bra för strukturen, prioriteringen och uppföljningen om chefen för avdelningen leder dessa möten. Över huvud taget tycks styrningen vara oklar utifrån frågan om vad som beslutas var. Den tydligaste uttalade bristen i dagens ledning och styrning är avsaknaden av en tydlig vision. Flera medarbetare uttrycker att man önskar lite lugn och ro för att kunna samla sig för det övergripande uppdraget. Samtidigt råder en viss osäkerhet hur omfattande detta uppdrag är. Ska Ätstörningsenheten ta emot andra patienter än de tre diagnostyper som presenteras i välkomstbroschyren och som traditionellt varit målgruppen? Frågan handlar egentligen om huruvida enheten ska arbeta med överviktiga personer eller inte. Den frågan kan ses ur flera olika perspektiv. Som patient med de tre etablerade diagnoserna är det sannolikt tveksamt om det känns bra att sitta i en samtalsgrupp med överviktiga patienter. I och med att det inte finns en tydlig vision och målgruppsbeskrivning är det svårt att styra och följa upp verksamheten. Hur vet jag att jag gjort ett bra jobb? Här finns det en utmaning för det framtida ledarskapet hur detta än ser ut. 8
7. Lägenhetsprojektet Alla som intervjuats har uttryckt ett starkt gillande av lägenhetsprojektet. Alla har uttryckt ett önskemål om att projektet permanentas. Som ett verktyg för de tidiga insatserna är lägenheten föredömlig. Hittills har projektet verkat under en för kort tid för att kunna utvärderas på ett korrekt sätt. Samtidigt rinner projekttiden iväg och det blir allt viktigare att ta ställning till en fortsättning, även om utvärderingsgrunden inte är tillräcklig. Av de patienter som hittills använt vårdformen framgår skillnaden mellan att bedriva motsvarande verksamhet hemma hos patienten kontra att bedriva lägenhetsvården. Tanken med fyraveckorsprogram har testats och några erfarenheter finns av detta. Problemet med att utvärdera projektet är att uppdraget, målet, inte är tillräckligt tydligt. Hittills har arbetet präglats mycket av entreprenöranda och daglig uppfinningsrikedom. Det har i sig varit framgångsrikt, men om en någorlunda objektiv utvärdering ska kunna göras behövs tydligare utvärderingskriterier än vad som finns idag. Kostnaden för projektet har varit 2 Mkr per år. Med fyraveckorsprogram skulle verksamheten klara 10 patienter per helår. Det motsvarar 200 000 per patient, vilket motsvarar 22 vårddygn på en slutenavdelning. Om resultatet av lägenhetsformen är så positiv som de få patienterna hittills indikerar så är denna vårdform sannolikt lönsam i förhållande till traditionell vård. Den viktigaste skillnaden är att hela familjen får all vård samtidigt och i en utvecklande dialog. Projektet kommer inte att hinna arbeta fullt ut innan tiden är slut. Därför måste en utvärdering göras utifrån en begränsad mäng fakta. För att nuvarande personal ska ha möjlighet att söka alternativa jobb om det inte blir någon fortsättning så bör utvärderingen göras i början av 2012. 9