1 Vård i samverkan er och landsting i Uppsala län Fastställd av TKL 2010-09-24 sid. 1 (8) Gäller från 2010-10-01 Utvärderas senast 2012-10-01 Riktlinjer för samverkan i samband med egenvård i Uppsala län Riktlinjerna har utarbetats på uppdrag av Tjänstemannaberedning er och landsting i Uppsala län (TKL) av en arbetsgrupp (bilaga) med representanter för erna och landstinget. Syfte Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har inneburit att allt fler hälso- och sjukvårdsåtgärder kan utföras av den enskilde själv. Som vägledande synsätt när en åtgärd ska bedömas som egenvård gäller att valet syftar till att stärka patientens autonomi, integritet och delaktighet i vården av sin egen hälsa. Bedömningar ska göras utgående från vad som är patientsäkert i varje enskilt fall. Egenvård ska gälla om patienten har förutsättningar att själv klara av att utföra egenvården eller kan instruera någon att hjälpa till. Bakgrund 1 juli 2009 trädde SOSFS 2009:6 i kraft, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Från 1 januari 2010 gäller en ändring i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) angående individuell plan. För att tydliggöra formerna för samverkan mellan huvudmännen i länet har en arbetsgrupp med representanter för landstingets specialistvård, habilitering och primärvård samt ernas hälso- och sjukvård och socialtjänst utarbetat dessa riktlinjer. Se även Socialstyrelsen Meddelandeblad juni 2009: Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningar av egenvård samt Sveriges er och landstings (SKL) Cirkulär 09:71 Egenvård. Begrepp Egenvård Hälso- och sjukvård en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har bedömt att en person själv kan utföra sådan verksamhet som bedöms kräva personal med utbildning inom hälsooch sjukvård eller sådan personal i samverkan med annan personal Bedömning om egenvård Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren som inom sitt ansvarsområde ska bedöma om en hälso- och sjukvårdsåtgärd som ordineras kan utföras som egenvård. Analys och bedömning av egenvård ska göras såvida det inte är uppenbart obehövligt. I samband med vårdplanering vid in- och utskrivning i slutenvård är det den behandlande läkaren som ska bedöma om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Riskanalys och bedömning avseende egenvård ska alltid göras för personer med nedsatt kognitiv förmåga samt för personer som har hjälp att utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Det är bara i de fall när den enskilde själv kan ansvara för sina läkemedel som det kan bli fråga om egenvård. I andra fall ska Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården tillämpas. Bedömning görs under yrkesansvar enligt Lagen om yrkesansvar i hälso- och sjukvården, LYHS. Om patienten pga bedömningen om egenvård drabbas av, eller utsätts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas enligt Lex Maria.
2 Riskbedömning Görs i det enskilda fallet utifrån följande aspekter 1. Patientens förmåga att klara att utföra insatsen på egen hand och att medverka i behandlingen 2. Hur komplex är insatsen? 3. Vad händer om insatsen inte utförs eller utförs felaktigt? Steg i bedömningsprocessen Den individuella bedömningen Bedömning sker i två steg Steg 1 Är åtgärden normalt sett egenvård eller en hälso- och sjukvårdsinsats? Steg 2 Egenvård ska gälla om patienten själv kan ansvara för åtgärden. Vuxna Närstående till vuxna personer har inte någon skyldighet att hjälpa till med egenvården. När bistånd krävs för att utföra uppgiften måste biståndshandläggare informeras och vara delaktig i planeringen. Om patienten ansökt om och beviljats en insats från socialtjänsten ska personalens förutsättningar att klara av den aktuella åtgärden på ett säkert sätt analyseras. I bedömningen måste läkaren/ordinatören även ta ställning till om egenvården kan utföras på ett säkert sätt när personen vistas på annan plats än i egna hemmet. Barn Föräldrar har som regel ansvar för barnets egenvård. Vid bedömning av egenvård alternativt hälsooch sjukvård när det gäller barn, är det föräldrarnas förutsättningar att utföra egenvården som ska bedömas. I bedömningen måste läkaren/ordinatören även ta ställning till om egenvården kan utföras på ett säkert sätt när barnet vistas hos annan än föräldern, ex på korttidshem, förskola eller fritids. När barnet vistas i skolan har skolans personal ett ansvar för att eleverna får hjälp med sin egenvård. Om personalen inte klarar av att utföra åtgärden på ett säkert sätt kan åtgärden inte bedömas som egenvård i skolan och ansvaret ligger då på hälso- och sjukvården. Skolhälsovården har inte ett ansvar för att utföra egenvård.
