6. ONKOLOGI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2) En 66-årig kvinna söker på vårdcentralen med återkommande buksmärtor, några kilos viktnedgång, nedsatt aptit, trötthet samt illamående av och till. Hon har tidigare arbetat på kontor, är pensionerad sedan fyra år tillbaka och röker 5-6 cigaretter dagligen. Höst och vinter upplever hon depressionsbesvär, vilket gör att hon under senare år valt att tillbringa flera vintermånader årligen på Kanarieöarna. Utöver T. Seloken för högt blodtryck tar hon inga mediciner, och hon är för övrigt tidigare frisk. För en 3-4 veckor sedan sökte hon på vårdcentralen för samma 6: Ange fem (inte fler!) ytterligare punkter som du upplever som särskilt kliniskt relevanta att komplettera patientens anamnes med. Ändrade avföringsvanor? Andningsbesvär? Besvär med vattenkastningen? Beskrivning av smärtan? Var? Hur? När? Hereditet? Fem korrekta svar ger p. Tre eller fyra korrekta svar ger p. Två, ett eller inget korrekt svar ger p. Felaktigt svar utöver totalt fem angivna ger p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 6:2 På vad utöver anamnesen ovan baserar du som läkare din initiala kliniska bedömning av patienten? Föreslå även fyra (inte fler!) relevanta basala grupper/typer av blodprover som du nu tar på vårdcentralen som led i den initiala fortsatta utredningen. Fysikalisk undersökning Blodprover: Blodstatus Elstatus Leverstatus CRP-SR Fysikalisk undersökning ger p. Tre eller fyra korrekta förslag till blodprover ger ytterligare p. Två, ett eller inget korrekt förslag till blodprover svar ger p. Felaktigt svar utöver totalt fem angivna ger p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). Kod:. 47
Pat har inga ändrade avföringsvanor, möjligen aningen lösare avföring, och inget synligt blod i avföringen. Hon förnekar besvär med andningen eller vattenkastningen. Smärtan sitter under höger arcus, är molande eller tryckande och upplevs som mer eller mindre intensiv. Det finns ingen hereditet för cancer vad gäller nära Vid fysikalisk undersökning anas en förstorad resistens under höger arcus, som ömmar vid palpation. För övrigt u a. Blodprovstagning visar B-Hb 5, B-LPK 5,5, B-TPK 23, S-Na 4, S-K 4,, S-Kreatinin 78, S-ASAT,, S-ALAT,, S-ALP 2, S-GT 2, S-Bil 2, CRP 4 och SR 3. 6:3 Föreslå en (inte flera!) möjlig och kliniskt relevant lokalisation och etiologi för malignitet i detta fall, och ange Ditt nästa (inte flera!) steg i malignitetsutredningen (dvs vilken undersökning du nu beställer)! Levermetastaser, kolorektal cancer, ventrikelcancer?, pankreascancer?, bröstcancer*, lungcancer*. Ultraljud buk eller CT buk. *Jag uppfattar som terminsansvarig, att studenten rimligen måste nämna levermetastaser tillsammans med bröst- eller lungcancer för att kunna förklara det aktuella statusfyndet, medan övriga cancerformer (har lagt till pankreas- och ventrikelcancer) även primärt är lokaliserade i områdets närhet (om än för vissa cancerformer något mera medialt). Korrekt angiven malignitet ger p. Korrekt förslag till fortsatt utredning ger ytterligare p. Felaktigt svar utöver ett angivet för malignitet respektive utredning ger p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). Kod:. 48
u a. Blodprovstagning visar B-Hb 5, B-LPK 5,5, B-TPK 23, S-Na 4, S-K 4,, S-Kreatinin 78, S-ASAT,, S-ALAT,, S-ALP 2, S-GT 2, S-Bil 2, CRP 4 och SR 3. Tre dagar senare får Du ultraljudssvaret. Patienten har två metastasliknande förändringar i levern, av vilka den ena är 4-5 cm stor. Du kallar patienten till ett återbesök för att informera henne om utredningssvaret och komplettera den fysikaliska undersökningen. 6:4 Nämn tre (inte fler!) områden/delar av kroppen som Du mot bakgrund av ultraljudssvaret upplever som särskilt relevanta och därmed viktiga att inrikta sig på vid den fysikaliska undersökningen. Bröstpalpation Hudinspektion Palpation per rectum Lymfkörtelpalpation? Tre korrekta svar ger p. Två korrekta svar ger p. Ett eller inget korrekt svar ger p. Felaktigt svar utöver totalt fyra angivna ger p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 6:5 Vilka två (inte fler!) kompletterande radiologiska undersökningar beställer Du, och vad (ett förslag!) vill Du göra för att försöka få en histologisk diagnos? Mammografi och CT thorax-buk. FNP/MNP av leverförändringarna via ultraljud. Två korrekta förslag till röntgen ger p. Ett eller inget korrekt förslag till röntgen ger p. Korrekt förslag till histologisk utredning ger ytterligare p. Felaktigt förslag till röntgen utöver totalt två angivna eller till histologisk utredning utöver ett angivet ger p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). Kod:. 49
