Depression hos äldre i Primärvården

Depression hos äldre i Primärvården Maria Magnil-Molinder Specialist i allmänmedicin Brämaregårdens Vårdcentral Göteborg Doktorand vid Enheten för allmänmedicin Göteborgs Universitet

Är det viktigt att ställa diagnos på äldre patienter med psykisk ohälsa i primärvården? Hjälper det patienterna?

Disposition Förekomst, diagnos och prognos Symtom Hur ska vi hitta patienterna? Resultat från min studie Riskfaktorer Förebyggande insatser Behandling Kvalitetsaspekter på behandling i Primärvården ( nationella riktlinjer) Samverkan

Prevalens Depression hos äldre 12-15% Kvinnor > män Mild, måttlig och svår depression

DSM IV kriterier för depression Sömnstörning Trötthet eller bristande energi Dålig aptit eller ätit för mycket Minskat intresse och glädje Nedstämdhet Värdelöshets- eller skuldkänslor Minskad tanke och koncentrationsförmåga Psykomotorisk agitation eller hämning Återkommande tankar om döden

Bara 25% av patienter med depression identifieras i Primärvården! Depression hos äldre kan även i milda former ge betydande funktionsnedsättning Risken är stor att milda former av depression förvärras och blir svåra inom ett år Långtidsprognosen för depression hos äldre är dålig generellt

Prognos Korrekt diagnos och adekvat behandling god prognos Prognosen bättre för mild till måttlig depression än svår depression Kronicitets - och/eller återinsjuknanderisken är hög

Riskfaktorer för dålig prognos Att depressionen inte upptäckts! Svår depression Tidigare episoder av depression Nedsatt fysisk funktion Nedsatt psykisk hälsa Samtidiga andra medicinska sjukdomar Olika typer av Social support

Patientfall

Symtom Kroppsliga symtom Oro, ängslan, ångest Minskat intresse och glädje snarare än nedstämdhet Sömn-, minnes- och koncentrationsstörningar Lättare psykotiska symtom t.ex. misstänksamhet Trötthet.Brokig, varierande och symtomfattig bild med smygande förlopp.

Hur ska vi hitta äldre med depression i Primärvården? 1. Screening, skattningsinstrument och diagnostiska instrument? ( GDS, MADRS-S, BI, HAM-D, MINI, PRIME-MD ) 2. Öka lyhördheten i konsultationen? 3. Identifiera faktorer hos den enskilda patienten som utgör risk för dålig prognos?

1. Symtomskattningsskalor Symtomskattning ställer INTE diagnos Ta reda på vad skalan är validerad för; mätning av symtomdjup eller screening för en specifik sjukdom. Värdera inte symtomen under skattning Ta kommandot och håll Dig till formuläret Vid tveksamhet, skatta det högre värdet Kvalitetssäkring av behandlingen

2. Konsultationen Patientens del; definiera orsaken till besöket, tankar känslor, förväntningar och farhågor Läkarens del; sammanfattning av problemet och dess betydelse, fördjupad anamnes och status Gemensam del; information, förklaringar, lösningar, handläggning och uppföljning

Studiedesign Screening av konsekutiva patienter > 60 år oavsett besöksorsak Patienter med allvarliga psykiska sjukdomar och demens exkluderade Sjuksköterskeintervju med kartläggning av socialt nätverk och andra livsstilsfaktorer Före läkarbesöket fyllde patienten i PRIME-MD och MADRS-S. Resultatet var okänt för de två medverkande läkarna Läkarna använde en patientcentrerad konsultationsmodell som screening instrument under besöket

Nyckelfrågor (modifierat efter Kirsti Malterud) Vad är det som gör att du kommer idag? Vad har du själv för funderingar om vad som är ditt problem? Vad tror du är orsaken till ditt problem? Är det något särskilt som du är oroad eller bekymrad för? Vad har du hittills prövat att göra åt problemet? Vad har du tänkt att jag skulle kunna hjälpa dig med? Är det något ytterligare som du skulle vilja ta upp idag?

