Äldre kan få mycket mer hjälp till lägre kostnad - ett exempel från Nacka kommun Anders Morin Hanna Widell Norström Maj 2004
1 Äldre kan få mycket mer hjälp till lägre kostnad ett exempel från Nacka kommun Sammanfattning Äldre som behöver omsorg i sina hem får i genomsnitt hjälp sju timmar i veckan. Denna hjälp kan ökas till tio timmar i veckan. Samtidigt kan kostnaden för hemtjänsten minskas med en femtedel. På köpet blir omsorgen mer pålitlig för de äldre och mindre stressig för personalen. Detta visar ett banbrytande försök i Nacka kommun. Det är dags att revidera synen på äldreomsorgen. Det är en spännande utvecklingsbransch, inte en orubblig ryggsäck. Äldreomsorgen ställs inför en till synes allt mer omöjlig ekvation. Under det senaste decenniet har antal personer som får hemhjälp minskats med en fjärdedel samtidigt som färre får plats i äldrehem. Många är övertygande om att det blir än värre i framtiden. Om tjugo år, hävdas det, kommer svenskar att tvingas betala mycket mer i skatt för att finansiera omsorg till ett växande antal äldre. De flesta kommuners planering, likaväl som regeringens långtidsutredning, genomsyras av föreställningen att det är närmast omöjligt att öka produktiviteten inom äldreomsorgen och andra offentligt finansierade verksamheter. Lösningen på detta har hittills varit nedskärningar i antal beviljade hemtjänsttimmar. Denna syn fanns från början också i Nacka. Den kommunala hemtjänsten brottades med samma problem som i flertalet kommuner. Arbetet var stressig och många äldre var missnöjda med oförutsägbarheten i vården. En skillnad mellan Nacka och många andra kommuner är möjligen att den kommunala hemtjänsten är konkurrensutsatt via ett kundvalssystem. De äldre i Nacka, som beviljas hjälp i hemmet, har möjlighet att välja bland 26 auktoriserade företag/organisationer, som alla får samma ersättning för samma typ av tjänster som utförs. Dessa utförare konkurrerar med sin kvalitet. De privata utförarna har successivt tagit större marknadsandelar. Detta kan vara en förklaring till att det blev tydligare och viktigare än på många håll att leta efter nya arbetssätt i den kommunala hemtjänsten.
2 Att situationen faktiskt går att förändra blev emellertid uppenbart för alla först när konsultföretaget Kvalitid gick igenom organisationen. Resultaten visade att mindre än hälften av arbetstiden faktiskt användes till vård, resten gick till resor, planering och spilltid. I själva verket utfördes inte ens hälften så många omsorgstimmar som kommunen hade beviljat! Detta blev en väckarklocka. Tillsammans tog personalen fram ett förslag till hur det nya arbetssättet skulle se ut och vad som skulle ändras utifrån de problem man identifierat. Schemaläggningen, som var ett av de stora problemen, gjordes om så att den utförda tiden i högre utsträckning motsvarade den beviljade tiden. Det nya arbetssättet med bland annat renodling av åtagande och ansvar, samt en mer långsiktig planering, som kortade den dagliga planeringen, medförde också att den debiterbara tiden kunde öka dramatiskt och de gamla fick den hjälp de hade rätt till. Uppföljningen, ett halvår senare, visar att antalet omsorgstimmar som utfördes hade ökat med nästan 30 procent samtidigt som personalens samlade arbetstid minskade med 20 procent. Andelen av arbetstiden som faktiskt kunde användas till omsorg ökade från cirka 45 procent till cirka 75 procent. Dessa förändringar innebär ett produktivitetslyft på cirka 65 procent. Myten om det omöjliga i att öka produktiviteten i äldreomsorgen och andra offentligt finansierade verksamheter är därmed motbevisad. Nyckeln till dessa förändringar var att börja mäta tidsanvändningen, sätta mål och engagera personalen i att tänka ut och pröva på nya arbetssätt. Detta kan verka självklart, men är i praktiken sällsynt. Om äldreomsorgen betraktades som en utvecklingsbransch skulle följderna vara dramatiska. Beräkningar för hela hemtjänsten, med hänsyn tagen till den demografiska utvecklingen och en normal lönekostnadsutveckling, visar att kostnaderna kan komma att öka från nuvarande 23 miljarder till cirka 60 miljarder kronor 2035. Antar vi däremot, med Nacka som föregångsexempel, att alla kommuner gör motsvarande produktivitetsförbättring ökar de totala kostnaderna enbart till drygt 36 miljarder kronor. Mot bakgrund av dessa beräkningar är det därför avgörande att förnyelse inom äldreomsorgen drivs lika professionellt som i många andra branscher. Att inte ta till vara möjligheterna och de resurser som vi redan har är närmast att stjäla från dem som behöver hjälpen mest.
