Att följa upp läkemedelsbeh. Behandlingsplanen Uppföljningsmetoder Compliance TDM att mäta läkemedelskonc. Läkemedelsinteraktioner Biverkningar och rapportering
Kvalitet= Den process som leder till att man uppnår ett på förhand uppsatt mål
Vad vill läkaren se i journalen? läkemedel indikation icke-farmakologisk behandling start- och stoppdatum kontroll av interaktioner och kontraindikationer information till patienten tidpunkt för uppföljning RJ van Unen et al EACPT 2011
Behandlingsplan Tydliga och realistiska mål Delaktig och välinformerad patient Kontinuerlig utvärdering av behandlingen Kriterier för att avsluta behandlingen Alternativa behandlingsstrategier Osäkerhetsfaktorer
Vad skall utvärderas? Följsamhet God eller förväntad klinisk effekt Inga eller acceptabla biverkningar? Patienten nöjd?
Hur utvärdera? Anamnes symtomskalor! biverkningar Tabletträkning Fysikalisk u.s: BT, puls, EKG, tremor etc Klinisk kemisk uppföljning (blodfetter, B-glukos, TSH/T4) TDM
Symtomskattning MADRS vid depression Vikt vid hjärtsvikt Mini mental test vid konfusion VAS för smärtskattning, skala 1-10 Vid behandling av postoperativ smärta eftersträvas en sänkning med 4 enheter.
Ordinationsföljsamhet Compliance Concordance Adherence Therapeutic alliance Samsyn
Data från USA 10% av förskrivna recept tas aldrig ut 10% av pat. tar inte alls sina läkemedel trots inköp 26% tar sina läkemedel i ringa utsträckning 26% medicinerar oregelbundet eller tar fel dos (flertalet undermedicinerar och 10% överdoserar) 26% tar sina läkemedel enligt ordination
Följsamhet- svenska siffror (Abla II) Behandling Följer ordination Tuberkulos 55% Neuroleptika vid schizofreni 42% Diabetes/Hjärtsvikt 42% Penicillin vid reumatisk feber 33%
Drugs don t work in patients who don t take them. C. Everett Koop, M.D. Ingen idé att höja dosen eller lägga till ytterligare läkemedel mot samma åkomma, om patienten inte följer ordinationen.
Orsaker till dålig följsamhet Otillräcklig information från läkaren Bristande patientförståelse av informationen Dåligt förtroende för förskrivaren Sjukdomar som inte ger några subjektiva besvär Långstidsbehandling i profylaktiskt syfte Rädsla för biverkningar Psykisk sjukdom, demens Polyfarmaci, frekvent dosering
INFORMERA PATIENTEN! Låt patienten bli delaktig.
TDM Therapeutic Drug Monitoring Att följa upp läkemedelsbehandlingen med hjälp av koncentrationsbestämning av läkemedel.
Förutsättningar för TDM Dokumenterat samband mellan läkemedlets plasmakoncentration och dess effekt/biverkningar Stor interindividuell variation i läkemedlets omsättning Enklare metoder för utvärdering av effekt och biverkningar saknas
Terapeutiskt intervall Koncentrationsområde inom vilket god klinisk effekt och acceptabla biverkningar kan förväntas
Koncentration - effekt 100% "Terapeutiskt intervall" Andel patienter 50% Effekt Biverkningar 0% Läkemedelskoncentration
Terapeutiskt fönster 100% Effekt 50% 0% log läkemedelskoncentration
Varför varierar läkemedels- omsättningen mellan individer? Varierande funktion hos njurar och lever Farmakokinetiska läkemedelsinteraktioner Genetiskt betingad variabilitet i läkemedelsmetabolism (CYP, NAT)
Konc. (um) 60 50 40 30 20 10 0 Lamotrigin 0 100 200 300 400 500 600 700 Dos, mg per dygn
Risperidon konc (nm) 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dygnsdos (mg)
Metadon 2500 2000 Konc nm 1500 1000 500 0 0 20 40 60 80 100 Dygnsdos mg
Vilka läkemedelsgrupper? Aminoglykosider och vankomycin Hjärtfarmaka: Digoxin Immunosuppressiva: CYA, takrolimus Cytostatika Antiepileptika: fenytoin, karbamazepin, valproat Antipsykotiska inkl. litium Antidepressiva Teofyllin HIV-läkemedel
Svårstyrda läkemedel Smalt terapeutiskt fönster Behandlingssvikt ej acceptabel Svårvärderad behandlingseffekt Problem med compliance
Koncentrations-effektsamband saknas : Brett terapeutiskt fönster Totala konc. i plasma återspeglar inte konc. i målorganet (fri fraktion, vävnadsbindning) Många aktiva metaboliter Osäker analysmetod Toleransutveckling Irreversibel läkemedel-receptorinteraktion
Läkemedelsintoxikation - sällan skäl till läkemedelsanalys Paracetamol - antidotbehandling Digoxin - antikroppar kan ges Teofyllin dialys Antiepileptika - men ta gärna ett urinprov!
Hur ta provet - tidpunkt Vanligen tas prov före dosintag och vid uppnådd jämviktsnivå. 100% 90% 80% Plasmakoncentration 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tid (dagar)
Cyklosporinkoncentration efter dos CyA whole blood conc (ng/ml) 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Hours post dose
Hur ta provet - provmaterial Vanligen plasma Cyklosporin binder till erc - mäts i helblod Klorokin binds till trc - mäts i helblod Fri läkemedelskoncentration kan ev mätas - provet dialyseras eller filtreras. Läkemedel i urin - kvantitativ analys, ffa vid missbruk.
Detta skall framgå av remissen: Aktuellt läkemedel och dosering Frågeställning När inleddes behandlingen eller ändrades dosen? Tidpunkt för senaste dos Tidpunkt för provtagning
Bra att ha med på remissen: Effekt/biverkningar? Andra läkemedel Vikt, S-kreatinin, ev. rökning
Läkemedelsmissbruk - oftast kvantitativ urinanalys benzodiazepiner opiater dopingmedel
TDM Värdefullt verktyg för uppföljning av behandlingen Lämpar sig bäst för problempatienter och vid behandling med svårstyrda läkemedel En adekvat ifylld remiss är avgörande för den medicinska bedömningen Fråga hur patienten mår innan Du betraktar läkemedelskoncentrationen som adekvat!