Utredning och behandling av oklar yrsel på Råcksta Vällingby närvård

Utredning och behandling av oklar yrsel på Råcksta Vällingby närvård John Jägerfeld, ST-läkare Råcksta Vällingby närvård oktober 2013 Klinisk handledare: Ryszard Banach specialist i allmänmedicin Råcksta Vällingby Närvård. Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, Docent, Specialistläkare i allmänmedicin, Centrum för allmänmedicin Karolinska institutet.

Sammanfattning Bakgrund Yrsel är en vanligt förekommande orsak till att söka sjukvård, särskilt bland kvinnor och äldre. Yrsel är ett symtom som kan framkallas av många olika sjukdomar. Att ställa rätt diagnos är viktigt eftersom allvarliga sjukdomar som stroke och hjärtinfarkt kan orsaka yrsel. De mer benigna orsakerna till yrsel är också viktiga att identifiera då många av dem är behandlingsbara på olika sätt. Syfte Syftet med studien är att belysa hur vanligt det är med diagnosen R42 yrsel. Samt hur patienter med oklar yrsel utreds och behandlas på vårdcentralen Råcksta Vällingby närvård. Metod På vårdcentralen Råcksta Vällingby Närvård gjordes en retrospektiv journalstudie. Programmet Med Rave 4 användes för att generera journaler för alla som fått diagnosen R42 minst en gång under året 2011. På 80 av dessa gjordes en journalgenomgång. Resultat Diagnosen R42 yrsel är vanligare hos kvinnor och hos de äldsta på Råcksta Vällingby Närvård. Patienterna utreds noggrant avseende cirkulation och det tas frikostigt med blodprover. Det är mer sällsynt att läkarna riktar utredning eller behandling mot vestibulära sjukdomar. Den vanligaste behandlingsåtgärden är justering av läkemedel. Ungefär hälften av patienterna fick en ny orsaksdiagnos efter utredning. Ungefär hälften av patienterna fick någon behandling riktad mot sin yrsel. Slutsatser Läkarna vid vårdcentralen är mer inriktade på att utreda cirkulatoriska orsaker till yrsel jämfört med vestibulära orsaker. Troligen behövs utbildningsinsatser riktade mot utredning och behandling av vestibulära åkommor. MeSH yrsel, allmänmedicin, patientjournaler, utredningsmetoder, behandlingsmetoder 2

Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Material och metod... 7 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Diskussion... 12 Referenser... 17 3

Bakgrund Yrsel är en vanligt förekommande orsak till att söka sjukvård. Tidigare studier har visat att 1-2% av besöken på primärvårdsmottagningar utgörs av besök med sökorsaken yrsel (1,2). Ännu högre siffror ses på akutmottagningar och specialistmottagningar inom neurologi och Öron Näsa Hals (ÖNH). Yrsel är vanligare hos kvinnor och prevalensen stiger med ökande ålder, särskilt bland de som söker vård (3). Vid en telefonundersökning där mer än 4000 patienter ingick, uppgav 29 % att de någon gång upplevt måttlig till svår yrsel och man uppskattar att 1,8 % av den vuxna befolkningen söker vård på grund av detta varje år (4). Yrsel kan beskrivas som en känsla av att röra sig på ett onormalt sätt eller inta ett onormalt läge i förhållande till omgivningen (5). Vår balans upprätthålls av flera samordnande system. Balansorganet i innerörat (vestibularis), vår syn samt signalceller i muskler och leder (propioceptionen) skickar signaler in mot centrala nervsystemet. Signalerna bearbetas och koordineras i hjärnstammen, lillhjärnan samt i cortex. Yrsel uppkommer vid motsägelser i den information som genereras i ett eller flera av dessa system. Ju snabbare denna motsägelse uppkommer desto mer akut upplevs yrseln (6). Tidigare har man velat karaktärisera yrseln i exempelvis rotatorisk yrsel och svimningskänsla som då skulle tala för påverkan på vestibularis respektive cirkulatorisk orsak till yrseln. Men patienter har ofta svårt att beskriva sin yrsel, patienter med hjärtinfarkt har exempelvis beskrivit sin yrsel som rotatorisk. (7) Orsaker till yrsel varierar i olika studier beroende på vilken typ av klinik som undersöks (1,2,8). De flesta orsakerna till yrsel är benigna och övergående, men allvarliga sjukdomar som bör remitteras in akut till sjukhus förekommer (1,9). För vissa kan yrseln bli ett kroniskt problem med omfattande konsekvenser i form av sjukskrivning, rädsla för att lämna hemmet och nedsatt livskvalitet. Yrseln kan också leda till fallolyckor med frakturer som följd (10). Allmänläkarens uppgift är att diagnosticera och behandla det som kan handläggas på vårdcentralen och remittera vidare frågeställningar som kräver specialistsjukvård (11). Stroke är en ovanlig men allvarlig orsak till yrsel och oftast tillkommer då även andra neurologiska symtom som kan fångas upp i anamnes och status. Dock kan cerebellär stroke debutera med ihållande rotatorisk yrsel, nystagmus, illamående och gångsvårigheter som enda 4