3 Bakgrund Kostnaderna inom vård och omsorg hade stigit i rask takt i flera år i Nacka kommun. Kommunen bedömde att man hade otillräcklig kunskap om orsaken till kostnadsökningarna och om effektiviteten i den egna organisationen. Mot den bakgrunden gav Nacka kommun konsultföretaget Kvalitid i uppdrag att analysera produktionen av hemtjänsten i egen regi. Nulägesanalys Hösten 2002 gjordes en nulägesanalys av hela hemtjänstverksamheten som bedrevs i kommunal regi i Nacka kommun. Analysen gjordes med hjälp av handdatorer som personalen bar med sig under varje arbetspass under en tvåveckorsperiod. I datorn registrerades alla olika typer av arbetsmoment. Analysmaterialet jämfördes därefter med den beviljade och planerade tiden och besvarade bland annat följande frågor: 1. Hur många hemtjänsttimmar var beviljade av biståndsbedömningen? 2. Hur många hemtjänsttimmar fanns till förfogande och vad planerade hemtjänsten, utifrån de beviljade timmarna, att utföra? 3. Hur många hemtjänsttimmar utfördes? 4. Hur varierar behovet av hemtjänst över dygnet? 5. Hur varierar personalbemanningen över dygnet och hur använder personalen sin tid? 6. Hur upplever hemtjänstpersonalen chefer och biträden sin arbetssituation avseende till exempel stress, kontinuitet i förhållande till de enskilda omsorgstagarna, planering? Vid nulägesanalysen framkom att antalet planerade timmar var betydligt färre än antalet beviljade timmar samt att de registrerade timmarna hos vårdtagaren var ännu färre än de planerade hemtjänsttimmarna. Antalet beviljade timmar var 7315, antalet planerade 5124 och antalet utförda 3406 timmar. Vidare kan tilläggas att antalet debiterade timmar som i princip är den enda intäktskällan för hemtjänsten var 5025 timmar, således väsentligt högre än antalet utförda timmar. 1 1 Den hemtjänst som utförs på natten finansieras dock inte av brukaravgifter, utan anslagsfinansieras. Den uppgick till 253 timmar, men ingick inte i de planerade timmarna enligt redovisningen. Antalet utförda timmar av dem som planerats enligt redovisningen ovan var därför i praktiken endast 3153. Larmtiden ingår inte heller i redovisningen ovan.
4 Orsaken till att antalet planerade timmar avvek från antalet beviljade var att personalen tillsammans med omsorgstagarna regelmässigt gjorde en reviderad bedömning av vilka insatser omsorgstagaren behövde. Utgångspunkten för denna diskussion var antalet timmar personalen, vid detta tillfälle, hade till förfogande. Differensen mellan den planerade och utförda tiden hade däremot ingen entydig förklaring men larmutryckningar, restid och schemaläggning kan förklara delar av skillnaden. Kartläggning - kommunala hemtjänsten i Nacka - 2 veckor hösten 2002 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Beviljade timmar Planerade timmar Utförda timmar Fakturerade timmar Planeringen av arbetet gjordes dagligen, i grupp, cirka en timme på morgonen. Där bestämdes vem som skulle åka var och hur mycket tid varje omsorgstagare i praktiken skulle kunna få den dagen. Bakgrunden till detta var att behovet av hemtjänst inte överensstämde med utbudet, i form av personalresurser, över dagen. På mornar och förmiddagar var behovet väsentligt större än tillgängliga resurser, medan den motsatta bilden gällde på eftermiddagar. Vidare framgick att personalen upplevde arbetssituationen som stressig och att de inte hann med sina åtaganden. Åtagandet var dessutom splittrat då det planerade omsorgsarbetet när som helst kunde avbrytas av att personalen var tvungna att åka på larm. Även om omfattningen av larmutryckningar var begränsad innebar det en mental stress. Dragspelet när det gäller vilka omsorgsinsatser som inte blev utförda var i första hand de som enbart hade service och inte omvårdnad i sin beställning. Dessa personer prioriterades följaktligen ner om dagens personalresurser inte räckte till.
