Akuta knäskador David Roberts, Idrottssektionen, Ortopediska kliniken, SUS Malmö Knäundersökning 1. Inspektion 2. ROM, aktivt/passivt 3. Palpation 4. Menisktester Steinman Mc Murray 5. Stabilitetstester sidolig. Lachman/Draglåda/Pivot shift Knäundersökning 1.Inspektion - patellas läge (alta/baja, med./lat.), form, Q-vinkel - läge av lig. och fäste, svullnad, rodnad - quadricepssena - defekt, svullnad Q-vinkel = vinkeln mellan femurs längsaxel och patella Normal Män 14 (+3 ) Kvinnor 17 (+3 ) Q i k l ä ök d id Q-vinkeln är ökad vid; - valgusknä - utåtrotation i tibia - lat. belägen tuberositas - stramt lateralt retinakel 1
2. Rörelseomfång ROM - sträckdefekt Aktiv/passiv flexion normalt 130-150º 3. Palpation ömhet över; - ledspringor - ligamentfästen - kondyler - patella - mjukdelar/musk. 2
4. Menisktester Foten låses i inåt- resp utåt-rotation. Leden extenderas samtidigt som ledspringorna palperas. Positiv McMurrays test om knäppning i ledspringan 5. Stabilitetstester - av sidoligament vid 0º och 20º - grad I = smärta men ingen ökad vackling - grad II = ökad vackling men distinkt ändläge - grad III = ökad vackling utan ändläge Bästa testet vid akut skada 3
Främre och bakre draglådetest Foten inåtroteras och lätt valgusbelastning lägges över knäleden. Extension/flexion kring ett lätt flekterat läge ger subluxation/reposition av laterala tibiakondylen. Observera Att undersökaren låser fast foten Akuta knäskador Artroskopi Akuta remissfall och vidare handläggning. knä med rörelseinskränkning inslagen menisk el. fri kropp. Subakut artroskopi. pat. med hemartros Subakut artroskopi/mr. Viktigt med tidig och adekvat diagnos. Narkos Spinal Lokalan. Artroskopi Artroskopi Normal Synovit Normal Synovit 4
Främre korsband Artroskopi Begynnande artros ca 150-200 fall/år i Lund kontaktsport/skidåkning valgus/utåtrotation eller hyperextension ibland även lindrigt trauma vid daglig aktivitet ofta kombinerat med skador på sidoligament, menisk, brosk, kapsel ACL injury något brast i knät successivt ökande svullnad, kan dock saknas! smärta, fa. beroende på utbredning av associerade skador. Behöver ej vara påtaglig! Diagnostik klinisk us Lachman test bäst akut Testa sidoligament, instabilitet ROM, ofta förenat med viss sträckdefekt rtg Segond fraktur, flake fraktur av lat. tibiakondylen. patognomont Yngre (barn) får ibland avulsion av eminentia Äldre kan få tibiakondylfraktur Osteokondrala skador Osteokondral skada Tibiakondylfraktur Segondfraktur 5
Eminentiafraktur Handläggning akut vid behov behandla fraktur/broskskada etc. elastisk binda, kryckor remiss sjukgymnast uppföljande stabilitetskontroll, 2-3 veckor ortoped OBS om korsbandsskada ej kan uteslutas, håll patienten ifrån riskabel aktivitet tills diagnostik gjorts. Vidare diagnostik - ny klinisk us. -MR - Artroskopi Behandling Rehabilitering Operation i utvalda fall, ca. 50% i Sverige, om fortfarande symptom efter 3-6-9 (?) månaders rehab. och aktivitetsanpassning inte fungerar. Hos oss endast undantagsvis tidig rekonstruktion kti (ca 4-8v), tex. elitidrottsmän tt el. motsv Främre korsbandsrekonstruktion Främre korsbandsrekonstruktion 6
Främre korsbandsrekonstruktion Tibiaguide, stift + borrning Femurguide, stiftning Främre korsbandsrekonstruktion Patellarsenegraft Hamstringsgraft Funktion belastningsutjämnare, ca 50% av bel. styrande element Skador vanliga: traumatiska yngre pat, 15-40 år degenerativa äldre pat, över 40 år Medial vanligare än lateral skada Symptom något brast i knät skärande smärta från in- eller utsidan av knäet. Oftast aktivitetsrelaterat. hydrops, vanligare än hemartros upphakningar/låsningar Kliniska fynd svullnad palpationsömhet över ledspringan sträckdefekt, mekanisk. Ibland flexionsdefekt positiva menisktester, rotation av underbenet vid max flexion (Mc Murray) eller vid 90 grader (Steinman) ger smärta och ev. knäppning. Apleys kompr/distr. test. 7
