SJUKSKÖTERSKAN PÅ AKUTMOTTAGNINGEN UPPFATTNINGAR OCH ERFARENHETER AV PATIENTER MED PSYKISK OHÄLSA

Hälsa och samhälle SJUKSKÖTERSKAN PÅ AKUTMOTTAGNINGEN UPPFATTNINGAR OCH ERFARENHETER AV PATIENTER MED PSYKISK OHÄLSA EN LITTERATURSTUDIE JENNY MAGNUSSON EMMA NILSSON Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2012 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

SJUKSKÖTERSKAN PÅ AKUTMOTTAGNINGEN UPPFATTNINGAR OCH ERFARENHETER AV PATIENTER MED PSYKISK OHÄLSA EN LITTERATURSTUDIE JENNY MAGNUSSON EMMA NILSSON Magnusson, J & Nilsson, E. Sjuksköterskan på akutmottagningen uppfattningar och erfarenheter av patienter med psykisk ohälsa. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2012. Sjuksköterskan på den somatiska akutmottagningen kommer dagligen i kontakt med de flesta patientkategorier, däribland patienter med psykisk ohälsa. Syftet med litteraturstudien var att studera hur sjuksköterskor på somatiska akutmottagningar uppfattar mötet med patienter med psykisk ohälsa. Två frågeställningar formulerades utifrån syftet: Vilka olika erfarenheter och uppfattningar finns? Vilka faktorer påverkar sjuksköterskors inställning till patienter med psykisk ohälsa? Metoden var en delvis systematiserad litteraturstudie genomförd efter Goodmans sju steg. Studien baserades på tio vetenskapliga artiklar vilka tagits fram via sökning i databaserna, samt. Resultatet visade generellt positiva uppfattningar i sjuksköterskors möte med patienter med psykisk ohälsa. Sjuksköterskornas erfarenhet var att brister i organisationen och dess resurser, såsom tidsbrist och en otillfredsställande miljö, påverkade mötet mellan sjuksköterskor och patienter med psykisk ohälsa. Kunskapsbrister sågs samt en önskan om fortbildning. Frustration var en vanligt förekommande känsla bland sjuksköterskorna på akutmottagningarna. Slutsatsen var att ökad kunskap och tillfredsställande förändringar i organisationen, kan vara två av de viktigaste bitarna, för att öka sjuksköterskans positiva inställning till patienten med psykisk ohälsa. Nyckelord: Akutmottagning, sjuksköterskor, psykisk ohälsa, uppfattning och omvårdnad. 1

THE NURSE IN THE EMERGENCY DEPARTMENT PERCEPTIONS AND EXPERIENCES OF PATIENTS WITH MENTAL ILLNESS A LITERATURE REVIEW JENNY MAGNUSSON EMMA NILSSON Magnusson, J & Nilsson, E. The nurse in the department perceptions and experiences of patients with mental illness. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012. The nurse at a somatic department is in daily contact with most categories of patients, including patients with mental illness. The aim of this study was to examine how nurses in somatic departments perceive the meeting with patients with mental illness. Two questions were formulated according to the aim: Which different experiences and perceptions are there? Which factors influence nurses attitudes towards patients with mental illness? The method was a semi- systematic literature review elaborated by Goodman s seven steps. The study was based on ten scientific articles, derived by searching in the databases, and. Results showed generally positive perceptions of nurses encounter with patients with mental illness. Nurses experience was that deficiencies in the organization and its resources, such as lack of time and an unsatisfied environment, affected the encounter between nurses and patients with mental illness. Lack of knowledge was seen and a wish for further training. Frustration was a common feeling among the nurses in the departments. The conclusion was that increased knowledge and favorable changes in the organization, may be two of the most important pieces, to increase nurse s positive attitude towards patients with mental illness. Keywords: hospital, nurses, mental illness, perception and nursing care. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 6 DEFINITIONER 6 METOD 7 Inklusions- och exklusionskriterier 7 Databassökning 7 Kvalitetsbedömning 11 Databearbetning 11 RESULTAT 11 Sjuksköterskans erfarenheter från mötet med patienten med psykisk ohälsa 12 Resurser och organisationen 12 Kunskap och kompetens 13 Känslor i mötet med patienten Sjuksköterskans uppfattningar om patienten med psykisk ohälsa 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 19 SLUTSATS 22 REFERENSER 23 BILAGA 1 26 BILAGA 2 27 BILAGA 3 28 BILAGA 4 34 3

INLEDNING Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för den legitimerade sjuksköterskan (2005) visar på delkompetenser, vilka sjuksköterskan förväntas behärska. Dessa inbegriper bl. a. förmågan att tillvarata det friska hos patienten och tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov, däribland fysiska, psykiska och sociala. Även kompetens att uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och i möjligaste mån lindra denna. Dessutom ska sjuksköterskan kunna kommunicera med patienten på ett respektfullt och empatiskt sätt samtidigt som hon/han är lyhörd. Andra viktiga delkompetenser är förmåga att ge stöd och vägledning samt hantering av situationer där hot om våld eller våld föreligger. Sjuksköterskans uppgift är också att värna om patientens rättigheter. Delkompetenserna gäller för alla patienter sjuksköterskan kommer i kontakt med. Därför är det viktigt för sjuksköterskan inom somatisk verksamhet att även kunna bemöta patienter med psykisk ohälsa, vilket gjorde att vi ville titta närmre på vilka uppfattningar sjuksköterskor inom somatisk vård har om patienter med psykisk ohälsa samt vilka erfarenheter som finns. Vår erfarenhet från den kliniska verksamheten, är att sjuksköterskor på en somatisk vårdavdelning kan uppleva svårigheter i mötet med patienter med psykisk ohälsa. Då psykisk ohälsa idag är vanligt förekommande i hela samhället, medför det att allmänsjuksköterskan kommer att komma i kontakt med patienter med någon form av psykisk ohälsa, i sitt dagliga arbete var hon/han än arbetar inom vården, vilket gör detta ämne högst aktuellt att undersöka (Skärsäter, 20). BAKGRUND Region Skånes hälso- och sjukvårdsprogram (2003) skriver att det psykiatriska sjukdomsbegreppet är omdebatterat. De har valt att beskriva psykisk ohälsa som ett tillstånd där individen själv uppfattar en brist i den egna funktionen och förmågan till att handskas med livets utmaningar. Personen kan uppleva sjukdomskänsla, men även en utomstående kan uppleva att en annan person i dess närhet drabbats av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa berör människans förstånd och känsloliv. Statens folkhälsoinstitut (2011-09-23) belyser att psykisk ohälsa kan leda till allvarlig sjuklighet. Inåtvända psykiska problem såsom sömnsvårigheter, oro, ångest och depressiva symtom uppfyller villkoren för psykisk ohälsa. Även problem i form av trötthet, irritation och förvirring kan av personen uppfattas vara psykiskt betingade (a a). Människor är olika sårbara för de påfrestningar och upplevelser de möter under livets gång (Ottosson & Ottosson, 2007). Den individuella sårbarheten har betydelse för i vilken grad människan är disponerad att drabbas av psykisk ohälsa och på vilket sätt hon drabbas. Enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport (2009) är det mycket som visar på att det psykiska välbefinnandet i svenska befolkningen har försämrats gradvis sedan 1980- talet fram till 2000-talet. Även om hälsoproblemet inte längre ökar generellt sett, ses fortfarande en växande psykisk ohälsa bland unga människor. 4

