HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV TOLV VÅRDCENTRALER - SLUTRAPPORT

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV TOLV VÅRDCENTRALER - SLUTRAPPORT Februari 2016

INNEHÅLL 1 UPPDRAGET... 4 1.1 BAKGRUND... 4 1.2 SYFTE... 4 1.3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 4 1.4 KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING... 4 1.5 PROJEKTORGANISATION... 5 2 METOD OCH AVGRÄNSNING... 5 3 REDOVISNING AV RESULTAT... 6 3.1 JOURNALGRANSKNING... 6 3.2 JOURNALANTECKNING... 6 3.3 DEBITERING AV LÄKARBESÖK... 6 3.4 SIGNERING AV JOURNALANTECKNING... 7 3.5 DIAGNOSSÄTTNING... 8 3.6 MEDICINSK HELHETSBEDÖMNING... 8 4 INTERVJUER... 10 4.1 TILLGÄNGLIGHET OCH BEMANNING... 10 4.2 REGISTRERING OCH KONTROLLÅTGÄRDER... 10 4.3 HANTERING AV BEHÖRIGHET OCH ÅTKOMST... 10 4.4 RUTINER FÖR LISTNING... 11 4.5 HANTERING AV AVVIKELSER... 11 4.6 PATIENTENS SYNPUNKTER... 11 4.7 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE... 11 4.8 VERKSAMHET SOM INTE ERSÄTTS AV LUL... 12 4.9 VÅRDPROGRAM... 12 4.10 SAMVERKAN OCH INFORMATION... 12 4.11 SYNPUNKTER OCH FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG... 12 5 AVSLUTANDE KOMMENTARER... 13 5.1 JOURNALGRANSKNING... 13 5.2 INTERVJUSVAR... 13 6 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER... 14 6.1 SLUTSATSER... 14 6.2 REKOMMENDATIONER... 15 1(15)

Sammanfattning HiQ Stockholm AB (HiQ) har av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län haft i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av tolv vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. Uppdraget har innefattat att undersöka om vårdcentralsverksamheterna bedrivs enligt gällande avtal och förfrågningsunderlag för vårdcentral. Den fördjupade uppföljningen har bestått av följande två delar: Genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare. För de vårdgivare som har filialverksamhet har 100 debiterade läkarbesök granskats för att få med läkarbesök även vid filialerna. Granskningen har avsett perioden januari-juli år 2015. Totalt har 865 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation granskats. Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer vid samtliga tolv vårdcentraler enligt en intervjuguide som har tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. Med utgångspunkt i det material och de uppgifter som vi har tagit del av och vad som har framkommit i intervjuer är vår bedömning att de vårdgivare som har granskats i allt väsentligt följer gällande regler och avtal för vårdvalsverksamhet på vårdcentral. Granskningen visar dock att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden, vilket framgår av sammanställningen nedan. Saknas Samlad bedömning av granskningen Journalanteckning Kassaregistrering journalanteckning Signering av Diagnos Stämmer ej Sent Signering med journal signerade saknas Saknas Medicinsk helhetsbedömning Bristfällig eller tveksam 9 (1,0%) 15 (1,7%) 90 (10,5%) 13 (1,5%) 62 (7,3%) 32 (3,8%) I den fördjupade uppföljningen noteras att gällande regler och avtal följs i fråga om vårdutbud, öppettider och bemanning. Några vårdcentraler har dock periodvis haft problem med att erbjuda tillräckligt antal akuttider respektive fullgod tillgänglighet i telefon. Samtliga vårdcentraler som har granskats följer gällande rutiner för listning. Kraven på avvikelsehanteringssystem uppfylls av samtliga granskade vårdcentraler. Samtliga vårdcentraler utom två använder MedControl som avvikelsehanteringssystem. Hanteringen av synpunkter från patienter sker på ett systematiskt men reaktivt sätt. Granskarna har inte haft tillgång till uppgift om antal ärenden som har inkommit till patientnämnden eller till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det saknas aktuella, lätt tillgängliga, gemensamma vårdprogram för primärvården. Dessa har inte uppdaterats de senaste fem åren men enligt uppgift har ett sådant arbete påbörjats. 2(15)

Med utgångspunkt i det material och de uppgifter som granskningen har tagit del av rekommenderas att: Fortsätta arbetet med fördjupad uppföljning av vårdcentralernas verksamhet i landstinget och utifrån det vidareutveckla ett system för verksamhetsutveckling och uppföljning. Vid de vårdcentraler där granskningen visar att det finns större förbättringsutrymme vad gäller patientsäkerhet bör återkommande uppföljningar genomföras. Vidareutveckla samverkan och mötesformer med verksamhetschefer i primärvården inom privat och offentlig regi. Se över möjligheten till statistikuttag i journalsystemet för att förenkla för vårdcentralerna att kunna följa sin egen produktion och som underlag till patientsäkerhetsarbetet. Se över möjligheterna att förenkla avvikelsehanteringen i MedControl och andra berörda system. Säkerställa att rapporterade avvikelser i MedControl mellan primärvård och Akademiska sjukhuset blir återkopplade till berörda vårdgivare. Erbjuda en konkurrensneutral fortbildning för distriktsläkare och övriga berörda yrkesprofessioner inom primärvården. Säkerställa att all aktuell information av operativ karaktär som till exempel driftsstopp tillhandahålls samtliga berörda vårdgivare på ett likvärdigt sätt. Fortsätta arbetet med databaserade vårdprogram utformade av företrädare för primärvården och den specialiserade vården gemensamt för att säkerställa deras aktualitet. Tydliggöra kraven i förfrågningsunderlag för när patientbesök senast ska vara journalförda och signerade. Säkerställa att rutiner för systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna införs vid vårdcentralerna. 3(15)

