Kapitel Urologi LUTS (Lower Urinary Tract Symtoms) Inledning Inom n har man under senare år övergivit prostatismbegreppet, som fokuserat på prostatakörteln, istället används begreppet LUTS (lower urinary tract symtoms). LUTS kan orsakas av en rad olika sjukdomstillstånd i urinvägarna, t.ex. njurinsufficiens, uretärsten, cystit, blåssten, urinblåscancer, blåshalsskleros, benign prostatahyperplasi (BPH), prostatacancer (ovanligt som enda symtom) och uretrastriktur och kan drabba både män och kvinnor. Men LUTS kan också genereras av sjukdomar i andra organsystem, t.ex. nesk sjukdom, hjärtsjukdom, malign och inflammatorisk sjukdom i lilla bäckenet. Symtomen varierar över tiden. LUTS delas upp i två symtomgrupper men besvär ur båda grupperna förekommer ibland samtidigt: Tömningssymtom Svårt att påbörja urinering Svag stråle Avbrott i strålen Efterdropp Känsla av ofullständig tömning Lagringssymtom Behov av täta miktioner dagtid Behov av täta miktioner nattetid Känsla av tvingande trängningar i urinblåsan Urininkontinens Differentialdiagnostiken vid LUTS kan vara svår. Det kan vara en hjälp att identifiera män med symtomgivande BPH bland män med LUTS genom att följa ett utredningsschema (figur.1). Genom att använda utredningsschemat kan många av dessa patienter behandlas av allmänläkare. Behandlingsalternativen vid LUTS är många och valet beror både på utlösande orsak och patientens preferens. Det är rimligt att pröva farmakologisk behandling innan mer invasiva och irreversibla metoder övervägs. Utredning och behandling av LUTS BPH i sig kräver inte någon utredning eller behandling, så länge den är asymtomatisk eller endast medför lindriga besvär och i övrigt är utan komplikationer. Här följer ett antal undersökningsmetoder, som alla kan användas av allmänläkare för att få ett beslutsunderlag för behandling av LUTS: International prostate symtom score (IPSS) (figur.2) ger ett bra underlag för att kvantifiera symtom hos patienten. Som tumregel gäller att om IPSS är <7 behöver patienten sannolikt inte ha någon behandling, vid IPSS >7 kan farmakologisk behandling övervägas och vid terapisvikt eller mycket svåra symtom (IPSS >19) kan man remittera till urolog. Formulär för att ta fram IPSS finns för utskrift bland stöddokumenten för Terapirekommendationerna (www.regionhalland.se/terapirek). Hur länge har patienten haft sina symtom? Ett snabbt försämringsförlopp kan tyda på bakomliggande allvarlig sjukdom. Har patienten tömnings- och/eller lagringssymtom eller en blandbild av symtom? Livskvalitetsindex (figur.2) svarar på frågan om hur mycket besvär patienten har av sin LUTS. Tidsmiktion används för att avgöra obstruktiongrad. 100 ml på <10 sekunder. = låg sannolikhet för intravesikal obstruktion, > sekunder. = hög sannolikhet för intravesikal obstruktion. Låg tidsmiktion kan också bero på dålig blåsfunktion. Lista för tidsmiktion hittas bl.a. på Region Hallands intranät eller bland stöddokumenten för Terapirekommendationerna (www.regionhalland.se/ terapirek). Residualurinmätning (ultraljudsscanner alternativt tappning). Miktionslista kan bland annat svara på frågan om patientens miktionsfrekvens och/eller nokturi beror på att han dricker för mycket eller vid fel tidpunkt. Miktionslista hittas bl.a. på Region Hallands intranät eller bland stöddokumenten för Terapirekommendationerna (www. regionhalland.se/terapirek). Palpation av prostatakörteln. Storlek (liten eller stor) och konsistens (mjuk, hård eller knölig). Urinprov - Symtomgivande mikroskopisk hematuri bör eventuellt utredas vidare, skriv remiss till urolog för bedömning. - Asymtomatisk mikroskopisk hematuri innebär ej ökad risk för allvarlig sjukdom och behöver inte utredas. - Makroskopisk hematuri skall alltid utredas enligt standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna. - Urinodling: Vid signifikant växt kan behandling med en kur antibiotika erbjudas. Prevalensen asymtomatisk bakteriuri ökar med stigande ålder. Blodprover - PSA-prov tas efter muntlig och skriftlig information hos män med LUTS. Se Tolkning av PSA - S-kreatinin för att utesluta njurinsufficiens. 5