5 Nattetid var kontinuiteten hos vårdtagarna låg och det var ständigt ny personal som skötte vården. Orsaken till detta var att personalen som jobbade natt hade betydligt större områden att täcka, plus att de som arbetade växlade områden mellan sig inom kommunen. Slutligen konstaterades att debiteringsrutinerna gav upphov till en omfattande administration då personalen förde bok över hur lång tid man varit hos varje omsorgstagare. Denna bokföring tog mycket tid då den oftast gjordes i efterhand. Dessutom var tillförlitligheten i debiteringsunderlaget låg då mycket tid glömdes bort att registreras av vårdbiträdena. Förändringen Nulägesanalysen, som all personal deltog i, ledde till insikten att genomgripande förändringar i styrning, organisation och arbetssätt borde genomföras. Till att börja med skulle beviljade timmar överensstämma med planerade och utförda. Här skedde som ett led i förändringen en mer realistisk biståndsbedömning, vilket bidrog till att antalet beviljade timmar minskade från 7315 till cirka 6700. Samtidigt arbetade personalen tillsammans med ledningen fram en plan över hur organisationen skulle förändras för att minska mötestiderna och administrationen samt för att renodla åtagandena. Planeringen har blivit mer långsiktig och realistisk, där bland annat restider till fullo beaktas. Tiden för den dagliga planeringen har därmed kunnat minimeras. Den är också effektivare samordnad i förhållande till exempelvis externa faktorer som sjukhusbesök av omsorgstagarna och genom att samordningen sker av en person i stället för hela gruppen. Därtill organiserades, på förslag av medarbetarna, också ett särskilt arbetslag som skulle ansvara för alla larmutryckningar samt omsorgen till dem som endast hade behov av servicetjänster. Resultatet av detta var att servicen och omsorgen blev bättre och mera pålitlig samt att arbetsklimatet blev mindre stressigt. I nästa steg planerar hemtjänsten i Nacka att avskaffa morgonmötena när både schemaläggning och bemanning kan skötas via datorstöd. I och med detta kommer varje biträde att, genom datorn, få reda på vilka besök som ska göras och tidpunkterna för dem. Datorn har möjlighet att planera två veckor framåt i tiden vilket innebär att medarbetarna får större överblick och kontroll över sin arbetssituation.
6 Genom införandet av kontaktmannaskap har antalet biträden per omsorgstagare minimerats. Respektive biträde tar också ett personligt ansvar för att debiteringslistorna hos ett bestämt antal omsorgstagare är korrekt ifyllda. Detta har effektiviserat debiteringsrutinerna och ökat intäkterna. På sikt ska debiteringen datoriseras genom att tiden hos omsorgstagaren debiteras digitalt vid besöken från vårdbiträdena. Innan förändringarna genomfördes fick hela personalen en utbildning om det nya arbetssättet. Där diskuterades bland annat de uppsatta målen för Nacka kommuns hemtjänst och personalen beslutade sig efter utbildningen för att ställa sig bakom dem. Vidare betonades att biståndsbesluten enligt lag måste följas, men också att det fanns möjlighet till dialog mellan biträdena och biståndsbedömarna om vad som var rätt omsorgsnivå. Vikten av att verksamheten skulle gå ihop ekonomiskt betonades också, tidigare hade kontinuerliga underskott uppvisats. Man diskuterade även gemensamma personalaktiviteter inom hemtjänstens ram. Kontaktmannaskap och överenskommelser med kunden infördes, för att möjliggöra en realistisk planering av verksamheten och förbättra kvaliteten för kunden. Resultatet En uppföljning av det nya arbetssättet ett år efter undersökningsperioden visar att Nacka kommun har lyckats göra stora förbättringar av arbetet inom hemtjänsten. Till att börja med bidrog omorganisationen, där också neddragningar av personal ingick, och den tydligare renodlingen av arbetsuppgifterna till att gruppen kunde öka tiden hos vårdtagaren med cirka 1000 timmar. Detta motsvarar en förändring av nyttjandegraden, det vill säga omsorgstimmar som andel av den totala arbetstiden, från 44 procent till 73 procent. Produktiviteten ökar därmed med 64 procent.