Skärsäter (20) säger att sjuksköterskan, inte bara inom den psykiatriska verksamheten utan i de flesta verksamheter inom hälso- och sjukvården, kommer att möta ångest, oro och förvirring. Detta då personer med psykisk ohälsa ofta har en ökad morbiditet och därför i stor utsträckning söker för somatiska besvär. Inom primärvården består en tredjedel av besöken av personer som lider av någon form av psykisk ohälsa. I västvärlden idag är enligt Ottosson & Ottosson (2007) hjärtkärlsjukdom och cancer de största dödsorsakerna, men när det gäller flest förlorade år till följd av sjukdom kommer psykisk ohälsa att dominera. En tredjedel av samtliga sjukskrivningar och förtidspensioner kan hänföras till psykiska orsaker. I dagens samhälle lever många människor i en stressande vardag med små möjligheter att finna tid för avkoppling (Skärsäter, 20). Ekonomiska svårigheter och brist på socialt stöd är verkligheten för en del. Dessa faktorer kan inverka negativt på det psykiska välbefinnandet. För Ottosson & Ottosson (2007) är viktiga friskfaktorer en god intellektuell kapacitet, hög aktivitetsnivå samt god impulskontroll egenskaper vilka ökar förmågan till konflikthantering och tolerans för stress. I förlängningen kan det stärka självkänslan och hjälpa individen att se mening och sammanhang i sin livssituation. Tidigare studier har visat på negativa attityder mot patienter med psykisk ohälsa. Studien av Reed & Fitzgerald (2005) visar på skilda attityder hos sjuksköterskor när det kommer till vårdandet av dessa patienter. Många har en negativ attityd, dock uttrycker en hel del av dem ändå en vilja att kunna vårda patienter med psykisk ohälsa. Det framkommer även från studien att en del sjuksköterskor uppgav en ovilja att ta hand om patienter med psykisk ohälsa, och om valmöjlighet funnits skulle sjuksköterskorna avstått från att vårda dessa patienter, då det upplevdes problematiskt. Bristande kompetens för att kunna vårda patienter med psykisk ohälsa nämndes. Även en känsla av obekvämhet uttrycktes av sjuksköterskorna. En studie av Clarke et al (2007) styrker tanken om att patienter med psykisk ohälsa kan känna sig ovälkomna, bortvalda och icke prioriterade. Studien visar på att patienter med psykisk ohälsa ofta kan känna sig övergivna i väntrummet på en somatisk akutmottagning. En känsla av att inte vara värda vårdpersonalens uppmärksamhet kan infinna sig. Framkommer gör även att många med psykisk ohälsa drar sig för att uppsöka en akutmottagning, utan väntar in i det sista innan vård uppsöks. All omvårdnad har en etisk dimension skriver ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007). Sjuksköterskan har därmed ett eget moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut. Naturligt i vården ligger bl a respekt för mänskliga rättigheter, rätten till värdighet och rätten att behandlas respektfullt. Omvårdnaden präglas därför av respekt, vilken inte begränsas av exempelvis handikapp, sjukdom eller social status. Fyra grundläggande ansvarsområden i sjuksköterskans yrkesroll är: främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Målet för Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) är angivet i 2 där en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen nämns, samt en vård given med respekt för alla människors lika värde och värdighet. Vården ska i enlighet med 2 a bedrivas med uppfyllande av en god vård med god kvalitet, där fokus ligger på 5

respekt för självbestämmande och integritet och där goda kontakter främjas mellan vårdpersonal och patient (a a). Sjuksköterskans roll på akutmottagningen är ofta prioritering av sökande patienters behov (Ericson & Ericson, 2008). Beroende på hur mottagningen är organiserad inkommer alla möjliga patientkategorier med olika sjukliga tillstånd. Miljön på akutmottagningar ses runt om i världen som en plats där aggressivitet och våld är vanligt förekommande (Hodge & Marshall, 2007). För personal arbetandes i denna miljö är det viktigt att vara riskmedveten, däribland att kunna förutse tecken på uppkommande våldsam situation. Även Ferns et al (2005) belyser vikten av sjuksköterskans medvetenhet om dennes personliga säkerhet - genom kunskap kunna agera säkert i en potentiell hotfull situation för att minska risken för allvarliga händelser. Viktigt att strategier för ökad säkerhet finns. Sjuksköterskans arbete innebär ofta en stor tidspress, mycket stress samt en utmanande arbetsmiljö och kräver större kunskap och skicklighet (Adriaenssens et al, 2011). Sjuksköterskan på den somatiska akutmottagningen är ofta den första i ledet av vårdkontakter för patienten med psykisk ohälsa. Kan inte rätt stöd erbjudas vid första kontakten kan det uppstå ett hinder för tillfrisknandet, vilket i sig kan leda till långvarig psykisk ohälsa. I förlängningen kan detta i sin tur leda till att ett större antal människor kommer att lida av psykisk ohälsa. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med litteraturstudien är att studera hur sjuksköterskor på somatiska akutmottagningar uppfattar mötet med patienter med psykisk ohälsa. Vilka olika erfarenheter och uppfattningar finns? Vilka faktorer påverkar sjuksköterskors inställning till patienter med psykisk ohälsa? DEFINITIONER Svenska Kommuner och Landsting (2011-09-22) har en övergripande definition på vad psykisk ohälsa är; en term täckande både psykiska besvär och psykisk sjukdom. Psykiska besvär kan beskrivas som olika tillstånd där människan visar tecken på psykisk obalans eller symtom i form av sömnsvårigheter, nedstämdhet, oro eller ångest. Psykisk sjukdom omfattas av att symtom eller funktionsnedsättning blir så pass framträdande att en diagnos kan fastställas. Psykisk ohälsa beskrivs även vara subjektivt upplevda och självrapporterade besvär av psykisk karaktär (Landstinget i Uppsala län, 2002). Dessa kan, men behöver inte vara förknippade med psykisk sjukdom. I denna litteraturstudie ligger fokus på psykisk ohälsa utan diagnostiserad psykisk sjukdom. Lundh och Malmquist (1998) definierar omvårdnad enligt följande: att söka bevara eller återvinna optimal hälsa för en människa, samtidigt som man tillgodoser hennes personliga behov och tillvaratar hennes egna resurser. I omvårdnad ingår också vård i livets slutskede. Omvårdnad sammanfaller delvis 6

