LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV SJUKGYMNASTER/FYSIOTERAPEUTER VERKSAMMA ENLIGT NATIONELLA TAXAN RAPPORT HiQ Stockholm AB

Transkript

1 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV SJUKGYMNASTER/FYSIOTERAPEUTER VERKSAMMA ENLIGT NATIONELLA TAXAN RAPPORT HiQ Stockholm AB

2 1. UPPDRAG (LUL) har beslutat att genomföra en fördjupad uppföljning av vårdgivare med stöd av 25 lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi samt patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientdatalagen (2008:355). HiQ Stockholm AB (HiQ) har som extern oberoende part fått i uppdrag att genomföra uppföljningen, som utgjorts av en journalgranskning och uppföljning av sjukgymnaster (fysioterapeuter) verksamma enligt den s.k. nationella taxan. Inom ramen för uppdraget har behandlingen av totalt 50 patienter granskats närmare, vilket omfattat fem patienter hos vardera tio sjukgymnaster (fysioterapeuter). Fortsättningsvis i texten används det äldre begreppet sjukgymnast eller vårdgivare. Den fördjupade uppföljningen har inriktats på att granska journalföring och fakturerade ersättningar med utgångspunkt i de föreskrifter och avtalsbestämmelser m.m. som gäller för verksamheten. Uppdraget har samtidigt varit en beställaruppföljning, som innebär att en uppföljning genomförs inom ett område med specifika frågeställningar beträffande flera vårdgivare. Beställaruppföljningar utförs vanligen när landstinget behöver fördjupade analyser och inte kan inhämta tillräcklig kunskap på annat sätt. Denna typ av uppföljningar, som genomförs på uppdrag av landstinget, ska även bidra till att: Förbättra beställarstyrningen Öka kunskapen Stödja vårdgivarens utvecklingsarbete Öka den demokratiska insynen. Uppdragsfrågor Den fördjupade uppföljningen har, enligt uppdragsbeskrivningen, omfattat vårdgivarnas journaldokumentation avseende patientens identitet, diagnos, behandlingsmål, behandlingsåtgärder och omfattning samt de krav i övrigt som gäller för god journalföring. Uppdraget har syftat till att besvara bland annat följande frågeställningar: Har ersättning utbetalats endast för behandlingar orsakade av skada eller sjukdom eller förekommer det att begärd ersättning avsett annat än sådan behandling? Är behandlingen adekvat i förhållande till patientens skada eller sjukdom? Visar journaldokumentationen vilken behandling som utgör grunden för fakturerad ersättning? Är fakturerad ersättning och arvodesnivå i enlighet med gällande regler med hänsyn till patientens skada/sjukdom, val av behandlingsåtgärd och behandlingens omfattning? Finns journaldokumentation som särskilt motiverar förekomst av långvariga behandlingar? Överensstämmer begärda arvoden och fakturerade arvoden med gällande samverkansavtal och regelverk? Under avsnittet Metod och genomförande framgår vilka ytterligare aspekter som också haft betydelse för uppföljningen. Kriterier Med bedömningskriterier avses här de kriterier som bildar underlag för slutsatser och bedömningar. Kriterierna har hämtats ur lagar, föreskrifter och från interna landstingskommunala regelverk, policyer, beslut m.m. Förutom uppdragsteamets samlade kunskap och erfarenhet har följande bedömningskriterier tillämpats i den här uppföljningen: 1

3 Lagstiftning Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patientsäkerhetslag (2010:659). Patientdatalag (2008:355). Lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Lag (1998:204) om personuppgifter (PUL). Lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOS). Offentlighets- och sekretesslagen (OSL), (2009:400). Skattebrottslagen (1971:69), skattebrott 2 m.fl., försvårande av skattekontroll 10 Brottsbalken (BrB), 9 kap. 1 bedrägeri, 15 kap. 11 osant intygande och 11 kap. 5 bokföringsbrott). Mervärdesskattelagen (1994:200). Bokföringslagen (1999:1078). Inkomstskattelagen (1999:1229). Skatteförfarandelagen (2011:1244). Mervärdesskattelagen (1994:200). Socialavgiftslagen (2000:980). Nationella föreskrifter och riktlinjer Förordning (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik. Patientsäkerhetsförordning (2010:1369). Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvård. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster. Socialstyrelsen. Artikelnr Interna riktlinjer Samverkansavtal med privata sjukgymnaster och övriga överenskommelser samt riktlinjer och regler som varit relevanta för granskningen. Riktlinjer och rutiner för uppföljning och intern kontroll. Etiska riktlinjer, uppförandekoder, upphandlingspolicy och andra riktlinjer och anvisningar inom området. Vidare har uppföljningen utgått från gällande avtal och överenskommelser mellan Landstinget i Uppsala län och anlitade vårdgivare, centrala rutiner, anvisningar för registrering och riktlinjer för fakturakontroll samt de krav och riktlinjer som gäller för vårdgivarnas verksamhet i övrigt. I övrigt har uppdraget genomförts med tillämpning av vedertagna standards, riktlinjer och vägledning vad gäller uppföljning och kontroll av avtal och överenskommelser. Vid granskningen och bedömningen har föreskrifter och riktlinjer tillämpats, som gäller för den aktuella perioden. Projektorganisation De konsulter och experter som genomfört uppdraget är Bo Anderson, uppdragsansvarig, Niklas Föghner, leg. sjukgymnast och granskningsansvarig samt Regina Arvidsson, leg. sjukgymnast, båda med lång och gedigen erfarenhet av kliniskt arbete. Niklas Föghner har dessutom erfarenhet som vårdcentralschef, verksamhetsutvecklare samt genomförare av flera liknande granskningsuppdrag. I organisationen har också ingått Peter Lager samt Rolf Holmquist, juridisk expert och tidigare bl. a chef för Ekobrottsmyndigheten. Landstingets projektledare har varit Maj Sölvesdotter, verksamhetcontroller. 2

4 Jävsprövning Granskning av sjukgymnaster verksamma En särskild prövning av uppdragsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte funnits omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. Ingen av de medicinska experterna som genomfört journalgranskningarna är eller har tidigare varit verksamma inom. 2. METOD OCH GENOMFÖRANDE Den fördjupade uppföljningen har genomförts i form av journalgranskningar och intervjuer med samtliga sjukgymnaster. I journalgranskningen har ingått att granska vårdgivarens följsamhet till gällande avtal och regler avseende journalföring och ersättning. Syftet har varit att besvara frågorna om utförd vård är korrekt fakturerad, om fakturerad vård överensstämmer med journalförd vård samt om ett avvikande debiteringsmönster förekommer. Även den medicinska kvaliteten i behandlingarna har granskats. Granskningen har baserats på 50 kopior av 50 avidentifierade patientjournaler hos tio vårdgivare enligt det urval som uppdragsgivaren gjort. Urvalet har utgått från antal mångbesökare och särskilda behandlingar. Granskningen har omfattat ett slumpmässigt urval av tio besök för var och en av de fem patienter som besökt den aktuella vårdgivaren flest gånger under år Fältarbetet och substansgranskningen har bestått av en genomgång av relevanta dokument och riktlinjer, journal- och fakturagranskning samt bearbetning och analys av produktionsuppgifter och annan relevant statistik. Därtill har intervjuer och diskussion förts med samtliga berörda vårdgivare och de medicinska granskarna. Journalgranskningen har genomförts av två legitimerade sjukgymnaster som först var och en för sig granskat journalerna och därefter stämt av iakttagelserna med varandra. Journaler och faktureringsunderlag har granskats för att utreda om utförd vård är korrekt fakturerad, om fakturerad vård överensstämmer med journalförd vård samt om ett avvikande debiteringsmönster förekommer hos vårdgivarna. Granskningen har varit omfattande och behandlat en lång rad besök. I vissa fall har det rört sig om betydligt fler än 50 besök för samma patient. Totalt har 500 vårdkontakter hos de utvalda vårdgivarna kartlagts och analyserats. Granskarna har med utgångspunkt i uppdragsfrågorna tagit fram och använt ett särskilt anpassat granskningsprotokoll för journalgranskningen. Avidentifieringen av journalerna har skett på plats hos respektive vårdgivare som granskats. Sekretessförbindelse har tecknats mellan ansvariga vårdgivare och berörda granskare. Arbetet har löpande stämts av och kontrollerats i enlighet med HiQs kvalitetssystem och krav på kvalitetssäkring. Uppdraget har genomförts under våren