7 Jämföresle av tiden före och efter förändringen 9000 8000 2002 2003 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Total arbetstid Utförd tid Resultatet är positivt i flera avseenden. För det första fick man bättre kontroll på personalbehovet, för det andra blev arbetssituationen bättre för de anställda och det viktigaste av allt, omsorgstagaren fick den tid som den behövde. Det nya systemet tillät antalet omsorgstimmar per anställd öka från knappt 33 till drygt 53 timmar under en tvåveckorsperiod. Antag att Nacka kommun hade bibehållit den ursprungliga personalstyrkan samtidigt som nyttjandegraden ökade i samma omfattning som den gjorde efter omläggningen. Detta skulle då ha kunnat generera ytterligare 1200 omsorgstimmar utan att kostnaderna skulle ha ökat. Detta, i sin tur, kan tillåta en mer generös biståndsgivning, det vill säga fler timmar hos vårdtagarna alternativt fler vårdtagare. Vad kan samhället vinna på om Nacka-exemplet följs? Kommunförbundet redovisar att den totala kostnaden för äldre i ordinärt boende var närmare 23 miljarder kronor 2002. 2 Antag att alla kommuner skulle kunna göra en lika genomgripande förändring som Nacka kommun. Med samma totalkostnad skulle Sverige då kunna ge vård i 2 Aktuellt om äldreomsorgen, oktober 2003. Svenska Kommunförbundet. Med ordinärt boende avses boende i vanliga flerbostadshus, egna hem eller motsvarande.
8 ordinärt boende till ytterligare cirka 36 800 personer om vi också antar att alla vårdtagare i genomsnitt behöver lika mycket tid. 3 För att denna beräkning ska vara realistisk krävs att Nacka kommun inte ligger orimligt högt beträffande sina kostnader för hemtjänsten. Enligt Kommunförbundet framgår emellertid att Nackas kostnader för hela äldreomsorgen är lägre i jämförelse med riksgenomsnittet, Nacka har ett kostnadsindexvärde på 51 då genomsnittet för Riket är 100 utan att man har tagit hänsyn till strukturella skillnader. 4 När man tar dessa i beaktning visar det sig att Nacka kommun har en kostnadsnivå som dessutom är lägre än vad de strukturella förutsättningarna motiverar, motsvarande indexvärde är 89. Med strukturella förutsättningar avses sådana kostnader som kommunen själv inte kan påverka, till exempel åldersstrukturen eller invånarnas sociala bakgrund. Den låga kostnadsnivån kan förklaras av skillnader i ambitionsoch/eller effektivitetsnivå i förhållande till riksgenomsnittet. Mot bakgrund av den demografiska utvecklingen skulle en kostnadsbesparing eller ökning av antalet vårdtagare enligt beräkningen ovan, underlätta de offentliga finanserna avsevärt framöver. Enligt SCB kommer en fjärdedel av befolkningen att vara 65 år och äldre år 2035. Detta motsvarar en ökning med 41 procent sedan år 2002. 5 Den mest kritiska åldersgruppen när det gäller behov av vård och omsorg är dock personer som är 80 år och äldre där andelen av befolkningen förväntas stiga från 5,3 till 8 procent 2035. Det bör dessutom tilläggas att vi lever längre och är friskare högre upp i åldrarna. Enligt undersökningen Hur bor morgondagens äldre idag? bor 30 procent av hushållen i åldersgruppen över 75 år fortfarande i eget småhus och huvuddelen av morgondagens äldre förväntas bo kvar i eget boende när de blir gamla. 6 Under 1990-talet minskade emellertid antalet personer över 65 som hade hemtjänst, från 195 500 personer 1991 till 121 700 personer 10 år senare. De senaste två åren har den trenden brutits och antalet personer med hemtjänst ökat. 2003 var det 128 000 personer som hade hemtjänst, ökningen består i huvudsak av personer som är 80 år eller äldre. Denna utveckling kan förväntas fortsätta framöver mot bakgrund av ovanstående resonemang; åldrande 3 Det totala antalet hemtjänsttimmar under 2002 var 3 818 400 och antalet personer över 65 med hemtjänst var 125 200. 4 Vad kostar verksamheten i Din kommun? Bokslut 2002, Tabell 11, Kommunförbundet. 5 SCB. 6 Boverket (2002) Hur bor morgondagens äldre? En nyckelfråga i kommunernas boendeplanering, Boverkets kopiering: Karlskrona.
