Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 2012-09- 15 Reviderad: 2013-06- 10 Gäller tv, längst tom: 2014-10- 15 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: David Roberts, Fredrik Nyqvist, Per- Olof Josefsson Dokumentinnehåll: Knätraumatologi, principiellt handläggande på akutmottagning, fortsatt handläggning Sökord: knäskada, korsbandsskada, meniskskada, patellaluxation, muskelskada, fraktur, avulsionsskada Knätraumatologi I Principiellt handläggande på akutmottagningen Journalanteckningen skall alltid omfatta följande uppgifter: Anamnes med uppgifter om skadesituation och typ av våld. Tidigare skador/ingrepp? Var patienten tidigare är behandlad. Funktionsnedsättning redan före den aktuella skadan? Status Rörelseomfång, hydrops, svullnad, hematom, lokal ömhet, sidostabilitet samt sagittell stabilitet. Om hydrops skall knäpunktion utföras för att kartlägga om hemartros föreligger. Röntgen (frontal och sida inkl. patella axial). I vissa speciella fall kan komplettering göras med MR, CT eller Einblicks bilder (vid misstanke om osteokondrit). Preliminär diagnos. Försök alltid att ställa en preliminär klinisk diagnos på inträffad skada. II Meniskskada a) Trauma (vridvåld, vacklingsvåld, översträckning/böjning) b) Ej trauma. I regel degenerativa skador. Symptom kan uppträda smygande eller i samband med normal daglig aktivitet, såsom uppresning från stol, huksittande etc. Smärta från in- eller utsidan av knäet, ofta skärande och i regel belastningsrelaterad. Hydrops, vanligare än hemartros. Upphakningar/låsningar. Rörelseinskränkning. Klinisk undersökning. Steril knäpunktion om indicerat. Röntgen. Kryckor vb. Tubigrip/Tricodurstrumpa. Adekvat smärtstillning. Subakut a- skopi endast vid manifest låsning eller extensionsinskränkning > 10º - komplettera anamnes och status med tid. sjd., akt. med., ök., cor/pulm/bt. a) Manifest låsning eller extensionsinskränkning > 10º: - ev. inläggning och subakut a- skopi alt. åb. till Idrottssektionen Malmö på akut knätid, inom 1v. Ställningstagande till MR eller a- skopi. b) Icke signifikant rörelseinskränkning och stabilt knä: - remiss till sjukgymnast. Uppföljning via VC, remiss till vb. husläkare inkl. journalkopia. c) Icke signifikant rörelseinskränkning där stabilitetsprövning är svår att göra eller där instabilitet ej kan uteslutas: - remiss till sjukgymnast. Återbesök bokas till Idrottssektionen Malmö för ny stabilitetsprövning inom 2-3 veckor. Ställningstagande till MR eller a- skopi. d) Icke signifikant rörelseinskränkning där stabilitetsprövning inger misstanke om sidoledbands- och/eller korsbandsskada: vg. se nedan under resp. diagnos. Om meniskskador hos ungdomar och vuxna Sidan 1 av 8
Meniskskador delas grovt in i traumatiska och degenerativa skador där de senare anses ha ett samband med begynnande artros. De degenerativa skadorna uppträder följaktligen hos medelålders och äldre patienter medan de traumatiska skadorna oftare ses hos yngre patienter. Traumatiska skador utan synlig degeneration av menisken kan dock förekomma långt upp i åldrarna och det förekommer att MR visar degenerativ meniskskada också hos unga patienter. Vid misstänkt meniskskada utan signifikant rörelseinskränkning ges skadan i regel chansen att läka/upphöra att ge symptom varför man vanligen avvaktar med kirurgi ca. 3 månader eller mer. Vid kvarstående symptom kan a- skopi med menisksutur eller partiell resektion bli aktuellt. MR- undersökning kan dessförinnan göras för vidare diagnostik. MR- mässigt kan man dock sällan