Tolkning av PSA Tolkning av PSA-värde och testning av asymtomatiska patienter sker enligt standariserat vårdförlopp för prostatacancer. Nedan följer en kortversion. Alarmsymtom (misstanke) hos män över 40 år Tilltagande skelettsmärtor. Skelettmetastaser utan känd primärtumör. Allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet med mera. Långvarig hematospermi (utred även för infektion). Vattenkastningsbesvär (IPSS eller kateterbehov) som har ökat påtagligt under det senaste året. Undersökning Riktad anamnes avseende miktionsbesvär och skelettsymtom. Palpation av prostatakörteln. Blodprover för analys av PSA. Välgrundad misstanke då något av följande föreligger (remiss samma dag) PSA över följande gränsvärde i samband med alarmsymtom enligt ovan 50 70 år: 3 µg/l 70 80 år: 5 µg/l >80 år: 7 µg/l PSA över 10 µg/l (även utan symtom). Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln). Urolog bedömer att det finns indikation för prostatabiopsi. Vid remitteringen ska patienten informeras om Att det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat vårdförlopp. Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen. Vilka väntetider patienten kan förvänta sig. Remissen ska innehålla Anamnes: - Symtom som ligger till grund för välgrundad misstanke och tidigare utredningar av dem. - Samsjuklighet. - Tidigare sjukdomar och behandlingar. - Läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia). - Social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar. Kontaktuppgifter för patienten inklusive mobiltelefonnummer. Handläggning av män utan symtom Symtomfria män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-test ska få ta del av Socialstyrelsens PSA-broschyr och därefter handläggas enligt nedan: Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska avrådas från PSA-testning. Prostatapalpation kan vara av värde för äldre män som är oroliga för prostatacancer. Män under 50 år ska upplysas om att prostatacancer är mycket sällsynt i deras ålder och att PSA-testning före 50 års ålder huvudsakligen är motiverad för män med ärftlighet för tidig prostatacancer. Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid ska erbjudas PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, om de önskar detta efter informationen om tänkbara fördelar och nackdelar med testningen. De som inte har tagit del av innehållet i Socialstyrelsens PSA-broschyr ska inte PSA-testas. Bedömning av provresultat Vid PSA över 10 µg/l: välgrundad misstanke, remittera patienten till utredning enligt ovan. Vid PSA under 10 µg/l men över nedanstående åtgärdsgränser: ta ett nytt prov 4 veckor efter det första. Om PSA-värdet då är högre eller i samma nivå (inom 1 µg/l och fortfarande över åtgärdsgränsen), remittera patienten till en urolog enligt normala remissrutiner (ej standardiserat vårdförlopp). Åtgärdsgränser: 50 70 år: 3 µg/l 70 80 år: 5 µg/l >80 år: 7 µg/l Läs hela vårdförloppet på: www.cancercentrum.se Observera att PSA stiger efter UVI, samt vid akut prostatit. Avvakta 4 veckor innan ny provtagning. Patienter med akut urinretention får ett ökat PSA-värde och man bör avvakta en vecka före provtagning. Palpation påverkar ej PSA Uteslut annan orsak till LUTS! Detta gäller till exempel: Hjärtsvikt Diabetes Mellitus Nesk sjukdom Behandling Vid beslut om lämpligt behandlingsalternativ för en enskild patient med symtomgivande LUTS, måste symtombilden och patientens allmänmedicinska tillstånd vägas in. För allmänläkaren gäller att välja mellan exspektans, olika typer av farmakologisk behandling eller remiss till urolog (se tabell.1). Exspektans Man avstår från aktiv behandling av en LUTS. Patienten får då själv ta ställning till om och när han ska söka för ny bedömning. Läkemedel Vid tömningssymtom finns flera väldokumenterade rapporter om positiva effekter av behandling med alfaadrenoceptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare. De selektiva alfa-1-adrenoceptor-blockerarna alfuzosin (Alfuzosin, Xatral OD), doxazosin (Doxazosin, Alfadil BPH) och terazosin (Hytrinex och Sinalfa) samt 5-alfa-reduktas- 6
