Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Det här är resultatet av litteratursökningen utifrån detta tillstånds- och åtgärdspar som ingår i Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Ett 100-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för slutsatserna i riktlinjerna. Här saknas det tabellering av enskilda studier Inom området smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar har en del slutsatser om metoders effekt tagits med stöd från ett vetenskapligt underlag som inte uppnått den kvalitet som gjort en evidensgradering möjlig. Socialstyrelsen gör detta tydligt med att redovisa dessa slutsatser som expertgruppsbedömning. Myndigheten har valt att inte särredovisa analysen (tabellering) av de enskilda studier som ingår i underlaget för expertgruppsbedömning. E 32.5 Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Mycket stor påverkan på oral hälsa Låg till måttlig effekt på smärta Expertgruppsbedömning Inte kostnadseffektiv Skattning 6 1
Dokumentation av informationssökning PubMed 2008-10-08 Riktlinjer för tandvård- smärta/funktionsstörning Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek av Maja Kärrman Fredriksson (bibliotekarie), Malin Ernberg, Anders Wänman Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Rad: Oklart vilka rader detta gäller 1. MeSH (((((((((((((((("Craniomandibular Disorders"[Mesh] OR "Burning Mouth Syndrome"[Mesh]) OR "Bruxism"[Mesh]) OR "Dental Occlusion, Traumatic"[Mesh]) OR "Open Bite"[Mesh]) OR "Tooth Abrasion"[Mesh]) OR "Tooth Attrition"[Mesh]) OR "Tooth Erosion"[Mesh]) OR "Facial Pain"[Mesh]) OR "Facial Neuralgia"[Mesh]) OR "Glossopharyngeal Nerve Diseases"[Mesh]) OR "Hypoglossal Nerve Diseases"[Mesh]) OR "Hypoglossal Nerve Diseases"[Mesh]) OR "Facial Nerve Diseases"[Mesh]) OR "Trigeminal Nerve Diseases"[Mesh]) OR "Mandibular Fractures"[Mesh]) OR "Muscular Dystrophy, Duchenne"[Mesh]) OR "Myotonic Dystrophy"[Mesh] 40883 2. MeSH "Temporomandibular Joint"[Mesh] 8662 3. 1 OR 2 Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, Controlled Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 4. 3 AND "systematic"[filter] 360 5. MeSH (((("Counseling"[Mesh] OR "Psychotherapy"[Mesh]) OR "Therapeutics"[Mesh]) OR "Orthodontic Appliances"[Mesh]) OR "Occlusal Adjustment"[Mesh]) OR "Surgery, Oral"[Mesh] 6. MeSH ("drug therapy "[Subheading] OR "rehabilitation "[Subheading]) OR "surgery "[Subheading] 4488 2258254 2544396 7. 4 OR 5 4129543 2 8. 3 AND 7 Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, Controlled Clini- 2187
*) 3 cal Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Cochrane via Wiley 2008-11-07 Riktlinjer för tandvård- smärta/funktionsstörning Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek av Maja Kärrman Fredriksson på uppdrag av Malin Ernman, Anders Wänman (HS/NR) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH "Craniomandibular Disorders" OR "Burning Mouth Syndrome" OR "Bruxism" OR "Dental Occlusion, Traumatic" OR "Open Bite" OR "Tooth Abrasion" OR "Tooth Attrition" OR "Tooth Erosion" OR "Facial Pain" OR "Facial Neuralgia" OR "Glossopharyngeal Nerve Diseases" OR "Hypoglossal Nerve Diseases" OR "Facial Nerve Diseases" OR "Trigeminal Nerve Diseases" OR "Mandibular Fractures" OR "Muscular Dystrophy, Duchenne" OR "Myotonic Dystrophy" 2. MeSH "Counseling" OR "Psychotherapy" OR "Therapeutics" OR "Orthodontic Appliances" OR "Occlusal Adjustment" OR "Surgery, Oral" CDSR/20 DARE/48 HTA/9 Clinical trials/1076 CDSR/1371 DARE/3874 HTA/1871 Clinical trials/131152 3. FT "drug therapy" OR surgery OR rehabilitation CDSR/3377 DARE/4727 HTA/2460 4. 1 and 3 CDSR/16 Clinical trials/217106 DARE/28
HTA/4 Clinical trials/529 5. 1 and 2 CDSR/10 DARE/31 HTA/6 Clinical trials/478 6. 4 or 5 CDSR/20 DARE/44 HTA/8 Clinical trials/791 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT = Fritextterm/er Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database 4
Sammanfattning för raden Radnummer: B176-3 Genomgång av författare: 2010-04-21 Genomgång av hälsoekonom: 2010-04-22 Kompletterad av projektledning: 2010-04-22, 2010-04-28 Godkänd för prioritering: 2010-04-22 Rad Tillstånd Åtgärd B176-3 Ansiktssmärta idiopatisk/atypisk odontalgi Topikal behandling med capsaicin eller lidokain Tillståndets svårighetsgrad Mycket stor påverkan på oral hälsa som en följd av: Mycket stor grad av smärta Mycket stor grad av vävnadsskada Stor grad av negativ psykosocial påverkan Mycket stor risk för smärta Mycket stor risk för vävnadsskada Stor risk för negativ psykosocial påverkan Effekt av åtgärd Låg till måttlig smärtlindrande effekt Evidens för effekt Enkel konsensus Inte kostnadseffektiv jämfört med antiepileptika Kostnadseffektivitet Hälsoekonomisk evidens Skattad Rekommendation Slutsats Vid ansiktssmärta idiopatisk/atypisk odontalgi har topikal behandling med capsaicin eller lidokain låg till måttlig effekt avseende smärtlindring (enkel konsensus). 5