u a. Blodprovstagning visar B-Hb 5, B-LPK 5,5, B-TPK 23, S-Na 4, S-K 4,, S-Kreatinin 78, S-ASAT,, S-ALAT,, S-ALP 2, S-GT 2, S-Bil 2, CRP 4 och SR 3. Tre dagar senare får Du ultraljudssvaret. Patienten har två metastasliknande förändringar i levern, av vilka den ena är 4-5 cm stor. Du kallar patienten till ett återbesök för att informera henne om utredningssvaret och komplettera den fysikaliska undersökningen. Det framkommer att patienten opererats på underbenet för tio år sedan för en liten hudförändring, som var ett malignt melanom. FNP från levern visar nu malignt melanom. På CT buk ses malignitetsmisstänkta förändringar enbart i levern. Pat har således ett recidiv av malignt melanom. Du remitterar patienten till närmaste onkologiska klinik, där man efter diskussion på multidisciplinär konferens beslutar om cytostatikabehandling. Levermetastaserna minskar i storlek under cytostatikabehandling. Sex månader senare, när Du tjänstgör på medicinakuten, träffar Du patienten på nytt. Denna gång söker hon p g a tilltagande illamående, huvudvärk och nytillkommet dubbelseende. 6:6 Vilken (inte flera!) klinisk diagnos misstänker Du i första hand som förklaring till patientens nytillkomna besvär mot bakgrund av hennes grundsjukdom, och vilken (inte flera!) radiologisk undersökning beställer du nu för att bekräfta Din misstanke? Hjärnmetastasering. CT hjärna (akut). Två korrekta svar ger vardera p. Felaktigt förslag till komplikation eller utredning utöver vardera ett angivet ger p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). Kod:. 5
u a. Blodprovstagning visar B-Hb 5, B-LPK 5,5, B-TPK 23, S-Na 4, S-K 4,, S-Kreatinin 78, S-ASAT,, S-ALAT,, S-ALP 2, S-GT 2, S-Bil 2, CRP 4 och SR 3. Tre dagar senare får Du ultraljudssvaret. Patienten har två metastasliknande förändringar i levern, av vilka den ena är 4-5 cm stor. Du kallar patienten till ett återbesök för att informera henne om utredningssvaret och komplettera den fysikaliska undersökningen. Det framkommer att patienten opererats på underbenet för tio år sedan för en liten hudförändring, som var ett malignt melanom. FNP från levern visar nu malignt melanom. På CT buk ses malignitetsmisstänkta förändringar enbart i levern. Pat har således ett recidiv av malignt melanom. Du remitterar patienten till närmaste onkologiska klinik, där man efter diskussion på multidisciplinär konferens beslutar om cytostatikabehandling. Levermetastaserna minskar i storlek under cytostatikabehandling. Sex månader senare, när Du tjänstgör på medicinakuten, träffar Du patienten på nytt. Denna gång söker hon p g a tilltagande illamående, huvudvärk och nytillkommet dubbelseende. CT-skalle visar en,5 cm stor rundad förändring basalt i höger parietallob, samt något oklart i vänster parietallob, med en hel del ödem i parenkymet runt båda förändringarna. 6:7 Vilken (inte flera!) symtomatisk behandling sätter du in redan på akuten för att förhoppningsvis kunna minska ödemet runt de nyupptäckta metastasmisstänkta förändringarna i hjärnan? Kortison i högdos (gärna med omeprazol för att samtidigt skydda magslemhinnan). Korrekt svar (omepraxol krävs inte i svaret) ger p. Felaktigt svar vid mer än ett angivet ger p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 6:8 Förklara till sist kort varför cytostatikabehandling (som i detta fall) kan ha god effekt på levermetastaser men inte på hjärnmetastaser! Cytostatika passerar inte över blodhjärnbarriären. Korrekt förklaring ger p. Kod:. 5