Planering De riktlinjer för individuell planering som används i vårt län ska användas även då det gäller egenvård. Det är viktigt att egenvården planeras så att den kan utföras på ett säkert sätt. 3 Den som gjort bedömningen att patienten har behov av stöd och hjälp med egenvården ansvarar för att en planering görs tillsammans med den enskilde. Patienten ska erbjudas att delta i planeringen. Planeringen ska i förekommande fall göras i samråd med närstående, socialtjänsten, andra vårdgivare eller andra aktörer t ex skolan som kan komma att beröras av egenvården. Dokumentation Bedömningen ska alltid dokumenteras i respektive vårdgivares patientjournal. När planering sker ska följande framgå av dokumentationen 1. vilken åtgärd som har bedömts som egenvård, 2. patienten själv eller med hjälp av någon annan ska utföra egenvården, 3. hur information och instruktioner till dem som ska utföra egenvården ska ges, 4. vilka åtgärder som ska vidtas och vem som ska kontaktas, om patienten har drabbats av eller har utsatts för risk att drabbas av skada eller sjukdom i samband med egenvården, 5. vilka åtgärder som ska vidtas och vem som ska kontaktas, om patientens situation förändras, 6. hur och när bedömningen av egenvården ska följas upp, och 7. när en omprövning av egenvården ska göras. Information Patienten ska få en kopia av dokumentationen av planeringen. Patienten ska informeras om vad egenvården innebär. De parter som berörs av planeringen ska ha en kopia av planeringen. Vilka som erhållit kopior av planeringen ska framgå av dokumentationen. Uppföljning och omprövning Av planeringen ska tydligt framgå när uppföljning och omprövning av planeringen ska göras och vem som har detta ansvar. Varje vårdgivare har ansvar för att bedömning och riskanalys görs i tillämpliga fall individuell egenvårdsplanering blir upprättad berörda instanser/vårdgrannar informeras om bedömning och planering vid ansvar för uppföljning och omprövning ta kontakt med berörda delge berörda inblandade den information som har betydelse för bedömning i ett enskilt fall hålla övriga parter informerade om organisationsförändringar, ansvariga personer och kontaktvägar påkalla ansvarig vårdgivares uppmärksamhet när egenvårdsbedömningen är uppenbart felaktig Huvudmannen ansvarar för att vårdgivaren utarbetar lokala direktiv och att verksamhetens ledningssystem innehåller rutiner för bedömning, samråd och planering i samband med egenvård. Andra författningar som är tillämpliga SOSFS 2000:1 Om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård mm SOSFS 2008:1 Om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården SOSFS 1997:14 Om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård SOSFS 2008:20 Om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering SFS 1993:387 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) SFS 1993:389 Lagen om assistansersättning (LASS) SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvården
Bilaga 1: Dokumentation av planeringen 4 Landstinget skapar en sökordsmall i Cosmic. Anteckningen kan skrivas ut till patient/närstående samt till biståndshandläggare m.fl. som berörs av planeringen. Övriga huvudmän utformar egna dokumentationsrutiner med utgångspunkt från givna sökord. Bilaga 2: Arbetsgrupp Namn Huvudman Befattning Arbetsplats E-post Telefon Björn Dahlström Monica Brundin Erland Olsson Paula Andersson Maria Wik Cecilia Ahlinder Gunvor Nordström- Liiv Heby Östhammars Egen företagare Uppsala Uppsala Uppsala Uppsala MAS Heby bjorn.dahlstrom@heby.se 070-2245945 MAS Östhammar monica.brundin@osthammar.se 0702-441081 MAS Privata utförare erland_olsson@hotmail.com 0730-218873 Biståndshandläggare Äldrekontoret paula.andersson@ uppsala.se Biståndshandläggare Hälso- och sjukvårdskoordinator 018-7276172 Äldrekontoret maria.wik@uppsala.se 018-7277813 Vuxna med funktionshinder Äldrekontoret Mona Pihl Landstinget Enhetschef Habilitering och hjälpmedel Axel Brattberg Anders Flodström Michael Göransson Eva Lundberg Barbro Nordström cecilia.ahlinder@uppsala.se 018-7275055 gunvor.nordstrom-liiv@ uppsala.se Uppdragsstrateg 018-7275980 mona.pihl@lul.se 018-6116822 Landstinget Överläkare Neurodivisionen axel.brattberg@akademiska.se 018-6112634 Landstinget Överläkare Psykiatridivisionen anders.flodstrom@akademiska.se 018-6112315 Landstinget Överläkare Enköpings lasarett michael.goransson@lul.se 018-6118186 Landstinget Sjuksköterska Barnsjukhuset eva.lundberg@akademiska.se 018-6112496 Landstinget Chefsläkare Primärvården barbro.nordstrom@lul.se 018-6117669
Bilaga 3. Exempelsamling Egenvård. Förklaring till frågorna 1-7, se Dokumentation sid 3 5 Exempel 1 59-årig man med epilepsi som nu fått en stroke 1 VAD Ren intermittent kateterisering (RIK) 2 VEM Patienten med hjälp av personlig assistent 3 INFO/UNDERVISN Läkare/sjuksköterska på stroke -enheten 4 KONTAKTPERSON Vid problem kontaktas husläkare eller DSK (namn nummer) 5 OM SITUATIONEN Vid problem kontaktas husläkare (namn nummer) Hustrun tar kontakt om inte maken klarar det 6 UPPFÖLJNING Hustrun bokar tid på vc om 3 månader 7 OMPRÖVNING Om hemsituationen förändras eller pat försämras kontaktas husläkare (namn nummer) 8 RISKBEDÖMNING Ep-anfall. Insats ej så riskfylld. Hustrun finns till hands men arbetar dagtid. Exempel 2 6-åring med diabetes, klarar ännu inte insulininjektioner själv 1 VAD Insulingivning samt uppmärksamma ev komplikationer under skoltid 2 VEM Föräldrar. Klasslärare, minst två olika som kan utföra injektion och som förstår risksituationen 3 INFO/UNDERVISN Läkare/sjuksköterska på barnsjukhuset diabetesmott 4 KONTAKTPERSON Vid problem kontaktas 1) föräldrar 2) barnakuten 5 OM SITUATIONEN Vid problem kontaktas föräldrar som i sin tur kontaktar behandlingsansvarig läkare 6 UPPFÖLJNING Diabetesmott regelbundna kontrollbesök/kontakter 7 OMPRÖVNING Diabetesmott regelbundna kontrollbesök/kontakter 8 RISKBEDÖMNING Välinställd diabetes mindre risk för hypoglykemi, hyperglykemi Exempel 3 9-årigt barn med Mb Down och hjärtfel. Vistas på korttidshem varannan vecka 1 VAD Läkemedelsutdelning. Pappan delar läkemedel i dosett 2 VEM Pappan. Assistent på skola+hemma samt på korttidshem 3 INFO/UNDERVISN Beh-ansvarig läkare utbildar pappan, pappa instruerar assistent i skola+hemma, barnhabiliteringen utbildar personal på korttidshemmet 4 KONTAKTPERSON Vid problem kontaktar korttidshemmet pappan. Om pappan får problem tar han kontakt med PAL på barnsjukhuset 5 OM SITUATIONEN Vid problem kontaktar korttidshemmet pappan. Om pappan får problem tar han kontakt med PAL på barnsjukhuset 6 UPPFÖLJNING Regelbundna återbesök på Barnhabiliteringen resp barnsjukhuset 7 OMPRÖVNING Pappan tar kontakt med PAL vid problem 8 RISKBEDÖMNING Felmedicinering. Måttlig risksituation