hämmarna finasterid (Finasterid, Proscar) och dutasterid (Avodart) är registrerade för behandling av BPH. Alfa-adrenoceptor-blockerare alfuzosin (depottablett, generika) rekommenderas Alfa-1-adrenoceptor-blockerare relaxerar den muskulära vävnaden i prostatakörteln och urinblåshalsen, vilket underlättar miktionen. Detta är en symtomatisk behandling som inte påverkar prostatas storlek eller tillväxt. Effekten av alfuzosin sätter in efter 2-4 veckors behandling. Om behandling med alfuzosin inte har lett till förbättring inom 3 månader, bör behandlingen avbrytas. Omkring 5 % av patienterna upplever övergående yrsel som biverkan. För att minska denna biverkan kan den första dosen tas på kvällen. Alfuzosin rekommenderas som förstahandsval vid farmakologisk behandling av lätt till måttlig BPH, men kan även användas initialt hos patienter med stora prostatakörtlar tillsammans med finasterid under en period, tills dess att effekten av finasterid kan förväntas, vanligtvis 6-12 månader. Vid urinretention kan alfuzosin sättas in direkt för att underlätta kateteravvecklingen. Överväg att låta patienten stå kvar på alfa-adrenoreceptor-blockad. Hos patienter som skall genomgå kataraktoperation skall ögonläkare informeras om pågående eller tidigare behandling med alfa-adrenoreceptor-blockerare på grund av peroperativ irispåvekan, s.k. floppy iris syndrom. 5-alfa-reduktashämmare finasterid (depottablett, generika) rekommenderas 5-alfa-reduktashämmare hämmar spjälkningen av fritt testosteron till dihydrotestosteron (DHT), både cirkulerande och lokalt i prostatakörtelns vävnad. Det leder på sikt till regress av den hyperplastiska vävnaden. En mätbar effekt på symtom och prostatavolym kan förväntas tidigast efter 3 månaders behandling. Efter 6 månaders behandling har prostatakörtelns volym reducerats med 25 %. 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet inom 1 år vid godartad prostataförstoring. Om PSA inte halveras eller ökar >0,5 μg/l över det lägsta värdet under behandling bör patienten remitteras till urolog. Finasterid rekommenderas som första val vid farmakologisk behandling av symtomgivande BPH med palpatorisk stor prostata. Patienter som inte har märkt någon lindring av symtom efter 6-12 månaders behandling, bör upphöra med medicineringen och remiss till urolog bör övervägas. Finasterid har få biverkningar. Cirka 5 % av behandlade patienter har angivit sänkt libido och impotensproblem. Hos patienter med progredierande BPH kan finasterid ges för att bromsa tillväxten och därmed förebygga framtida operationsindikation. Uppföljning Vid exspektans får patienten själv ta initiativ till ny bedömning. Patienter där alfa-adrenoceptorblockad har satts in, ska följas upp efter 3 månader med IPSS och tidsmiktion. Om ingen förbättring har ägt rum avslutas behandlingen. Om patienten behandlats med 5-alfareduktashämmare med eller utan alfa-adreno-receptorblockad görs uppföljningen efter 6-12 månader med IPSS och tidsmiktion. Om ingen förbättring skett överväg remiss till urolog. Lagringssymtom Den viljemässiga kontrollen av miktionsreflexen och detrusormuskeln kan sättas ur spel vid många olika sjukdomstillstånd och skador. En patologiskt ökad blåsaktivitet benämns detrusor överaktivitet. Denna kan specificeras ytterligare såsom neurogen, obstruktiv, idiopatisk etc. Patienten besväras av urinträngningar med/utan trängningsinkontinens samt av frekvent miktion dag- och/eller nattetid. Vid en nedsatt sensibilitet som vid vissa nervskador kan patienten läcka utan att uppleva trängningar. En överaktiv blåsa kan vara sekundär till obstruktion varför residualurin bör mätas innan läkemedel mot överaktiv blåsa sätts in. Vid nytillkomna trängningar och läckage (framförallt nattliga) uteslut överfyllnadsinkontinens. En överaktiv detrusorfunktion kan dämpas med antikolinerga (antimuskarina) farmaka. Flera typer av preparat finns registrerade på denna indikation: Detrusitol (tolterodin), Vesicare (solifenacin), Emselex (darifenacin), Ditropan och Kentera (oxybutynin) samt Toviaz (fesoterodin). Rekommenderat preparat är Tolterodin depottablett som nu finns tillgänglig som generika till avsevärt lägre pris. Behandlingseffekt och biverkningar bör utvärderas efter någon månad. Vid terapisvikt vid behandling med tolterodin kan man prova att byta inom preparatgruppen i första hand till Toviaz eller Vesicare. Dessa preparat är dock endast subventionerat till patienter som inte nått behandlingsmålet med generiskt tolterodin. TABELL.1 Farmakologisk behandling vid symtomgivande BPH. Föreslagen vid Världsurologmötet i Stockholm, september 02 Lower urinary tract symptoms Besvär (botherness) Prostata-storlek Behandling LUTS Inga besvär Oavsett storlek Exspektans LUTS Besvär Liten Alfa-adrenoceptor blockerare LUTS Besvär Stor Alfa-adrenoceptorblockerare och/eller 5-alfareduktashämmare 7
