Osteoporosutredning Bentäthetsmätning Röntgen bröst och ländrygg Lab Hb, Vita, SR Ca, Kreat, Alb, ALP S-Vitamin D, PTH, TSH, elfores Riskfaktorer hälsotillstånd, livsstilsfaktorer, mediciner
BEHANDLING & PREVENTION
1. Vilka läkemedel är förstahandsalternativ vid osteoporosbehandling? Vilken är verkningsmekanismen? 2. Hur effektiv är behandlingen dvs hur mycket minskar frakturrisken? Vilken evidens finns? a) Höftfraktur (X X%) b) Kotkompression (X X%) c) Andra frakturer? (X X%) 3. Vilka andra läkemedelsbehandlingar finns? 4. Hur mycket kalcium (g) och D-vitamin (IE) behövs?
Optimal care of fragility fracture patient: Keep the patient alive Acute medical management Fix the fracture Surgical challenges Keep patient mobile Multidisciplinary rehab Keep patient from returning to your fracture unit Osteoporosis management and secondary prevention
Höftfrakturpatienten Kvinna Ålder 84 år Skör Låg kroppsvikt Flere sjukdomar På gränsen att inte klara sig i eget boende
I VERKTYGSLÅDAN för optimerad handläggning av frakturpatienter Standardiserad process för omhändertagande från början till slut Standardiserade vårdplaner Checklistor Erfaren personal Frakturkoordinator som ansvarar för sekundärprevention
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Kliniken totalt 30% 2011-01 2011-02 2011-03 2011-04 2011-05 2011-06 2011-07 2011-08 2011-09 2011-10 2011-11 2011-12 Höftfrakturpatienter 2011-01 2011-02 2011-03 2011-04 2011-05 2011-06 2011-07 2011-08 2011-09 2011-10 2011-11 2011-12 Antal totalt 125 107 100 101 94 92 92 91 95 92 107 108 Andel som op inom 24 timmar 66,4% 62,6% 78,0% 75,2% 88,3% 76,1% 67,4% 79,1% 73,7% 76,1% 72,0% 77,8% Tid till operation mål inom 24 timmar
Post-operative care begins with pre-operative care Pre-operative Pre-hospital Emergency room Pre-op unit Peri-operative Operating room Post-op unit Post-operative Ward
Optimal care of fragility fracture patient: Keep the patient alive Acute medical management Fix the fracture Surgical challenges Keep patient mobile Multidisciplinary rehab Keep patient from returning to your fracture unit Osteoporosis management and secondary prevention
Primär prevention Riskfaktorer Sluta röka Kost tillräcklig näring Adekvat intag av kalcium D-vitamin tillräckligt Fysisk aktivitet Viktbärande träning Koordinationsträning Balansträning Hinder i hemmet Beroende av ålder!
Läkemedelsbehandling vid osteoporos
Syfte med läkemedelsbehandling 1. Skall minska risken för nya frakturer 2. Skall öka bentätheten
Drug targets Inhibition of osteoclasts Stimulation of osteoblasts Lysosomes Osteoclast Nucleus H + -ATPase Osteoblast Cl - Proteases Cathepsin K Cl - H + H + H + Cl - BONE OSTEOID Osteocyte
Läkemedelsbehandling Bisfosfonater Alendronat 1996 Risedronat Zolendronat 2008 SERM - Raloxifene Calcium Vitamin D Östrogen < 2004 Parathormon 2004 Denosumab 2010 Strontium ranelat