1 UPPDRAGET 1.1 BAKGRUND I förfrågningsunderlaget, tidigare benämnt Regelbok för vårdcentral, anges att uppföljning ska ske löpande i syfte att granska om vårdgivaren uppfyller kraven i regelboken/förfrågningsunderlaget. Landstinget i Uppsala län (LUL) har därför efter år 2013 genomfört fördjupade uppföljningar av privata och offentliga vårdcentraler med hjälp av oberoende konsultinsatser. Mot bakgrund härav har HiQ Stockholm AB (HiQ) fått uppdraget av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län att genomföra en fördjupad uppföljning av tolv vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. 1.2 SYFTE Uppdraget har varit att undersöka om vårdcentralernas verksamhet bedrivs enligt gällande avtal och förfrågningsunderlag för vårdcentral. 1.3 FRÅGESTÄLLNINGAR Den fördjupade uppföljningen har utgått från följande frågeområden: Öppettider och tillgänglighet Listning Produktion Debitering av läkarbesök (journalgranskning) Registreringsrutiner Avvikelsehantering och klagomålsrutiner Bemanning och personalomsättning Kompetens/utbildning hos personalen Medicinsk kvalitet (journalgranskning) 1.4 KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING Med kriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för slutsatser och bedömningar i den fördjupade uppföljningen. Kriterierna har hämtats i lagar och föreskrifter och från interna regelverk, policyer och beslut. Kriterierna i denna fördjupade uppföljning har utgjorts av: Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientdatalag (2008:355) Lag (2008:962) om valfrihetssystem Bokföringslag (1999:1078) Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11) Interna riktlinjer och styrdokument Vårdval Uppsala län. Förfrågningsunderlag. Regelbok för vårdcentral (Dnr HSS 2014-0181) Listningsregler för primärvård 4(15)

I granskningen och bedömningen av verksamheterna har vi tillämpat lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för den aktuella perioden. 1.5 PROJEKTORGANISATION Granskningen har genomförts på uppdrag av hälso- och sjukvårdavdelningen i Landstinget i Uppsala län. De konsulter och experter som har medverkat i granskningen är: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult och certifierad kommunal revisor Maj Rönnegård, seniorkonsult, specialist inom allmänmedicin Inge Bruce, medicinsk rådgivare, specialist inom allmänmedicin Bengt Larsson, seniorkonsult, civilekonom. Journalgranskningen har utförts av Maj Rönnegård och Inge Bruce. 2 METOD OCH AVGRÄNSNING Den fördjupade uppföljningen har bestått av en genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare med undantag för Årsta vårdcentral, som har filial och där 100 debiterade läkarbesök har granskats. Granskningen har avsett perioden januari-juli år 2015. Totalt har ett urval om 870 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation gjorts. En journal vid Heby vårdcentral var spärrad av patienten. En patient vid vardera vårdcentralerna i Skutskär, Östhammar och Sävja har avvikit under besöket. Ett besök vid vårdcentralen i Sävja var inte avslutat då granskningen gjordes. Dessa fem besök har därför utgått ur granskningen, vilket lett till att det totala antalet granskade journaler blivit 865. (Tabell 1). Läkarbesök per vårdgivare Vårdgivare Antal Offentlig regi Flogsta Vårdcentral 70 Heby Vårdcentral 69 Kungsgärdet Vårdcentral 70 Skutskärs Vårdcentral 69 Årsta Vårdcentral 100 Östhammars Vårdcentral 69 Privat regi Aros Läkarmottagning 70 Capio Vårdcentral Enköping 70 Capio Vårdcentral Liljeforstorg 70 Capio Vårdcentral Sävja 68 Enköpingshälsan 70 Familjedoktorn 70 Summa 865 Tabell 1. Antal granskade läkarbesök per vårdcentral och driftform. Utöver journalgranskningen har intervjuer genomförts med verksamhetschefer vid samtliga tolv vårdcentraler med stöd av en intervjuguide som har tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. 5(15)

