HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV SJUKGYMNASTER/FYSIOTERAPEUER VERKSAMMA ENLIGT NATIONELLA TAXAN

Transkript

1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV SJUKGYMNASTER/FYSIOTERAPEUER VERKSAMMA ENLIGT NATIONELLA TAXAN - SLUTRAPPORT 9 juni 2015

2 INNEHÅLL 1 UPPDRAG Bakgrund Uppdragsfrågor Kriterier Projektorganisation Jävsprövning METOD OCH AVGRÄNSNING REDOVISNING Av INTERVJUER Organsation och verksamhet Samverkan Patientarbete Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Övrigt REDOVISNING AV JOURNALGRANSKNINGEN Besök, ersättningar och arvoden Granskning av besök Granskning av journaler SAMLAD BEDÖMNING Intervjusvar Journalgranskning SLUTSATSER OCH FÖRSLAG Förteckning över bilagor: Bilaga 1: Förteckning granskade fysioterapeuter 2

3 1 UPPDRAG 1.1 BAKGRUND (LUL) har beslutat att genomföra en fördjupad uppföljning av vårdgivare med stöd av 25 lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi samt patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientdatalagen (2008:355). HiQ Stockholm AB (HiQ) har som extern oberoende part fått i uppdrag att genomföra uppföljningen, som har utgjorts av en journalgranskning och uppföljning av fysioterapeuter verksamma enligt den nationella taxan. Inom ramen för uppdraget har behandlingen av totalt 40 patienter granskats närmare, vilket har omfattat fem patienter hos vardera åtta fysioterapeuter/sjukgymnaster. Fortsättningsvis i texten används begreppet fysioterapeut eller vårdgivare. Den fördjupade uppföljningen har inriktats på att granska journalföring och fakturerade ersättningar med utgångspunkt i de föreskrifter och avtalsbestämmelser m.m. som gäller för verksamheten. Denna typ av uppföljningar, som genomförs på uppdrag av landstinget, ska även bidra till att: Förbättra uppdragsstyrningen Öka kunskapen Stödja vårdgivarens utvecklingsarbete Öka den demokratiska insynen 1.2 UPPDRAGSFRÅGOR Den fördjupade uppföljningen har, enligt uppdragsbeskrivningen, omfattat vårdgivarnas journaldokumentation avseende patientens identitet, diagnos, behandlingsmål, behandlingsåtgärder och omfattning samt de krav i övrigt som gäller för god journalföring. Uppdraget har syftat till att besvara bland annat följande frågeställningar: Har ersättning utbetalats endast för behandlingar orsakade av skada eller sjukdom? Förekommer det att begärd ersättning inte avser sjukvårdande behandling? Är behandlingen adekvat i förhållande till patientens skada eller sjukdom? Visar journaldokumentationen vilken behandling som utgör grunden för fakturerad ersättning? Är fakturerad ersättning och arvodesnivå i enlighet med gällande regler med hänsyn till patientens skada/sjukdom, val av behandlingsåtgärd och behandlingens omfattning? Finns journaldokumentation som motiverar förekomst av långvariga behandlingar? Överensstämmer begärda arvoden och fakturerade arvoden med gällande samverkansavtal och regelverk? Under avsnittet Metod och avgränsning framgår vilka ytterligare aspekter som också har haft betydelse för uppföljningen. 1.3 KRITERIER Med bedömningskriterier avses här de kriterier som bildar underlag för slutsatser och bedömningar. Kriterierna har hämtats ur lagar, föreskrifter och från interna landstingskommunala regelverk, policyer, beslut m.m. Förutom uppdragsteamets samlade kunskap och erfarenhet har följande bedömningskriterier tillämpats i den här uppföljningen: 3