korrelera meniskskadans utseende med graden av symptom. Däremot kan MR- fynd av på röntgen inte synlig artros bidra med ökad information om knäets degenerativa status. Indikationen för MR minskar med åldern. Hos patienter över 60 år har man relativt liten nytta av MR om meniskskada är frågeställningen för att utföra undersökningen. Avseende operationsindikationer följes NKO s riktlinjer. Stor restriktivitet gäller avseende indikationen för artroskopi hos patienter med samtidig artros såvida det inte föreligger tydliga mekaniska symptom. De flesta meniskskador är inte möjliga att laga varvid man artroskopiskt gör en partiell resektion av den skadade delen av menisken. I vissa fall är det dock möjligt att återfästa den skadade menisken. Detta gäller framför allt om skadan är relativt färsk (< 6 månader), föreligger hos en ung patient (<40 år), är längsgående och kapselnära belägen. Det förutsätter i princip också att ev. samtidig instabilitet, korsbandsskada, behandlas kirurgiskt. Detta kan göras i en eller två seanser beroende på kliniskt knästatus. Efter sutur av menisken kan patienten förses med en behandlingsortos (ROM 0-100 ) samt sjukgymnastremiss. Full belastning i ortosen. Ortosen avvecklas efter ca 4 veckor. Under de första 8 veckorna försiktighet med flexion över 120 grader. Återgång till idrottslig aktivitet sker efter cirka 4 månader vid isolerad meniskskada. III Medial kollateralligamentskada (MCL) Vacklingsvåld. Smärta från insidan av knäet, svullnad, instabilitet. Klinisk undersökning. Steril knäpunktion om indicerat (även andra strukturer som menisk/korsband kan skadas vid samma typvåld. Isolerad sidoledbandsskada ger vanligtvis inte någon hemartros). Röntgen. Diagnosen är i regel klinisk även om röntgen kan ge ledning i form av avulsionsfraktur, vanl. av fästet på femur. - grad I: Ingen påvisbar vackling men smärta vid provokation. - grad II Lätt ökad vackling men distinkt ändläge. - grad III Ökad vackling utan distinkt ändläge. I regel kombinerade med skador på något av korsbanden, ACL/PCL. Grad I - Kryckor vb. Tubigrip/Tricodurstrumpa. Adekvat smärtstillning. Remiss till sjukgymnast. Grad II - Kryckor. Tubigrip/Tricodurstrumpa. Lång ledad sidostabiliserande knäortos, monteras på akutmottagningen alt. via ortopedteknisk avd. via remiss. Remiss till sjukgymnast. Grad III vid misstänkt totalruptur av MCL, med eller utan synligt avulsionsfragment på röntgen, tas kontakt med överläkare på Idrottssektionen Malmö för ställningstagande till operation. Oavsett förses pat. med Tubigrip/Tricodurstrumpa. Lång ledad sidostabiliserande knäortos, monteras på akutmottagningen alt. via ortopedteknisk avd. via remiss. Remiss till sjukgymnast. Grad I - via VC, remiss till vb. husläkare inkl. journalkopia. Grad II återbesök till Idrottssektionen Malmö efter 6 veckor. Grad III om inte annat planerats enl. ovan, återbesök till Idrottssektionen Malmö efter 6 veckor. OBS om kombinationsskada (samtidig skada på korsband/lcl) misstänks eller inte kan uteslutas tas kontakt med överläkare på Idrottssektionen Malmö Malmö för hjälp med vidare handläggning. IV Lateral kollateralligamentskada (LCL) Vacklingsvåld. Smärta från utsidan av knäet, svullnad, instabilitet. Klinisk undersökning. Vid misstanke om lateral kollateralligamentskada skall alltid funktion i n. peroneus kontrolleras. Nedsatt funktion är ett observandum och inger misstanke om grad III Sidan 2 av 8