5 3. REDOVISNING AV IAKTTAGELSER Skyldigheten att föra journal vid vård av patienter regleras i 3 kap. patientdatalagen (2008:355). Skyldigheten gäller legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården såsom bl.a. legitimerade sjukgymnaster (fysioterapeuter). Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. I patientdatalagen finns detaljerade föreskrifter om vad en journal ska innehålla. Patientdatalagen skiljer mellan journalhandling och patientjournal. Med det förstnämnda avses anteckningar om patientens hälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt om planerade eller vidtagna vårdåtgärder. En patientjournal innehåller en eller flera journalhandlingar som rör samma patient. Besök, ersättningar och arvoden Hos samtliga granskade vårdgivare förekom längre behandlingsperioder med ett stort antal besök och behandlingar för samma patient. I flera fall har också behandlingsperioder för samma patient sträckt sig över tiotalet år. Respektive vårdgivares patient som besökt vårdgivaren flest gånger under 2013 har varit mellan besök. Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi innehåller fyra typer av arvoden: Enkelt arvode/grupparvode, normalarvode, särskilt arvode och parallellbehandling. Ersättning utgår för utförd åtgärd kopplat till sjukgymnastens kompetens och utifrån patientens medicinska behov. Granskningen visar att tre av de tio granskade sjukgymnasterna har använt sig av differentierade typer av fakturerad ersättning (enkelt, normal, grupp eller särskilt arvode) i nämnd omfattning (SG5, SG7, SG10). En av de granskade sjukgymnasterna beskriver under intervjun att träning sätts upp som normalarvode på grund av att det kostar mycket att ha en träningssal. Här vill vi poängtera att det är patientens skada, dess behov av omhändertagande i tid och kompetens som avgör hur arvodet ska faktureras, inte specifika kostnader hos den enskilde vårdgivaren. Det har konstaterats att antalet patienter per arbetsdag för en del av de granskade sjukgymnasterna varit många i förhållande till den kassaregistrerade arbetsinsats som dessa patienter erhållit i form av sjukgymnastisk behandling. Sju av de granskade sjukgymnasterna har på fyra månader haft fler än fem dagar med fler än 20 patienter per arbetsdag. Den sjukgymnast som haft flest dagar med fler än 20 patienter på fyra månader har haft 14 dagar med fler än 20 besök, där finns dock en anställd assisterande personal. Åtta av de granskade sjukgymnasterna arbetar mot arvodeskategori B. Arvodeskategori B avser ensampraktiserande eller samverkande fysioterapeuter med assisterande personal, flera behandlingsrum och kvalificerad utrustning. Den sjukgymnast med arvodeskategori B som har flest besök under 2013 har haft 5647 besök vilket motsvarar 25,7 besök per dag i snitt om vårdgivaren arbetar ca 220 dagar under året, alla besök fakturerade som normalarvode. Två av de granskade sjukgymnasterna arbetar mot arvodeskategori A, SG1 och SG8. Den sjukgymnast av dessa som har flest besök (SG1) under 2013 har haft 3795 besök vilket motsvarar ca 17,5 patienter per dag i snitt om man arbetar ca 220 dagar på årsbasis. Samtliga besök har fakturerats som normalarvoden. En behandling som berättigar till särskilt arvode beräknas ta i genomsnitt 40 minuter i direkt patientkontakt. En av sjukgymnasterna har under 2013 fakturerat landstinget 2516 särskilda besök, vilket motsvarar 11,4 besök i genomsnitt per dag om vårdgivaren arbetar 220 dagar under året. Det 4