Om inte antikolinerga läkemedel tolereras eller ej givit effekt kan den nya B3-stimuleraren Betmiga prövas som har en helt annan verkningsmekanism. Effekten är inte bättre än för de antikolinerga läkemedlen, men risken för antikolinerga biverkningar som exempelvis muntorrhet är mindre. Används med försiktighet till patienter med hjärtkärlsjukdom då det stimulerar B-receptorer och erfarenhet av behandling av denna grupp är begränsad. Är subventionerad endast för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Behandlingen är rent symtomatisk och påverkar inte bakomliggande patologi. Dessa preparat ska inte sättas in före man har uteslutit sjukdomar och skador som kräver annan behandling. Hit hör maligna och inflammatoriska tillstånd i urinvägar och övriga bäckenorgan. En basal utredning bör innefatta anamnes med vätskeintag och miktionsmönster samt bukpalpation, genital u.s. (inkl. PR respektive VRSU), urinsticka, Kr, PSA och urinodling. Stor residualurin och hög diures bör uteslutas. Vid tveksamhet bör remiss skrivas till urologmottaqning för ställningstagande till cystoskopi och cystometri (Urodynamik). Patienter med svåra symtom av sin överaktiva blåsa trots behandling med perorala läkemedel bör remitteras till urologspecialist för ställningstagande till instillation av blåshämmande läkemedel alternativt Botox injektion. En förutsättning för detta är att patienten är kapabel till självkateterisering. Indikationen är BPH där läkare uteslutit att annan allvarlig sjukdom föreligger. När skall patienten med LUTS remitteras till urolog? Misstanke om prostatacancer utreds enligt standardiserat vårdförlopp för prostatacancer, se www.cancercentrum.se. Uttalade symtom (IPSS >19) Uttalad obstruktion/ Urinretention/ Kreatininpåverkan Makroskopisk hematuri utreds enligt standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsa och övre urinvägar, se www.cancercentrum.se. Tag gärna krea i samband med remittering Recidiverande UVI Avvikande symtom/fynd Tidigare prostataoperation Vid nokturi med påvisad nattlig polyuri (med över 40 % av urinen producerad på natten enligt miktionslista) kan behandling med antidiuretika eller desmopressin t.ex. Minirin (nässpray, tablett) och Desmopressin (nässpray, tablett) övervägas. Viktigt att utesluta hjärtsvikt, njursvikt och att följa upp elektrolytbalansen. Det är viktigt att patienten informeras om att preparatet får doseras max en gång per dygn, och att perioden med reducerad urinproduktion följs av en period med polyuri. ÄLDRE Observera att äldre individer kan vara känsliga för antikolinerga läkemedel och de skall därför användas med försiktighet till denna grupp. Exempel på antikolinerga biverkningar är konfusion, förstoppning, urinretention och muntorrhet.beakta om indikation finns och prova utsättning vid tveksam effekt. Desmopressin bör användas med försiktighet hos äldre på grund av risk för övervätskning. LUTS och naturläkemedel Patienter med LUTS prövar ibland på eget initiativ växtbaserade läkemedel som t.ex. Curbisal och Cernitol. Under förutsättning att bruket ej fördröjer diagnos och behandling av LUTS orsakade av allvarliga sjukdomar torde preparaten kunna betraktas som harmlösa. 8
Flödesschema, diagnostik LUTS hos män Riktlinjer för diagnostik av LUTS hos män Primär utredning Anamnes Status (inkl rektalpalpation) Miktionslistor tidsmiktion miktionsschema Skattningsskala (IPSS) Urinundersökning S-kreatinin PSA Lindriga besvär 0-7p. IPSS Måttliga besvär 8-19p. IPSS Presentera behandlingsalternativ Ja FIGUR.1 När ska patienten med LUTS remitteras till urolog? Misstanke om cancer Uttalade symtom (IPSS>19) Uttalad obstruktion/urinretention/kreatininpåverkan Makroskopiskt hematuri Recividerande UVI Avvikande symtom/fynd Tidigare prostataoperation Kompletterande utredning Urografi Flödesmätning Residual urin Urodynamik Urethrocystoskopi Tecken på obstruktion? Komplikationer? Retention Allvarliga infektioner Hematuri Blåssten Ischuria paradoxa Postrenal njurfunktionspåverkan KAD Ja Exspektans Medikamentell behandl. Uppföljningskontroll 3-12 mån TURP TUIP Öppen op Högteknologiska alternativ Urethrocystoskopi el. ultraljud vid planering av invasiv behandling Nej Kirurgi Identifiering och behandling av andra åkommor International prostate symptom score (IPSS) FIGUR.2 9