Differentialdiagnoser patellarluxation, ömhet över mediala retinaklet, ömhet vid lateralförskjutning av patella, ledlaxitet. Rtg osteochondralt fragment? intraartikulära tik frakturer; eminentia, Segond. Rtg. artros, kan debutera akut. Rtg. osteonekros, inget trauma. Rtg. stressfraktur. Rtg. quadricepsseneruptur. Svår diagnos hos äldre. Testa extensionsförmågan aktivt. osteochondrit/fri kropp. Rtg Diagnos Typisk klinik MR Behandling punktion. Kan vara diagnostisk hemartros? men även smärtlindrande. elastisk binda och kryckor, får belasta. akut-remiss till ortoped vid rörelseinskränkning, inslagen menisk som ej går att reponera I primärvården vissa meniskskador har goda möjligheter att spontanläka. Dock viktigt att undvika maximala flexions/rotationslägen under flera månader. Konservativ grundinställning. Vid recidiverande hydrops, upphakningar eller låsningar remiss till ortoped. Diskoid menisk perop. Ortopedisk behandling, artroskopi kapselnära mindre rupturer (<1cm) partiell avlastning och begränsad rörlighetsträning under 6-8v. Försiktighet med kontaktidrott under 3-6 månader. kapselnära större rupturer sutur om möjligt. Annars subtotal meniskektomi. centrala rupturer recesseras 8
Diskoid menisk perop. efter partiell resektion. Samma menisk 4 år postop. Patellarluxation ( knäluxation) Patellaluxation riskfaktorer Akuta, kroniska och habituella Oftast predisponerande faktorer Om normal anatomi krävs rel. kraftigt trauma för förstagångsluxation -ledlaxitet -patella alta -stor Q-vinkel -hypoplastisk patellarfåra -hereditet valgusknä! -kvinnligt kön Patellarluxation Patellarluxation Symptom/klinik svår smärta oförmåga att extendera i knät synligt felställd patella vid kroniska besvär give-way episoder, knäet viker sig utan förvarning luxerar alltid lateralt Åtgärd reposition i lokalanestesi, extension och ev. manuell medialisering 9
Patellarluxation Patellaluxation Vanlig handläggning idag: -Punktion om hemartros -Reposition -Rtg inkl. patella axial, osteochondralt fragment? -Ev. MR broskskada? -Ev. A-skopi broskskada! -Patellastab. ortos -Remiss sjukgymnastik -Åb. 4-5 veckor. Patellaluxation rtg Patellaluxation förstagångslux Ibland svårt att se fragment, ibland tydligt. MR på vida indikationer! Man 30 år Patellaluxation förstagångslux Patellaluxation broskskada femtielfte lux Man 30 år Kvinna 17 år 10
Patellarluxation Kirurgi numera rel. ovanligt pga. mindre bra resultat. Tidigare gjordes en hel del: lateral release uppstramning av mediala strukturer transposition av tuberositas kondylplastik Dock artrosutveckling hos många. Ytterligare alternativ rekonstruktion av mediala patellofemorala ligamentet. Patellaluxation MPFL Mediala Patello Femorala Ligamentet Primära passiva stabilisatorn för patella vid 0-30º, insufficiens nedsätter stab. med 50%. Beläget under vastus medialis nedre portion (aktiv stabilisator) Patellaluxation sekundär behandling? Anatomisk rek. av MPFL med fri gracilis enl. Weiler Patellarluxation Uppföljning hos ortoped 4-6 v. kontroll att bandage fungerar kontroll att sjukgymnastik genomförts värdering av riskaktiviteter Prognosen god vid normal anatomi. Vid riskfaktorer, fa. laxitet, stor risk för kvarstående luxationstendens. Vid upprepade recidiv diskussion avseende aktivitetsmodifiering, el. op. Osteochondritis dissecans Oklar orsak, broskfragment kan delvis lossna från benet. Kan ligga kvar på sin plats men också släppa och bli fritt i leden. Vanligast hos barn och ungdomar. Lokalisation oftast mediala femurkondylen. Osteochondritis dissecans Symptom smärta, vid fri kropp upphakningar och låsningar. Diagnostik rtg, artroskopi/mr. Beh reinsertion av broskfragmentet om möjligt. Vid fri kropp excision vilket ger defekt som beh. med -mikrofrakturering -mosaikplastik -autolog chondrocyt- transplantation 11
Frågor? 12