4 Lagstiftning Kommunallagen (1991:900). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patientsäkerhetslag (2010:659). Patientlag (2014:821). Patientdatalag (2008:355). Lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Lag (1998:204) om personuppgifter (PUL). Lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Offentlighets- och sekretesslagen (OSL), (2009:400). Skattebrottslagen (1971:69), skattebrott 2 m.fl., försvårande av skattekontroll 10. Brottsbalken (BrB), 9 kap. 1 bedrägeri, 15 kap. 11 osant intygande och 11 kap. 5 bokföringsbrott). Mervärdesskattelagen (1994:200). Bokföringslagen (1999:1078). Inkomstskattelagen (1999:1229). Skatteförfarandelagen (2011:1244). Socialavgiftslagen (2000:980). Nationella föreskrifter och riktlinjer Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi. Patientsäkerhetsförordning (2010:1369). Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvård. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvård. Interna riktlinjer Samverkansavtal med privata fysioterapeuter och övriga överenskommelser samt riktlinjer och regler som varit relevanta för granskningen. Riktlinjer och rutiner för uppföljning och intern kontroll. Etiska riktlinjer, uppförandekoder, upphandlingspolicy och andra riktlinjer och anvisningar inom området. Vidare har uppföljningen utgått från gällande avtal och överenskommelser mellan Landstinget i Uppsala län och anlitade vårdgivare, centrala rutiner, anvisningar för registrering och riktlinjer för fakturakontroll samt de krav och riktlinjer som gäller för vårdgivarnas verksamhet i övrigt. I övrigt har uppdraget genomförts med tillämpning av vedertagna standards, riktlinjer och vägledning vad gäller uppföljning och kontroll av avtal och överenskommelser. Vid granskningen och bedömningen har föreskrifter och riktlinjer tillämpats, som gäller för den aktuella perioden. 1.4 PROJEKTORGANISATION Den fördjupade uppföljningen har genomförts på uppdrag av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid. De konsulter och experter från HiQ som har medverkat i den fördjupade uppföljningen är: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult och certifierad kommunal revisor Niklas Föghner, leg. sjukgymnast och granskningsansvarig Regina Arvidsson, leg. sjukgymnast Madeleine Nordström, seniorkonsult, ek. mag. och beteendevetare 4

5 Både Niklas Föghner och Regina Arvidsson har lång och gedigen erfarenhet av kliniskt arbete. Niklas är specialist i idrottsmedicin och har också erfarenhet som vårdcentralchef, verksamhetsutvecklare samt genomförare av flera liknande granskningsuppdrag. 1.5 JÄVSPRÖVNING Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte har funnits omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. Särskilda sekretessöverenskommelser har undertecknats av berörda vårdgivare och granskare. 2 METOD OCH AVGRÄNSNING Fältarbetet och substansgranskningen har bestått av en genomgång av relevanta dokument och riktlinjer, journal- och fakturagranskning samt bearbetning och analys av produktionsuppgifter och annan relevant statistik. Därtill har intervjuer och diskussion förts med samtliga berörda vårdgivare utifrån ett semistrukturerat frågeformulär. I journalgranskningen har vårdgivarnas följsamhet till gällande avtal och regler avseende journalföring och ersättning granskats. Syftet har varit att besvara frågorna om utförd vård är korrekt fakturerad, om fakturerad vård överensstämmer med journalförd vård samt om ett avvikande debiteringsmönster förekommer. Även den medicinska kvaliteten i behandlingarna har granskats. Journalgranskningen har baserats på 40 avidentifierade patientjournaler hos åtta vårdgivare enligt det urval som uppdragsgivaren har gjort. För var och en av de fem patienter som har besökt den aktuella vårdgivaren flest gånger under år 2014 har ett slumpmässigt urval av tio besök gjorts. Dessa besök har granskats med avseende på ersättning och journalföring. Totalt har 391 vårdkontakter hos de utvalda vårdgivarna kartlagts och analyserats. Respektive journal har också granskats utifrån ett helhetsperspektiv vilket har inneburit genomläsning och bedömning av alla patientjournaler från första anteckning till sista. Granskningen har således varit omfattande och har behandlat en lång rad besök. I vissa fall har journalerna sträckt sig över mer än 10 år och har ibland innehållit fler än 50 besök för samma patient per år. Journalgranskningen har genomförts av två legitimerade sjukgymnaster som först var och en för sig granskat journalerna och därefter stämt av iakttagelserna med varandra. Granskarna har med utgångspunkt i uppdragsfrågorna tagit fram och använt ett särskilt anpassat granskningsprotokoll för journalgranskningen. Avidentifieringen av journalerna har skett på plats hos respektive vårdgivare som har granskats. Sekretessförbindelse har tecknats mellan ansvariga vårdgivare och berörda granskare. Arbetet har löpande stämts av och kontrollerats i enlighet med HiQs kvalitetssystem och krav på kvalitetssäkring. Uppdraget har genomförts under våren