ED (Erektil Dysfunktion) Anamnes Typ av besvär, sedan hur länge, konstanta eller varierande, förekomst av morgonerektion, förekomst av lustkänsla, familjeförhållanden, andra sjukdomar, tidigare operationer, aktuella mediciner, rökning, alkoholvanor, övriga droger eller dopning? Förväntningar på eventuell behandling? Kroppsundersökning Allmäntillstånd, manligt habitus, yttre genitalia, rutinreflexer, genital sensibilitet, grovmotorik, pulsationer i ljumskarna samt prostatapalpation. Laboratorieprover Blodsocker, triglycerider och kolesterol. Vid misstanke om endokrin rubbning mäts testosteron. Allmänt Testosteronvärden över 12 är sällan orsak till ED och hormonell substitution är därför sällan motiverad. Prostatamalignitet bör uteslutas före eventuell substitutionsbehandling. Mer och mer data indikerar att ED kan vara en komponent av det metabola syndromet. Insjuknande i kardiovaskulär sjukdom kan föregås av ED flera år innan kardiella symtom uppträder. Allmän hjärtscreening är ofta indicerad. Läkemedel Behandlingen av erektil dysfunktion inleds idag vanligen med perorala preparat. Behandling med selektiva inhibitorer av fosfodiesteras-5 relaxerar, vid sexuell stimulering, den glatta muskulaturen i corpora cavernosa och underlättar därmed blodfyllnaden. Det finns idag tre preparat i denna grupp: sildenafil (Viagra, Sildenafil), tadalafil (Cialis) och vardenafil (Levitra). Viagra och Levitra har likartad effekt och duration medan Cialis är mer långverkande. Vanligaste biverkan är huvudvärk vilket ofta undviks med daglig dosering i låg dos. Absolut kontraindikation föreligger hos patienter med kardiovaskulär sjukdom som regelbundet använder nitropreparat. Börja med högsta dosen och sänk om effekten är tillräcklig. Erbjud gärna patienten att prova flera olika preparat. Perorala preparat vid behandling av erektil dysfunktion är ej rabattberättigade. Det innebär att priset inte är reglerat utan kan skilja från apotekskedja till apotekskedja. Gå in på respektive kedjas hemsida där det i regel finns prisuppgifter. Generiskt sildenafil är i regel billigast. Intrauretral applikation (bruksanvisning bifogas preparatet) av alprostadil (Bondil) har generellt en lägre effekt jämfört med intracavernös injektion, men är tillräckligt effektiv hos vissa patienter och kan vara verksam på patienter med dålig effekt av perorala preparat. Begynnelsedos är 500 mikrogram. Förlängd erektion är en ovanlig biverkan vid intrauretral administration. Behandlas på samma vis som vid intracavernös injektion. Bondil är rabattberättigat. Numera finns även alprostadil (Vitaros, kräm) för administrering på toppen av penis. Ingår i högkostnadsskyddet sedan maj 15 för patienter med otillräcklig effekt på perorala preparat. Intracavernös behandling med alprostadil (Caverject) är indicerad när övriga beredningar inte är tillräckligt effektiva. Intracavernöst farmakatest (se nedan) kan utföras i Närsjukvården alternativt vid Urologmottagning. Muntlig och skriftlig information om förvaring, blandning och injektionsteknik ges. Högsta rekommenderade antal behandlingar per vecka är tre och patienten ska vara medveten om vilka åtgärder som ska vidtas vid förlängd erektion mer än tre timmar (priapism). Vid förlängd erektion (>3 timmar) bryts erektionen genom intracavernös injektion av 25 mg efedrin (50 mg/ml, 1 ml späds till 10 ml med koksaltlösning varav 5 ml injiceras) dosen kan upprepas om erektionen ej viker. Caverject är rabattberättigat. För de patienter som besväras av smärta efter Caverjectinjektion finns Invicorp. Vid otillräcklig effekt av enbart peroral behandling eller lokal behandling kan kombinationsbehandling provas. Intracavernöst farmakatest Utförs vid sviktande peroral behandling och vid totalt erektionsbortfall. Vid misstänkt nesk genes (exempelvis MS, hög spinal skada) injiceras 2,5-5 mikrogram alprostadil (Caverject). Vid ickeneurogen etiologi injiceras 10- mikrogram. Utebliven reaktion antyder kärlsjukdom. Frånvaron av sexuell stimulering och upphetsning kan dock försämra effekten, varför självinjektion i hemmiljö kan vara indicerad att testa. Övrigt Vid negativt intracavernöst farmakatest och/eller sviktande effekt av ovanstående behandlingsalternativ, bör remiss till urolog övervägas. Patientens förväntningar och motivation för mer omfattande utredning och kirurgiska åtgärder ska dock beaktas då behandlingsmöjligheterna i övrigt är begränsade. Vid misstanke om psykogen/social etiologi bör hänvisning till sexologisk expertis övervägas. Patienten bör få information om hjälpmedel såsom penisring och vakumpump. Dessa kan köpas t.ex. via RFSU. 210