andel i % Symtom Kön och MADRS-S>13 80 70 60 50 40 30 kvinnor män madrs-s>13 20 10 0 symtom

andel i % Socialt nätverk, livsstilsfaktorer,tidigare depression, upplevd hälsa samt kön och MADRS-S>13 100 90 80 70 60 50 40 kvinnor män madrs<13 30 20 10 0 har partner änka/änkeman<1år socialt nätverk fritidsaktiviteter somatisk sjd<1år livshändelser<1år tid depression pågående depr beh upplevd god hälsa rökare

Screening metoder för möjlig depression definierad som MADRS-S >13 Sensitivitet % Specificitet % PPV % NPV % Konsultationen 78 81 43 95 Prime-MD 17-21 100 52 27 100

Sammanfattning Alla 302 tillfrågade patienter accepterade att delta i studien 70% av de som hade MARDS-S>13 använde någon form av sedativ medicinering Att bli änka/änkling, livshändelser av betydelse och tidigare haft depression var faktorer associerade med MADRS-S >13 Flera somatiska symtom som yrsel, ryggvärk, bröstsmärta, andnöd, hjärtklappning och GI-symptom var associerade med MADRS-S >13 Trötthet, sömnstörningar, aptitförändring var associerade med MADRS-S > 13

Ärftlighet Tidigare depression Ålder Somatiska sjukdomar Förlängd krisreaktion Läkemedel 3. Riskfaktorer

Riskfaktorer Somatisering - Alexitymi Normalt åldrande Livshändelser, psykiska trauman Alkohol Demens Ångestsjukdom

Skyddsfaktorer Bra socialt nätverk Fritidsaktiviteter utanför hemmet God hälsouppfattning

Förebyggande insatser för att fånga upp äldre med depression tidigt! Kunskap om riskfaktorer att utveckla depression Identifiering av riskfaktorer för dålig prognos Strukturerad konsultationsteknik Fråga patienterna vid årliga kontroller av kroniska sjukdomar

Behandling Antidepressiva; SSRI förstahandsval KBT, IPT, problemlösnings terapi psykolog/kurator/sjuksköterska Täta läkarkontakter Familj och samhällets terapeutiska roll

Äldre och behandling med SSRI Låg startdos, öka successivt Maxdos citalopram 20 mg Maxdos escitalopram 10 mg Kontroll Natrium speciellt om diuretikabeh SSRI i komb med NSAID ökad risk för GI blödningar Utvärdera effekten kontinuerligt- skattning? Behandlingstid om god effekt 6-12 mån Vid recidiv, återinsätt ytterligare 6 mån Vid utsättning halvera dosen i 2-veckorsintervall

Kvalitetsaspekter på depressionsbehandling i Primärvården Varierat vårdutbud; sammansatta vårdåtgärder anpassat efter den enskildes behov Utbildning och tillgång till personal med adekvat kompetens Dokumentation Rutiner för suicidbedömningar Tillgänglighet Kontinuitet Trygghet Konsultationen

Samverkan Läkare (PAL) Sjuksköterskor (PAS) Distriktssköterskor Sjuksköterskor i Hemsjukvården Mobila sjuksköterskor / äldresjuksköterskor Hemvården i kommun/stadsdel Sjukhusen, vårdplanering, vårdkedjor Anhöriga Politiker

Seniorhälsa i Primärvården Erbjudande besök Distriktssköterska Hälsosamtal Erbjudande om fast vårdkontakt

Hälsosamtal Hur upplever du din hälsa? Socialt nätverk? Motion/fritidsaktiviteter/balans/gånghjälpme del Tobak, alkohol, nutrition, munhälsa Psykisk hälsa; oro, nedstämdhet, sömn? Läkemedel/läkemedelsavstämning >75 år

Uppmärksamhet på förändringar! Socialt Nya kroppsliga symtom Upplevd nedsatt fysisk funktion Sömnstörningar Förändrad aptit Intresset för dagliga aktiviteter Nedstämdhet Ångest Oro och ängslan för många saker Panik känslor

If you listen to the patient she will tell you the diagnosis