symtom. Denna kombination av symtom kallas vestibulärt syndrom och är mer vanligt förekommande vid ett plötsligt ensidigt funktionsbortfall av vestibularis. Vanligaste orsaken till vestibulärt syndrom är vestibularisneurit. Även om symtomen initialt är dramatiska är vestibularisneurit en ofarlig sjukdom. Hjärnan lär sig efter hand att kompensera för funktionsbortfallet av vestibularis varpå yrseln minskar. Det finns evidens för att systemisk kortisonbehandling påskyndar tillfrisknandet. (9,12) För att skilja mellan stroke och vestibularisneurit vid vestibulärt syndrom kan man använda sig av det vestibulära impulstestet. Man ber patienten fixera en punkt och vrider patientens huvud snabbt åt sidan. Vid funktionsbortfall av vestibularis fungerar inte den vestibulooculära reflexen och patienten kommer göra en korrigerande ögonrörelse (sackad) som kan uppfattas av läkaren. Ett normalt vestibulärt impulstest vid vestibulärt syndrom talar således för intakt vestibularis och hög sannolikhet för att symtomen orsakas av stroke (9,12,13). Andra sjukdomar som kan ge upphov till yrsel och bör remitteras in akut är allvarliga arytmier och hjärtinfarkter. Man bör vara observant på om patienten har bröstsmärtor eller har svimmat (13). Äldre yrselpatienter bör utredas med hjärtstatus och EKG frikostigt (14). I flera studier har benign lägesyrsel i visat sig vara den vanligaste orsaken till yrsel (3,7). Det beror på att kalciumkarbonat-kristaller (otoliter) lossnar och hamnar i båggångarna i vestibularis. Vid huvudrörelser påverkar de vestibularis och orsakar intermittent yrsel. Det är vanligast att otoliterna i bakre båggången lossnar och benign lägesyrsel kan då diagnosticeras med Dix-Hallpikes test. Patientens huvud vrids 45 grader åt den sidan som ska testas. Överkroppen sänks sedan ner snabbt. Vid positivt test utlöses nystagmus och yrsel som varar cirka en minut. Det har rekommenderats att detta test görs på alla patienter med yrsel då anamnesen med intermittent yrsel inte alltid är så tydlig. Andra författare har dock påpekat att detta test kan utlösa yrsel vid många andra sjukdomar som till exempel stroke. Det finns evidens för att behandla benign lägesyrsel i bakre båggången med Epleys manöver, där kroppen gradvis vrids runt att få ut otoliterna från båggången. Ett alternativ är habitueringsövningar som patienten genomför själv (15). 5