Läkemedel som minskar bennedbrytningen BISFOSFONATER Alendronat po 1 x vecka Risedronat po 1 x vecka Zolendronat iv 1 x år Ibandronate po eller iv Clodronat iv DENOSUMAB sc 1 x 6:e månad SERM (Selektive Estrogen Receptor Modulators) Raloxifene po 1 x dag STRONTIUM RANELAT po 1 x dag
Atlas on Osteoporosis, Woolf & Akesson 2008 Bisphosphonate action
Minskar bennedbrytningen Calcium (Ca+Vit D) Calcichew D3 500mg + 400 IE Kalcipos 500mg + 400-800 IE Vitamin D
Frakturrisken minskar vid läkemedelsbehandling Kotkompressioner 30 50 % Perifera frakturer 10 50 %
Effekt på benmassa: Procentuell ökning efter 3-4 års behandling 12 10 8 6 4 2 ALN I ALN II RIS Ralox Calcitonin 0 Spine Hip FN Hip Total
Effekt på frakturrisk: Relativ riskreduktion efter 3-4 års behandling 70 60 50 40 30 20 ALN I ALN II RIS Ralox 10 0 Vert Non-vert Hip Forearm
Number needed to treat: Aln I Aln II* Ris Ralox Calcitonin n 2027 4432 1658 7705 All fx 22 15 * ns ns Vfx clinic 37 ns 20 ns Vfx x-ray 15-24 (60) ns 16 /46 11 Non-vert ns ns 31 ns Hip 90 * ns ns ns Forearm 53 ns ns ns *Conf Inter 43-8949
Perorala bisfosfonater ALENDRONAT & RISEDRONAT Administration Tablett 1 gång per vecka på morgonen på fastande mage Dricka en glas vatten inget annat Vänta minst 30 minuter att äta Lågt upptag ur ventrikeln Behandlingstid: Osäkert men 4-6 år därefter paus 2 år följd av ny DXA mätning
Zoledronic Acid after Hip Fracture
Fracture Risk over 3 years Risk reduction Hip 41 % Non-vfx 25 % Any 33 % Clin vfx 77 %
Lyles K et al. NJEM 2007;357:1799 Mortality over 3 years
Intravenösa bisfosfonater ZOLEDRONSYRA Administration: Infusion iv under 20-30 minuter Dricka rikligt före och efter Alvendon före och efter Kontrollera kreatinin - clearance >30 Behandlingstid Ges en gång årligen, sammanlagt 3 infusioner dvs behandlingen pågår i 3 år
Targeted therapies Biologiska läkemedel DENOSUMAB
Effect of denosumab on vertebral fractures Fracture Rate Denosumab 7.2% Placebo 2.3% Risk reduction Clin vfx 68 % Non-vfx 25 % Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765.
Effect of denosumab on time to First Hip Fracture Fracture Rate Denosumab 0.7% Placebo 1.2% Risk reduction Hip 40% (95% CI 0.37-0.97) P<0.05 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765.
Mean Percent Change in BMD Mean Percent Change in BMD The Percent Change in Bone Mineral Density Over 36 Months With Denosumab Bone Mineral Density Substudy n = 441 Placebo Denosumab 60 mg Q6M 12 10 8 6 4 2 * * Lumbar Spine * * 9.2% * 12 10 8 6 4 2 * * * Total Hip * 6.0% * 0 0 2 0 6 12 24 36 2 0 6 12 24 36 Study Months Intent-to-treat, last observation carried forward analysis *P < 0.001 for denosumab vs placebo denosumab group relative increase in BMD vs placebo at month 36 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765. Study Months 31
Denosumab in Men receiving Androgen-deprivation for Prostate Cancer: Fracture efficacy Smith M, et al. N Engl J Med. 2009.
