Patientsäkerhetsberättelse

2013-02-28 1(12) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2012 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten

Inledning SOS Alarm är en vårdgivare med verksamhet vid 15 centraler från Luleå i norr till Malmö i söder. SOS Alarms patientsäkerhetsberättelse ger en övergripande beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs nationellt Patientsäkerhetsarbetet bedrivs med stöd av SOS Alarms ledningssystem som är en del av SOS Alarms kvalitetsmanual. Ledningssystemet utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. SOS Alarm bedriver ett systematiskt förbättringsarbete där en av utgångspunkterna är identifierade orsaker och risker utifrån risk- och händelseanalyser. Risk- och händelseanalyser genomförs enligt handboken för patientsäkerhetsarbete Riskanalys och händelseanalys framtagen av Socialstyrelsen i samverkan med Stockholms läns landsting, Landstinget i Östergötland och Sveriges kommuner och landsting. Detta borgar för ett strukturerat arbete vid utredningar och analyser. Patientsäkerhetsenheten vid SOS Alarm arbetar i ett nationellt perspektiv och leder risk- och händelseanalyser samt stödjer vårdchefer och lokala chefer vid bedömning av händelser som har identifierats som en avvikelse. Enheten har ett nära samarbete med SOS Alarms chefläkare, vårdchefer och lokala chefer. Beslut om anmälan enligt Lex Maria fattas av chefläkaren. Ansvarig för det lokala kvalitetsarbetet vid SOS-centralerna är respektive lokal produktionschef. Till hjälp vid bedömningar av vårdavvikelser finns vårdchefer, vårdutvecklare och Patientsäkerhetsenheten. 2

Innehållsförteckning Inledning 2 Innehållsförteckning 3 1 Vårdgivaren SOS Alarm 4 1.1 Organisation 4 1.2 Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete 5 2 Rutiner och riktlinjer 5 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete 6 4 Uppföljning och egenkontroll 7 5 Patientsäkerhetsarbetet under 2012 8 5.1 Källor till avvikelser 9 5.2 Ärenden från Socialstyrelsen 2012 9 5.3 Ärenden från Patientnämnden 10 5.4 Anmälningar enligt Lex Maria 2012 10 5.5 Förfrågningar från LÖF 11 6 Åtgärder 11 3

1 Vårdgivaren SOS Alarm 1.1 Organisation SOS Alarm arbetar med patientsäkerheten i fokus och bedriver ett systematiskt och kontinuerligt kvalitets- och förbättringsarbete. SOS Alarm är en privat vårdgivare och följer därmed samma regelverk inom hälsooch sjukvård som övriga vårdgivare. Detta gäller såväl på ledningsnivå som de enskilda medarbetare som hanterar vårdärenden. I SOS Alarms vårdgivaransvar ingår att bedöma och prioritera vårdärenden, samt att dirigera ambulanser. SOS Alarm utgör en viktig första länk i vårdkedjan och bedriver vårdverksamhet vid 15 larmcentraler från Luleå i norr till Malmö i söder. Under 2012 har drygt 1 miljon vårdärenden hanterats. Resultatet blir i en övervägande del av fallen att en ambulans larmas ut med prio 1, 2 eller 3. I de fall bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov blir ärendet patientstyrt. 1 Kriterierna för de olika prioriteterna följer den definition som anges i Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård m.m. Prio 1 - Akuta livshotande symtom eller olycksfall. Prio 2 - Akuta men inte livshotande symtom. Prio 3 - Övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka en patients tillstånd. Enligt SOS Alarms medicinska beslutsstöd (Medicinskt index) innebär prio 1 livshotande eller potentiellt livshotande symtom. Dit räknas bl.a. alla tillstånd med symtom på sviktande vitala parametrar (andning, medvetande och cirkulation). Det finns dessutom tillstånd med bibehållna vitala parametrar som ändå resulterar i att en ambulans larmas ut enligt prio 1. Medicinskt index är ett symtombaserat beslutsstöd och det är alltid den hjälpbehövandes symtom som ska styra prioriteringen. I prioriteringstjänsten ingår, att utifrån en vårdintervju, bedöma behovet av ambulans och därefter bestämma prioritet på ambulansutlarmningen med hänsyn till de symtom som framkommer i samtalet. Även om bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov kan annat vårdbehov finnas och den hjälpsökande kopplas eller hänvisas då till annan vårdgivare. I dirigeringstjänsten ingår bl.a., att med hänsyn till resurstillgång, larma ut ambulansresurser utifrån bedömd prioritet. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård ska ett landsting som anlitar en larmcentral för larmning av ambulans i avtal reglera centralens rätt att disponera ambulanser. 1 Med patientstyrning avses: hänvisning till att stanna hemma, annat tranportsätt, annan vårdgivare eller Giftinformationscentralen 4