6 innebär att den direkta patientkontakten under arbetsdagen kan beräknas till 7,62 timmar. I fråga om den sjukgymnasten framgår inte om patientens tillstånd varit av sådan karaktär att det krävt den särskilda kompetensen. Journalgranskning Journalföringen av vårdåtgärderna utgör tillsammans med kassaregistreringarna basen för bedömningen av samstämmigheten mellan utförd vårdåtgärd och motsvarande fakturering. Resultatet av granskningen av de totalt 500 vårdkontakterna hos de tio utvalda vårdgivarna, som har analyserats, framgår av nedanstående sammanställning (tabell 1). Hos fyra av sjukgymnasterna konstaterades att journaldokumentation saknades nästan helt för samtliga besök som varit föremål för granskning och fakturerade vårdåtgärder. För en av vårdgivarna saknades journalanteckning för nio av 50 granskade besök. Detta medför givetvis avsevärda risker för patientsäkerheten och reser samtidigt frågor; vad besöket avsett eller om patienterna har varit på besök eller inte. I flertalet journalförda vårdkontakter har dokumentationen bedömts vara otydlig och oklar på ett sätt som försvårar spårbarheten av patienters sjukdomshistoria, undersökningar, bedömningar och åtgärder samt underlag för fortsatt planering. Det har konstaterats att spännvidden mellan de granskade vårdgivarna är stor; från att det i vissa fall finns en tydlig journaldokumentation till att den i många av de granskade fallen vara alltför kortfattad och svårtolkad eller helt saknas. I sammanställningen nedan redovisas resultatet av granskningen för var och en av de granskade sjukgymnasterna. SG1 SG2 SG3 SG4 SG5 SG6 SG7 SG8 SG9 SG10 Journalanteckning : Journalanteckning signerad: Kassaregistrering för aktuellt besök stämmer överens med innehåll enligt journalanteckning: Funktionsdiagnos för vårdåtagandet: Det medicinska innehållet i vårdkontakten bedöms vara: Dokumentationen för vårdåtagandet bedöms vara: Dokumentation för aktuellt besök bedöms vara: Finns Saknas Finns Saknas Adekvat Tveksamt Bristfälligt Ej bedömbart Adekvat Tveksamt Bristfälligt Adekvat Tveksamt Bristfälligt Ej bedömbart Tabell 1. Granskningsresultat för respektive sjukgymnast. Samtliga patientjournaler har bedömts i ett vidare perspektiv, eftersom spårbarheten i sjukgymnastiska journaler inte endast kan utgå från ett enskilt besök. Det första besöket för vårdåtagandet har därför analyserats för att rimligheten i den sjukgymnastiska behandlingsperioden ska kunna följas och bedömas. Journalgranskningen har inriktats på att kartlägga om status löpande under behand- 5

7 lingstiden har uppdaterats, om behandlingsåtgärder utvärderats, om mål samt behandlingsplanering reviderats och dokumenterats på adekvat sätt. I nedanstående sammanställning (tabell 2) redovisas resultatet av granskningen som genomförts av de journaler och det faktureringsunderlag som vårdgivarna har lämnat till landstinget samt på den statistik som landstinget tillhandahållit. Journaldokumentation Journaldokumentation är tillfredsställande avseende; Patientens identitet Patienten är remitterad eller sökt på eget initiativ Patientens funktionsneddsättning/diagnos Mål för behandlingen (avseende vad som avses att uppnås) Behandlingsåtgärder (val, motivering) Behandlingens omfattning (t ex antal behandlingar, tidsperiod) Utvärdering av behandlingen Journaldokumentationen verifierar fakturerad ersättning Behandling Utförd behandling för patient är adekvat (i förhållande till patientens skada eller sjukdom avseende behandlingsmetod och omfattning) Ersättningar och arvoden Fakturerat arvode (normal, enkelt eller särskilt arvode) är adekvat i förhållande till utförd behandling Begärd ersättning avser sjukvårdande behandlingar (dvs ej egenträning i gym utan personligt möte mellan sjukgymnast och patient) Begärt arvode från sjukgymnast är i övrigt i enlighet med gällande samverkansavtal/regelverk Behandling