Hos äldre ses ofta multisensorisk yrsel som tros bero på svikt i flera sensoriska system som propioception och syn. I en studie på svenska primärvårdspatienter som remitterats till sjukgymnastik på grund av yrsel var detta den vanligaste orsaken (2). Hos dessa patienter och andra med mer kroniska former för yrsel finns evidens för att vestibulär rehabilitering har effekt. Detta är en serie övningar som genomförs för att utmana och på så sätt träna upp balanssystemets olika komponenter. Äldre med multisensorisk yrsel har också nytta av att man korrigerar synfel, ökar muskelstyrka och ser över medicinering (3). Ju fler läkemedel som används samtidigt desto större är risken för yrsel (7). Det är också vanligt att blodtrycket sjunker snabbt när äldre reser sig vilket kan framkalla yrsel. Det kallas ortostatiskt hypotension och kan diagnosticeras med att blodtryck mäts stående (14). Det finns en mängd metabola tillstånd som kan ge yrsel. Till exempel anemi, hyper- eller hypo-glykemi eller elektrolytrubbningar (8). Många av dessa tillstånd kan diagnosticeras med blodprover vilket var den vanligaste utredningsåtgärden vid yrsel i primärvård. Det var dock sällsynt att detta bidrog till att få yrseln förklarad (1). Yrsel kan även ha psykiatriska orsaker. Det är ett av delsymtomen vid paniksyndrom. Man talar också om fobisk postural yrsel som tros bero på en överaktivering av propioceptionen som ger en känsla av ostadighet och förvärras av stress (4). Patienter kan uppleva sig mycket handikappade av sin yrsel trots att de presterar bra på balanstest (2). Vid utredning av yrsel som inte kan förklaras av somatisk åkomma rekommenderas att man använder skattningsskalor som ger ett mått på symtom relaterade till ångest, till exempel HADS. Paniksyndrom kan behandlas med KBT och SSRI. Det finns även visst stöd att behandla fobisk postural yrsel med SSRI (4). Även vestibulär rehabilitering har visat sig vara effektivt här trots att dessa patienter sällan har något påvisat fel på balanssystemet (16). En relativt stor andel av de som söker för yrsel får trots utredning aldrig någon förklaring till den (8,10). Genomsökning av litteratur visar att yrsel kan bero på många olika sjukdomar varav de flesta är behandlingsbara. Att hitta rätt diagnos förefaller viktigt för att kunna ge rätt behandling. Det är inte känt hur vanlig diagnosen R42 är eller hur patienter med oklar yrsel utreds och behandlas på Råcksta Vällingby närvård. 6

Syfte Syftet med studien är att belysa hur vanligt det är med oklar yrsel (diagnosen R42). Samt hur patienter med oklar yrsel utreds och behandlas på vårdcentralen Råcksta Vällingby närvård. Frågeställningar Patienterna i frågeställning 1-5 avser de patienter som fått diagnosen R42 på vårdcentralen Råcksta Vällingby närvård minst en gång under perioden 2011-01-01 till 2011-12-31. 1. Hur stor andel av patienterna får diagnosen R42 jämfört med alla patienter som söker läkare under 2011-01-01 till 2011-12-31? 2. Hur ser patienterna ut avseende kön och ålder och skiljer sig förekomsten av R42 signifikant mellan män och kvinnor? 3. Hur utreds patienterna? 4. Får patienterna någon annan diagnos än R42 som kan förklara yrseln efter utredning? 5. Får patienterna någon behandling riktad mot sin yrsel på vårdcentralen? Material och metod Vårdcentralen Råcksta Vällingby närvårdsmottagning är belägen i västra Stockholm. Året 2011 var det cirka 18000 patienter listade på vårdcentralen. Det var åtta specialistläkare, fyra ST-läkare samt ett flertal tillfälliga vikarierande läkare i tjänst. Bland patienterna ses stor variation i variabler som ålder, etnicitet och socioekonomisk tillhörighet. Vid vårdcentralen genomfördes en retrospektiv journalstudie med fokus på yrsel. Vid varje läkarbesök förväntas läkaren sätta en diagnos enligt ICD-10. Inom primärvården användes under 2011 en förenkling av ICD-10 som kallas KSH 97-P. I de fall läkaren inte kan ställa en exakt diagnos får man använda sig av symtomdiagnoser. Symtomet yrsel har koden R42 inom KSH 97-P (17). 7