3 REDOVISNING AV RESULTAT 3.1 JOURNALGRANSKNING Syftet med journalgranskningen har varit att få underlag för att bedöma om vårdgivarens debiteringar av läkarbesök verifieras av motsvarande journalanteckningar. Avsikten var också att få underlag för bedömning av det medicinska innehållet i och kvaliteten på dokumentationen av läkarbesöken. Om det saknas överensstämmelse mellan journaldokumentation och debiterat läkarbesök eller helt saknas journaldokumentation, saknas även grund för debitering till landstinget. Att i journal inte dokumentera vårdåtgärder vid läkarbesök som har genomförts utgör en patientsäkerhetsrisk och strider mot gällande föreskrifter. 3.2 JOURNALANTECKNING Resultatet av granskningen om journalanteckning finns eller inte finns, redovisas i tabell 2 per vårdgivare och driftsform (offentlig eller privat regi). I det granskade underlaget saknas journalanteckningar för nio debiterade läkarbesök vid de tolv granskade enheterna. Journalanteckning Vårdgivare Antal Procent Finns Saknas Saknas Offentlig regi Flogsta Vårdcentral 70 0 0,0 Heby Vårdcentral 69 0 0,0 Kungsgärdet Vårdcentral 70 0 0,0 Skutskärs Vårdcentral 68 1 1,4 Årsta Vårdcentral 98 2 2,0 Östhammars Vårdcentral 69 0 0,0 Privat regi Aros Läkarmottagning 70 0 0,0 Capio Vårdcentral Enköping 68 2 2,9 Capio Vårdcentral Liljeforstorg 70 0 0,0 Capio Vårdcentral Sävja 67 1 1,5 Enköpingshälsan 67 3 4,3 Familjedoktorn 70 0 0,0 Summa/genomsnitt 856 9 1,0 Tabell 2. Förekomst av journalanteckning. 3.3 DEBITERING AV LÄKARBESÖK För att ersättning för fakturerat läkarbesök ska utgå krävs journaldokumentation som styrker detta. Om så inte är fallet är det att betrakta som ett allvarligt fel då ekonomisk ersättning har debiterats utan stöd i journalverifikation. I tabell 3 nedan, redovisas att debiterade läkarbesök inte överensstämmer med innehållet i journalanteckningen i 15 fall. I nio av dessa fall saknas journalanteckningar. I sex fall har administrativa åtgärder kopplade till patientens vård, exempelvis utfärdande av remiss, intyg, förskrivning av recept eller telefonsamtal redovisats som läkarbesök. 6(15)

Stämmer kassaregistrering med innehåll i journalanteckning? Vårdgivare Antal Procent Offentlig regi Ja Nej Nej Flogsta Vårdcentral 70 0 0,0 Heby Vårdcentral 69 0 0,0 Kungsgärdet Vårdcentral 70 0 0,0 Skutskärs Vårdcentral 68 1 1,4 Årsta Vårdcentral 98 2 2,0 Östhammars Vårdcentral 69 0 0,0 Privat regi Aros Läkarmottagning 68 2 2,9 Capio Vårdcentral Enköping 67 3 4,3 Capio Vårdcentral Liljeforstorg 70 0 0,0 Capio Vårdcentral Sävja 67 1 1,5 Enköpingshälsan 65 5 7,1 Familjedoktorn 69 1 1,4 Summa/genomsnitt 850 15 1,7 Tabell 3. Överensstämmelse mellan kassaregistrering och journalanteckning. 3.4 SIGNERING AV JOURNALANTECKNING Signering av journalanteckningar ska säkerställa att anteckningen är korrekt dokumenterad. Osignerade journalanteckningar utgör en patientsäkerhetsrisk. I tabell 4 nedan, redovisas resultatet av granskningen vad gäller förekomsten av signering för respektive vårdgivare med uppdelning efter verksamheternas driftsform för de 856 fall där journalanteckning har kunnat återfinnas. Vårdgivare Offentlig regi Signering av journalanteckningar Adekvat signerade Sent signerade Signering saknas Sent eller ej signerade Signering saknas Sent eller ej signerade Flogsta Vårdcentral 50 20 0 20 0,0 28,6 Heby Vårdcentral 59 10 0 10 0,0 14,5 Kungsgärdet Vårdcentral 70 0 0 0 0,0 0,0 Skutskärs Vårdcentral 57 10 1 11 1,5 16,2 Årsta Vårdcentral 94 4 0 4 0,0 4,1 Östhammars Vårdcentral 61 7 1 8 1,4 11,6 Antal Procent Privat regi Aros Läkarmottagning 59 9 2 11 2,9 15,7 Capio Vårdcentral Enköping 58 9 1 10 1,5 14,7 Capio Vårdcentral Liljeforstorg 66 4 0 4 0,0 5,7 Capio Vårdcentral Sävja 56 11 0 11 0,0 16,4 Enköpingshälsan 67 0 0 0 0,0 0,0 Familjedoktorn 56 6 8 14 11,4 20,0 Summa/genomsnitt 753 90 13 103 1,5 12,0 7(15)