med medicinsk vård men kompletterar denna genom att mera beakta psykiska, sociala och kulturella aspekter (a a, s 236). I Nationalencyklopedin (2011-09-29) innefattas akutmottagning i begreppet akutvård, vilken förklaras vara en del av vårdkedjan i det akuta omhändertagandet (a a). I denna studie åsyftas med detta begrepp den somatiska akutmottagningen. Definitioner från Norstedts ordbok (2009) nedan: Uppfattning ha en viss mening, åsikt, föreställning, tänkesätt, förnimmelse. Erfarenhet sakkunskap, livskunskap, livsvisdom, upplevelse. METOD En litteraturstudie med viss systematik med sammanställning och granskning av tio vetenskapliga artiklar inom valt område. Tillämpad metod är formulerad av Goodman en guide utformad för användning inom hälso- och sjukvårdsområdet (SBU, 1993). Guiden innehåller sju steg om tillvägagångssättet vid bedömning av vetenskaplig litteratur. Grunden är inhämtning, identifiering och tolkning av evidens för bedömning av sjukvårdsinterventioner. Vetenskapliga processens sju steg omfattar; specificera problemområdet, specificera inklusions- och exklusionskriterier, formulera en plan för litteratursökningen, genomför litteratursökning med inhämtning av studier uppfyllande inklusionskriterierna, tolka evidensen från de individuella studierna, sammanställ evidens och slutligen formulera rekommendationer utifrån kvaliteten på evidensen (a a). Alla steg utom det sista har utförts fullt ut i denna studie, dock presenteras inte alla steg här. Inklusions- och exklusionskriterier För ett tillfredsställande resultat av databassökningarna valdes följande inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier var: plats för studien somatisk akutmottagning, ålder 19 år, kvinnor och/eller män, psykisk ohälsa, artiklarna skulle innehålla abstrakt, språket - engelska. Exklusionskriterierna var följande: barn, ålder 80 år, ätstörningar, psykiatrisjuksköterska, metaanalys - eller review artiklar. Inga avgränsningar vad gäller länder eller världsdelar har gjorts. Tidsaspekten vad gäller publiceringsår på artiklarna begränsades inte vid databassökningarna, då tillgången på material var begränsat. Databassökning Genom internetuppkoppling via Malmö Högskolas biblioteksdatabas utfördes databassökningarna. Viktigaste källorna för litteratursökningen var databaserna, och. Även sökmotorn Google scholar användes. I utfördes alla sökningar med meshtermer. I och användes liknande sökord anpassade till dessa databaser samt Peer reviewed inbegreps. 7

I genomförd litteraturstudie utgick databassökningen initialt från. När inga nya relevanta studier kom fram, tidigare fynd återkom och databasen sökts igenom grundligt utökades sökningarna till databaserna och, för att erhålla ytterligare användbart material. Inte förrän alla tre databaserna var noga genomsökta, började artiklar granskas närmre för eventuellt medtagande till resultatet. Även google scholar användes för om möjligt hitta studier, vilka missats vid de andra sökningarna. Vid sökningarna på valdes sökmetoden med användning av - Headings bort, då denna databas var obekant. Detta för att vara säkra på att de sökningarna vilka utfördes var replikerbara. Ändå gjordes en sista sökning där ena söktermen söktes upp på - Heading och därefter utfördes tillsammans med två andra sökord en avancerad sökning. En sista artikel hittades då. Till en början utfördes databassökningen i alla tre databaser med generella termer fokuserande på psykisk ohälsa - mental disorder, och mentally ill persons då strävan var att få fram sjuksköterskors uppfattningar och erfarenheter i allmänhet gällande patienter med psykisk ohälsa. Sjuksköterskors deltagande i studierna var av största intresse samt att de skulle arbeta på en somatisk akutmottagning. Valda sökord skulle spegla syftet för studien och problemformuleringarna samt begränsa urvalet av artiklar på bästa sätt. De initiala sökorden för psykisk ohälsa kombinerades med; hospital, nursing, attitudes of health personnel, perception och nursing care. Sökord utökades efterhand och nya lades till i olika sökkombinationer, då sökningarna inte gav resultat, för att ge ett så omfattande sökresultat som möjligt samt för verifiering av att inga studier missats. Nya sökord provades och en del hittades i andra studiers keywords, vilka kom fram vid sökningarna. Sökningarna specificerades även efter hand utifrån psykiska sjukdomar för att finna mer material till resultatet. Sökorden nurses, experience, attitude, nurses experience/attitudes, room/ward, care/nursing/nurses, anxiety/anxiety disorders, depressive disorder, affective disorders, psychotic disorders, self-harm/self-injurious behavior, suicide attempted, intoxication, patients and schizophrenia användes i olika sökkombinationer. Vid bearbetningen av artiklarna överblickades studiernas referenser för eventuellt passande material till litteraturstudien. Databassökningarna utfördes mellan 11-11-08 och 11-11-21. Nedan i tabell 1 redovisas ett utdrag av genomförda artikelsökningar, däribland de sökningar vilka lett fram till de tio artiklar resultatet baseras på. Tabell 1 Databassökning och urval av granskade artiklar. Databas Datum Sökterm Begränsningar Träffar Granskade abstrakt Granskade artiklar Utvalda artiklar 08 Mental disorders and nursing 3 19 7 2 8

nursing care and suicide, attempted nursing care and schizophrenia Self-injurious behavior and attitude Mental disorder and nursing and hospital mental disorder and attitude of health personnel mental disorder and nurses experience room and depressive disorder room and anxiety and attitude self-harm and attitude 20 4 1 0 1 0 0 0 33 8 6 2 Peer reviewed 70 3 0 0 Peer reviewed 11 2 0 0 Peer reviewed 7 2 0 0 Peer reviewed 49 0 0 0 Peer reviewed 9 2 1 0 Peer reviewed 9 2 2 2 9