Programmet Medrave 4 användes för att söka igenom journalsystemet Prof Doc 3 som användes på vårdcentralen. Genom denna sökning genererades journaler för alla patienter som fått diagnosen R42 under perioden 2011-01-01-2011-12-31 (året 2011). Totalt hittades 197 patientjournaler på detta sätt. Medrave 4 användes också för att få fram totala antalet patienter som sökt på vårdcentralen under samma period. Frågeställning 1 och 2 besvarades genom analys av samtliga 197 patienter som fått diagnosen R42. Frågeställning 1 presenteras som en andel av totala antalet patienter som sökte vård under året 2011. Chi2-test beräknat med programmet PAST användes för att avgöra om det var signifikant skillnad mellan andelen män och kvinnor som får R42 diagnos samt för att beräkna medelvärde, median och standardavvikelse på patienternas ålder. Ett diagram med köns- och ålders-fördelning skapades med kalkylprogrammet Microsoft Excel. För att besvara frågeställning 3-5 gjordes en journalgranskning. Året 2011 valdes för att eventuell utredning ska kunna följas. Att gå igenom 197 journaler bedömdes inte rimligt i förhållande till den uppsatta tidsplanen. Kalkylprogrammet Microsoft Excel användes för att slumpa fram 80 journaler som granskades. Patienten följdes ett år framåt efter första R42 diagnosen sattes under 2011. Till hjälp fanns ett granskningsschema baserat på i litteratur rekommenderade utrednings- och behandlings-steg. (Bilaga 1). Resultaten fördes in i en tabell och sammanställdes. Ja (utredningssteg utfördes) kodades som 1 och nej som 0. Sedan räknades antalet ja med hjälp av PAST och resultatet redovisades i tabeller skapade i Microsoft Word. I tabeller redovisas också vilken diagnos respektive behandling patienten fick. Under journalgranskningen framgick också hur det gick för vissa av patienterna det vill säga prognos och eventuella komplikationer. Detta var inte med i de ursprungliga frågeställningarna men bedömdes vara intressant och togs med. Det gjordes också en subgruppsanalys där de som fått en orsaksdiagnos jämfördes sedan med de som inte fått det för att se om de i högre utsträckning fick behandling mot sin yrsel. Även där användes Chi2- test för att se om det var signifikant skillnad mellan grupperna. Etiska överväganden Då denna undersökning var en journalstudie kom ingen av de patienter eller läkare som ingick i studien att påverkas direkt eller utsättas för någon risk. Det fanns dock en risk för att både 8

ANTAL PATIENTER patienter och kollegor utsattes för integritetsintrång då studieledaren läste journaler på patienter han inte hade ansvar för. Journalerna lästes dock endast av studieledaren och endast i syfte att besvara frågeställningarna. Informationen infördes i en tabell helt avkodat och resultaten presenteras på gruppnivå. Kodnyckeln förvaras inlåst och kommer förstöras efter att studien redovisats. Det kommer inte gå att identifiera vare sig enskilda patienter eller kollegor vid presentationen. Verksamhetschefen vid Råcksta Vällingby närvård informerades om studien och godkände genomförandet av denna. Kollegor informerades på ett läkarmöte. Anslag med information om att en journalstudie med syftet att förbättra vårdens kvalitet pågick sattes upp på vårdcentralen (Bilaga 2). Slutligen är förhoppningen att resultaten kan komma både patienter och kollegor till godo genom att handläggning av patienter med yrsel förbättras. Resultat Året 2011 sökte totalt 11828 patienter vårdcentralen, 5157 män och 6671 kvinnor. Diagnosen R42 sattes på 197 av dessa patienter varav 56 män och 141 kvinnor. Det vill säga ungefär 1,7 % av patienterna som sökte vård under året 2011 fick diagnosen R42. Signifikant fler kvinnor fick diagnosen R42 jämfört med män (P<0,0001). Medelåldern (Sd) var 60 år (22). Medianålder var 61 år. Fördelning av ålder och kön redovisas i figur 1. Kvinnor Män 15 8 8 4 6 7 27 3 21 21 21 3 14 14 1 6 8 7 10 0-1 0 Å R 11-2 0 Å R 21-3 0 Å R 31-4 0 Å R 41-5 0 Å R 51-6 0 Å R 61-7 0 Å R 71-8 0 Å R 81-9 0 Å R > 9 0 Å R ÅLDER Figur 1: Köns och åldersfördelning hos patienterna som fått diagnosen R42 Yrsel på vårdcentralen Vällingby Råcksta Närvård under perioden 2011-01-01 2011-12-31 (n=197). 9