Tabell 4. Förekomst av journalsignering. 3.5 DIAGNOSSÄTTNING I förfrågningsunderlaget för vårdcentral stadgas att vårdgivaren ska i journalsystem registrera diagnoser och vårdkontakter enligt inom landstinget fastställd terminologi. Vårdgivaren ska, utöver vad som följer av lagar och föreskrifter om patientjournaler, dokumentera sina åtgärder på sådant sätt att det möjliggör ett gott eget kvalitetssäkringsarbete och god medicinsk säkerhet för patienten samt även fungerar som underlag för uppföljning och kontroll av verksamhetens innehåll och kvalitet. Diagnosen utgör en sammanfattning av den sjukdomsbild eller det hälsotillstånd som patienten uppvisar. Diagnossättning med adekvat diagnoskod möjliggör för vårdgivaren att i sin uppföljning få en samlad och adekvat bild av förekomsten av olika sjukdomsgrupper. Granskningen av diagnossättningen har baserats på 850 journaler istället för totalt 865, eftersom 15 journaler inte var tillämpbara för att besvara frågeställningen. I nio av dessa fall saknades journalanteckning och sex fall avsåg administrativa anteckningar. Av uppgifterna i tabell 5 nedan, framgår att diagnossättning saknas i varierande omfattning för samtliga vårdgivare. Diagnos saknas Vårdgivare Antal Procent Offentlig regi Flogsta Vårdcentral 2 2,9 Heby Vårdcentral 8 11,6 Kungsgärdet Vårdcentral 2 2,9 Skutskärs Vårdcentral 1 1,5 Årsta Vårdcentral 10 10,2 Östhammars Vårdcentral 22 31,9 Privat regi Aros Läkarmottagning 5 7,4 Capio Vårdcentral Enköping 0 0,0 Capio Vårdcentral Liljeforstorg 3 4,3 Capio Vårdcentral Sävja 1 1,5 Enköpingshälsan 3 4,6 Familjedoktorn 5 7,2 Summa/genomsnitt 62 7,3 Tabell 5. Förekomst av diagnossättning. 3.6 MEDICINSK HELHETSBEDÖMNING Den medicinska helhetsbedömningen är en sammanvägning av bedömningen av det medicinska innehållet i vården, journaldokumentationen och diagnossättningen. 8(15)

För att det medicinska innehållet ska kunna värderas på rätt sätt måste i varje enskilt fall tillräcklig information finnas dokumenterad med adekvata uppgifter om patientens anamnes, status, utredning, bedömning och behandling samt uppföljning. Brister i journaldokumentation som följer den enskilde patienten genom ett vårdförlopp är orsak till att patienter riskerar att drabbas av vårdskador och utgör därmed en patientsäkerhetsrisk. Det medicinska innehållet i vården vid ett läkarbesök ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt följa rådande evidens. Vid exempelvis blodtrycksbehandling av en patient ska det finnas uppgift om aktuellt blodtryck som grund för beslut om åtgärder. Hos patient med bröstsmärtor ska det finnas uppgifter från aktuell EKG undersökning. Vid långvarig hosta hos en patient som röker ska det finnas en aktuell lungröntgen osv. Exempel på bristfälligt medicinskt innehåll är när det saknas adekvata delar och information i utredningen enligt föregående tre exempel eller när antibiotika förskrivs utan att det föreligger medicinskt motiverade skäl utifrån patientens symptom. Diagnossättning är betydelsefullt i en medicinsk bedömning och har dessutom stor betydelse för att en vårdgivare ska kunna följa upp sin verksamhet på adekvat sätt. När väsentliga delar saknas i journaldokumentationen eller om journaldokumentation av patientbesöket har skett lång tid efter besökstillfället, bedöms dokumentationen som bristfällig eller i lindrigare fall som tveksam. Samma bedömning gäller också för det medicinska innehållet. I de fall där journalanteckning har saknats har av förklarliga skäl någon helhetsbedömning inte kunnat göras. Avsaknad av journalanteckning från ett patientbesök utgör, som tidigare har framhållits, en allvarlig patientsäkerhetsrisk där nolltolerans bör gälla. En sammanställning av en helhetsbedömning av det medicinska innehållet i vården, diagnossättingen och journaldokumentation redovisas för respektive vårdcentral och dess driftform i tabell 6, nedan. Helhetsbedömning av medicinskt innehåll i vården, diagnossättning och journaldokumentation Vårdgivare Offentlig regi Antal Adekvat Tveksam Bristfällig Bristfällig eller tveksam Bristfällig Procent Bristfällig eller tveksam Flogsta Vårdcentral 70 0 0 0 0,0 0,0 100,0 Heby Vårdcentral 67 2 0 2 0,0 2,9 97,1 Kungsgärdet Vårdcentral 69 1 0 1 0,0 1,4 98,6 Skutskärs Vårdcentral 68 0 0 0 0,0 0,0 100,0 Årsta Vårdcentral 96 1 1 2 1,0 2,0 98,0 Östhammars Vårdcentral 67 2 0 2 0,0 2,9 97,1 Adekvat Privat regi Aros Läkarmottagning 63 5 1 6 1,4 8,7 91,3 Capio Vårdcentral Enköping 60 3 3 6 4,5 9,1 90,9 Capio Vårdcentral Liljeforstorg 65 2 3 5 4,3 7,1 92,9 Capio Vårdcentral Sävja 67 0 0 0 0,0 0,0 100,0 Enköpingshälsan 64 1 0 1 0,0 1,5 98,5 Familjedoktorn 62 4 3 7 4,3 10,1 89,9 Summa/genomsnitt 818 21 11 32 1,3 3,8 96,2 Tabell 6. Medicinsk helhetsbedömning. Av redovisningen ovan framgår att den medicinska helhetsbedömningen i 21 fall anses vara tveksam och i 11 fall bristfällig av de 850 granskade fallen där relevant journaldokumentation har återfunnits och där journalanteckningarna inte avsett administrativa åtgärder. 9(15)