PE (Prematur Ejakulation) Prematur ejakulation definieras i DSM-IV-TR som ett tillstånd av ständig eller periodvis ejakulation efter minimal stimulering före, under eller kort efter penetration och innan mannen önskar det. Störningen ska också medföra påtagligt lidande eller relationssvårigheter och inte bero på direkta fysiologiska effekter av någon substans. PE har sedan tidigare behandlats bland annat farmakologiskt, och då med antidepressiva medel som TCA och SSRI (bl.a Paroxetin). Nu finns även ett godkänt läkemedel, Priligy (dapoxetin). Föga förvånande är det en substans ursprungligen tänkt för depressionsbehandling genom serotoninåterupptagshämning. Dapoxetin är indicerat för behandling av PE hos män i åldern 18 till 64 år. Indikation: En latenstid för intravaginal ejakulation (IELT) på mindre än två minuter. Ständig eller återkommande ejakulation vid minimal sexuell stimulering före, under eller strax efter penetration och innan patienten önskar. Påtaglig personlig ängslan eller relationssvårigheter till följd av PE. Dålig ejakulationskontroll. Rekommenderad begynnelsedos för alla patienter är 30 mg dapoxetin, som tas vid behov cirka 1 till 3 timmar före sexuell aktivitet. Kan tas i samband med måltid. Maximal rekommenderad behandlingsfrekvens är en gång var 24:e timme. Om effekten av 30 mg är otillräcklig och biverkningarna är acceptabla, kan dosen ökas till den högsta rekommenderade dosen på 60 mg. Efter de första fyra behandlingsveckorna eller efter 6 doser, ska nyttan av behandlingen omvärderas, för att uppskatta risk/nyttabalansen för patienten. Patienterna bör rådas att undvika alkohol och inte använda dapoxetin tillsammans med recreational drugs. Särskild försiktighet bör även iakttas med patienter som använder PDE5-hämmare på grund av möjlig minskad ortostatisk tolerans. Läkemedlet ingår ej i läkemedelsförmånen. Stensmärta Smärtor på grund av obstruerande konkrement i övre urinvägarna beror på den tryckökning som uppstår ovanför obstruktionen och ej på stenen i sig. Behandling NSAID preparat minskar filtrationstrycket i njuren och ger smärtlindring genom tryckreduktion och ej genom allmän analgetisk effekt. Stensmärta kan behandlas med diklofenak (suppositorier alternativt injektion), maxdos 150 mg per dygn. Alternativt opioidpreparat suppositorier, t.ex. Spasmofen. Uppföljning Kontroll av kreatinin bör ske och om god effekt på smärta uppnås med hjälp av ovannämnda preparat samt om kreatininvärde inom normalintervall rekommenderas kontroll med CT stenöversikt efter cirka 3 veckor. Vid uretärkonkrement större än 5 mm, hydronefros eller påverkan på njurfunktionen bör patienten remitteras till urolog. Hos patienter med röntgenveriferat uretärkonkrement <5 mm kan alfuzosin 10 mg användas i syfte att underlätta stenavgång. En kontroll med CT stenöversikt ska göras efter 4 veckor. Vid oförändrat stenläge remiss till urolog. Konkrement inom njurarna <5 mm kan följas med ny röntgenundersökning efter 1 år och om ingen stentillväxt eller smärtor kan dessa lämnas utan åtgärd. Patient med känd njurstenssjukdom som insjuknar med flanksmärtor och feber skall remitteras akut. 211