15 15 15 16 21 attitude and mental disorders Nursing care and mental disorders anxiety disorders and attitude ward and intoxication and nurses and experience care and experience and schizophrenia and nurses attitudes nursing and affective disorders and attitude (MH Behavior+ ) or (MM Nurse Attitudes ) and mental disorders and nursing Nurses attitudes and nurses and self-harm and patients Peer reviewed 44 3 0 0 Peer reviewed 29 0 0 0 Peer reviewed 18 3 0 0 Peer reviewed 27 1 0 0 Peer reviewed 137 3 1 0 Peer reviewed 15 1 1 1 Peer reviewed 95 8 1 1 Peer reviewed 170 15 2 2

Kvalitetsbedömning Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har bearbetats och vid kvalitetsgranskningen av dessa artiklar användes modifierat granskningsprotokoll av kvalitativ och kvantitativ metod efter Willman et al (2011). Modifieringen av granskningsprotokollen utfördes. Utöver befintliga frågor tillfördes i båda protokollen frågorna, ifall etiskt godkännande redovisas och om studiens begränsningar diskuteras. I båda granskningsprotokollen togs patientkarakteristika bort, då det inte inbegreps i kvalitetsbedömningen. Av samma orsak togs huvudfynd bort ur det kvalitativa bedömningsprotokollet. Frågan om studien är en RCT (randomiserad kontrollerad studie) behölls i det kvantitativa bedömningsprotokollet. Bedömningssvaret vet ej, togs bort från båda bedömningsprotokollen för förenkling av kvalitetsbedömningen. Ytterligare ett antal frågor togs bort från de båda protokollen, frågor som för denna studie saknade relevans. Vid en första gallring, återstod 22 artiklar, vilka hade anknytning till syftet för studien och därmed överblickades. Slutliga antalet granskade artiklar efter den modifierade granskningsmallen efter Willman et al (2011) var elva artiklar, varav två kvalitativa och nio kvantitativa. Efter denna granskning valdes ytterligare en kvantitativ artikel bort, vilket resulterade i ett slutligt antal på tio artiklar. Artiklarna lästes igenom och granskades enskilt, därefter genomfördes en gemensam sammanställning av kvalitetsbedömning. Av artiklarna bedömdes sju av dem till medelkvalitet och tre av dem till hög kvalitet. Resultatet av sortering, granskning och bedömning av kvaliteten redovisas utifrån Willman et al (2011) i en matris (se bilaga 3). Bedömningsprotokollen bestod av svarsalternativen ja eller nej. Vid sammanställningen bedömdes kvaliteten av studierna med hög, medel eller låg, där hänsyn togs till antalet ja eller nej svar ifyllda. Sammantaget för bedömningen av hög kvalitet på kvantitativa artiklar, skulle nio punkter av tolv möjliga (75 %) vara ifyllda med svarsalternativet ja. Medel kvalitet sattes vid sju punkter uppfyllda (58 %). Allt under sju uppfyllda punkter ansågs vara av låg kvalitet. I det kvalitativa protokollet var gränsen för hög kvalitet 11 av punkter uppfyllda (78,5 %) och gränsen för medelkvalitet gick vid nio av punkter med ja svar (64 %). Databearbetning Resultaten från respektive studie, vilka inbegrips i denna litteraturstudies resultat analyserades. Gemensamma fynd ledde fram till ett antal underkategorier, ur vilka två huvudkategorier tog form. Författarna tog fram underkategorier baserade på resultatet (Willman et al, 2011) och därefter formulerades huvudkategorier. Framtagna kategorier härleds till resultatet. Slutligen erhölls sex artiklar om självskadebeteende, två om suicidalt beteende, en om alkoholmissbruk samt en om psykisk ohälsa. RESULTAT Vid analysen av resultatet från de tio utvalda studierna framkom följande subkategorier: Resurser och organisationen, Kunskap och kompetens, Känslor i mötet med patienten och Sjuksköterskans uppfattningar däribland förknippat 11

med antalet år arbetandes på akutmottagning och ålder som påverkande faktorer. Ur dessa subkategorier framkom två huvudkategorier: Sjuksköterskans erfarenheter från mötet med patienten med psykisk ohälsa respektive Sjuksköterskans uppfattningar om patienten med psykisk ohälsa. Sjuksköterskans erfarenheter från mötet med patienten med psykisk ohälsa Erfarenheter av hur organisationen och dess resurser kan påverka arbetet, vilka kunskaper som behövs i omvårdnaden och vilka känslor patienter med psykisk ohälsa kan frambringa hos sjuksköterskor. Åldern som faktor nämns. Resurser och organisationen Studien av Marynowski-Traczyk & Broadbent (2011) (hög) utfördes på en akutmottagning i Australien med kvalitativ metod. Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor genomfördes på sex deltagande sjuksköterskor. Ingående berättelser om deras erfarenheter i mötet avseende patienter med psykisk ohälsa, ligger till grund för studiens resultat. Deras erfarenheter var att tidsfaktorn och omgivningen var av betydelse, då sjuksköterskorna ansåg att patienter med psykisk ohälsa krävde mycket tid och inte passade in i den hektiska och intensiva miljön föreliggande på akutmottagningen. Tidsbristen resulterade i sämre vård till patienten och sämre förutsättningar för sjuksköterskan att tillhandahålla anpassad vård. En deltagare uttryckte sig gällande miljön på akutmottagningen: Akutmottagningen var en mycket dynamisk plats och psykisk ohälsa passade inte in i denna miljö. De behövde tid, vilket sjuksköterskan inte hade mycket av. En andra deltagare uttalade sig angående tidsaspekten: Om det fanns all tid i världen skulle hon gladeligen ta hand om patienten med psykisk ohälsa hela dagen. Dock var tidsfaktorn en värdefull aspekt dessa patienter tog upp viktig tid och det var det svåraste. Vidare visar studien att den stressiga miljön med hög stimuli ansågs kunna bidra till ett eskalerande beteende från patienterna och därmed för sjuksköterskan svårigheter i initiering av förebyggande interventioner och individuell behandling. Erfarenheten sade att även vid de bästa tillfällen var det svårt att tillhandahålla en lugn miljö med låg stimuli, på den mycket stökiga akutmottagningen. Sjuksköterskan i tidigare nämnda mening, uttryckte en orättvisa gällande miljön för patienter med psykisk ohälsa och påpekade deras behov av specialistvård och en bättre miljö (a a). Studien utförd av McAllister et al (2009) (medel), använde en blandad metod, med presentation av enbart kvalitativ data i resultatet. Deltagande var 36 sjuksköterskor, vilka arbetade på två större akutmottagningar i Queensland, Australien. Intervjuer genomfördes på en interventionsgrupp, som genomgått en intervention avseende fördjupning i ämnet självskadebeteende. Även i denna studie framkom brister i organisationen vilka kan påverka mötet. En del sjuksköterskor såg hinder i att kunna ge kvalitetsvård till patienter vilka kom på grund av självanbringade skador. Kritiken gällde en brist på personal samt brist på expertiskunnande i psykisk ohälsa att tillgå när behov fanns. Tidsbrist sågs även här, ett behov av förändring av akutmottagningens omgivning samt en önskan om särskilda säkerhets rum anpassade för patienterna. Indig et al (2008) (medel) utförde en kvantitativ studie på två stora sjukhus i Sydney, Australien. Sjuksköterskor från akutmottagningarna vilka deltog, fick fylla i ett frågeformulär med frågor om patienter vilka kommer till akutmottagningen med alkoholrelaterade problem. Resultat från 42 deltagande 12