skada. Steril knäpunktion om indicerat (även andra strukturer som menisk/korsband kan skadas vid samma typvåld. Sidoledbandsskada ger vanligtvis inte någon hemartros). Röntgen. Diagnosen är i regel klinisk även om röntgen kan ge ledning i form av avulsionsfraktur, vanl. av fästet på fibulahuvudet. - grad I: Ingen påvisbar vackling men smärta vid provokation. - grad II Lätt ökad vackling men distinkt ändläge. - grad III Ökad vackling utan distinkt ändläge. Grad I - Kryckor vb. Tubigrip/Tricodurstrumpa. Adekvat smärtstillning. Remiss till sjukgymnast. Grad II III - OBS kombinationsskada med samtidig skada på korsband/posterolaterala komplexet/mcl kan föreligga varför kontakt tas med överläkare på Idrottssektionen Malmö för hjälp med vidare handläggning. Grad I - återbesök till Idrottssektionen Malmö Malmö efter 3-4 veckor. Grad II III planeras in i samråd med ansvarig läkare på Idrottssektionen Malmö enligt ovan. Om kollateralligamentskador hos ungdomar och vuxna Mediala kollateralligamentskador är avsevärt vanligare än laterala. Inte sällan förekommer dessa skador i kombination med andra mjukdelsskador i knäet, tex. menisk/korsbandsskador. Tidigare opererades dessa skador om instabiliteten var tydlig. Studier har dock visat att fa. de mediala skadorna läker bra med få eller inga symptom även om skadan är total, förutsatt att patienten behandlas korrekt med ortos och rehab. I regel kan patienten återgå i idrott inom ca. 3 månader. Förekommer skadan i kombination med korsbandsskada gäller andra förhållanden och stabiliserande kirurgi av ett eller båda ligamenten, tex. MCL+ACL, kan bli aktuellt. Laterala kollateralligamentskador kan vara svårare att värdera kliniskt då de förekommer tillsammans med skador på det posterolaterala komplexet, innefattande även ledkapsel, bicepssena, popliteussena, laterala gastrocnemiussenan, PCL/ACL och tractus iliotibialis. Vid signifikanta skador på dessa strukturer, inkl. LCL, kan patienten få en besvärande posterolateral instabilitet varför man bör diagnosticera och tidigt operera denna kombinationsskada. Misstänkt LCL- skada bör därför föranleda skärpt vaksamhet och vid indikation för subakut MR- undersökning. V Främre korsbandsskada (ACL) Valgus- rotationsvåld, hyperextensionsvåld Successivt ökande svullnad (kan dock saknas!), smärta (i regel beroende av associerade skador på kapsel, menisk, sidoledband), lätt sträckdefekt, instabilitet. Klinisk undersökning avseende sagitell instabilitet gäller Lachmantest i det akuta skedet. Observera att många knän med främre korsbandsskada kan uppfattas som stabila i det akuta skedet även av van undersökare, till följd av smärta/hög muskeltension. Således bör uppföljande stabilitetskontroll planeras in på vida indikationer. Knäpunktion vid hemartros efter indirekt våld mot knäet uppvisar mer än 80% av patienterna en korsbandsskada. Röntgen - Segond fraktur är patognomont för främre korsbandsskada. Röntgenologiskt ses ibland också eminentiafraktur, företrädesvis hos barn. Vid fynd av sådan kontaktas överläkare på barnsektionen om tillämpligt, alt. Idrottssektionen Malmö, för hjälp med vidare handläggning. Hos äldre förekommer vid samma typvåld lateral tibiakondylfraktur vilken handläggs enligt traumasektionens PM. Kryckor. Tubigrip/Tricodurstrumpa. Adekvat smärtstillning. Remiss till sjukgymnast. Information till patienten att vara försiktig med knäet tills nästa kontroll på mottagningen, även om det börjar kännas bättre. Annars risk för oprovocerad vikning med ytterligare skador som följd. Återbesök till Idrottssektionen Malmö inom 2-3 veckor för ny stabilitetsundersökning. Patienten skall