4 INTERVJUER Intervjuer har gjorts på plats med verksamhetscheferna vid samtliga granskade vårdcentraler. Vid intervjuerna har ett strukturerat frågeformulär använts. Det är framtaget i samråd med uppdragsgivaren. Frågorna har berört områden inom produktion, tillgänglighet, bemanning, kvalitets- och säkerhetsarbete samt avvikelsehantering. Verksamhetschefernas synpunkter på samarbetet med beställaren har också berörts. Nedan redovisade iakttagelser baseras på intervjupersonernas uppgifter och har strukturerats efter de olika frågeområdena som har utgjort grund för uppföljningen. 4.1 TILLGÄNGLIGHET OCH BEMANNING Alla intervjuade verksamhetschefer uppger att personalen har den formella kompetens som krävs för att kunna utöva sina arbetsuppgifter. Samtliga vårdcentraler erbjuder läkarbemannad mottagning och rådgivning per telefon vardagar kl. 8:00-17:00 i enlighet med avtal. Flera vårdcentraler har också öppet en halv till en timme morgnar eller kvällar någon dag i veckan samt även drop-in mottagning. Flera verksamhetschefer uppger att det kan vara svårt att erbjuda alla patienter akut tid som önskar det under toppbelastning och hänvisar istället till primärvårdens jourmottagningar. Alla vårdcentraler utom en använder sig av återuppringningssystem. Eftersom tillgänglighetsmätningar inte görs kontinuerligt anses de av landstinget genomförda mätningarna inte alltid som helt representativa. Det har framkommit att kraven på jourtjänstgöring för läkare under kvällar, nätter och helger varierar bland vårdcentralerna i landstinget. Krav på jourtjänstgöring utöver beredskapsjour finns exempelvis inte för vårdcentraler i centrala Uppsala medan det för vårdcentraler i övriga delar av landstinget finns krav på både jourtjänstgöring och beredskapsjour. Vårdcentralernas ansvar för beredskapsjour för läkare kl. 17:00-08:00 delas av vårdcentralerna områdesvis. Jourerna fördelas vanligtvis i förhållande till enheternas storlek utifrån listning. Jourerna bemannas vanligtvis med egna läkare men enstaka vårdcentraler tar in externa läkare för uppdraget. 4.2 REGISTRERING OCH KONTROLLÅTGÄRDER Vid samtliga granskade vårdcentraler tas patienterna emot i en receptionsdel, där behörig personal besöksregistrerar och tar emot betalning. Cosmic-kassan kräver utbildning och vid enstaka vårdcentraler upplevs hanteringen som krånglig. Kontrollen av kassaregistreringen är vanligen begränsad till att kontrollera om kontant- och kortbetalningarna stämmer med kassaregistreringarna samt att rätta de fellistor som verksamheterna månatligen erhåller från primärvårdens förvaltning. Några av de intervjuade uppger att dessa rättelser ibland leder till att även besök som rätteligen borde ersättas försvinner och att verksamheten därmed förlorar intäkter. Det har framförts under intervjuerna att det finns små möjligheter att kvalitetssäkra produktionen genom egna statistikuttag och analyser. Detaljerade sökningar på enskilda vårdgivare eller specifika åtgärder kan, enligt uppgift, inte heller göras. Det finns därför inte, enligt de intervjuade, några enkla möjligheter att följa och kontrollera sin egen produktionsstatistik och faktureringar. Verksamhetscheferna efterfrågar bättre möjligheter till att kunna ta ut statistik och uppgifter som rör de stora kostnadsposterna som exempelvis medicinsk service och läkemedel för att kunna ha bättre kontroll över sin verksamhet och kunna vidta åtgärder om så behövs. 4.3 HANTERING AV BEHÖRIGHET OCH ÅTKOMST I Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14 11)ställs krav på individuella behörigheter för användare samt krav på spårbarhet av åtgärder i helt eller delvis automatiserade informationssystem. De intervjuade har fått svara på frå- 10(15)