sjuksköterskor i denna studie visade på att sjuksköterskorna i mötet upplevde bristande utrymme för att ta sig tid för patienten, likaså var otillräckliga resurser ett stort hinder i omvårdnaden. En bristande klarhet i lämpliga metoder för vårdande av patienter med alkoholproblem nämndes (a a). I McAllisters et al (2002) (hög) kvantitativa studie användes ett modifierat frågeformulär från The Attitudes Towards Deliberate Self-Harm Questionnaire. Deltog gjorde 352 sjuksköterskor, vilka kom från 23 stora publika och privata akutmottagningar i Queensland, Australien. I deras resultat framkom att sjuksköterskorna i ett analyserat medelvärde ansåg att sjukhusorganisationen till en viss del påverkade mötet och hindrade dem från ett effektivt arbete med självskadepatienter. Sjuksköterskorna upplevde till stor del ett återkommande av dessa patienter på grund av brister i organisationen. För att beskriva erfarenheter och utmaningar sjuksköterskor påträffar i yrkesrollen, vid vårdandet av patienter med suicidalt beteende, utförde Doyle et al (2007) (medel) en utforskande studie med kvantitativ metod. Då avsikten från början var att göra en kvalitativ studie användes ett frågeformulär med öppna frågor. Undersökningen utspelades på två stora utbildningssjukhus på Irland med 42 deltagande sjuksköterskor från akutmottagningar, vilka besvarade formuläret. En utmaning vilken nämndes av sjuksköterskorna på arbetsplatsen var de otillräckliga resurserna. Ett exempel som framkom var att om en psykiatrisk utvärdering dröjde fanns det risk för att patienten lämnade mottagningen, vilket resulterade i en ökad arbetsbelastning eftersom en sjuksköterska var tvungen att hindra denna patient från att avvika från platsen. Detta gav också upphov till att mindre tid fanns tillgänglig för övriga patienter. Kunskap och kompetens I studien med McAllister et al (2009) (medel) visade de kvalitativa resultaten att deltagarna från interventionsgruppen fått nyare och bättre förmågor beträffande att kunna hjälpa dem att i mötet förstå patienter med självskadebeteende, samt kunna hantera situationen när dessa patienter kom till mottagningen. Sjuksköterskorna uppgav även erhållen fördjupad förståelse för patienter med självskadebeteende genom interventionen. Likaså en ökad medvetenhet och insikt. De kunde se komplexiteten bakom problemet. Deras nya förståelse medförde även att de inte längre skuldbelade patienten för ett i deras ögon kontrollerbart självskadebeteende, utan nu såg beteendet som en copingstrategi. En kvantitativ ansats valdes av Friedman et al (2006) (medel) vilka utformade ett frågeformulär av relevans för användning av personal på akutmottagningar gällande frågor omfattande patienter med självskadebeteende genom att skära sig. Totalt svarade 53 sjuksköterskor, vilka arbetade på akutmottagningen i ett stort utbildningssjukhus i England. Merparten av sjuksköterskorna erfor att det var viktigt med fortlöpande träning i hantering av patienter med ovan nämnda självskadebeteende för ett gott omhändertagande. De flesta ansåg att patienter som skadade sig själv genom att skära sig, behövde psykiatrisk vård. Endast en bråkdel ( %) hade en känsla av att deras kompetens var tillräcklig för arbetet med dessa patienter. Studien om självskadebeteende av McCann et al (2007) (medel) är utförd med en kvantitativ metod. Ett modifierat frågeformulär från The Suicide Opinion Questionnaire användes av de 43 sjuksköterskor arbetandes på akutmottagningen 13