6 3 REDOVISNING AV INTERVJUER I samband med besök hos vårdgivarna för avidentifiering och insamling av journaler har platsintervjuer genomförts med samtliga berörda fysioterapeuter. I stort sett alla de granskade fysioterapeuterna har i intervjuerna framfört att de är positiva till att den här typen av fördjupad uppföljning görs. Ett par av vårdgivarna uttrycker att det kan förekomma vissa brister och förbättringsområden i journalföringen och att detta kommer att uppmärksammas under granskningen. 3.1 ORGANSATION OCH VERKSAMHET En majoritet av de granskade fysioterapeuterna har lång arbetslivserfarenhet och lång vana av att arbeta med ersättningsetablering. Två av de granskade vårdgivarna köpte etableringen 2010 och har därför mindre erfarenhet av att arbeta med ersättningsetablering. Fysioterapeuterna anger att de vidareutbildar sig kontinuerligt inom relevanta områden. Utbildningsnivån bland de granskade fysioterapeuterna är generellt god. Flera vårdgivare har assisterande personal anställda hos sig. Fem av de intervjuade fysioterapeuterna har uppgett att de under 2014 har haft en eller flera vikarier på grund av bland annat sjukdom, föräldraledighet eller utbildning. Under intervjuerna framkom att dessa vikarier är godkända av landstinget. Av intervjuerna har framgått att det finns brister vad gäller kunskap om innehåll och intentioner i de lagar och regler som styr verksamheten. Begreppet vårdgivare är ett begrepp som är bekant för alla men dess reella innebörd är inte tillräckligt känt. 3.2 SAMVERKAN Något formellt samarbete mellan vårdgivarna och övrig hälso- och sjukvård finns i princip inte. Samarbete sker genom informella kanaler vilket medför att personliga relationer avgör om och med vilka samarbete sker. Några av fysioterapeuterna beskriver att livsstilsfrågor är ett område där samverkan sker med närliggande primärvårdsenhet utan formaliserad samverkan. Vårdgivarna anser att de kontakter som sker med landstinget i stort sett fungerar bra. Några vårdgivare anser att den löpande dialogen med landstinget kan förbättras för att underlätta samarbetet mellan dem som vårdgivare och landstinget. Det har också framförts att initiativ till samverkan även med närliggande offentliga fysioterapeutiska verksamheter skulle uppskattas, där landstinget skulle kunna ha en pådrivande roll. En uppfattning som återkommer vid intervjuerna är att samarbete med såväl landsting som vårdgivare i form av möten inte ersätts av landstinget. Granskarnas uppfattning är dock att ersättning för till exempel kurser, verksamhetsutveckling och dialogmöten med landstingsledning samt övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet är inkluderad i den ersättning man får för fysioterapeutisk behandling. 3.3 PATIENTARBETE Fysioterapeuterna har angett att de vanligen använder passiva behandlingsmetoder såsom mjukdelsmobilisering/massage och akupunktur, vilka ibland utförs före eller efter träning. Även individuellt anpassad träning har beskrivits vara en vanligt förekommande fysioterapeutisk åtgärd. Träningen har varit övervakad av den behandlande fysioterapeuten, eller skett oövervakat på egen hand men att fysioterapeuten har funnits i lokalen. Tre vårdgivare uppger att Visuell Analog Skala (VAS) används för smärtskattning, främst gällande artrospatienter. Testning av muskelstyrka, balans och rörlighet beskrivs förekomma i mindre omfattning. Under intervjuerna beskriver några av vårdgivarna att de använder anamnesmallar för att dokumentera besök i journal. Tillgång till landstingets journalsystem Cosmic förs fram som förslag som skulle kunna underlätta arbetet. 6