registreras i korsbandsregistret. Om främre korsbandsskador hos ungdomar och vuxna Behandlingen vid isolerade främre korsbandsrupturer är i första hand konservativ. Alla patienter skall erhålla behandling hos sjukgymnast under minst 3-4 månader. Vid symtomgivande instabilitet, trots sjukgymnastik, kan operativ behandling komma ifråga. En annan operationsindikation kan vara samtidig förekomst av reparabel meniskskada. Av de korsbandskador som idag uppstår i Sverige opereras cirka 50%. Rekonstruktionerna sker idag nästan undantagslöst artroskopiskt. Som ersättning för det rupturerade korsbandet användes i de allra flesta fall hamstringssenorna. Postoperativt rehabiliteras patienten hos Sidan 3 av 8
sjukgymnast. Återgång i full aktivitet sker i regel tidigast efter 6 månaders rehabilitering, inte sällan krävs ytterligare några månader. I ett kortare perspektiv ger operationen i de flesta fall, > 80%, patienten en god knäfunktion tillbaka. I ett längre perspektiv är resultaten mindre uppmuntrande och de flesta studier visar en hög artrosförekomst, >50%, hos patienterna 10-15 år efter främre korsbandsskada. En stabiliserande operation har inte visats minska denna risk. I ett material har man vid långtidsuppföljning dock funnit väsentligt lägre artrosförekomst, ca. 15%, hos patienter utan signifikanta meniskskador som behandlats konservativt med modifierande av aktiviteten, dvs. undvikande av för knäet riskabla aktiviteter såsom fotboll. Således tycks det vara möjligt att påverka artrosrisken i positiv riktning genom att anpassa aktiviteten efter skadan, vilket bör beaktas vid val av behandling. Särskilt viktig blir denna diskussion när korsbandsskadan inträffar hos yngre patienter, 15-20 år, som därmed riskerar att få symptomgivande artros redan i 30-35 års åldern. VI Bakre korsbandsskada (PCL) Varus- rotationsvåld, hyperextensionsvåld, hyperflexionsvåld, direktvåld ( dashboard injury ). Successivt ökande svullnad (kan dock saknas!), smärta (i regel beroende av associerade skador på kapsel, menisk, sidoledband), lätt sträckdefekt, instabilitet. Klinisk undersökning hyperextensiontest (posterolateral skada), posterior sag sign (hängmattefenomen), bakre draglådetest. PCL skada kan vara svår att diagnosticera kliniskt! Knäpunktion hemartros är dock inte lika vanligt som vid främre korsbandsskador. Röntgen avulsionsfraktur av fästet på tibia kan ses. a) vid isolerad PCL skada utan avlöst benfragment: kryckor, Tubigrip/Tricodurstrumpa. Adekvat smärtstillning. Remiss till sjukgymnast. b) vid PCL- skada med avlöst benfragment tas kontakt med överläkare på Idrottssektionen Malmö för ställningstagande till operation. Vid isolerad misstänkt PCL- skada där inte omedelbar behandling varit indicerad bokas patienten in till Idrottssektionen Malmö inom 1-2 veckor för ställningstagande till ortosbehandling, PCL- ortos, vilken patienten bär dygnet runt i ca. 3 månader. Om bakre korsbandsskador hos ungdomar och vuxna Bakre korsbandsskador är relativt ovanliga, jämfört med främre korsbandsskador. Efter den akuta episoden med svullnad, smärta och rörelseinskränkning uppvisar patienterna i mindre grad än vid främre korsbandsskada symptom på instabilitet. I regel är därför konservativ behandling med ortos och sjukgymnastik tillräckligt för att återfå god funktion i knäet. I enstaka fall utförs stabiliserande kirurgi, bakre korsbandsrekonstruktion. I de fall den bakre korsbandsskadan förekommer som en del i en posterolateral skada krävs särskilda behandlingshänsyn enligt ovan (LCL- skada). VII Knäluxation Både lågenergiskador, tex. sportskador, och högenergiskador, tex. bilolyckor. Svullnad, smärta, felställning, kombinerad instabilitet. Klinisk undersökning om felställning/luxation reponera på akutrummet. Hyperextensiontest (posterolateral skada), posterior sag sign (hängmattefenomen), bakre draglådetest, Lachman, främre draglåda. OBS genomgången knäluxation kan föreligga trots intakt främre korsband (oftast bakre dislokation av tibia med PCL- skada) eller intakt bakre korsband (oftast främre dislokation av tibia med ACL- skada). Akuta skador är inläggningsfall, ortopedavdelning Malmö. Efter reposition vid behov anläggs en knäskena och rtg. beställs. I regel behövs också utredning med MR och vid fraktur också CT. Fortlöpande kontroll av distalstatus (nerv- /kärlstatus/kompartmentobservation) under de första dygnen. Dagtid görs bedömning av idrottsteamet som tar ställning till eventuell operation. Jourtid skall alltid bakjour kontaktas. Om knäleden inte kan hållas stabil i en gipsskena bör extern fixation övervägas. Vid samtidig kärlskada ska alltid extern fixation sättas innan kärloperation. Om knäluxation En knäluxation där ledytorna radiologiskt är separerade/inkongruenta vid inkomsten till sjukhuset är en ovanlig skada. I begreppet knäluxation inryms emellertid inte sällan också de multiligamentära knäskadorna där en Sidan 4 av 8
spontan reposition av leden sker i samband med skadan. En luxation av knäleden innebär i regel att något av korsbanden, ofta båda, skadas helt eller delvis. Utöver detta förekommer kombinationer av associerade skador på sidoledbanden, bicepssenan (fäste caput fibulae) och popliteussenan. Andra strukturer som löper risk att skadas vid en knäluxation är n. peroneus (ca. 25% av fallen) samt a. poplitea (30-35% av fallen), varav den senare torde vara den mest signifikanta komplikationen då en skada kan vara extremitetshotande. På grund av sin begränsade rörlighet i knäledsnivå är a. poplitea utsatt för de krafter som verkar över leden vid ett luxationsvåld vilket kan ge sträckskador, kontusionsskador eller rena rupturer. Fördjupad kärldiagnostik bör således utföras skyndsamt vid misstanke och handläggning sker med fördel i samråd med kärlkirurg. Även ett initialt gott kärlstatus kan försämras, beroende på skadetyp, varför distalstatus måste följas noga de första dygnen. Vad gäller ligamentskadorna opereras de flesta knän med ligamentrekonstruktioner inom 1-2 veckor om det med hänsyn till ev. övriga skador är lämpligt. VIII Patellaluxation Trauma/vridvåld, recidiverande efter trauma (mindre eller inget våld), habituell (pga. bakomliggande faktorer kan ske utan egentlig knäskada i botten) Vid traumatisk förstagångsluxation i regel svår smärta, oförmåga att sträcka, synligt felställd patella, tilltagande ledsvullnad. Vid recidiverande eller habituell luxation kan kliniken vara avsevärt mildare. Symptom kan också vara vikning av knäet, vilket kan föra tankarna till korsbandsinstabilitet. Patienterna kan inte alltid säkert säga att knäskålen var ur led om den reponeras spontant direkt, vilket inte är ovanligt. Punktion hemartros? Fettpärlor? Röntgen inkl. patella axial osteokondral skada? OBS normal röntgen utesluter inte broskskada. Överväg MR vid signifikant status/hemartros. Reposition utförs innan röntgen. Hemartros evakueras och 10-20 ml. lokalanestetika injiceras i leden som därefter sträcks långsamt. Ev. behövs en manuell medialisering av patella. Reposition kan också ske mha. generell