9 befolkning, de senaste studierna om att vi bor hemma längre och längre samt att antalet bostadsanpassningsbidrag och trygghetslarm ökar kontinuerligt. 7 De senaste årens ökning kan också förklaras av att antalet personer i särskilt boende har minskat vilket delvis är en effekt av att det finns en vilja att låta människor få bo kvar i sina hem så länge som möjligt. Ett annat problem med kostnadsutvecklingen för denna sektor, liksom i verksamheter inom hela den offentliga sektorn, är utvecklingen av produktiviteten och löneutvecklingen. Inom den offentliga sektorn som är arbetsintensiv, stiger nämligen produktiviteten i betydligt långsammare takt i jämförelse med den privata sektorn. Enligt ekonomiska långtidsbedömningar antas produktivitetsutvecklingen till och med vara noll i den offentliga sektorn. Löneutvecklingen är däremot på lång sikt ungefär densamma som i den privata sektorn som helhet. En sådan utveckling leder efter hand till att kostnaderna stiger i den offentliga sektorn, även om efterfrågan inte ökar. Detta fenomen kallas för Baumols sjuka och konsekvensen av denna är att dessa tjänster blir allt dyrare att finansiera. Finansieringsproblemet accentueras dessutom om efterfrågan på dessa tjänster ökar genom till exempel fler vårdtagare och elever eller högre standard. Följande räkneexempel illustrerar den framtida kostnadsutvecklingen. Med hänsyn tagen till Baumols sjuka, den demografiska utvecklingen samt att befolkningen blir allt friskare beräknas kostnaderna inom äldreomsorgen stiga från 76 miljarder kronor idag till närmare 200 miljarder kronor 2035. 8 Enligt denna beräkning skulle kostnaderna för hemtjänsten, som idag utgör 30 procent av hela äldreomsorgen, öka från knappt 23 miljarder kronor till cirka 60 miljarder kronor 2035. Antar vi däremot, med Nacka kommun som föregångsexempel, att alla kommuner gör motsvarande produktivitetsförbättring minskar de totala kostnaderna till drygt 36 miljarder kronor. 9 Detta innebär en kostnadsökning på 56 % i stället för 160 %. Då hemtjänsten kan effektiviseras och förbättras som Nacka kommun visade, borde även andra delar av äldreomsorgen kunna genomgå liknande förändringar. Antag att det sker en kontinuerlig produktivitetsförbättring inom hela äldreomsorgen med en halv procentenhet per år, det vill säga utan hänsyn tagen till de engångseffekter man kan få av omläggningar som 7 Aktuellt om äldreomsorgen, oktober 2003. Svenska Kommunförbundet. 8 Kostnadsökning inom äldreomsorgen på grund av Baumols sjuka antas vara 1,5 procent per år medan kostnadsökningen från den demografiska utvecklingen minus hälsoförbättring antas vara 1 procent per år fram till 2020 och 2 procent per år mellan 2020 och 2035. 9 Nacka hemtjänst förbättrade produktiviteten med 64 procent.
10 Nacka kommun genomförde. En sådan utveckling skulle medföra att den totala kostnaden år 2035 minskade från cirka 200 miljarder till 166 miljarder kronor. Kan dessutom engångseffekter, till följd av mer genomgripande förändringar i organisation och arbetssätt, såsom i Nackas hemtjänst, åstadkommas kan produktivitetsförbättringarna och därmed kostnadsminskningarna bli ännu större. Hur stimulera till ökad produktivitet? Denna rapport har visat att det går att öka produktiviteten i en verksamhet som hemtjänsten, trots att den karakteriseras av många moment som inte kan ersättas av datorer och medicinsk apparatur utan där verksamheten bygger på den hjälpande handen. Sannolikt är potentialen för produktivitetsförbättringar stor också i skolan och kanske i synnerhet sjukvården. Vid sidan av att organisatoriska förändringar kan ge betydande produktivitetsvinster, kan nya tekniska framsteg och ny medicinsk-teknisk utrustning i många fall ersätta den mänskliga arbetsinsatsen. Om det nu finns en potential för produktivitetsförbättringar inom den offentligt finansierade välfärdstjänsterna, blir den viktiga frågan hur denna potential kan realiseras. Vi bedömer att förutsättningarna för detta är större om ett antal marknadsliknade styrmedel införs. Några av de viktigaste faktorerna för att få till stånd denna ökade produktivitet är: Ökad konkurrens och öppen benchmarking, exempelvis genom jämförelser av nyckeltal mellan olika utförare eller på kommunnivå. Prestationsbaserade ersättningssystem. Utförare som skola och vårdenhet bör ha stor självständighet när det gäller att utforma verksamhetens organisation och arbetssätt utifrån den uppgift som verksamheten har till ändamål att uppfylla. Med ökade befogenheter följer också att utföraren ges ett resultatansvar. Möjlighet bör finnas för verksamheten att behålla överskott men också att föra med sig underskott. Verksamheter som upprepade år går med underskott ska kunna avvecklas. Till detta kommer att verksamheternas uppnådda kvalitet bör mätas kontinuerligt. En viktig orsak till detta är att producenterna av välfärdstjänster i allmänhet har större kunskaper än konsumenten om vilket innehåll en viss tjänst bör ha för att tillgodose konsumentens