7 3.4 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE Alla utom en av fysioterapeuterna har upprättat en kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Några fysioterapeuter har lämnat in en gemensam rapport för hela mottagningen. Det framkommer att återkopplingen från landstinget rörande patientsäkerhetsberättelsen sker sporadiskt. Det har framförts under intervjuerna att fysioterapeuterna gärna skulle samarbeta med andra i arbetet med att ta fram kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen. Det har vidare framförts att avvikelser hanteras genom diskussion och reflektion i samband med att avvikelse har skett samt att avvikelser dokumenteras på papper. Några fysioterapeuter uppgav att diskussioner även förs kring hur avvikelser och incidenter undviks. Antalet rapporterade incidenter under 2014 har varit mycket få. En fysioterapeut berättar att denne rapporterar till kvalitetsregistret BOA (Bättre Omhändertagande av patienter med Artros). Fyra vårdgivare har gjort en egen patientenkät för att följa upp patientnöjdheten och den egna kvaliteten. Det framförs att flera planerar att införa en patientenkät som en del i arbetet med kvalitetsutveckling. Innebörden i begreppet ledningssystem är känt hos flera av de intervjuade fysioterapeuterna. Ett par av de granskade fysioterapeuterna uppger att de nyligen har gått en kurs arrangerad av facket kring detta. Ingen av vårdgivarna använder sig av något dokumenterat ledningssystem. 3.5 ÖVRIGT Flera av vårdgivarna har under intervjuerna framfört önskemål om vägledning från landstinget som stöd för att klargöra hur de ska tolka de olika ersättningsnivåerna som finns i förordning om ersättning för fysioterapi. En frågeställning där vägledning efterfrågas är tillexempel vilka specifika insatser som krävs för särskilt arvode. Ett annat område där önskemål om vägledning från landstinget framförts är stöd för att avsluta eller tidsbegränsa behandlingen för de patienter som inte längre är i behov av fysioterapeutisk behandling. Av bland annat omvårdnadsskäl upplever ett par vårdgivare sig ha svårt att själva ta initiativ till att avsluta behandlingen för flera av de patienter, som inte längre anses vara i behov av fortsatt behandling av fysioterapeut. 4 REDOVISNING AV JOURNALGRANSKNINGEN Skyldigheten att föra journal vid vård av patienter regleras i 3 kap. patientdatalagen (2008:355). Skyldigheten gäller legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården såsom bl.a. legitimerade fysioterapeuter. Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. I patientdatalagen finns detaljerade föreskrifter om vad en journal ska innehålla. Patientdatalagen skiljer mellan journalhandling och patientjournal. Med det förstnämnda avses anteckningar om patientens hälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt om planerade eller vidtagna vårdåtgärder. En patientjournal innehåller en eller flera journalhandlingar som rör samma patient. 4.1 BESÖK, ERSÄTTNINGAR OCH ARVODEN Hos samtliga granskade vårdgivare förekom längre behandlingsperioder med ett stort antal besök och behandlingar för samma patient. I flera fall har också behandlingsperioder för samma patient sträckt sig över flera år. Bland mångbesökarna varierar antalet besök under 2014 från 16 till 89 hos de granskade vårdgivarna. Två av vårdgivarna har haft många dagar med fler än åtta besök som har fakturerats som särskilt arvode. 7