gor om lokala rutiner för in-och utloggning i system som hanterar patientuppgifter och kassaregistrering samt om rutiner för kontroll av loggar. De flesta av de tillfrågade uppger att kassapersonalen alltid loggar ut ur systemet när de lämnar över uppgiften till någon annan person. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren ansvara för att systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna görs och dokumenteras. Granskningen har dock visat att inte någon av vårdcentralerna vid granskningstillfället hade dokumenterade rutiner för att stickprovsmässigt kontrollera vilka personer som varit inne i patientjournaler i den egna verksamheten. 4.4 RUTINER FÖR LISTNING Alla verksamhetschefer uppger att de följer beslutet om listningsregler 2013. Listning vid vårdcentral eller hos husläkare sker genom E-tjänsten Mina vårdkontakter eller via underskriven blankett som skickas in till Husläkarkansliet. All registrering görs av Husläkarkansliet. 4.5 HANTERING AV AVVIKELSER I förfrågningsunderlaget för vårdcentral anges att vårdgivaren ska ha rutiner för hantering av sådana händelser och incidenter som skulle kunna innebära risk eller skada för patient enligt SOSFS 2005:28 (Lex Maria). Vid samtliga vårdcentraler, som omfattas av uppföljningen, finns system för avvikelsehantering. Med två undantag används MedControl, som är det avvikelsehanteringssystem som tillhandahålls och underhålls av landstinget. Hur det används varierar mellan vårdgivarna. Några av vårdgivarna rapporterar mycket, stort som smått, medan andra endast rapporterar händelser av större betydelse. Mindre avvikelser eller identifierade brister, som inte rör patientsäkerhet skulle, enligt vår mening, kunna uppmärksammas på annat sätt. Dessa iakttagelser som framkommit i granskningen indikerar att det saknas en samsyn inom primärvården om hur MedControl ska användas med avseende på vilken typ av avvikelse som ska rapporteras. Hanteringen av MedControl uppfattas av några av de intervjuade som otympligt och att det genererar ett påtagligt merarbete för verksamhetschefen medan andra inte ser några större problem med att använda MedControl som avvikelsesystem. Bristande återkoppling från framför allt företrädare vid Akademiska sjukhuset uppges av de intervjuade fortfarande som ett stort problem. Det uppfattas vidare som att den specialiserade sjukvårdens kunskaper om och intresse för primärvården är mycket bristfälliga. 4.6 PATIENTENS SYNPUNKTER Vårdgivaren ska enligt förfrågningsunderlaget systematiskt undersöka patienternas och närståendes behov och förväntningar av vården. I det ingår att undersöka hur patienten värderar tillgängligheten, bemötandet, delaktigheten, den information som ges och hur rätten till integritet tillgodoses. Nationell patientenkät genomförs vartannat år där samtliga vårdcentraler deltar. Därutöver har konstaterats att enstaka vårdcentraler av de som granskats dessutom genomför egna patientenkäter. Vidare har noterats att klagomål fångas upp av all personal men mest av receptionspersonalen. Det har visat sig vara regel vid samtliga granskade vårdcentraler att verksamhetschefen direkt talar med patienten eller kontaktar patienten per telefon vid missnöjesyttranden. Om patienten är fortsatt missnöjd hänvisas denne till patientnämnden eller i vissa fall till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 4.7 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE Patientsäkerhetslagen (2010:659) reglerar vårdens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Detta krav ställs också i förfrågningsunderlag för Vårdcentral i landstinget i Uppsala Län. Enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) ska vårdgivaren ha ett system för kvalitetssäkring och bedriva ett aktivt kvalitets- och utvecklingsarbete, vilket också har varit en viktig utgångspunkt för slutsatser och bedömningar i den här fördjupade uppföljningen. 11(15)

I granskningen har verksamhetscheferna för de berörda vårdcentralerna fått ge exempel på hur arbetet med kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet bedrivs på vårdcentralen. I samband med detta har bland annat följande konstaterats: 1. Att arbetsplatsträffar (ATP) och träffar i professionsgrupper sker regelbundet, månatligen eller veckovis, liksom träffar inom professionsgrupperna för planering, information, samverkan, lärande och diskussion. Patientsäkerhet är oftast en stående punkt på APT liksom förslag på utveckling- och förbättringsinsatser i verksamheten. 2. Att avvikelserapportering sker och att rapporterade avvikelser tas upp på möten och återkopplas till berörda. 3. Att provsvars- och remisshantering utgör en central patientsäkerhetsfråga och att nedskrivna rutiner för detta finns hos de flesta av vårdcentralerna som omfattats av den här uppföljningen. 4.8 VERKSAMHET SOM INTE ERSÄTTS AV LANDSTINGET Några vårdcentraler har konstaterats ha vaccinationsverksamhet i viss, oftast mycket begränsad omfattning. En vårdcentral har visat sig ta emot även försäkringspatienter och elitidrottare. 4.9 VÅRDPROGRAM Uppdaterade vårdprogram har i intervjuerna efterfrågats av vårdgivarna. Arbetet med detta har också enligt uppgift från företrädare för landstinget påbörjats. 4.10 SAMVERKAN OCH INFORMATION Av granskningen har framkommit att samtliga vårdcentraler som omfattats av uppföljningen samverkar i större eller mindre utsträckning med kommunen. Det gäller hemsjukvårdspatienter, särskilda boenden, psykiatri, beroendevård, mödravård, barnavård, familjecentraler, ungdomsmottagningar m.m. Samverkan sker även med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Inom landstinget finns en samverkansform mellan primärvårdens verksamhetschefer som benämns(brå). I den offentliga drivna verksamheten finns en linjeorganisation till chefläkare och primärvårdschef med månatliga möten kring information, utveckling och problem som upplevs som mycket värdefull. BRÅ-mötena upplevs av några som mycket styrda och med ordergivning medan andra ser mötena som mer värdefulla. Flera av de intervjuade verksamhetscheferna anser att de får den kontakt de behöver vid problem och generellt framhålls IT-avdelningen som föredömligt hjälpsamma. Resultatet av granskningen visar att samverkan mellan den specialiserade vården och primärvården kan förbättras framför allt gällande avvikelserapportering, informationsöverföring, gemensamma vårdprogram m.m. Som tidigare har nämnts uppger verksamhetscheferna att berörd personal vid Akademiska sjukhuset uppvisar mycket bristande kunskaper om primärvårdens verksamhet. 4.11 SYNPUNKTER OCH FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG En öppen fråga har ställts till verksamhetscheferna om hur de ser på samarbetet med beställaren. Det har då framkommit synpunkter på bland annat ersättningens utformning. Här kan dock nämnas att landstinget kommer att ändra ersättningsformen från 2017 till att en större del av den totala ersättningen kommer att utgöras i form av kapiteringsersättning. De privata vårdgivarna har vidare i sina svar framfört att de inte alltid får likvärdig service som de offentligt drivna vårdcentralerna. Som exempel framförs att de inte får delta i primärvårdens utbildningar även om de är villiga att betala för utbildningskostnaden. De framför också önskemål om att även få tillgång till landstingets intranät. Några av de offentligt anställda verksamhetscheferna har i sina svar framfört synpunkter om att de ser en stor ekonomisk nackdel i de offentliga upphandlingarna som påtagligt ökar kostnaderna för vissa inköp och tjänster. 12(15)