I tabell 1 redovisas utredningen av de 80 patienterna som fick diagnosen R42 och journalgranskades. Fler patienter fick status riktat mot cirkulation och neurologi jämfört med undersökningar riktade mot vestibularis. I ett fall genomfördes ett ultraljud buk som ledde till diagnosen aortaaneurysm vilket bedömdes vara orsak till yrseln. Övriga röntgenundersökningar visade inget patologiskt som kunde förklara yrseln Blodprover var i samtliga fall Hb eller blodstatus, därefter elektrolytstatus, CRP, glukos, TSH och leverstatus i fallande ordning. Fyra patienter bedömdes få sin yrsel förklarad med hjälp av blodprover, tre fick diagnosen anemi och en hyponatremi. Sex patienter remitterades in akut vilket gav ny diagnos på fyra av dem. De 15 elektiva remisserna ledde till ny diagnos hos 13 patienter. Man remitterade till ÖNH (6 patienter), kardiolog (4 patienter), psykiatri (2 patienter), neurolog (1 patient), kärlkirurg (1 patient) samt till minnesmottagning (1 patient). Tabell 1: Utredning av patienterna som fått diagnosen R42 Yrsel på vårdcentralen Vällingby Råcksta Närvård under perioden 2011-01-01 2011-12-31 (n=80). Anamnes (Frågor Antal patienter (%) om) Yrselns karaktär 53 (66) Ihållande/Intermittent 59 (74) yrsel Hörselpåverkan 5 (6) Status Antal patienter (%) Hjärtstatus 72 (90) Blodtryck sittande 76 (95) Blodtryck stående 14 (18) Neurologstatus 58 (73) Öronstatus 13 (16) Dix Hall-Pike 6 (8) Head Impuls test 1 (1) Psykstatus 19 (24) Övrig utredning Antal patienter (%) 24 timmars-blodtryck 6 (8) EKG 11 (14) MR/DT Hjärna 8 (10) MR nacke 1 (1) Ultraljud buk 1 (1) Blodprover 50 (63) Remiss (Akut) 6 (8) Remiss Elektiv 15 (19) 10

I tabell 2 listas de orsaker som bedömdes orsaka yrseln efter man utrett de patienter som initialt fått diagnosen R42. fick Ny orsaksdiagnos sattes på 46 av patienterna. En patient nyinsjuknade i stroke. På en annan upptäcktes gamla strokeförändringar som ansågs bidra till yrseln. Båda dessa patienter diagnosticerades med DT-hjärna utförd på sjukhus. Ingen hjärtinfarkt eller hjärntumör diagnosticerades, dock ett aortaaneurysm. Benign lägesyrsel var den vanligaste diagnosen efter utredning. Övriga vestibulära diagnoser var vestibularisneurit och Menieres sjukdom. Ortostatisk hypotension, hypertoni, hjärtsvikt samt förmaksflimmer var cirkulatoriska orsaker till yrsel. De psykiatriska diagnoserna var mestadels ångest samt ett fall av alkoholmissbruk och ett fall av Alzheimerdemens. Läkemedelsbiverkan var yrsel orsakad av andra preparat än blodtrycksmedicin. Tabell 2: Ny diagnos efter utredning hos patienter som initialt fått diagnosen R42 Yrsel på vårdcentralen Vällingby Råcksta Närvård under perioden 2011-01-01 2011-12-31. 46 patienter av de 80 som journalgranskades fick nya diagnoser. På en del patienter sattes mer än en diagnos vilket förklarar att summan blir 50. (n=80) Orsaker Antal patienter (%) Stroke 2 (3) Aortaaneurysm 1 (1) Cirkulatorisk påverkan 10 (13) Benign lägesyrsel 10 (13) Vestibularispåverkan (övrigt) 5 (6) Psykiatrisk orsak 9 (11) Nackbesvär 5 (6) Läkemedelsbiverkan 4 (5) Anemi/hyponatremi 4 (5) I tabell 3 listas den behandling som insattes mot yrseln. Behandling gavs till 39 av patienterna. Den vanligaste åtgärden var insättning, utsättning eller dosjustering av läkemedel. Av de 46 patienter som fick en orsaksdiagnos fick 61 % en behandling riktad mot sin yrsel. Av de 34 patienter som inte fick orsaksdiagnos fick 32 % behandling vilket ger en signifikant skillnad. (p=0,011) 11

Tabell 3: Behandling av de som fått diagnosen R42 Yrsel på vårdcentralen Vällingby Råcksta Närvård under perioden 2011-01-01 2011-12-31. 39 av de 80 patienter som journalgranskades fick behandling riktad mot sin yrsel. En del patienter fick mer än en behandling vilket förklarar att summan blir 42. (n=80) Behandling Antal patienter (%) Epleys manöver 1 (1) Habitueringsövningar 4 (5) Sjukgymnastik 10 (13) Psykologkontakt 2 (3) Läkemedelsjustering 25 (31) Tabell 4 visar prognos samt eventuella komplikationer som följde under året efter man fått R42 diagnos. Dödsfallen var samtliga äldre människor, 82-96 år. Dödsorsaker var hjärtinfarkt, hjärtsvikt, aortaaneurysm samt okänd (dödsorsaksintyg fanns inte i journal). Hos en majoritet av patienterna framgår det inte i journalen om yrseln förbättras eller inte. Tabell 4: Prognos och komplikationer hos de som fått diagnosen R42 Yrsel på vårdcentralen Vällingby Råcksta Närvård under perioden 2011-01-01 2011-12-31. (n=80) Prognos Antal patienter (%) Avlidna 4 (5) Fortsatt yrsel (1 år) 12 (15) Dokumenterad förbättring 17 (21) Oklart 47 (59) Komplikationer Antal patienter (%) Fall 13 (16) Frakturer 4 (5) Sjukskrivning (> 3 veckor) 4 (5) Diskussion I denna studie var diagnosen R42 yrsel signifikant vanligare hos kvinnor. Det är visat i tidigare studier att kvinnor oftare söker för yrsel jämfört med män (3). Detta gäller inte bara yrsel utan en mängd symtom som trötthet och huvudvärk (18). Kanske är kvinnor känsligare för yttre stressorer eller mer utsatta för dessa än män. Kanske är det kroppsliga skillnader, att de kvinnliga sinnena är känsligare och mer benägna att uppfatta störningar. Det kan också vara sociala faktorer att det är mer accepterat för kvinnor att söka sjukvård för diffusa symtom. 12