Exempel 4 MS-sjuk kvinna 40 år. LASS 11 tim/dygn. Stark vilja, vill inte överlämna medicin ansvar till make eller personlig assistent. Omdömesförmågan är nedsatt pga sjukdomen. 1 VAD Läkemedelsbehandling 2 VEM Patienten 3 INFO/UNDERVISN Läkare på neurologklinik 4 KONTAKTPERSON Neurologmottagningens PAL eller MS-sjuksköterska 5 OM SITUATIONEN Neurologmottagningens PAL eller MS-sjuksköterska 6 UPPFÖLJNING Neurologmott regelbundna kontrollbesök/kontakter. Fördel om maken kan följa med vid återbesök 7 OMPRÖVNING PAL vid återkommande kontrollbesök/kontakter 8 RISKBEDÖMNING Läkemedel kan komma i felaktiga händer (ex minderåriga barns). Över- undermedicinering kan ske. Måttlig medicinsk risk Exempel 5 50-årig man med ryggmärgsskada och förlamning i nedre kroppshalvan. Med jämna intervall vistelse på korttidsplats 1 VAD Ståträning på tippbräda 3 ggr/vecka 2 VEM Patient tillsammans med närstående. Hemtjänstens kontaktman är behjälplig 3 INFO/UNDERVISN Sjukgymnast instruerar patient, närstående och kontaktman både teoretiskt och praktiskt hur tippbrädan fungerar 4 KONTAKTPERSON Vid problem kontaktas 1) sjukgymnast 2) kontaktman 5 OM SITUATIONEN Vid problem kontaktas 1) sjuksköterska 2) behandlingsansvarig läkare 3) sjukgymnast 6 UPPFÖLJNING Telefonuppföljning varje vecka av sjukgymnast de första 2 v därefter telefonuppföljning var 3:e månad 7 OMPRÖVNING Patienten tar vid behov kontakt med läkare eller sjuksköterska 8 RISKBEDÖMNING Fall. Fastna i upptippat läge. Blodtrycksfall. Kan vara allvarlig risk. Vid vistelse på korttidshem delegering =HSV-åtgärd 6 Exempel 6 30-årig ensamstående kvinna med lindrig utvecklingsstörning, svår muskelsjukdom med progressivt förlopp samt epilepsi. Har begränsad motorik, kan manövrera sin Permobil själv, behöver i övrigt hjälp med allt praktiskt och har personlig assistans 20 tim/dygn. Medicinska insatser: ventilator nattetid, gastrostomi för näringstillförsel, läkemedel pga hjärtsvikt. I vanliga fall fungerar allt bra. När hon blir förkyld behöver hon mer omfattande hjälp pga sekretstagnation i luftvägarna, Behöver då hjälp med slemmobilisering genom sk hostapparat vilket kräver dubbelbemanning dygnet runt. Insatsen är bedömd som egenvård. Vårdplanering enligt Delat medicinskt ansvar-rutinen är gjord. Vårdansvariga enheter Neurologen: grundsjukdom, epilepsi. Övergripande patientansvar Lungkliniken: ventilator, hostapparat Habiliteringen: utvecklingsstörning, flera svåra funktionshinder, dietist Kirurgen: gastrostomi (Patienten uppsöker själv kir-mott för knappbyte) Kardiologen: hjärtsvikt