5 AVSLUTANDE KOMMENTARER 5.1 JOURNALGRANSKNING Av resultaten av journalgranskningen, som sammanfattas i sammanställningen i tabell 7 nedan, framgår att det finns skillnader avseende medicinsk helhetsbedömning, diagnossättning och sen signering mellan de granskade vårdgivarna. Däremot finns inte några större skillnader mellan gruppen offentliga och privata vårdgivare. Vårdgivare Offentlig regi Samlad bedömning av journalföring och medicinskt innehåll Saknas Journalanteckningar Sent signerade Signering saknas Kassaregistrering Stämer ej med journal Diagnos Saknas Medicinsk helhetsbedömning Bristfällig eller tveksam Flogsta Vårdcentral 0 (0,0%) 20 (28,6%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (2,9%) 0 (0,0%) Heby Vårdcentral 0 (0,0%) 10 (14,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 8 (11,4%) 2 (2,9%) Kungsgärdet Vårdcentral 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (2,9%) 1 (1,4%) Skutskärs Vårdcentral 1 (1,4%) 10 (14,7%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 1 (1,1%) 0 (0,0%) Årsta Vårdcentral 2 (2,0%) 4 (4,1%) 0 (0,0%) 2 (2,0%) 10 (10,0%) 2 (2,0%) Östhammars Vårdcentral 0 (0,0%) 7 (10%) 1 (1,4%) 0 (0,0%) 22 (31,4%) 2 (2,9%) Privat regi Aros Läkarmottagning 0 (0,0%) 9 (12,9%) 2 (2,9%) 2 (2,9%) 5 (7,1%) 6 (8,7%) Capio Vårdcentral Enköping 2 (2,9%) 9 (13,2%) 1 (1,5%) 3 (4,3%) 0 (0,0%) 6 (9,1%) Capio Vårdcentral Liljeforstorg 0 (0,0%) 4 (5,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 3 (4,3%) 5 (7,1%) Capio Vårdcentral Sävja 1 (1,5%) 11 (16,2%) 0 (0,0%) 1 (1,5%) 1 (1,4%) 0 (0,0%) Enköpingshälsan 3 (4,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 5 (7,1%) 3 (4,3%) 1 (1,5%) Familjedoktorn 0 (0,0%) 6 (8,6%) 8 (11,4%) 1 (1,4%) 5 (7,1%) 7 (10,1%) Summa/genomsnitt 9 (1,1%) 90 (10,5%) 13 (1,5%) 15 (1,7%) 62 (7,2%) 32 (3,8%) Tabell 7. Samlad bedömning av granskningen avseende respektive vårdgivare. Kriterierna som ligger till grund för denna fördjupade uppföljning bör, som tidigare har påtalats, betraktas som obligatoriska. Detta innebär att avvikelser inte ska accepteras. Läkarbesök ska journalföras och debitering ska verifieras av journalanteckning i överensstämmelse med författningar och interna regelverk. Signering av journalanteckningar är väsentlig för patientsäkerheten och ett krav enligt SOSFS 2008:14. Diagnoser och vårdkontakter ska registreras enligt fastställd terminologi och i enlighet med förfrågningsunderlag för vårdcentraler. I praktiken kan det dock vara svårt att strikt tillämpa principen om nolltolerans för flertalet av dessa kriterier. Enstaka avvikelser kan accepteras men bör alltid uppmärksammas och läggas till grund för kontinuerligt förbättringsarbete. Den fördjupande uppföljningen visar att det föreligger förbättringsutrymme framförallt avseende signering och diagnossättning. Den medicinska helhetsbedömningen utfaller i 32 fall som bristfällig och eller tveksam i de granskade fallen där journaldokumentation har återfunnits. Det motsvarar knappt fyra procent av de granskade fallen. Resultatet visar, enligt vår mening, på en adekvat medicinsk bedömning hos flertalet av de granskade vårdgivarna. Det finns dock betydande skillnader mellan de granskade verksamheterna som kan motivera särskild uppmärksamhet. 5.2 INTERVJUSVAR I det följande sammanfattas och kommenteras svaren från intervjuerna. Det har framkommit att samtliga vårdcentraler som har kontaktats följer rutinerna för listning. 13(15)