Prostatit/ Kronisk bäckenbottensmärta Definition Begreppet prostatit omfattar: Akut bakteriell prostatit. Kronisk bakteriell prostatit. Kronisk bäckenbottensmärta. Inflammatorisk icke symtomgivande prostatit. Prostatit kan orsakas av: Bakterier, oftast nedre urinvägspatogener. Kemiskt inducerad inflammation på grund av reflux av urin till körtelgångar. Sexuellt överförda organismer såsom klamydia och gonokocker. Sensitisering och dysfunktionell smärta, etiologin ej helt klarlagd. Akut bakteriell prostatit Ovanlig. Prostatapunktion kan vara utlösande orsak. Etiologi Gramnegativa tarmbakterier, enterokocker, anaeroba bakterier el. Staphylococcus aureus. Symtom Feber och frossa, värk i perineum och korsrygg, uttalad ömhet över prostata. Diagnostik Urinodling, blododling vid frossa. Prostatapalpation. CRP ofta 30 mg/ml. Behandling Oftast krävs sjukhusvård på grund av allmänpåverkan, urinretention och behov av intravenös antibiotikabehandling. Om allmänpåverkan är måttlig kan poliklinisk behandling ges med ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3(-4) veckor. Uppföljning Två veckor efter avslutad behandling kontroll av urinodling, CRP och prostatapalpation. Vid kvarstående tecken på infektion eller recidiv inom 2 månader remitteras till urolog. Kronisk bakteriell prostatit Etiologi Gramnegativa bakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), enterokocker. Vanligtvis finns någon predisponerande faktor som t.ex. striktur och sekretstagnation. Symtom Lindrig/måttlig miktionssveda, täta trängningar, värk/obehag i perineum mot rektum och över blåstrakten, ibland utstrålning mot korsryggen. Ingen feber. Symtomen ökar och minskar periodvis. Diagnostik Anamnes på ovanstående symtom. Status med ömmande prostata och degig konsistens. Odling kan tas på prostataexprimat, men bakterierna kan vara svåra att fånga. Samtidig urinodling är ofta negativ. Behandling Efter odlingssvaret väljs antibiotikum med god penetration till prostatavävnad. ciprofloxacin 500 mg x 2 I andra hand. trimetoprim/sulfa 160/800 mg x 2 eller doxycyklin 0 mg x 1 Uppföljning Insatt antibiotikabehandling bör utvärderas efter 4 veckor. Vid tydlig symtomförbättring med kvarstående besvär kan samma behandling fortsätta i ytterligare 2 veckor. Om ingen förbättring har skett bör annan diagnos övervägas. Vid frekventa recidiv remitteras patienten till urolog för utredning och information. Behandling och uppföljning av kronisk prostatit efter urologbedömning kan med fördel ske av allmänläkare. Kronisk ickebakteriell prostatit/ Bäckenbottensmärta Ett vanligt förekommande tillstånd karakteriserat av smärtor i perineum och suprapubiskt samt täta tvingande urinträngningar, miktionssmärtor och smärtsamma ejakulationer. Det är män från -årsåldern till begynnande medelålder som drabbas med symtom som med varierande intensitet kan persistera under många år. Besvären accentueras nästan alltid av kyla och upplevs som mest besvärliga vintertid. Problemen kan börja mer oförklarligt eller utlösas av en urinvägsinfektion eller kyla. Hos den predisponerade mannen utvecklas sedan en sensitisering i den skadade vävnaden följt av en dysfunktionell smärtmodulering. En persisterande infektion är inte orsaken och långvarig behandling med antibiotika bör undvikas. Diagnosen ställs utifrån anamnesen. En öm prostata och/eller bäckenbottenmuskulatur stärker diagnosen men är långt ifrån obligatoriska fynd. Utredningen innefattar nitrittest, miktionslistor och tidsmiktion alternativt flödesmätning. Kausal behandling saknas, antibiotika har inte sällan god effekt vid det första skovet men inte därefter. Behandlingen bör vara individualiserad och multimodal, och innefatta stöd och bekräftelse till den inte sällan svårt plågade mannen. NSAID-preparat kan dämpa symtomen (låg evidens). Alfa- 1-receptorblockerande medel kan ibland förbättra situationen (låg evidens). 212
Vid uttalade smärtor kan tricykliska antidepressiva läkemedel som nortriptylin och preparat som gabapentin och pregabalin prövas och vid en öm bäckenbottenmuskulatur bör fysioterapeutisk behandling övervägas för att minska spänningen i den inre bäckenbottenmuskulaturen (låg evidens). Information om sjukdomen och smärtförklaring, är en viktig del av omhändertagandet. Varma bad och vistelse i varmt klimat ger ofta symtomlindring. Prostatamassage och mer frekventa ejakulationer förbättrar bara undantagsvis situationen. Epididymit Etiologi Hos yngre män ofta klamydia. Hos män över 40 år dominerar vanliga urinvägspatogener efter kateterisering/instrumentering i uretra, eventuellt stafylokocker. Symtom Svullnad, rodnad, värmeökning, värk, palpationsömhet motsvarande epididymis. Vid infektion med klamydia mer gradvis utveckling av svullnad och måttlig palpationsömhet, oftast ingen värmeökning eller rodnad. Kan vara svårt att differentiera från testikeltorsion. Var frikostig med remiss till sjukhus. Diagnostik