har endast fakturerats en gång (dvs inte dubbelfakturerats) Utbetald ersättning (LUL) Ersättning utbetalats endast för behandlingar som är orsakad av skada eller sjukdom Det har förekommit utbetalning av ersättning för behandlingar där orsak till behandling inte finns dokumenterad i patientjournal * Ej bedömbart Tabell 2. Sammanställning av granskning av fem patientjournaler per sjukgymnast. SG1 SG2 Tabellen innehåller information om hur tillfredsställande journaldokumentationen kan anses vara utifrån åtta parametrar. Tabellen innehåller också uppgifter om behandling, begärd ersättning och fakturerade arvoden ansetts vara adekvata i förhållande till skada eller sjukdom. Sammanställningen av de journaler som granskats (tabell 2, ovan) visar att fyra av tio sjukgymnaster uppvisar så omfattande brister i sin vårddokumentation att det inte går att bedöma om utförd behandling är adekvat, eller om erhållna ersättningar och arvoden är korrekta. För dessa fyra sjukgymnaster saknas det anteckningar för nästan samtliga besök. För två av sjukgymnasterna, SG 7 och SG 10, är journalen helt tillfredsställande på samtliga bedömningspunkter. Resterande sjukgymnaster uppvisar olika grader av brister (se tabell 2), där journaldokumentationen inte anses innehålla väsentlig och ändamålsenlig information om funktionsdiagnos, mål för behandling, behandlingsåtgärder samt omfattningen av behandlingen. Bedömningen av journaldokumentationen avseende utförd behandling anses endast vara tillfredsställande i tio av 50 upprättade journaler. Valida och reliabla utvärderingsinstrument är i stort sett helt frånvarande i journalerna. Fem av de granskade sjukgymnasterna har fått ersättning för behandling där orsak till behandling inte finns dokumenterad i journal. Omfattningen av denna typ av brister i dokumentationen varierar från en patient för en sjukgymnast till i princip samtliga granskade besök för fyra av sjukgymnasterna. SG3 SG4 SG5 SG6 SG7 SG8 SG9 SG10 6

8 Intervjuer Inför granskningen av journaler har de medicinska granskarna genomfört telefonintervjuer med samtliga berörda sjukgymnaster. Under intervjuerna har bland annat framkommit att samtliga av de granskade sjukgymnasterna har lång arbetslivserfarenhet och de flesta även lång vana av att arbeta med ersättningsetablering. Av intervjuerna har framgått att det finns brister vad gäller kunskap om innehåll och intentioner i de lagar och regler som styr verksamheten. Begreppet vårdgivare är ett begrepp som är bekant för alla men dess reella innebörd är inte tillräckligt känt. Alla sjukgymnaster har upprättat en kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Mallen för denna har erhållits av landstinget, som skickat den till var och en av vårdgivaren, som en del i patientsäkerhetsarbetet. Några av de intervjuade sjukgymnasterna har framfört att den löpande dialogen med landstinget kan förbättras för att underlätta samarbetet mellan dem som vårdgivare och landstinget. Det har också framförts att initiativ till samverkan även med närliggande offentliga sjukgymnastiska verksamheter skulle uppskattas, där landstinget skulle kunna ha en pådrivande roll. Sjukgymnasterna har angett att de vanligen använder passiva behandlingsmetoder såsom mjukdelsmobilisering/massage, och akupunktur, vilka ibland utförs i kombination med träning. Även individuellt anpassad träning har varit en vanligt förekommande sjukgymnastisk åtgärd. Träningen har varit övervakad av den behandlande sjukgymnasten, eller på egen hand (oövervakad, sjukgymnasten har funnits i lokalen). I stort sett samtliga av de granskade sjukgymnasterna har i intervjuerna framfört att man är medveten om att det förekommer brister i journalföringen och att detta kommer att uppmärksammas under granskningen. Endast en av de tio intervjuade sjukgymnasterna ansåg att brister i journaldokumentationen skulle vara allvarligt. Anledningarna till att journalerna som en av sjukgymnasterna