1.2 Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i SOS Alarms förbättringsarbete och utgår från SOS alarms ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, vilket är ett kapitel i SOS Alarms övergripande kvalitetsmanual. Ledningssystemet är uppdaterat i enlighet med SOS Alarms föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om systematiskt kvalitetsarbete. Sedan oktober 2010 finns en patientsäkerhetsenhet inom SOS Alarm. De huvudsakliga uppdragen är att bedöma patientsäkerhetsrisken vid medicinska avvikelser, utreda ärenden genom händelseanalys och vid behov leda eller medverka vid riskanalyser. Enheten medverkar även i egenkontroll och uppföljning av SOS Alarms vårdverksamhet. Patientsäkerhetsenheten är en central stödfunktion och består av en chef och tre utredare. Samtliga är specialistutbildade sjuksköterskor och har utbildning i patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsenheten ansvarar för riskbedömningar och utredningar i nära samarbete med SOS Alarms chefläkare, verksamhets- och vårdchefer, medicinskt ledningsansvariga läkare, vårdutvecklare och lokala chefer i linjen. När en avvikelse har inneburit vårdskada eller risk för sådan är Patientsäkerhetsenheten ansvarig för utredningen av ärendet. Återkoppling sker kontinuerligt mellan berörda aktörer, såväl internt som eventuellt externt. Närmaste chef i linjen är ansvarig för att information och återkoppling sker till berörda medarbetare på respektive SOS-central. Avvikelser som grundar sig i klagomål på bemötande där den medicinska hanteringen av ärendet har skötts korrekt, handläggs och utreds av lokala chefer på berörda SOS-centraler. Resultat och erfarenheter från avvikelsearbetet tas till vara för att utveckla och förbättra verksamheten. SOS Alarm arbetar för en patientsäkerhetskultur där medarbetarna känner sig delaktiga i förbättringsarbetet genom att lyfta fram och påvisa händelser som kan ha medfört en risk för patienten. 2 Rutiner och riktlinjer SOS Alarm har fastställda rutiner för avvikelsehantering. Rutinerna innebär att alla identifierade avvikelser ska registreras i ett avvikelsehanteringssystem Marval. Marval har en särskild del (Marval Q-med) där vårdavvikelser med sekretesshandlingar såsom patientjournaler registreras. Detta garanterar att sekretessuppgifter inte sprids och att personuppgifter hanteras på ett korrekt och säkert sätt. Riktlinjerna för hantering av vårdavvikelser i Marval Q-med har varit föremål för en översyn i november 2012 och publicerades i en ny version den 22/11 2012 (Riktlinjer för vårdavvikelser i Q-med ver.2.0). 5