1 VAD a. Ventilator och hostapparat b. Gastrostomi c. Ep-mediciner 2 VEM Patient tillsammans med personlig assistent 3 INFO/UNDERVISN a. Lungkliniken b. Kirurgkliniken c. Neurologen 4 KONTAKTPERSON Vid problem kontaktas 1) lungkliniken 2) habiliteringen 3) neurologen 5 OM SITUATIONEN Vid problem kontaktas 1) lungkliniken 2) habiliteringen 3) neurologen 6 UPPFÖLJNING a. Lungklinikens regelbundna kontroller b. Kirurg i samband med knappbyte c. Neurologen regelbundna återbesök 7 OMPRÖVNING Neurologen i samband med återbesök 8 RISKBEDÖMNING Lunginflammation Näringsbrist/överskott Epilepsi Ytterligare försämrad andningsfunktion 7 Exempel 7 7-årig pojke med flerfunktionshinder pga CP-skada. Har grav utvecklingsstörning, tetraplegi, epilepsi, skolios. Medicinska åtgärder: tracheostomi, syrgas, sugning av luftvägar, gastrostomi. Har personliga assistenter hemma och i skolan. 1 VAD a. Sugning av trachostomi, hjälp med syrgas b. Gastrostomi c. Ep-mediciner Sugning av tracheostomi endast egenvård när det utförs av föräldrarna. För assistenter gäller HSV med delegering från barnsjukhusets sjuksköterska 2 VEM Föräldrar och personliga assistenter 3 INFO/UNDERVISN a. Barnsjukhuset b. Barnsjukhuset c. Habilitering, barnneurolog 4 KONTAKTPERSON Vid problem kontaktas 1) barnsjukhusets sjuksköterska 2) habiliteringen 5 OM SITUATIONEN Vid problem kontaktas 1) barnsjukhuset 2) habiliteringen 6 UPPFÖLJNING Föräldrar rapporterar till patientansvarig läkare 7 OMPRÖVNING Föräldrar 8 RISKBEDÖMNING Lunginflammation pga slemstagnation/dålig andning Näringsbrist/överskott Epilepsi
8 Exempel 8 50-årig man med schizofreni som vårdats i slutenvård och planeras för utskrivning. Tidigare flertal psykotiska skov och står på kontinuerlig neuroleptikabehandling. Bor ensam. Fortsatt öppenvårdskontakt med psykiatrin och i första hand sjuksköterska. Skulle behöva hjälp av hemtjänsten med kontroll av att han tar sina mediciner men han vägrar detta. 1 VAD Medicinering 2 VEM Patienten 3 INFO/UNDERVISNING Har fått undervisning och genomgång av tidiga sjukdomstecken av sin kontaktman. 4 KONTAKTPERSON Sjuksköterska från den psykiatriska öppenvården. 5 OM SITUATIONEN Psykiatriska öppenvården, i första hand kontaktperson ev läkare 6 UPPFÖLJNING Regelbunden uppföljning med kontaktperson och läkarbesök. 7 OMPRÖVNING Läkare inom den psykiatriska öppenvården. Om patienten slarvar med medicineringen får man diskutera om depobehandling. 8 RISKBEDÖMNING Återinsjuknande Exempel 9 85-årig kvinna med tablettbehandlad diabetes och hypertoni, kommer hem från sjukhuset efter att ha vårdats 2 månader efter att ha ramlat i hemmet. Har behandlats för infektion, digitalisintoxikation, njursvikt, liten stroke. Pga njursvikt har Metformin satts ut och Insulinbehandling påbörjats. Något instabila blodsockervärden. Vid hemkomst rätt trött och lite glömsk. Har hemtjänst 3 ggr/dag men kräver att själv få sköta medicindelning i dosett, blodprovskontroller blodsocker samt insulingivning kl 08 och 16. Bor ensam. 1 VAD Medicinering, insulingivning, blodsockerkontroller 2 VEM Patienten 3 INFO/UNDERVISNING Läkare/sjuksköterska på sjukhuset 4 KONTAKTPERSON Sjuksköterska i hemsjukvården 5 OM SITUATIONEN Sjuksköterska hemsjukvården 6 UPPFÖLJNING Husläkare labkontroller, återbesök 7 OMPRÖVNING Husläkare 8 RISKBEDÖMNING Hypoglykemi, coma