uttryckte sig - kanske inte håller måttet är tidsbrist eller att man ändå känner sina patienter. Flera av vårdgivarna har under intervjuerna framfört önskemål om vägledning från landstinget, som stöd för att kunna avsluta eller tidsbegränsa behandlingen för de patienter som inte längre är i behov av adekvat sjukgymnastisk behandling. Av bland annat omvårdnadsskäl upplever de sig ha svårt att själva ta initiativ till att avsluta behandlingen för flera av de patienter, som inte längre anses vara i behov av fortsatt behandling av sjukgymnast. Bedömningar och kommentarer I journalgranskningen har uppmärksammats ett antal fall där allvarliga brister föreligger i överensstämmelsen mellan kassaregistrerat besök som underlag för fakturering och den i journalen dokumenterade vårdåtgärden. Det har också framkommit brister i journaldokumentationen, som påtagligt äventyrar patientsäkerheten. Det är av stor betydelse att adekvata uppföljningsinsatser vidtas skyndsamt för att säkerställa att den medicinska säkerheten garanteras de patienter som behandlas av vårdgivare där brister har konstaterats. Dessa förhållanden bör, enligt vår mening, föranleda överväganden om eventuella anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för brister avseende patientsäkerheten. Det kan också i vissa fall finnas anledning att göra anmälan till polis och åklagare vid misstanke om oegentligheter avseende vårdgivarens fakturering. De iakttagelser som konstaterats visar i en del fall på allvarliga brister som får betydelse även vid bedömning av vårdgivarnas ekonomiska förvaltning och hantering av bland annat skatter och avgifter. Detta skärper kraven på löpande s.k. seriositetskontroller, som baseras på aktuella uppgifter av exempelvis inbetalda skatter och avgifter. 7

9 Det är viktigt att understryka betydelsen av att de externa vårdgivare som anlitas av landstinget har en tillfredställande ekonomisk förvaltning och att hanteringen av skatter och avgifter sker korrekt. Detta är inte minst viktigt för medborgarnas förtroende för att de vårdgivare, som anlitas av landstinget, är seriösa och tillhandahåller en god och säker vård. Det kan därför finnas flera skäl för att vidta adekvata uppföljningsåtgärder i de fall där de fakturerade vårdåtgärderna inte överensstämmer med de i journalen dokumenterade vårdåtgärderna. 4. SLUTSATSER OCH FÖRSLAG Med utgångspunkt i det material vi tagit del av och vad som framkommit i diskussioner med berörda vårdgivare bedömer vi att landstinget har en i stort sett tillfredsställande internkontroll och även förutsättningar i övrigt för att följa upp anlitade vårdgivare i de hänseenden som omfattats av granskningen. Av den fördjupade uppföljningen framgår dock att den interna kontrollen och uppföljningen bör utvecklas i olika delar. Det finns flera viktiga förbättringsområden att arbeta vidare med för att säkerställa att arbetet med patientsäkerhet och journaldokumentation genomförs av anlitade vårdgivare på ett tillfredsställande och korrekt sätt. Journalgranskningen har visat att det finns brister hos åtta av tio granskade vårdgivare. Allvarliga brister i journalföringen finns hos fyra av de granskade vårdgivarna. Bristerna i dessa fall är av sådan karaktär att patientsäkerheten för den enskilde patienten äventyras. Vid jämförelse av kassaregistrerade vårdkontakter med motsvarande anteckningar i patientjournaler, tidsbokningar etc. hos respektive vårdgivare har vidare bristande överensstämmelse och motstridiga uppgifter konstaterats i flera fall. Resultatet visar att det är angeläget att landstinget genomför återkommande internkontroller. Den interna kontrollen bör ständigt utvecklas och förbättras, vilket den här uppföljningen indikerar. För att kunna bedöma graden av brister och eventuella oegentligheter bör ändamålsenliga kriterier utvecklas för vad som är att betrakta som väsentliga brister respektive betydande belopp. Det gäller både graden av