sedering, tex. Morfin+Stesolidrus. a) beskedligt status och normal röntgen kryckor, Tubigrip/Tricodurstrumpa, rekvisition för patellastabiliserande ortos som provas ut hos ortopedtekniker, remiss till sjukgymnast. b) vid misstanke om osteokondral skada kontakt med överläkare på Idrottsektionen Malmö för ställningstagande till subakut atroskopi el. MR. Vid beskedligt status och normal röntgen bokas patienten in till Idrottsektionen Malmö efter ca. 4 veckor. Om patellaluxation hos ungdomar och vuxna Urledhoppning av knäskålen är relativt vanligt och bör finnas med som differentialdiagnos vid undersökning av en patient med knätrauma, i synnerhet om det förelegat vridvåld och patienten haft en upplevelse av att något legat fel i knäet. Samtidig förekomst av osteokondral skada har angetts i så hög grad som 25% varför tröskeln för MR- undersökning bör vara låg. Som predisponerande faktorer brukar anges ledlaxitet, patella alta och dysplasi av femuropatellarfåran/patella samt faktorer som ökar Q- vinkeln (vinkeln mellan en axel dragen genom tuberositas tibiae och patellas centrum respektive patellas centrum och SIAS) dvs. genu valgus, lateralt belägen tuberositas tibiae, utåtrotation i tibia och stramt lateralt retinakel. Recidivrisken efter en förstagångsluxation är hög, 15-40% i olika studier. Förutsatt att ingen akut operationskrävande skada föreligger är grundbehandlingen konservativ med sjukgymnastik, vilket är av stor vikt för att återställa muskulär balans och styrning över knäet. Återgång till riskaktiviteter bör värderas noga och patienten bör vara väl rehabiliterad muskulärt, och eventuellt använda stabiliserande ortos, innan detta kan bli aktuellt. Operationsindikationerna är vanligtvis relativa. Recidiverande luxationer eller en klar upplevelse av instabilitet trots adekvat rehabilitering och aktivitetsanpassning, eller där aktivitetsanpassning inte anses möjlig/rimlig, kan föranleda kirurgisk stabilisering av knäskålen. Knäskålsleden har visat sig vara en känslig del av knäleden där såväl skador som stabiliserande kirurgi historiskt sett har resulterat i relativt hög frekvens sekundär artros. Knäskålsleden är också en del av knäet som kan reagera med oproportionerligt stor smärta på skador/överbelastning/operation varför all kirurgi bör övervägas noga. Den vanligaste stabiliserande kirurgin idag adresserar den proximala förankringen av knäskålen där det mediala patellofemorala ligamentet, MPFL, anses vara den primära stabilisatorn och rekonstrueras mha. av en hamstringssena, vanligen gracilis. Dock kan andra metoder övervägas, tex. hos barn kan valgusställning korrigeras med partiell fysiodes, distal realignering kan ske via transposition av tuberositas tibiae (Elmslie Trillat), ev. i kombination med proximal realignering. Lateral release har som ensam metod ingen visad effekt vad gäller stabilisering av knäskålen men används ofta i kombination med någon av ovanstående metoder. Kondylplastik, i syfte att fördjupa en dysplastisk femuropatellarfåra, Sidan 5 av 8