SOS Alarms medicinska beslutsstöd, Medicinskt index, uppdateras kontinuerligt vid behov. En mer genomgripande översyn var planerad att starta under 2012, men av olika orsaker har det arbetet istället startats under första kvartalet av 2013. En övergripande beskrivning av processen vård, inklusive delprocesser, finns i SOS Alarms Kvalitetsmanual. Syftet med processbeskrivningen är att förtydliga befintliga operativa riktlinjer och rutiner få ett säkerställa ett enhetligt arbetssätt som i sin tur är borgar för en god vård med hög patientsäkerhet. 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i ett förbättringsarbete. SOS Alarms system för avvikelser, Marval, gör det möjligt att följa upp såväl antalet registrerade avvikelser som allvarlighetsgraden i respektive ärende. Det finns också en god spårbarhet genom dokumentation av bedömning, vidtagna åtgärder samt bifogade dokument såsom patientjournal, yttranden och andra viktiga dokument i ärendet. I egenskap av vårdgivare har SOS Alarm enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 3 kap. 5 en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Ansvarig för beslutet att en händelse ska anmälas enligt Lex Maria är SOS Alarms chefläkare och, i hans frånvaro, chef för Patientsäkerhetsenheten. Vid kännedom om en avvikelse görs en initial bedömning av händelsen. Bedömning av patientsäkerhetsrisken görs utifrån allvarlighetsgraden i händelsen och hur ofta det bedöms förekomma. Riskbedömningen utgår från matrisen i handboken för patientsäkerhetsarbete, Riskanalys och händelseanalys 2, och graderas enligt följande: 0 = ingen patientsäkerhetsrisk 1 = mycket liten patientsäkerhetsrisk 2 = liten patientsäkerhetsrisk 3 = stor patientsäkerhetsrisk 4 = mycket stor patientsäkerhetsrisk När en avvikelse som har inneburit en allvarlig vårdskada eller risk för sådan (riskfaktor 3 eller 4) identifieras genomförs en händelseanalys enligt handboken för patientsäkerhetsarbete. Denna händelseanalys är en systematisk genomgång och analysering av orsaker till avvikelsen och omfattar faktainsamling, händelseförlopp, orsaksanalys, åtgärdsförslag och uppföljning. Avsikten är att i ett så tidigt skede som möjligt identifiera orsaker och risker och åtgärda dessa för att minska risken för att det händer igen. Utredningarna och händelseanalyserna genomförs under ledning av Patientsäkerhetsenheten. En avvikelse där patientsäkerhetsrisken bedöms till 3 eller 4 leder vanligtvis till en anmälan enligt Lex Maria. 2 Länk till handboken: (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-120) 6

Utifrån arbetet med avvikelser vidtas förbättringsåtgärder för att så långt det är möjligt minska och helst eliminera risken för att det upprepas. Även avvikelser som inte har inneburit allvarlig vårdskada eller risk för sådan utreds i syfte att hitta orsaker till varför det blev fel. Det kan t.ex. röra ärenden med klagomål på bemötande, men där den medicinska hanteringen är helt korrekt eller ärenden av teknisk art som inte inneburit en patientsäkerhetsrisk. 4 Uppföljning och egenkontroll Den första initiala bedömningen i ett vårdärende görs utifrån fastställda frågor i Startkort vård och omfattar vitala parametrar (andning, medvetande, cirkulation) samt andra allvarliga tillstånd. Startkort vård ska alltid användas av 112- mottagaren för att identifiera om ett vårdärende klassificeras som fara för liv, brådskande eller övrig vård. Ärendet bedöms sedan av en vårdmottagare utifrån SOS Alarms med utgångspunkt från beskrivna symtom. Bedömning och prioritering av ärendet ska följa kriterierna i SOS Alarms Medicinskt index. Egenkontroll genom samtalsavlyssning sker av tre olika metoder: En vårdutvecklare lyssnar och bedömer samtal utifrån en fastställd mall med fokus på följsamhet till Medicinskt index. En vårdutvecklare lyssnar tillsammans med 4-6 medarbetare på samtal som dessa har bedömt och prioriterat. Gruppen diskuterar hur samtalen har handlagts. Närmaste chef lyssnar tillsammans med varje medarbetare på ett antal samtal med fokus på medarbetarens attityd och bemötande samt hantering av samtalen. Under 2012 har 2108 samtal följt upp av vårdutvecklare. Uppföljning chefmedarbetare har startat i slutet av 2012 och kommer att genomföras enligt fastställt mål under 2013. Ett nyckeltal som följs upp årligen vid såväl intern som extern revision av verksamheten är att Medicinskt index ska följas helt eller delvis till 95 %.. Detta säkerställs genom egenkontroll i form av samtalsuppföljning. År 2012 följdes Medicinskt index helt eller delvis i 97% av alla ärenden. I ett fåtal ärenden har bedömningen varit att det inte är applicerbart att följa Medicinskt index. Uppföljningarna genomförs utifrån en fastställd mall med ett antal frågor som ska besvaras. Beroende på att uppföljning genomförs utifrån olika fokus varierar frågorna i mallarna. Exempel på fokus är medicinsk bedömning och rådgivning vid identifierat ambulansbehov, korrekt bedömning vid patientstyrning, bemötande i samtalet. Fokusområden kan bestämmas utifrån identifierade riskområden vid bedömning av ärenden. 7