Ökande ålder leder till högre frekvens av yrsel i denna studie. Dock ses en avplanande kurva från 40-50 år. Andra studier visat en mer gradvis ökande kurva (3). Hjärt/kärl-sjukdomar är vanligare från 50 år och läkarna var ju mycket noggranna med hjärtstatus och blodtryck så det kanske är vanligare att patienterna mellan 50-80 år får sin yrsel förklarad av orsaksdiagnoser från cirkulationsorganen. Bland de som är 81-90 år är som förväntat frekvensen hög. Här kan det finnas många med multisensorisk yrsel som ju saknar en egen diagnoskod och således troligen blir kodad med R42. Multisensorisk yrsel har visats sig vara en vanlig orsak till yrsel bland äldre (2). Åldersvariationerna kan ju givetvis också bero på hur populationen ser ut i området. Kanske bor det färre människor i åldern 50-80 år i vårdcentralens upptagningsområde. Hjärtstatus, blodtryck och neurostatus utfördes på majoriteten av patienterna. Läkarna verkar ha hög beredskap för att utesluta stroke och andra cirkulatoriska orsaker till yrsel. Då det inte finns någon livshotande vestibulär yrsel är det klokt att initialt utesluta dessa sjukdomar (13). Men då det utfördes så få status riktade mot vestibularis finns en risk att man inte har diagnosticerat patienter med vestibulära åkommor. Detta kan dels leda till att dessa patienter inte får korrekt behandling och dels att de utsätts för onödig utredning som exempelvis röntgenbestrålning av hjärnan. Om man slagit fast att en patients yrsel beror på benign lägesyrsel kan man ju avsluta utredningen. Head impuls testet användes endast vid ett tillfälle. Råcksta Vällingby Närvård ligger relativt nära en akutmottagning. Då ett vestibulärt syndrom ger intensiva symtom kanske de flesta patienter söker sig direkt till akuten då de drabbas av detta (9,12). Detta gör att läkarna troligen kommer få lite övning i att använda detta test vilket gör att de kommer vara osäkra på hur man ska tolka testet. Som allmänläkare vill man väl framförallt avgöra om patienten behöver skickas in akut till sjukhus eller inte och en patient med vestibulärt symtom bör väl skickas in oavsett om det är en stroke eller en vestibularisneurit. Men det är förstås bra att skilja mellan dessa för att avgöra om patienten ska till neurologen eller ÖNH och vilken prioritet ambulansen ska ha. Resultaten antyder att läkarna på Råcksta Vällingby Närvård har mindre kunskap om hur man utreder vestibulära åkommor och utbildningsinsatser kan behövas på detta område. 13