övervägs ibland men medför sannolikt i högre grad än övriga metoder risker postoperativt vad gäller sekundär smärta och artrosutveckling. VIIII Proximala avulsionsskador lår a) hamstrings Kraftig hamstringskontraktion alt. extension höftflexion + knäextension. Ofta fotbollsspelare, gymnaster, friidrottare, kampsportare, vattenskidåkare. Halkolyckor. Smärta i glutealregionen, proximala låret, ljumsken. Hälta, oförmåga att springa. Klinisk undersökning - ömhet proximalt? Diastas? Röntgen bäcken avulsionsfraktur? Vid fynd av avulsionsfraktur kontakt med överläkare på Idrottssektionen Malmö för ställningstagande till subakut operation. Iö. tryckbehandling/elastisk linda. Kryckor partiell avlastning. Remiss sjukgymnast. Skador med påtagligt status där partiell eller total avulsion av det proximala hamstringsfästet inte kan uteslutas, men med normal röntgen, skall följas upp på Idrottssektionen Malmö inom 7-10 dagar. Ställningstagande då till vidare utredning med MR. c) quadriceps, vanl. rectus femoris Kraftig quadricepskontraktion alt. extension höftextension + knäflexion. Ofta fotbollsspelare, gymnaster, friidrottare, kampsportare, vattenskidåkare. Smärta framför höften, hälta, nedsatt funktion. Klinisk undersökning - ömhet SIAI? Röntgen bäcken avulsionsfraktur? Vid fynd av avulsionsfraktur kontakt med överläkare på Idrottssektionen Malmö för ställningstagande till subakut operation. Iö. tryckbehandling/elastisk linda. Kryckor partiell avlastning. Remiss sjukgymnast. Skador med påtagligt status, men med normal röntgen, skall följas upp på Idrottssektionen Malmö inom 7-10 dagar. Ställningstagande då till vidare utredning med MR. Om muskelskador i lår och vad Muskelskador är vanliga och uppkommer vid idrott/fysisk aktivitet. I regel är de orsakade av a) trubbigt våld, kontusionsskada, vilket ger en ruptur/bristning av muskelfibrer följt av blödning. Man kan här skilja mellan sk. intermuskulär blödning, som under de första dagarna sprider sig ut mot huden och ger upphov till blödning, och intramuskulär blödning då blodet stannar kvar innanför en intakt muskelhinna. De intramuskulära blödningarna ger ofta mer långdragna besvär med svårigheter att aktivera muskeln, rörelseinskränkning och smärta. Dessa skador kan också med tiden utvecklas till en sk. lårkaka som innebär brosk/benbildning inne i själva muskeln, myositis ossificans. Utvecklas detta tillstånd kan patienten uppleva ökad smärta efter några veckor liksom en minskning av rörelseomfånget. Vid denna tid kan bennybildningen också ses på röntgen. Myositis ossificans behandlas med antiflogistika, sjukgymnastik och ibland kirurgi. b) utsträckning, distensionsskada, som ger en längsgående ruptur med blödning. De muskler som går över två leder är mer benägna att drabbas av en muskelbristning tex. rectus femoris, gastrocnemius och hamstrings. Det initiala omhändertagandet av en muskelskada innefattar - kompression, initialt tryckförband (hårt lindat) följt av kompressionsförband (lösare lindat) - kyla - högläge Sidan 6 av 8
- vila, immobilisering 1-3 dagar varefter kontrollerad rörelseträning inleds De flesta patienter med muskelskador kan beroende på omfattning av skadan återgå i önskad aktivitet inom 2-6 veckor. X Quadricepsseneruptur (distal) Oftast plötslig reflexmässig kontraktion av quadricepsmuskel hos medelålders eller äldre. Skadan kan uppstå vid tex hopp eller hyperfexionsvåld. Smärta i anslutning till knät med belastningssvårigheter. Särskilt vid partiell rupturer inte ovanligt med fördröjd diagnos. Vid total ruptur saknas aktiv extensionsförmåga i knät. Typiskt status är smärta vid övre patellarpolen och samt palpabel diastas. Aktiv extensionsförmåga i knät är nedsatt och saknas vid total ruptur helt. Diagnosen är i allmänhet klar vid klinisk undersökning men vid tveksamheter kan ultraljud alternativt MRT tillgripas. Partiella rupturer med bevarad extensionsförmåga kan behandlas med knäkappa alternativt orthos i extenderat läge i 6 veckor med full belastning. Totala rupturer med avsaknad av aktiv extensionsförmåga