Utöver ovanstående egenkontroll och uppföljning av samtal har ytterligare drygt 3000 samtal avlyssnats och bedömts. Samtalen är från de ärenden som är registrerade som avvikelser i Marval Q-med och är avlyssnade och utredda i enlighet med riktlinjer för vårdavvikelser. Dessa samtal är inte bedömda utifrån en fastställd mall, utan ingår som en viktig del i utredningen av respektive avvikelse. Under 2012 har således drygt 5000 samtal avlyssnats och bedömts. I samtal som avlyssnas i samband med avvikelser är det oftast minst 3 personer som lyssnar på samtalen. Egenkontrollen enligt ovan är viktiga delar i förbättringsarbetet och en förutsättning för att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete enligt fastställt ledningssystem. SOS Alarms ambition är att under 2013 att ytterligare utöka egenkontrollen genom samtalsavlyssning och journalgranskning. 5 Patientsäkerhetsarbetet under 2012 Oavsett källan till avvikelsen eller klagomålet tar SOS Alarm ärendet på stort allvar och gör initialt en genomgång av händelsen för att bedöma patientsäkerhetsrisken. Den fortsatta handläggningen av ärendet utgår från den bedömda risken. Ärenden med patientsäkerhetsrisk 0-2 utreds lokalt av chefer på berörda SOS-centraler. Patientsäkerhetsenheten finns vid behov som stöd i lokala utredningar. Vad gäller ärenden med patientsäkerhetsrisk 3-4 leds utredningen alltid av patientsäkerhetsenheten. Under 2012 har 769 ärenden registrerats i Marval Q-med. Ärendena är fördelade på alla SOS-centraler och storstadscentralerna Stockholm (166), Göteborg (162) och Malmö (121) har den största andelen registrerade ärenden till antalet sett. Resterande antal registrerade ärenden fördelat på övriga SOS-centraler med ca 10 ärenden på de minsta centralerna till ca 50 på medelstora centraler. Att storstadscentralerna står för den största antalet registrerade ärenden är en naturlig följd av att de dels betjänar befolkningstäta områden och dels för att de är s.k. Medicinska specialistcentrum (MSC). Ett MSC innebär att SOS-centralen är bemannad med SOS-sjuksköterskor som bedömer och prioriterar vårdärenden för såväl sitt eget område som andra SOScentralers områden. SOS Alarm har idag fyra MSC och dessa finns vid SOScentralerna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Östersund. MSC i Östersund har startats under 2012 och betjänar i huvudsak norra delarna av landet. Ärenden från Socialstyrelsen och Patientnämnden samt anmälningar enligt Lex Maria redovisas under respektive rubrik nedan. 8