Blodprover var precis som i tidigare studier den vanligaste utredningsåtgärden men bidrog endast i fyra fall till att ställa diagnosen (1). Samtliga DT/MR hjärna som gjordes via vårdcentralen utföll också negativa. Dessa undersökningar skulle kunna ses som en onödig kostnad för vårdcentralen. Samtidigt leder även ett negativt resultat utredningen framåt och kanske kan det inverka lugnande på en orolig patient. Yrselspecialister rekommenderar att åtminstone Hb och glukos utförs på alla äldre patienter (14). Patienterna kan också haft andra symtom än yrsel som motiverade blodprover och röntgen. Nästan hälften av patienterna får ingen ny förklaring till sin yrsel. Det är en högre andel jämfört med andra studier (8,19). De som fick en förklaring till sin yrsel fick i högre utsträckning behandling riktad mot yrseln så att ställa en orsaksdiagnos förefaller viktigt för att få behandling. Vilka diagnoser döljer sig då bland de som inte fick någon orsaksdiagnos? Här kan finnas fler patienter med benign lägesyrsel eftersom så få Dix-Hallpike utfördes. Det finns inget hinder för att utföra Dix-Hallpike på vårdcentralen och fler sådana test bör troligen utföras. Bland de äldre finns troligen också multi sensorisk yrsel som i en annan studie var den vanligaste diagnosen hos äldre som sökte primärvården på grund av yrsel (2). Det finns ingen egen diagnoskod för detta tillstånd och det nämndes inte i någon av de granskade journalerna. Kanske betraktas diagnosen som underförstådd om övrig utredning är negativ hos äldre. Samtidigt bör den dokumenteras då den är behandlingsbar med vestibulär rehabilitering (2). Bland de som inte får någon förklaring tills sin yrsel kan förstås också psykiska orsaker föreligga. Psykiska orsaker beaktades hos 24 % av patienterna men även här kan finnas ett mörkertal (8). Då det gäller allvarliga sjukdomar som bör remitteras in akut till sjukhus påvisades två stroke och ett aortaaneurysm men ingen hjärtinfarkt eller livshotande arytmi. Allvarliga orsaker till yrsel förekommer alltså även om de är ovanliga. Om någon allvarlig orsak till yrsel missades, besvaras inte med denna studie då den bygger på läkarnas bedömning. Att fyra patienter som sökte för yrsel dog under året kan troligen förklaras av att de hade hög ålder samt allvarliga grundsjukdomar redan innan de fick diagnosen yrsel R42. Läkemedelsjustering var den vanligaste åtgärden och kan i många fall vara relevant då det finns en koppling mellan yrsel och antalet läkemedel patienten medicinerar med (7). Att 14

justera läkemedel är precis som blodtryck och hjärtstatus något allmänläkaren ofta gör och blir van vid vilket kan förklara att detta var den vanligaste behandlingen. Fler patienter skulle troligen ha nytta av sjukgymnastik. Särskilt i form av vestibulär rehabilitering som visats sig fungera bra i regi av primärvård (20,21). Här skulle krävas ytterligare utbildningsinsatser av personal. Vestibulär rehabilitering erbjuds inte heller utanför specialistklinikerna i vårdcentralens närområde. Endast en Epleys manöver utfördes, här finns utrymme för förbättring då det finns evidens för att denna kan bota benign lägesyrsel (15) även här behövs troligen utbildningsinsatser av läkarna. I denna studie sjukskrevs få patienter trots att hälften av patienterna var i arbetsför ålder. Det kan vara så att läkare undviker att sätta symtomdiagnoser vid sjukskrivningsärenden. Hos de flesta patienterna framgick det inte av journalen om de förbättrats eller inte. Många av dessa har inte sökt fler gånger för yrsel på vårdcentralen och man kan misstänka att de förbättrats. Men man bör troligen bli bättre på att utvärdera eventuell insatt behandling då undersökningar visat att yrseln för vissa kan bli en kronisk och handikappande åkomma (10). Det är viktigt att poängtera att man i andra studier undersökt yrsel generellt medan jag endast inkluderat de som fått diagnosen yrsel R42 vilket gör att siffrorna inte är helt jämförbara. På vårdcentralen kan det funnits patienter som sökt för yrsel och direkt fått andra diagnoser än R42 och således inte inkluderats. Eftersom journaler granskades kan det gjorts utredningar och tagits anamnes som inte dokumenterats. Jag har också i de flesta fall litat på allmänmedicinarnas diagnoser vilka kan skilja sig från de som sätts av specialister (19). I studieledarens tolkning av journaler tillkommer också en viss subjektivitet som kan påverka resultatet. Studien gjordes endast på en vårdcentral och med relativt litet patienturval och resultaten kan därför vara svåra att generalisera till primärvården i hela Sverige. En styrka med studien är att jag belyst hur en symtomdiagnos används samt att studien är förlagd i primärvårdsmiljö. Det är vanligt att man inom primärvården inte omedelbart kan ställa exakt diagnos och att undersöka hur de som får symtomdiagnoser utreds och behandlas kan därför vara viktigt för att kunna ta hand om dessa patienter på ett bra sätt. Delar av studien gjordes på hela patientmaterialet det vill säga utan bortfall. När urvalet gjordes användes randomisering vilket är en styrka. 15