8 Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi innehåller fyra typer av arvoden: enkelt arvode/grupparvode, normalarvode, särskilt arvode och parallellbehandling. Ersättning utgår för utförd åtgärd kopplat till fysioterapeutens kompetens och utifrån patientens medicinska behov. Granskningen visar att flera av de granskade fysioterapeuterna har använt sig av differentierade typer av fakturerad ersättning (enkelt, normal, grupp eller särskilt arvode). Två av de granskade fysioterapeuterna arbetar mot arvodeskategori A 1, FT6 och FT8. Den fysioterapeut som har haft flest besök (FT7) under 2014 har haft 2946 besök vilket motsvarar i genomsnitt 13,4 patienter per dag om man arbetar 220 dagar på årsbasis. 4.2 GRANSKNING AV BESÖK Journalföringen av vårdåtgärderna utgör tillsammans med kassaregistreringarna basen för bedömningen av samstämmigheten mellan utförd vårdåtgärd och motsvarande fakturering. Resultatet av granskningen av de totalt 391 vårdkontakterna hos de åtta utvalda vårdgivarna, som har analyserats, framgår av nedanstående sammanställning (tabell 1). Hos två av fysioterapeuterna konstaterades att journalanteckning saknades helt för tre respektive fem av de 50 besök per fysioterapeut som har varit föremål för granskning. Detta medför risker för patientsäkerheten. I samtliga granskade besök framkom att alla journalanteckningar var signerade alternativt automatiskt låsta vilket genererat en signatur som om journalen vore signerad. Journalsystem har funktioner som efter valbar tid låser anteckningen och då generas automatiskt en signatur i journalen. Att signera en journalanteckning innebär att den som förde in uppgiften bekräftar att uppgifterna i handlingen är riktiga. För att kunna göra det ska uppgifterna kontrolleras innan signering görs. En automatisk låsning innebär inte att uppgifterna är kontrollerade. Detta är en viktig del i kvalitetssäkrings-och patientsäkerhetsarbetet. Granskarna har inte kunnat skilja på om de anteckningar som granskats har signerats eller om anteckningarna är automatiskt låsta. Granskarna har betraktat samtliga anteckningar där signatur har funnits som signerade. Hos samtliga granskade fysioterapeuter utom en finns besök där kassaregistreringen för aktuellt besök inte stämmer överens med innehållet enligt journalanteckningen. I en del journalförda vårdkontakter har dokumentationen bedömts vara så otydlig att patienters sjukdomshistoria, undersökningar, bedömningar och åtgärder samt underlag för fortsatt planering är svår att förstå och följa. Det finns skillnader mellan de granskade vårdgivarna. Hos två av de granskade fysioterapeuterna bedöms det medicinska innehållet i vårdkontakterna vara bristfälligt i fem respektive ett fall. Samtliga besök för en av de granskade fysioterapeuterna bedöms vara adekvata avseende medicinskt innehåll i vårdkontakten. I sammanställningen (tabell 1) på nästa sida redovisas resultatet av granskningen för var och en av de granskade fysioterapeuterna. 1 Arvodeskategori B avser ensampraktiserande eller samverkande fysioterapeuter med assisterande personal, flera behandlingsrum och kvalificerad utrustning. Arvodeskategori A avser övriga fysioterapeuter. 8

9 Tabell 1. Granskningsresultat för respektive fysioterapeut. *En journalanteckning innehöll ingen journaltext men var signerad eller automatiskt låst. 4.3 GRANSKNING AV JOURNALER Samtliga patientjournaler har också bedömts i ett vidare perspektiv, eftersom spårbarhet i fysioterapeutiska journaler inte endast avgörs av ett enskilt besök. Det första besöket för vårdåtagandet måste analyseras för att rimligheten i den fysioterapeutiska behandlingsperioden ska kunna följas och bedömas. Löpande under behandlingsperioden måste status uppdateras, behandling utvärderas, mål samt behandlingsplanering revideras och dokumenteras. I nedanstående sammanställning (tabell 2) redovisas resultatet av den del av granskningen där journalerna (fem stycken per vårdgivare) har bedömts utifrån ett helhetsperspektiv. Denna del av granskningen baseras på hela patientjournalen och det faktureringsunderlag som vårdgivarna har lämnat till landstinget. 9