på ett stort australiensiskt sjukhus, vilka deltog i studien. Resultaten från denna studie är ospecificerade men indikerar både kunskap och okunskap gällande patienternas problematik. Deltagande sjuksköterskor var väl medvetna om allvaret i självskadebeteende och införstådda med den ökade risken för suicid. Detta sågs i att de inte höll med i ställd fråga vilken löd: personer vilka misslyckats med att ta sitt liv hade inte för avsikt att dö och sannolikheten för ett andra försök var minimal. Dock sågs även en osäkerhet beträffande självskadebeteendets natur, då flertalet deltagare var ovissa gällande patienternas motiv för självskadebeteendet. Funderingar fanns kring i vilken utsträckning beteendet handlade om ett sätt för patienten att få sympati från omgivningen och om patienten i sina hot om självmord verkligen ville dö (a a). Självskadebeteende var ämnet för studien utförd av McCann et al (2006) (medel). Även här användes anpassad version av The Suicide Opinion Questionnaire. Deltagare från ovan nämnda studie deltog även i denna studie. Studien visar på att sjuksköterskor som tidigare fått utbildning i självskadebeteende har större kunskap och kompetens i vårdandet och mötet av patienter med psykisk ohälsa. T ex förstår de allvaret när en patient utfört suicidförsök samt även förstår behovet av specialistvård. McCarthy & Gijbels (2009) (hög) har studerat sjuksköterskors uppfattningar gentemot patienter med självskadebeteende på ett irländskt utbildningssjukhus. Metoden var kvantitativ och formuläret The Attitude Toward Deliberate Self- Harm Questionnaire användes för ifyllande av 71 sjuksköterskor vilka svarade på formuläret. Deltagande sjuksköterskor instämde gällande behovet av ytterligare utbildning i mötet med självskadepatienter. De ansåg också att kunskap om remittering till andra instanser samt tillhandahållande av och information var viktiga aspekter. Många medverkande i studien av McAllister et al (2002) (hög) ansåg att utbildning och träning inom självskadebeteende skulle vara en bra hjälp till goda förutsättningar i omvårdnaden av dessa patienter. Vidare pekade resultatet på vikten av rätt kunskap och kompetens för att kunna remittera patienten vidare till andra instanser för anpassad vård. De allra flesta ansåg också att en viktig förmåga i mötet var kunskap i riskbedömning. Varken tillräckliga eller otillräckliga kunskaper att ge råd och stöd kunde ses hos deltagarna. Dock visar denna studie att deltagarna kände att de gjorde nytta i arbetet och var nöjda med den kontroll de hade i situationer rörande självskadepatienter. Sjuksköterskornas erfarenhet var att deras viktigaste roll i omvårdnaden om patienter med suicidalt beteende, var att göra en riskbedömning (Doyle et al, 2007) (medel). Detta inbegrep en kompetens/ förmåga att kunna värdera patientens risk för fortsatt suicidalt beteende. Fokus låg på att skapa en säker miljö för patienten, däribland nämndes vikten av observation och att ta bort potentiellt farliga föremål från patientens omgivning. Till största del var det patientens fysiska behov vilka tillgodosågs. Nästa prioritet var att få patienten remitterad till psykiatrin. Patientens psykologiska välbefinnande togs inte med som en del i sjuksköterskans vårdande roll (a a). Känslor i mötet med patienten Känslor i samband med mötet med patienter vilka lider av psykisk ohälsa togs upp i den kvalitativa studien av Marynowski-Traczyk & Broadbent (2011) (hög).

Erfarenheten var att sjuksköterskan många gånger upplevde frustration då patienter med psykisk ohälsa återkom gång på gång till akutmottagningen och då inget tillfrisknande sågs. Samma patienter återkom gång på gång och känslan av inte igen (egen citering) kunde infinna sig. När samma patient återkom dag efter dag kände sjuksköterskan även att det inte fanns något hon kunde göra för att hjälpa patienten och då upplevdes inslag av frustration (a a). Merparten av sjuksköterskorna (71 %) var bekväma i mötet med den alkoholberoende patienten (Indig et al, 2009) (medel). Detta sågs i måttligt till högt självförtroende i att fråga patienten om hans/hennes alkoholvanor. Dock var det enbart cirka hälften som tog för vana att verkligen fråga om alkoholvanorna och det visades att 41 % av sjuksköterskorna var obekväma med att använda screening verktyg för att upptäcka alkoholproblem då det upplevdes stötande. Vidare visar studien på att 76 % av deltagarna kände att de hade ett ansvar gentemot denna patientkategori att fråga om alkoholvanorna och notera detta i patientjournalen. I studien med Friedman et al (2006) (medel) visade resultatet fram vanligt förekommande känslor i mötet med patienter där självskadebeteendet inbegrep att skära sig. Flertalet deltagande sjuksköterskor kände sig bekymrade för patientens skull, frustration, sympati samt en otillräcklighet i deras professionella yrkesroll. En del kände hjälplöshet samt få uppgav motivation att vilja hjälpa. Frustration var frekvent förekommande. En korrelation kunde ses mellan antal år sjuksköterskan arbetat på akutmottagning och deras känsla av otillräcklighet. Sjuksköterskor med fler antal år arbetade på akutmottagning kände sig otillräckliga i större utsträckning. Denna korrelation sågs dock inte hos de sjuksköterskor som fått intern träning i att handskas med självskadepatienter. I mötet med patienter som lider av suicidalt beteende, skiftade deltagarnas känslor beroende på patientens individuella situation, föreliggande omständigheter och sjuksköterskornas egna värderingar (Doyle et al, 2007) (medel). Erfarenhet av upplevd stress och oro framkom i samband med våldsamma eller aggressiva patienter. Upprepat suicidalt beteende medförde känslor av frustration och hjälplöshet. Sjuksköterskorna uppgav också ledsamhet, sympati, empati och en vilja att lyssna på patienten. När patienten var fysiskt stabil och överflyttades till psykiatrisk vård upplevdes en känsla av trygghet. Sjuksköterskans uppfattningar om patienten med psykisk ohälsa Sjuksköterskans generella uppfattningar och uppfattningar relaterat till antalet år arbetade på akutmottagning samt i förhållande till sjuksköterskans ålder. Sjuksköterskorna i studien av Friedman et al (2006) (medel) svarade på ett formulär vilket inbegrep självskadebeteende genom att patienten skar sig själv. Sjuksköterskorna uppfattade överlag inte att dessa patienters självskadebeteende kunde innebära en risk för suicid. En del ansåg inte heller att dessa patienter var psykiskt sjuka. Resultatet visar även att de sjuksköterskor vilka arbetat fler år på akutmottagning, uppfattade patienterna med psykisk ohälsa, som mindre sjuka än deras kolleger vilka arbetat kortare tid. Denna tendens sågs inte hos de sjuksköterskor vilka genomgått en tidigare intern utbildning inom självskadebeteende. 15