11 efterfrågan. Därför behövs information om i vilken utsträckning som producenterna ger bot av sjukdom, effektiv lindring, patientsäker äldreomsorg och adekvat ämnesutbildning. Ytterligare ett skäl till att mäta kvaliteten är för att undvika att prestationsbaserade ersättningssystem enbart leder till en fokusering på ökad produktivitet, utan hänsyn till kvalitetsutvecklingen. Det kan i sammanhanget konstateras att det har ifrågasatts om en ökad grad av prestationsersättning verkligen leder till ökad produktivitet. Bakgrunden till detta är att det har varit svårt att belägga bestående produktivitetsskillnader mellan de landsting i Sverige som under 90-talet genomförde prestationsbaserade ersättningssystem och de som höll kvar anslagsfinansieringen. De landsting som införde prestationsbaserade ersättningssystem hade i allmänhet en positiv produktivitetsutveckling i början av 90-talet som sedan sjönk tillbaka mot slutet av decenniet. 10 Det finns emellertid förklaringar till detta som hänger samman med att landstingen inte förmådde eller ville vidta de strukturåtgärder effektivisering eller avveckling - som ersättningssystemet signalerade borde göras. Exempel på detta är 1) kliniker som genomförde produktivitetsförbättringar fick avstå överskottet till andra kliniker med underskott 2) sjukhus med sämre produktivitet gavs medel eller fick högre ersättning jämfört med sjukhus med högre produktivitet 3) när produktionstak infördes för att stärka kostnadskontrollen kunde produktivitetsvinster endast uppnås genom minskad personal, vilket ofta var svårgenomförbart. När det gäller hemtjänsten i Nacka kan konstateras att denna i och för sig hade en prestationsanpassad ersättningsmodell även före det att de produktivitetshöjande åtgärderna genomfördes. Emellertid gick verksamheten med kontinuerliga underskott. Ingen koppling fanns således i praktiken mellan den prestation man utförde och de resurser man hade eftersom kontinuerlig underskottstäckning skedde i efterhand. När så är fallet är risken uppenbar att några produktivitetsförbättringar inte inträffar. I förändringsarbetet i Nacka kommun fokuserade man därför på vikten av att ekonomin för verksamheten skulle vara i balans. Även om en utförarverksamhet som regel bör ha stor självständighet när det gäller organisation och arbetssätt kan det självfallet vara så att extern hjälp kan behövas för att 10 Hallin och Siverbo, Jakten på den goda styrningen, 2002.
12 exempelvis hitta effektivare arbetsmetoder. Ett prestationsbaserat ersättningssystem tillsammans med ett reellt resultatansvar kan då vara den väckarklocka som behövs för att få igång det nödvändiga förändringsarbetet. Det ska också nämnas att det naturligtvis finns andra faktorer än utformningen av ekonomiska styrmedel som är av betydelse för produktiviteten och effektiviteten i de offentligt finansierade tjänsterna. Här bör särskilt framhållas ledarskapets betydelse, inte minst vad gäller förmågan att skapa förutsättningar för engagemang och delaktighet hos personalen. Slutord Förändringen inom hemtjänsten i Nacka har visat att det går att väsentligt höja produktiviteten inom välfärdstjänsterna. Till följd av den åldrande befolkningen och önskemålen från befolkningen om ökad standard på välfärdstjänsterna kommer vi emellertid ändå att få väsentligt ökade kostnader för dessa tjänster i framtiden. Andra åtgärder än förbättrad produktivitet måste också till för att klara välfärdens finansiering i framtiden, såsom stärkt arbetsutbud i privat sektor, vilket förbättrar skatteunderlaget och underlättar den offentliga finansieringen, och att en större andel av välfärden finansieras privat. Att förbättra produktiviteten är dock en nödvändig byggsten för framtidens välfärd.