10 Tabell 2. Sammanställning av granskningsresultatet av fem patientjournaler per fysioterapeut. Sammanställningen av de journaler som har granskats (tabell 2, ovan) visar att journaldokumentationen är tillfredsställande avseende patientens identitet och uppgifter om patienten är remitterad eller har sökt på eget initiativ hos samtliga fysioterapeuter. Även journaldokumentation avseende ersättningar och arvoden liksom den för utbetald ersättning är i stort tillfredsställande för samtliga vårdgivare. Samtliga fysioterapeuter uppvisar olika grader av brister (se tabell 2), där journaldokumentationen inte anses innehålla väsentlig och ändamålsenlig information om funktionsdiagnos, mål för behandling, utvärdering, behandlingsåtgärder samt omfattningen av behandling. Valida och reliabla utvärderingsinstrument är i stort sett helt frånvarande i de granskade journalerna. Rörelseomfångsmätningar återfinns men följer inte standard för hur de ska dokumenteras i någon av de granskade journalerna. Två av de granskade fysioterapeuterna har fått ersättning för behandling där orsak till behandling inte finns dokumenterad i journal för en respektive två patienter och i totalt tre respektive fyra besök. I granskningen om fakturerat arvode är adekvat i förhållande till utförd behandling framgår att fem vårdgivare har valt att fakturera landstinget särskilt arvode där det inte med tydlighet i journalen framgår att det är motiverat. Utifrån journaldokumentationen finns för vissa besök tveksamheter om den direkta patientkontakten vid besöket varit minuter. Det framgår för vissa av besöken inte tydligt ur journaldokumentationen om specifika åtgärder har krävts för patientens dokumenterade besvär. Likaså finns i något fall tveksamt stöd för att besöket varit värt att faktureras som normalarvode. Ett exempel som kan nämnas är att normalarvode har fakturerats för en kontakt som endast har genererat en överenskommelse om att boka en tid. 10

11 Utförd behandling anses vara tillfredsställande i förhållande till patientens skada eller sjukdom avseende behandlingsmetod och omfattning i 35 av 40 upprättade journaler. För de fem journaler där motsatsen råder har patienten behandlats på samma sätt över lång tid, från ett par år upp till i vissa fall tio år. Förnyad undersökning, utvärdering av behandlingseffekter, ifrågasättande av behov saknas i princip helt i dessa journaler. För granskarna har det utifrån dokumentationen varit uppenbart att behandlingen inte har haft effekt. Sammanfattningsvis visar granskningen att en av de granskade fysioterapeuterna har vissa brister i journaldokumentation och att sju fysioterapeuter uppvisar vissa brister i journaldokumentation och faktureringsunderlag. Bristerna är inte av allvarlig karaktär och utgör inget hot mot patientsäkerheten. 5 SAMLAD BEDÖMNING 5.1 INTERVJUSVAR Av intervjuerna framgår att utbildningsnivån hos de granskade fysioterapeuterna är adekvat och tillfredsställande. Några av fysioterapeuterna tar stort ansvar för sin personliga kompetensutveckling. En majoritet av de granskade fysioterapeuterna har lång arbetslivserfarenhet och vana av att arbeta med ersättningsetablering. Samarbete med andra vårdgivare sker genom informella kanaler vilket medför att samarbetet blir personberoende. Av intervjuerna framgår att de kontakter som sker med landstinget fungerar bra. Några av de intervjuade fysioterapeuterna har framfört att den löpande dialogen med landstinget kan förbättras för att underlätta samarbetet mellan dem som vårdgivare och landstinget. Samarbete och förbättrad dialog är enligt vår mening ett område med förbättringspotential. Som ett led i en förbättrad patientsäkerhet bedömer vi att avvikelsehantering är ett annat område som behöver utvecklas. Det låga antalet rapporterade incidenter under 2014 är en av anledningarna till detta. Uppföljning av patientupplevd kvalitet är ett annat område som behöver förbättras då enbart fyra av de granskade fysioterapeuterna har genomfört en egen patientenkät för att följa upp patientnöjdheten och den egna kvaliteten. Förståelsen av innebörden i begreppet vårdgivare och hur rollen som vårdgivare skiljer sig från rollen som fysioterapeut är låg hos samtliga granskade vårdgivare. Här behöver alla granskade fysioterapeuter höja sin kompetens och förbättra organisationen av sin verksamhet mot de lagar och förordningar som reglerar den. 5.2 JOURNALGRANSKNING I journalgranskningen har uppmärksammats att det hos två fysioterapeuter helt saknas journalanteckningar för tre respektive fyra av de granskade besöken. Samtliga granskade fysioterapeuter utom en har besök där kassaregistreringen för aktuellt besök inte stämmer överens med innehåll enligt journalanteckningen. Tveksamheter finns om den direkta patientkontakten vid besöket varit minuter vilket motsvarar ersättning enligt särskilt arvode. I vissa fall är det också tveksamt dokumenterat om specifika åtgärder har krävts för patienternas besvär för att kunna bedöma den fakturerade ersättningen. Likaså finns tveksamheter för några av de besök som har fakturerats som normalarvode där kanske enkelt eller till och med inget arvode hade varit att föredra. 11