Mer studier i primärvårdsmiljö i Sverige bör göras. De flesta studier är i regi av specialistkliniker samt på akutmottagningar och utförda i andra länder med annorlunda sjukvårdssystem. En prospektiv studie där alla patienter som sökte för yrsel inkluderades och följdes över tid skulle ge en mer komplett bild av utredning, behandling och prognos av alla patienter som söker för yrsel. Slutsatser Diagnosen R42 är vanligast hos kvinnor och hos de äldsta på Råcksta Vällingby Närvård. Patienterna utreds noggrant avseende cirkulation och det tas frikostigt med blodprover. Den vanligaste behandlingsåtgärden är justering av läkemedel. Det är mer sällsynt att läkarna riktar utredning eller behandling mot vestibulära sjukdomar. Här behövs troligen utbildningsinsatser. 16

Referenser 1. Sloane PD, Dallara J, Roach C, Bailey KE, Mitchell M, McNutt R. Management of dizziness in primary care. J Am Board Fam Pr Am Board Fam Pr. 1994 Feb;7(1):1 8. 2. Hansson EE, Månsson N-O, Håkansson A. Balance performance and self-perceived handicap among dizzy patients in primary health care. Scand J Prim Health Care. 2005 Dec;23(4):215 20. 3. Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, Dallara J. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med. 2001 May 1;134(9 Pt 2):823 32. 4. Lundin A, Holmberg J. [Medically unexplained vertigo]. Lakartidningen. 2009 Sep 26;106(35):2144 6. 5. yrsel Nationalencyklopedin [Internet]. [cited 2013 Apr 27]. Available from: http://www.ne.se/yrsel 6. Fagius J, Aquilonius S-M. Neurologi. Fjärde upplagan. Stockholm: Liber AB; 2006. 7. Bisdorff A, Bosser G, Gueguen R, Perrin P. The epidemiology of vertigo, dizziness, and unsteadiness and its links to co-morbidities. Front Neurol. 2013;4:29. 8. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J. 2000 Feb;93(2):160 167; quiz 168. 9. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. Cmaj Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 2011 Jun 14;183(9):E571 592. 10. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert T. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168(19):2118 24. 11. Målbeskrivning [Internet]. [cited 2013 May 1]. Available from: http://www.sfam.se/index.php?option=com_content&view=article&id=103&itemid=126 12. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke J Cereb Circ. 2009 Nov;40(11):3504 10. 13. Karlberg M. [Patient with acute vertigo]. Lakartidningen. 2009 Sep 26;106(35):2134 8. 14. Maarsingh OR, Dros J, van Weert HC, Schellevis FG, Bindels PJ, van der Horst HE. Development of a diagnostic protocol for dizziness in elderly patients in general practice: a Delphi procedure. Bmc Fam Pr. 2009;10:12. 15. Nguyen-Huynh AT. Evidence-based practice: management of vertigo. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Oct;45(5):925 40. 17

16. Tschan R, Best C, Wiltink J, Beutel ME, Dieterich M, Eckhardt-Henn A. Persistence of symptoms in primary somatoform vertigo and dizziness: a disorder lost in health care? J Nerv Ment Dis. 2013 Apr;201(4):328 33. 17. ICD-10 och primärvårdskoder Socialstyrelsens klassifikationer av sjukdomar och relaterade hälsoproblem [Internet]. [cited 2013 Mar 15]. Available from: http://www.diagnoskod.se/faq.php 18. Kroenke K, Spitzer RL. Gender differences in the reporting of physical and somatoform symptoms. Psychosom Med. 1998 Apr;60(2):150 5. 19. Sczepanek J, Wiese B, Hummers-Pradier E, Kruschinski C. Newly diagnosed incident dizziness of older patients: a follow-up study in primary care. Bmc Fam Pr. 2011;12:58. 20. Yardley L, Barker F, Muller I, Turner D, Kirby S, Mullee M, et al. Clinical and cost effectiveness of booklet based vestibular rehabilitation for chronic dizziness in primary care: single blind, parallel group, pragmatic, randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e2237. 21. Yardley L, Beech S, Zander L, Evans T, Weinman J. A randomized controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary care. Br J Gen Pr J R Coll Gen Pr. 1998 Apr;48(429):1136 40. 18

Bilaga 2 På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetsyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. 19