Förslag till text i faktadokumentet Tillstånd och åtgärd Ansiktssmärta idiopatisk/atypisk odontalgi innebär lokal smärta i ansiktet eller munnen. Smärtan är oftast konstant, men kan förvärras vid beröring och vid käkrörelser. Tillståndet medför varierad grad av obehag inte minst i samband med grundläggande funktioner som att äta, tala, tugga och påverkar socialt umgänge och livskvalitet negativt. Sannolikt är smärtan relaterad till störningar i det perifera och/eller centrala nervsystemet (3,4). I tillståndsgruppen kan neuropatisk (nervsmärta) och sk. atypisk ansiktssmärta ingå. Patienter med atypisk odontalgi har intensiv tandvärk i enstaka eller grupper av tänder eller i område där tand har suttit utan registrerbar dental orsak. Den smärtbild som är relaterad till ovanstående områden är likvärdig den svårighetsgrad som finns vid andra neuropatiska tillstånd i övriga delar av kroppen. Den farmakologiska behandlingen syftar till att lindra smärta. Capsaicinets smärtlindrande effekt beror troligen på uttömning av substans P i sensoriska neuron. Den exakta verkningsmekanismen är inte helt känd. Vilka studier ingår i granskningen? Underlaget som har identifierats är inte av tillräcklig kvalitet för att Socialstyrelsen ska kunna evidensgradera slutsatser. Istället har en expertgrupp tagit ställning till behandlingens effekter. Vilken effekt har åtgärden? SBU konstaterade 2006 att Slutsats om effekten av farmakologisk behandling av atypisk ansiktssmärta avseende smärtminskning i käksystemet visar motsägande resultat. Inga slutsatser kan dras eftersom de granskade studierna är heterogena avseende diagnos och behandlingsmetod. Sammanfattande slutsatser kan inte dras. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt (SBU 2006).. Litteraturunderlaget består av en systemisk översikt [1]. Effekten av farmakologisk behandling av atypisk ansiktssmärta gällande smärtminskning i käksystemet visar motsägande resultat. SBU rapporten från 2006 gör bedömningen att vid neuropatisk smärta ger lokalbehandling med capsaicin smärtlindring (numbers needed to treat (NNT) 6-8 för 50% smärtlindring), (evidensstyrka 1). Topikal applicering med 5% lidokain gav en signifikant minskad smärta och beröringskänslighet (NNT 3,6; evidensstyrka 1; SBU 2006). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för övrig smärtlindrande behandling med capsacin vid långvarig smärta. Orsakerna till denna grupp av patienter med långvariga och svårbehandlad smärta är med största sannolikhet heterogen och multifaktoriell. För ansiktssmärta med inslag av neuropatisk smärta så är konsensusbedömningen att den farmakologiska effekten på dessa smärttillstånd är jämförbar med den effekten som erhålls vid neuropatiska smärtor. 1. SBU rapport. Metoder för behandling av långvarig smärta, 2006, 437-444 2. Baad-Hansen L. Atypical odontalgia - pathophysiology and clinical management. J Oral Rehabil. 2008 ;35:1-11. 3. List T, Leijon G, Svensson P. Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: A case-control study. Pain. 2008 15;139:333-41 Kommentar [sp1]: I listan finns ref: 1,2,3, men i texten ref: 1,3,4 Saknas någon information i studierna? Information saknas i studien för avgörande effektmått som global förbättring, psykologisk hälsa, livskvalitet och kliniska utfallsmått. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Biverkningarna är vanlig men mestadels lokala. Sveda är den vanligaste. 6
Hälsoekonomisk bedömning Vid ansiktssmärta idiopatisk/atypisk odontalgi har topikal behandling med capsaicin eller lidokain låg effekt avseende smärtlindring. Kostnad för behandling är låg. Effekten är lägre jämfört antiepileptika och åtgärden bedöms därför inte kostnadseffektiv. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning baserad på expertgruppens konsensusunderlag. Förslag till klassificering Rangordning Icke-göra FoU 7
Verktyg för raden Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i [1 SÖ]. Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av SBU-underlag # SBU-rapport, årtal, sidnummer Effektmått Slutsats Evidensstyrka Övrigt 1 2006 Smärta Slutsats om effekten av farmakologisk behandling av muskulär smärta i käksystemet, käkledsrelaterad smärta, atypisk ansiktssmärta eller munsveda visar motsägande resultat. Inga slutsatser kan dras eftersom de granskade studierna är heterogena avseende diagnos och behandlingsmetod. Lokalbehandling med capsacin har låg effekt på smärtlindring (NNT 6-8 för 50% smärtlindring) vid neuropatisk smärta. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för övrig smärtlindrande behandling med capsacin vid långvarig smärta. Evidensstyrka 1 Referenser 4. SBU rapport. Metoder för behandling av långvarig smärta, 2006, 437-444 5. Baad-Hansen L. Atypical odontalgia - pathophysiology and clinical management. J Oral Rehabil. 2008 ;35:1-11. 6. List T, Leijon G, Svensson P. Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: A case-control study. Pain. 2008 15;139:333-41 1. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. Rapport nr 177. 2006; 177/1:303. 8