12 Samtliga granskade fysioterapeuter har i olika omfattning brister i sina patientjournalers innehåll. Dokumentation av patienters sjukdomshistoria, undersökningar, bedömningar, målsättningar med insatser och utvärdering samt underlag för fortsatt planering kan förbättras. För fem patienter är utförd behandling inte tillfredsställande i förhållande till patientens skada eller sjukdom avseende behandlingsmetod och omfattning. Patienten har behandlats på samma sätt över lång tid, från flera år upp till i vissa fall tio år. Här borde vårdgivarna ifrågasatt behov av fysioterapeutisk behandling. Sammanfattningsvis menar vi att dokumentationen för samtliga granskade vårdgivare uppvisar vissa brister i journaldokumentation. Sju vårdgivare visar vissa brister i både journaldokumentation och faktureringsunderlag. Bristerna är inte av allvarlig karaktär och utgör inget hot mot patientsäkerheten. 6 SLUTSATSER OCH FÖRSLAG Med utgångspunkt i det material som vi har tagit del av och vad som har framkommit i diskussioner med berörda vårdgivare bedömer vi att landstinget har en tillfredsställande internkontroll och även förutsättningar i övrigt för att följa upp anlitade vårdgivare i de hänseenden som har omfattats av den fördjupade uppföljningen. I journalgranskningen har uppmärksammats ett antal fall där brister föreligger i överensstämmelse mellan kassaregistrerat besök som underlag för fakturering och den i journalen dokumenterade vårdåtgärden. Det har också framkommit brister i journaldokumentation som äventyrar patientsäkerheten. Utifrån den fördjupade uppföljningens resultat föreslås: Att dialogen mellan landstinget och berörda vårdgivare löpande utvecklas vad gäller samverkansformer, avvikelserapportering samt vårdens innehåll och resultat i övrigt. Att fortsätta arbetet med regelbundna kvalitets- och verksamhetsuppföljningar inklusive journalgranskningar. Att rutiner, anvisningar och regelverk förtydligas och löpande kommuniceras avseende behandlings- och utbetalningsformer av ersättningar till berörda vårdgivare. Att tillse att fysioterapeuterna har tillräckliga kunskaper om innebörden av att vara vårdgivare. Att skapa bättre förutsättningar för att utveckla kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet samt att tillse att fysioterapeuterna vidtar adekvata åtgärder för att säkerställa en god journalföring och dokumentation. 12

13 BILAGOR Bilaga 1: Förteckning avseende granskade fysioterapeuter. Förkortning i Namn Mottagning tabellerna FT1 Gunnel B Nordblad Ena Sjukgymnastik FT2 Christina Åhman Ena Sjukgymnastik FT3 Johanna Hesselman Borg Bålsta Hälsocenter FT4 Mai-Britt Nepstad Ena Sjukgymnastik FT5 Gunilla Söderström Aktiv Hälsa FT6 Jan-Erik Johansson Motoriken Sjukgymnastik FT7 Maria Englund Bålsta Hälsocenter FT8 Heleen Selles Bjerner Motoriken Sjukgymnastik 13