5.1 Källor till avvikelser De huvudsakliga källorna till avvikelser rapporteras är: Socialstyrelsen Uppföljning av verksamheten genom egenkontroll Patient eller närstående Medarbetare Patientnämnden Annan vårdgivare Media 5.2 Ärenden från Socialstyrelsen 2012 Under 2012 har 62 anmälningsärenden kommit från Socialstyrelsen. Dessa ärenden har initialt bedömts av Patientsäkerhetsenheten i syfte att bedöma patientsäkerhetsrisken. Patientsäkerhetsenheten har ansvarat för utredningarna som görs i samverkan med vårdchef och lokal produktionschef vid berörda SOS-centraler. De flesta klagomål grunder sig på missnöje med bedömning och prioritering av ärendet, vilket har lett till att det inte har skickats en ambulans eller att väntetiden blivit lång. I vissa fall finns även klagomål på bemötandet i samtalen. Orsaksanalyser visar att i flera fall har patientens symtom missuppfattats eller tolkats fel, vilket i sin tur har inneburit att Medicinskt index har använts på ett felaktigt sätt. Det är en grannlaga uppgift att genom telefonintervju göra snabba och korrekta bedömningar vid akuta och, i vissa fall, livshotande tillstånd. SOS Alarm har under 2012 sett över vad som ytterligare kan göras för att ge bättre stöd för medarbetarna vid intervju och bedömning. Detta arbete fortsätter under 2013 med bland annat genomgång av Medicinskt index och andra stödsystem i teknikplattformen Zenit. I ett mindre antal fall beror lång väntan på ambulans på brister i dirigeringen av ambulanserna. I juni 2012 kom ett beslut gällande en verksamhetstillsyn som påbörjades 2011 och avslutades 2012. SOS Alarm fick i det beslutet viss kritik från Socialstyrelsen angående egenkontroll och patientsäkerhetsarbete. Detta nationella ärende följdes även upp vid verksamhetstillsynen i Malmö (se nedan). Socialstyrelsen öppnade i november ett initiativärende om verksamhetstillsyn vid SOS-centralen i Malmö. I beslutet som Socialstyrelsen tillkännagav i februari 2013 är Socialstyrelsen nöjda med SOS Alarms patientsäkerhetsarbete och egenkontroll (Socialstyrelsens dnr 9.1-56486/2012). 9

Utdrag ur beslutet: Sammantaget bedömer Socialstyrelsen att SOS Alarm AB på ett systematiskt sätt arbetar med patientsäkerhet. Socialstyrelsen bedömer vidare att vårdgivaren vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder som leder till hög patientsäkerhet. 5.3 Ärenden från Patientnämnden Patientnämndsärenden omfattar i huvudsak klagomål på bemötande och andra frågeställningar som inte har medicinsk grund. En bedömning av patientsäkerhetsrisken görs alltid initialt för att inte missa eventuell vårdskada eller risk för vårdskada. Ärenden från Patientnämnden hanteras av närmaste chef då det gäller klagomål på bemötande. Patientsäkerhetsenheten och medicinskt ledningsansvarig läkare hjälper till att utreda ärendet i de fall detta är befogat utifrån en identifierad risk för patienten. Antalet ärenden från Patientnämnden under 2012var 25 stycken. 5.4 Anmälningar enligt Lex Maria 2012 SOS Alarm har under 2012 identifierat 21 ärenden med allvarlig vårdskada eller risk för sådan och anmäls därför till Socialstyrelsen enligt kraven i patientsäkerhetslagen 3 kap. 5. I de flesta av anmälningarna till Socialstyrelsen beror vårdskadan eller risk för sådan på att ambulansen av någon anledning har blivit fördröjd eller så har det inte larmats ut någon ambulans. Följande orsaker till detta har identifierats: Av olika anledningar har ärendet tilldelats en för låg prioritet i förhållande till patientens symtom. Det har i sin tur medfört längre väntetid än önskvärt för patienten innan ambulans är på plats. En identifierad risk är när den hjälpsökandes adress blir fel positionerad på kartan. Detta ger i sig en fördröjning som framför allt vid prio 1-uppdrag kan leda till en risk för patienten. Brister vid dirigering av utlarmade resurser eller att en resurs inte tilldelas ett ärende som är prioriterat av en vårdmottagare. Detta innebär särskilt stor risk när det gäller prio 1-uppdrag. Vid bedömning av patientsäkerhetsrisken har samtliga ärenden värderats till risk 3 (stor risk för vårdskada). Inget ärendet har värderats till risk 4 (mycket stor risk för vårdskada). 10