McCann et al (2007) (medel) resultat visar att deltagande sjuksköterskor generellt sätt var sympatiska och hade en positiv inställning i mötet med patienterna, vilka presenterades på akutmottagningen med en självskada. Välvilliga och stödjande. Det uppgavs att det fanns kolleger vilka framfört negativa uttalanden angående dessa patienter, men nästan alla deltagarna (97 %) sade sig inte influeras utav deras negativa kommentarer, utan gav samma goda vård som de brukade. Även i studien av McCarthy & Gijbels (2009) (hög) visar resultaten på positiva uppfattningar hos deltagande sjuksköterskor arbetandes på akutmottagningen, gentemot patienter med ett självskadebeteende. Sjuksköterskor i åldern 41 50 år hade positivare inställning till patienterna än deras kolleger i åldern 51 60 år. Antal år arbetade på akutmottagningen gav inget signifikant resultat, men antydde att sjuksköterskans inställning blev mer positiv med tiden. Efter en tid av 16 år vände denna trend och sjuksköterskan blev mindre positivt inställd. Totalt sett varierade sjuksköterskornas inställning till patienter med självskadebeteende mellan obestämd till någorlunda stödjande (McCann et al, 2006) (medel). I denna studie visade resultatet på att äldre sjuksköterskor (36 år ) uppfattade patienterna med självskadebeteende mer positivt än yngre kolleger (35 år ). Denna skillnad var markant. Resultaten indikerar att ökande ålder är en faktor som formar sjuksköterskans uppfattning mot en mer positiv inställning i mötet med patienterna. Fynden tyder också på att sjuksköterskor vilka arbetat fler år på akutmottagningen (sex år ) har positivare inställning än de kolleger som arbetat kortare tid (fem år ). Generellt negativa uppfattningar gentemot patienter med själskadebeteende sågs i studien av McAllister et al (2002) (hög). Merparten av deltagarna ansåg att det var slöseri med tid att ta hand om självskadepatienter och en del ansåg att de enbart tog upp plats. Anderson (1997) (medel) har utforskat sjuksköterskors inställning till patienter med suicidalt beteende, på en akutmottagning i England. En kvantitativ studie baserad på ett frågeformulär utformat efter the Suicide Opinion Questionnaire användes. Av de 33 sjuksköterskorna vilka besvarade frågorna sågs en generell acceptans för patienter med suicidalt beteende och en relativt positiv syn på den professionella yrkesrollen med omvårdnaden av dessa patienter. Resultaten tyder på att sjuksköterskorna inte ansåg att patienter vilka begått suicidförsök var psykiskt sjuka samt att suicidalt beteende var en form av kommunikation. Trots icke signifikanta resultat verkade sjuksköterskor med längre erfarenhet av att arbeta på en akutmottagning ha positivare uppfattning i mötet. DISKUSSION Nedan i första delen diskuteras genomförda metodval vilka utgör grunden för denna litteraturstudie. I andra delen diskuteras resultatet från de vetenskapliga artiklarna. Metoddiskussion Vald metod var en litteraturstudie med viss systematik. Precis som beskrivs i Polit & Beck (2006) ger litteraturstudien en sammanställning och översikt för aktuellt kunskapsläge inom forskningsområdet, därmed kan kunskapsluckor belysas. 16

En begränsande faktor i detta arbete är den tid författarna hade till förfogande att genomföra studien. En plan för arbetets gång utformades och därefter fick tidsramen följas, vilket kan ha påverkat utfallet av befintligt material för resultatet från litteratursökningen. Författarna kunde sökt på fler söktermer, exempelvis mood disorder och andra källor kunde möjligen använts om mer tid funnits för materialsökning, t e x kunde artiklar där fulltext inte fanns tillgänglig vid sökningarna inhämtats via Malmö högskolas bibliotek. Detta är en av anledningarna till att författarparet anser att litteraturstudien är till viss del systematiserad. Sökningarna anses av författarparet vara väl genomförda och genomarbetade, då olika sökkombinationer användes fram till dess att tidigare fynd återkom och inga nya fynd hittades. Litteratursökningen fokuserades även med hjälp av inklusions- och exklusionskriterierna, till att erhålla begränsad mängd artiklar och relevant material för granskningen (Willman et al, 2011). Fler sökningar på - Headings kunde medfört fler användbara resultat, men detta undersöktes aldrig vidare då sökningarna redan egentligen var avslutade och den tid som avsatts till just sökningar i vår tidsplan hade gått åt. Detta kan vara en potentiell begränsning i vår litteraturstudie. Det anses ändå att sökningarna totalt sätt har varit omfattande och den noggranna, omfattande sökningen anses vara en styrka. För att utöka databassökningen, då tillgängligt material vid allmänna sökningar på psykisk ohälsa inte gav resultat, tog vi hjälp av att söka på olika psykiska sjukdomar. Detta för att hitta passande material för studien. Goodmans sju steg i guiden för tillvägagångssättet för den vetenskapliga processen har strukturerat upp arbetet (SBU, 1993). Detta har möjliggjort en till viss del strukturerad litteraturstudie. Därmed underlättat arbetsprocessen och varje del i arbetet har fått sin naturliga plats. Willman et al (2011) beskriver tillvägagångssättet vid evidensbaserad hälso- och sjukvård med omvårdnad inkluderat, - där övergripande metodansatsen innebär att systematiskt försöka finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur. Det nya arbetssättet med uttalad systematik i arbetsprocessen medför att läsaren kan ta del av författarnas arbetssätt. Processens sjunde steg inbegriper att presentera rekommendationer och slutsatser. Då ska det framgå hur säkra författarna är i deras uttalanden. Forskarna formulerar slutsatser och ger rekommendationer (a a). Processens sista steg ingår inte fullt ut i denna studie då rekommendationer inte kan ges på grund av begränsad storlek på litteraturstudien och på så sätt inte erbjuder tillräcklig mängd evidens för detta. Därför är litteraturstudien som nämnts till viss del systematiserad. Vid analys och tolkning av studiernas evidensstyrka är det många faktorer att ta hänsyn till (Willman et al, 2011). Styrkan i enskilda studiers kvalitet, deras samstämmighet, effektstorlek och överförbarhet är aspekter att ta hänsyn till. Om resultaten i studierna pekar åt samma håll är av intresse samt om de är utförda i olika länder och då även hur lika undersökningsgrupperna var. Litteraturstudiens inriktning var av kvalitativ karaktär. Svårigheter att hitta kvalitativa meshtermer försvårade sökningarna. Möjligen fanns det vilket författarna upplevt, inte ett så stort utbud med kvalitativa studier inom valt ämne. Av totala antalet artiklar var endast en renodlat kvalitativ och den andra använde sig av en mixad metod, men redovisade dock enbart kvalitativt material från intervjuer i sitt resultat. Resterande åtta artiklar var kvantitativa. Uppfattningen är 17