uppmärksammade brister i vårdgivarens journalföring med avseende på den medicinska säkerheten för den enskilde patienten och omfattningen av de ekonomiska belopp det kan röra sig om i felaktigt utbetalda ersättningar. Det är därför nödvändigt att dessa kriterier är tydliga och väldefinierade. De kriterier som legat till grund för den här granskningen av journaler kan betraktas som obligatoriska. I princip gäller därför nolltolerans i dessa avseenden. I praktiken kan det dock vara svårt att strikt tillämpa principen om nolltolerans för dessa kriterier. Enstaka avvikelser måste kunna accepteras men bör alltid uppmärksammas och läggas till grund för kontinuerligt förbättringsarbete. Det är också viktigt att utgå från att eventuella rättsliga processer kan bli följden av att förekomsten av allvarliga brister eller oegentligheter uppmärksammats. Dessa fortsatta processer kan bestå av t.ex. anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) vid fråga om risk för patientens medicinska säkerhet eller av anmälningar till polisen eller Ekobrottsmyndigheten vid misstanke om bedrägeri, trolöshet mot huvudman eller någon annan form av ekonomisk brottslighet. En annan följd kan vara innehållande av fakturerad ersättning, krav på återbetalning och skadestånd eller att avtalet med vårdgivaren sägs upp. Detta medför vanligen betydande merarbete för att dessutom säkerställa att enskilda patienter inte drabbas utan i förekommande fall kan erbjudas vård och behandling hos annan vårdgivare. 8

10 Med utgångspunkt i de brister som redovisats, bör gällande rutiner, anvisningar och regelverk i övrigt förtydligas och kommuniceras till sitt innehåll på ett sådant sätt att de är entydiga och lättförståeliga för berörda parter. Mot bakgrund av vad som kommit fram i uppföljningen anser vi att kontrollen av fakturor från externa vårdgivare behöver systematiseras och förbättras. Det finns möjligheter till förbättringar inom flera områden, något som också är till nytta för berörda vårdgivare. De brister som konstaterats, sammanfattas i följande punkter: Riktlinjer och anvisningar för vårdgivarens kassaregistreringar för utbetalning av ersättning upplevs av vårdgivarna som otydliga samtidigt som dialogen med vårdgivarna om detta anses vara bristfällig. Den löpande uppföljningen och kontrollen är inte systematisk och baseras inte på en dokumenterad risk- och väsentlighetsanalys som underlag för att kunna göra effektiva prioriteringar och särskilda insatser i form av bland annat fördjupade uppföljningar och utvärderingar. Med utgångspunkt i det material vi tagit del av och vad resultaten visar, föreslås avslutningsvis: Att dialogen mellan landstinget och berörda vårdgivare utvecklas vad gäller vårdens innehåll och resultat. Att landstinget tar fram vägledningar eller riktlinjer som stöd för vårdgivarna att kunna tidbegränsa eller avsluta behandlingen av de patienter som inte längre är i behov av sjukgymnastisk behandling (fysioterapi). Att rutiner, anvisningar och regelverk förtydligas och kommuniceras avseende utbetalningsformer av ersättningar till berörda vårdgivare. Att definitioner av olika behandlingstyper tydliggörs och att vårdgivarnas tillämpning av de olika ersättningsberättigade besöksåtgärderna avseende enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode löpande följs upp. Att adekvata åtgärder vidtas i de fall där faktureringsunderlag inte överensstämmer med journalförda vårdåtgärder. Att åtgärder vidtas för att säkerställa den medicinska säkerheten hos vårdgivare där brister uppmärksammas samt att rutiner utvecklas för olika slag av insatser som kan bli aktuella i de fall brister och/eller felaktigheter uppmärksammas. 9

11 BILAGA 1 Förteckning granskade sjukgymnaster SG1 SG2 SG3 SG4 SG5 SG6 SG7 SG8 SG9 SG10 Johannes Alsbo Nikolaj Bulezan Agneta Gulliksson Ann-Marie Häggbrink Pelle nsson Gun Löf-Johansson Eva Svalby Antje Bergsten Torsten Carlsson Maria Tholke 10