Anti-kroppsbehandling DENOSUMAB Administration Ges en subcutant var 6:e månad Behandlingstid: Inte definierad. Studierna nu uppe på 9 år
Novel Therapies with Bone Effects TARGETING RESORPTION Cathepsin K Inhibitors odanacatib balicatib relacatib ONO-5334 Src Kinase Inhibitors Saracatinib Selective Estrogen Receptor Modulators lasofoxifene bazedoxifene arzoxifene TARGETING FORMATION Wnt signaling sclerostin dickkopf 1 (Dkk-1) Calcium homeostasis Calcium-sensing receptor agonists PTH-related peptide Activin Signaling Bone Morphogenetic Protein Cytokine inhibitors TNF-α Interleukins
Biverkningar vid anti-resorptiv GI-biverkningar behandling Osteonekros i käken Atypiska subtrochantära frakturer Påverkan på benläkning eller inte
Fracture Healing Process Acute phase Restorative phase Consolidation phase Inflammation Soft callus Hard callus Remodelling Week 1 Week 2-3 Week 4-16 Week 17 + - Year Time
Anti-osteoporosis treatment and fracture repair Goldhahn J et al. Bone 2010
Anti-osteoporosis treatment and Implant fixation Bisphosphonates Animal studies Improved implant fixation Human studies Improved fixation screw fixation in femur Improved implant fixation at the proximal tibia after knee arthroplasty Moroni A et al JBJS (Am) 2007 Hilding M et al. Acta Orthop 2007 Hilding M et al. Acta Orthop 2006 Goldhahn J et al. Bone 2010
Stimulerar bennybildningen Parathyroideahormon Forsteo Preotact Strontium Ranelate Protelos Tillväxthormon Androgener Testosteron
PTH - Mechanism of Action PTH binds to cell surface G protein-coupled receptor Decreased apoptosis of osteoblasts Stimulates differentiation of bone lining cells and preosteoblasts to osteoblasts Net increase in number and action of bone forming osteoblasts
Risk Reduction Effect of Teriparatide on the Risk of New Vertebral Fractures RR 0.31 (95% CI, 0.19 to 0.50)* *P<0.001 vs. Placebo 0% 25% 50% 75% 100% 64 22 19 Placebo (n=448) RR 0.35 (95% CI, 0.22 to 0.55)* 65% 69% PTH 20 (n=444) PTH 40 (n=434) 14 12 10 8 6 4 2 0 % of Women No. of women who had > 1 fracture
Anabolbehandling TERIPARATIDE alt Parathormon 1-84 Administration: Subkutant dagligen Särskild spruta liknar insulinspruta Varar två veckor per spruta Behandlingstid: 18 månader alt 24 månader Särskilda restriktioner vid förskrivning Oftast annan behandling efter avslutning
Solen över Malmö! 1 0 Global sunexpositionovertheyear 80 60 Global sunexp(kw) 40 20 0 0 50 10 150 20 250 30 350 Dayoftheyear
Vitamin D Distribution 987 samples were analyzed 40 350 25OHvitaminD 27 were taking Vitamin D supplement: mean 45.8 16.3 g/ Noof obs 30 250 20 150 10 50 0-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 10 120 Uper Boundaries(x<= boundary) Expected Normal
Vitamin D och fysisk aktivitet Physical activity level assessed by questionnaire - bedridden to fully active in work or sport DVIT25OH Box&Whisker Plot: DVIT25OH: 25OhDvitaminanalyserat i Heidelbegsvar erhåll 5 45 35 25 15 5 1 2 3 4 5 6 7 8 F8 ±Std. Dev. ±Std. Err. Mean Gerdhem et al. 2005 Osteoporosis Int
Vitamin D och Riskfaktorer för Fall Äldre kvinnor med lågt vitamin D har: Lägre gånghastighet Sämre balanstest Lägre självuppskattade aktivitetsnivå Lägre muskelstyrka
Vitamin D för skelettet hos vuxna När och hur? Dagligen Veckodos Två gånger per år En gånger per år Tablett Injektion Dagligen 200 till 400 IU 400 till 800 IU 2000 till 3000 IU 4000 till 5000 IU Årligen 100 000 IU 150 000 IU 300 000 IU 500 000 IU
Vitamin D för skelettet hos vuxna För skelettet hos äldre För skelettet för de flesta > 700-800 IU dagligen > 600 IU dagligen Tablettform snarare än injektion Serum 25(OH)D >50 nmol/l (50-75 nmol/l)
Läkemedelskostnader vid behandling av osteoporos Skånelista för 2011
För få frakturpatienter får behandling för att minska risken för fraktur trots att effektiv behandling finns trots stor risk för återfall förändring möjlig?
Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar OSTEOPOROS
Frakturkoordinator IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Inneliggande IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Öppenvård UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning INTERVENTION Läkemedel Livsstil Fall Träning Utbildning Kunskap INFORMATION Primärvård Adapted from McLellan et al OI 2003, 14:1028-1034. Specialistvård
Osteoporotisk kotkompression Behandla i tid!