att ett balanserat antal av både kvalitativa och kvantitativa artiklar eller med överrepresentation av kvalitativa artiklar hade gynnat resultatet. Författarna kände att fler kvalitativa artiklar hade passat bättre med syftet för studien. Att inte begränsa tiden för när artiklar var publicerade, kunde medfört ett utbud av äldre, mindre aktuella studier till förfogande, men publiceringsåret för artiklarna höll sig inom rimligt tidsspann. Dock var avsikten att ta hänsyn till denna aspekt vid det slutliga valet av artiklar för resultatet. Utbudet var begränsat, vilket medförde att inget utrymme fanns för att välja utifrån detta kriterium. Slutligen visade sig artiklarna för resultatet ändå vara publicerade inom överskådlig tid, med den äldsta publicerad 1997 och därefter näst äldsta från 2002 och nästföljande artiklar publicerade år 2006 och framåt. Författarna såg gärna både manliga och kvinnliga deltagare i studierna vilka togs med i resultatet, då genus ansågs kunna ha en inverkan på sjuksköterskors uppfattningar om patienter med psykisk ohälsa. Detta var dock inget krav. En relevant artikel hittades, där resultatet var uppdelat på män och kvinnors uppfattningar om psykisk ohälsa på en somatisk akutmottagning. Denna artikel kunde inte tas med i resultatet, då studiens författare inte särskilde sjuksköterskor och läkare i resultatet och därmed inte uppfyllde syftet med studien. Valet att utesluta åldersgruppen 80 år berodde på att inget intresse fanns av att få fram artiklar om demenssjukdomar, då de inte hade någon relevans för vald inriktning av ämnet. Likaså uteslöts ätstörningar, då det vid preliminär sökning sågs en överrepresentation av artiklar om ätstörningsproblematik, vilket inte var av intresse för denna litteraturstudie. I efterhand reflekteras kring om denna uteslutning av ätstörningar istället kan ha inneburit en begränsning för studien. I slutändan framkom istället en överrepresentation av självskadebeteende - sex artiklar, samt två artiklar om suicidalt beteende. Detta mönster såg vi dock inte i vår inledande databassökning, utan först när alla sökningar utförts och artiklar granskats för medtagande till studien, framkom detta mönstret. Den somatiska akutmottagningen valdes eftersom sjuksköterskor där kommer i kontakt med de flesta patientkategorier, däribland även de med psykisk ohälsa, såsom patienter med självskadebeteende, suicidförsök, missbruk och förstämningssyndrom. Inga avgränsningar vad gäller länder eller världsdelar har gjorts. Vid den preliminära databassökningen inför uppsatsen framgick att utbudet av material till förfogande var begränsat. Sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar om patienter med psykisk ohälsa, på akutmottagningar från omgivningar olik den kultur vilken finns på svenska akutmottagningar, är även den värdefull. För gardering, sparades alla artiklar innehållande allmänsjuksköterskans uppfattningar och erfarenheter av psykisk ohälsa, vilka inte avhandlades på en akutmottagning. Detta ifall materialet inte skulle räcka för åtminstone tio artiklar till resultatet. De behövde inte användas. En fördel kan vara att allt material kommer från länder i västvärlden Australien, Irland och England, med en överrepresentation av studier från Australien. Sverige kan placeras inom denna kategori. En svaghet är ett litet urval av artiklar, vilket gjort det omöjligt att välja bort studier med liknande infallsvinklar och med 18

samma ursprungsland. Dock är det inte enbart negativt att ha studier från samma land det ger möjlighet att dra slutsatser om hur problemet ser ut just i detta land. Litet urval har begränsat variationen. En begränsning i variationen kan vara att två av artiklarna är genomförda av samma författare. Studiens resultat i McCann et al (2006) baseras på samma deltagare som artikeln utförd av McCann et al (2007). Resultaten i respektive studie utgår från samma datainsamling men presenterar olika resultat. Finns även två artiklar med den gemensamma författaren McAllister. Vid kvalitetsbedömningen av studien McCann et al (2006) fick denna till en början låg kvalitet, men då information uppfyllande två av bedömningspunkterna, fanns att hitta i studien av McCann et al (2007), kunde medelbetyg sättas. Bedömningsprotokollen av Willman et al (2011) har modifierats för denna studie. Frågan om RCT har fått vara kvar som en kvalitetsstämpel, vilket drar ned betyget för samtliga kvantitativa artiklar, då ingen artikel var en randomiserad kontrollerad studie. Andra frågor relaterade till förstnämnda har tagits bort, då de inte ansetts relevanta i detta sammanhang. Därmed har frågor gällande randomiseringsförfarandet, blindning, gruppindelning och generaliserbarhet tagits bort. Utan nämnda modifieringar skulle inga kvantitativa artiklar bli godkända i granskningen och då inga randomiserade kontrollerade studier finns med i litteraturstudiens resultat, räcker det att frågan ifall studien är en RCT finns med. Patientkarakteristika var inget bedömningskriterium med ja eller nej svar och var därför en överflödig punkt vilken togs bort från båda protokollen. Beskrivet urval fyller denna funktion. I det kvalitativa bedömningsprotokollet utelämnades huvudfynd, redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram och ifall en teori genereras frågor av mindre värde för denna studie. Enbart två frågor har lagts till etiskt godkännande och diskussion om begränsningar i studien. Om författarna diskuterat begränsningar av studien togs med, då detta var en viktig faktor, vilken underlättade för författarna att bedöma studieresultatets värde. Av extra vikt i de kvalitativa studierna, där författarna använder sig själva som instrument vid insamling och analys av resultatet. Totalt sett har detta inte påverkat kvaliteten på studierna nämnvärt. En del artiklar gynnades till viss del och andra missgynnades av modifieringarna. Ingen artikel i detta arbete var av låg kvalitet. Kvalitetsgranskningen av artiklarna har båda författarna utfört individuellt och sedan har en sammanställning gjorts tillsammans. En första analys av resultatet utfördes även enskilt och därefter diskuterades resultatet fram gemensamt. Ett systematiskt arbetssätt är av största betydelse vid värderingen av insamlade studier (Willman et al, 2011). Genomförs granskningen av två oberoende granskare, som därefter sammanställer tolkningarna får granskningen större tyngd. Resultatdiskussion Studiens syfte var att studera hur sjuksköterskor på somatiska akutmottagningar uppfattar mötet med patienter med psykisk ohälsa. Resultatet visade generellt positiva uppfattningar hos sjuksköterskor i deras möte med patienter med psykisk ohälsa. Tidsbrist och en otillfredsställande miljö var brister i organisationen och dess resurser. Frustration var en vanligt förekommande känsla hos 19