Nitrittest, urinodling och eventuellt gonokockodling samt prov för PCR-test för klamydia. Nitrittest på urinen respektive odling är inte alltid positiva. Typiskt palpationsfynd. Vid oklar resistens i skrotum remitteras patienten till ultraljudsundersökning för att utesluta testikeltumör, därefter kontaktas urolog vid behov. I undersökningen bör rektalpalpation ingå (ofta kombinerat med prostatit). Behandling Kinolon med god vävnadspenetration är förstahandsval till exempel: ciprofloxacin 500 mg x 2 i 2 veckor Vid misstanke om klamydiainfektion är doxycyklin förstahandsmedel. I andra hand rekommenderas: trimetoprim + sulfa (160 mg + 800 mg) x 2 i 2 veckor eller doxycyklin 0 mg x 1 i 2 veckor Suspensoar eller nätbyxor som håller upp skrotum lindrar värk och tyngdkänsla. Uppföljning Kontrollpalpation av skrotum 1 månad efter påbörjad behandling. De akuta symtomen med värk, rodnad, svullnad, ömhet klingar snabbt av under adekvat behandling. Konsistensökning i epididymis kan finnas kvar flera veckor till ett par månader efter behandling men minskar successivt. Om oklart status bör patienten undersökas med ultraljud. 213
Fimosis och balanit Vid födseln sitter i regel förhudens inre blad fast mot glans men med tiden separeras de hos de allra flesta pojkar, hos vissa kan det dröja tills de kommer in i puberteten. Det finns ingen anledning att behandla detta om barnet inte har besvär som upprepade balaniter eller en så uttalad fimosis att det innebär svårigheter att tömma blåsan. Hos män kan ibland en förvärvad fimosis uppträda. Balanitis xerotica obliterans (BXO )är en vanlig orsak till detta och förhuden blir ofta blek och oeftergivlig. Patienten bör remitteras till hudläkare eller urolog då urinröret kan drabbas och en viss risk för malignitetsutveckling föreligger. Behandling för pojkar I första hand lokalbehandling med Dermovat till natten under 6 veckor. Patienten och föräldrarna ska då instrueras hur man försiktigt för tillbaka förhuden i den mån det går och smörjer in kortisonsalvan på förhuden (men ej på glans) och för fram förhuden igen och att man efter cirka en veckas behandling försiktigt kan börja tänja ut förhuden successivt. Patientinformation för barn med trång förhud finns på Region Hallands intranät. Om ingen effekt ses på denna behandling är nästa steg remiss till urolog för ställningstagande till cirkumcision alternativt förhudsplastik. Balanit behandlas med varma sittbad eller att man försiktigt spolar med ljummet vatten under förhuden till exempel med en 10 ml spruta. Innan förhudens inre blad lossat från ollonet kan ibland talg retineras och bilda en retentionscysta. Det syns som en mjuk vitaktig upphöjning som börjar ofta vid corona och breder ut sig distalt under förhuden. Den är ofarlig och töms spontant när förhuden lossar ytterligare. Kort baksträng (frenulum brevis) Vanligaste orsaken till smärta hos mannen vid samlag. Kan brista vid samlag och ge smärta och blödning. Kan åtgärdas med en frenulum plastik i lokalbedövning. Remiss till urolog. 214
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Urologi Symtomgivande benign prostata hyperplasi (BPH) alfuzosin Alfuzosin finasterid Finasterid Överaktiv eller instabil urinblåsa tolterodin Tolterodin, depottablett ED (Erektil dysfunktion) sildenafil Viagra Ej förmån (generika finns) Sildenafil Ej förmån tadalafin Cialis Ej förmån vardenafil Levitra Ej förmån alprostadil Caverject Bondil Vitaros, kräm PE (Prematur ejakulation) dapoxetin Priligy Ej förmån Stensmärta diklofenak Diklofenak, suppositorier Voltaren, injektion Ej förmån morfin, skopolamin, papaverin mm Spasmofen Akut bakteriell prostatit ciprofloxacin Ciprofloxacin Kronisk bakteriell prostatit ciprofloxacin Ciprofloxacin trimetoprim/sulfa Bactrim Bactrim Forte doxycyklin Doxycyklin Doxyferm tabl. har gått ur förmånen.* Generika finns. Epididymit ciprofloxacin Ciprofloxacin trimetoprim/sulfa Bactrim Bactrim Forte doxycyklin Doxycyklin Doxyferm tabl. har gått ur förmånen.* Generika finns. Fimosis klobetasol Dermovat * Utträde ur förmånen har skett på företagets initiativ. Observera att apotek ej kan byta från läkemedel utanför förmån till något inom förmån. Förskriv alltid läkemedel som ligger inom förmånen om alternativet finns. = kan bli föremål för utbyte på apotek 215