behandlas med sutur och gipskappa/orthos i extenderat läge i 6 veckor och full belastning. Inte ovanligt med bestående quadricepssvaghet efter dessa skador och därför lämpligt att successivt låsa upp Orthosen under samtidig quadricepsträning och fortsatt full belastning under överinseende av sjukgymnast. Tex 6 veckor 30, 8 veckor 60, 10 veckor 90 och 12 veckor fritt. Enligt ovan med förslagsvis läkarbesök efter 2,6 och 12 veckor. XI Patellarseneruptur Oftast plötslig reflexmässig kontraktion av quadricepsmuskeln precis som vid quadricepsseneruptur men medelåldern är lägre. Knäsmärta och nedsatt extensionskraft. Vid klinisk undersökning ömhet och svullnad över senan och ibland palpabelt hak. På röntgen ofta högtstående patella. Avlösta benfragment från tuberositas tibiae eller nedre patellarpolen kan ibland ses på röntgen. Totala rupturer behandlas operativt med sensutur och i allmänhet avlastande cerclage från patellas övre pol ned till tuberositas tibiae.. Knäkappa/orthos i extension i 6 veckor med belastning. Efter 6 veckor aktiv rörelseträning under överinseende av sjukgymnast. Cerclage får tas bort operativt ca 12 veckor efter primära operationen. Enligt ovan läkarbesök efter 2, 6 och 12 veckor (extraktion av cerclage). XII Patellarfraktur Vanligen fall med direktvåld mot patella. Smärta och vid dislocerad fraktur oförmåga att extendera i knäleden. Lokalstatus samt röntgen. Longitudinella frakturer är oftast väsentligen odislocerade och kräver ingen immobilisering eller operation. Transversella frakturer som är odislocerade (< 3 mm) behöver inte opereras utan kan immobiliseras i gips alternativt ortos och röntgas efter 2 veckor för at se att sekundär dislokation inte inträffar. Dislocerade frakturer (>3mm) kräver operation där cerclagering är den vanligaste operationsmetoden. Postoperativ behandling i gips eller stel ortos under 4-6 veckor är normal efterbehandling. Full belastning i gips är tillåten under hela behandlingsförloppet. Återbesök 2 veckor efter operation för omgipsning samt suturtagning. Röntgen behövs normalt inte. Alla patienter ska remitteras till sjukgymnast för att träna quadricepsfunktion samt efter avgipsning träna rörlighet. XIII Tibiaplatåfrakturer Sidan 7 av 8
Oftast indirekt våld mot knäled. Smärta, rörelseinskränkning, belastningsvårighet. Status, svullnad, hemartros (knäpunktion), röntgen, CT i utvalda fall. Isolerad eminentiafraktur representerar avlösning av främre korsbandets tibiala fäste. Vanligt hos barn och ungdomar. Vid dislocerad eminentiafraktur bör öppen reposition och fixation ske med miniartrotomiteknik alt. artroskopisk teknik. Gipsfixation 6 veckor med full belastning. Avlösning av bakre korsbandsfästet på proximala tibia behandlas om fragmentet är tillräckligt stort med öppen reposition och skruvfixation. Patienten immobiliseras i knäkappa eller ortos under cirka 6 veckor och får belasta fullt. Härefter mobilisering som efter en främre korsbandsplastik. Tibiakondylfraktur klassificeras vanligen enligt Schatzker med kan förenklat indelas i unikondylär och bikondylär fraktur. Instabil fraktur med vackling och fraktur med felställning/nedpressning > 5 mm opereras vanligen hos gångare varvid öppen reposition + bonegrafting/bensubstitut + osteosyntes + gips. Bikondylär fraktur med felställning kräver oftast fixation med medial och lateral platta. I allmänhet gipsfixation i 6 veckor. Avlastning 8-12 veckor. Sjukgymnastik. Omgipsning + suturtagning efter 2 veckor. Efter avgipsning aktiv rörelseträning. Sidan 8 av 8