Krav på avvikelsehanteringssystem uppfylls av samtliga granskade vårdcentraler. Samtliga vårdcentraler utom två använder MedControl men rutinerna för vad som ska registreras skiljer sig åt. Det visar på att det saknas en samsyn kring vad som ska registreras i systemet. Flera verksamhetschefer uppger att de upplever att kunskaperna om primärvården vid Akademiska sjuhuset brister och att respons på rapporter i MedControl från primärvården negligeras. Hantering av synpunkter från patienter sker på ett systematiskt men reaktivt sätt. Granskarna har inte haft tillgång till uppgift om antal ärenden som har inkommit till patientnämnden eller till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Patientsäkerheten i den basala hemsjukvården skulle kunna förbättras genom att exempelvis införa mobilt äldrevårdsteam i relevanta delar av Landstinget i Uppsala län. Vårdprogram återfinns på landstingets extranät och är tillgängliga för både offentliga och privata vårdcentraler. Det har framkommit att dessa inte har uppdaterats de senaste fem åren men enligt uppgift har nu ett sådant arbete påbörjats. Därutöver har framförts att privata vårdcentraler inte alltid får likvärdig service som offentliga, bland annat avseende möjligheten att delta i fortbildningstillfällen framtagna av landstinget och tillgång till gemensamma system. Ett exempel som har redovisats är att landstingets intranäts hemsida inte är tillgängligt för de privata vårdcentralerna. Privata vårdgivare får gå in via landstingets externa hemsida vilket innebär en begränsad tillgång till aktuell information i stort som smått. 6 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 6.1 SLUTSATSER Med utgångspunkt i det material och de uppgifter som vi har tagit del av och vad som har framkommit vid intervjuer är vår bedömning att de vårdgivare som har granskats i allt väsentligt följer gällande regler och avtal för vårdvalsverksamhet på vårdcentral enligt Förfrågningsunderlag, Regelbok för vårdcentral (Dnr HSS 2014-0181). Granskningen visar dock att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden. I den fördjupade uppföljningen har noterats att gällande regler och avtal följs i fråga om vårdutbud, öppettider och bemanning. Enstaka vårdcentraler har dock periodvis haft problem med att erbjuda tillräckligt antal akuttider respektive fullgod tillgänglighet i telefon. Kontroll av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningarna stämmer med kassaregistreringarna samt till att rätta de fellistor som vårdcentralerna månatligen erhåller centralt från primärvårdens förvaltning. Flera vårdcentraler uppger att dessa rättelser ofta leder till att även besök som faktiskt borde ersättas försvinner och att verksamheten därmed förlorar intäkter. Avseende kassaregistreringen skulle en ytterligare kvalitetssäkrande åtgärd kunna vara att vårdcentralerna genomför egen analys av registrerad produktionsstatistik för jämförelse mot registreringen. Utifrån framförda synpunkter framstår dock möjligheten till statistikuttag ur landstingets databaser för sådan analys begränsad då den visas på alltför aggregerad nivå och inte tillåter egna sökkriterier. Patientsäkerheten i den basala hemsjukvården skulle enligt vår uppfattning kunna förbättras genom att exempelvis införa mobilt äldrevårdsteam i relevanta delar av Landstinget i Uppsala län. Vi har noterat att hälso- och sjukvårdsstyrelsen nu har givit hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda behov och kostnader för utökade mobila team för äldre i hela länet. Utredningen ska vara klar senast januari 2016. 14(15)

6.2 REKOMMENDATIONER Utifrån resultatet av den fördjupade uppföljningen rekommenderas att: Fortsätta arbetet med fördjupad uppföljning av vårdcentralernas verksamhet i landstinget och utifrån det vidareutveckla ett system för verksamhetsutveckling och uppföljning. Vid de vårdcentraler där granskningen visar att det finns större förbättringsutrymme vad gäller patientsäkerhet bör återkommande uppföljningar genomföras. Vidareutveckla samverkan och mötesformer med verksamhetschefer i primärvården inom privat och offentlig regi. Se över möjligheten till statistikuttag i journalsystemet för att förenkla för vårdcentralerna att kunna följa sin egen produktion och som underlag till patientsäkerhetsarbetet. Se över möjligheterna att förenkla avvikelsehanteringen i MedControl och andra berörda system. Säkerställa att rapporterade avvikelser i MedControl mellan primärvård och Akademiska sjukhuset blir återkopplade till berörda vårdgivare. Erbjuda en konkurrensneutral fortbildning för distriktsläkare och övriga berörda yrkesprofessioner inom primärvården. Säkerställa att all aktuell information av operativ karaktär som till exempel driftsstopp tillhandahålls samtliga berörda vårdgivare på ett likvärdigt sätt. Fortsätta arbetet med databaserade vårdprogram utformade av företrädare för primärvården och den specialiserade vården gemensamt för att säkerställa deras aktualitet. Tydliggöra kraven i förfrågningsunderlag för när patientbesök senast ska vara journalförda och signerade. Säkerställa att rutiner för systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna införs vid vårdcentralerna. 15(15)