Respektive anmälan presenteras med en kort beskrivning på SOS Alarms webbsida. (http://www.sosalarm.se/sv/samhallstjanster/vardtjanster_ambulans/patientsakerh etsenhet/) 5.5 Förfrågningar från LÖF SOS Alarm har vid sju tillfällen lämnat ut journalhandlingar på begäran från LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag). 6 Åtgärder Under 2012 har SOS Alarms roll som vårdgivare förstärkts genom att ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete har setts över och omarbetats för att följa Socialstyrelsens föreskifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. http://www.socialstyrelsen.se/ledningssystem. Ansvariga för arbetet är SOS Alarms kvalitetschef och chefen för Patientsäkerhetsenhet. Ledningssystemet ingår som en del av SOS Alarms Kvalitetsmanual som i sin tur följer kvalitetsstandarden ISO 9001. För att tydliggöra SOS Alarm som vårdgivare och det ansvar som följer därav, kommer under våren 2013 en omorganisation att träda i kraft. Det innebär att rollerna inom SOS Vård förtydligas vad beträffar uppdrag och ansvar. Egenkontroll, anmälningar och övriga identifierade avvikelser är viktiga delar i SOS Alarms förbättringsarbete. Då flera av klagomålen och avvikelserna handlade om att det inte hade skickats en ambulans till den hjälpsökande, var ett fokusområde vid egenkontrollen att lyssna på den typen av samtal. Syftet var att i samtalen bedöma om det utifrån patientens symtom var korrekt att inte skicka en ambulans. Resultatet av samtalsavlyssningen blev att i ca 10 % av ärendena ambulans ha larmats ut med prio 1 eller 2 enligt Medicinskt index. För att i högre grad säkerställa att patientens symtom bedöms enligt gällande beslutsstöd har åtgärder vidtagits lokalt och centralt. Bl.a. har det i teknikplattformen Zenit gjorts en förändring för att ge ett bättre stöd till medarbetarna vad gäller att bedöma och säkerställa vitala parametrar. En repetitionsutbildning har genomförts, för de personalkategorier som hanterar vårdärenden, i användandet av Medicinskt index. Under första kvartalet 2013 startar ett projekt vars syfte är att göra en grundlig översyn av Medicinskt index. Beslutsstödet uppdateras dock fortlöpande utifrån identifierade behov, som ett led i det systematiska kvalitetsarbetet. I grundutbildningen av nyanställda infördes under 2012 ett nytt och förbättrat koncept i intervju- och samtalsmetodik. Under 2012 genomfördes en förnyad och förbättrad utbildning i SOS Alarms kartstöd ResQMap i teknikplattformen Zenit. 11

SOS Alarm har medverkat till att initiera forsknings- och utvecklingsprogram t.ex. tidig identifiering av bakteriell blodförgiftning (sepsis). Pilotstudien är klar och under 2013 kommer en utvidgad studie att starta. SOS Alarms har varit delaktiga i introduktionen av SAMS (Saving More lives in Sweden). Detta är ett projekt som innebär att hjärtstoppsbehandling utanför sjukhus intensifieras. Introduktion har skett i ett antal landsting och regioner, t.ex. Dalarna och Jönköpings län. Under 2012 började SOS Alarm att presentera anmälningar enligt Lex Maria, såväl internt som externt, som en del i att beskriva hur SOS Alarm bedriver patientsäkerhetsarbetet. I samverkan med Karolinska institutet har utbildningen Bedömning av vårdsamtal på larmcentral 7,5 p genomförts vid ett tillfälle under 2012. Utbildningen riktar sig till legitimerade sjuksköterskor vid larmcentral och är en uppdragsutbildning. 12