Trötthet vid Riksby VC: En studie av en symtomdiagnos

Trötthet vid Riksby VC: En studie av en symtomdiagnos ST-läkare Johan Gröndahl Riksby Vårdcentral Handledare: Holger Theobald Centrum För Allmänmedicin

Sammanfattning Trötthet är en de vanligaste orsakerna till att man söker hjälp i primärvården. Det är samtidigt ett symtom som kan stå för en mängd tillstånd och sjukdomar, såväl harmlösa som direkt livshotande. I Sverige finns för närvarande få riktlinjer för hur trötthet ska utredas. I detta arbete har symtomdiagnosen R53 Trötthet studerats på en vårdcentral. Arbetet har lagts upp som en journalstudie på Riksby vårdcentral där patienter som fått denna diagnos under 2007 har ingått. Syftet var att studera vad som karakteriserar patienter som får diagnosen, samt att kartlägga hur en eventuell utredning läggs upp. I den mån det var möjligt har resultaten från dessa utredningar studerats. Resultaten från studien visar att kvinnor får diagnosen R53 Trötthet i större utsträckning än män. Diagnosen tycks vara en utredningsdiagnos där nästan alla av de totalt 86 studerade patienterna undersökts med blodprover, men också i mindre omfattning med andra undersökningsmetoder. Som resultat av utredningarna ses en ganska stor bredd av diagnoser där en av de större andelarna utgörs av diagnoser inom det psykiska spektrat. De flesta som får diagnosen R53 får dock ingen ny diagnos efter utredning och heller ingen tydligt journalförd åtgärd eller behandling. Den vanligaste åtgärden, i förekommande fall, är in- eller utsättning av läkemedel och näst vanligast är remiss för samtals- eller psykiatrikontakt. Introduktion Trötthet som symtom Upplevelse av psykisk eller fysisk trötthet är en av de vanligaste orsakerna till att man söker läkare. Trötthetssymtomet kan ha en uppsjö av orsaker 1. Påfrestande situationer och betingelser i människors liv, det dagliga livet, kan i sig ge upphov till trötthet. De individer som inte någon gång känt sig slutkörda av för lite sömn, relationsproblem, stress eller för lite motion är troligen lätt räknade. Dessa orsaker till trötthet kan många gånger vara svårt att skilja från mer sjukliga anledningar till trötthet. Exempel på sådana patologiska tillstånd är hypotyreos, sömnapné, astma, infektioner eller läkemedelsbiverkan. Listan kan också fyllas på med fler potentiellt allvarliga tillstånd såsom njur- eller leversjukdom, diabetes, anemi, depression, tarmsjukdomar och hjärtsjukdomar. Till detta spann av både normala tillstånd och dödliga sjukdomar hör ju också många maligniteter som ofta ger sig till känna genom trötthetssymtom. Tröttheten i sig kan också ge upphov till s.k. kroniskt trötthetssyndrom. Denna fortfarande ofullständigt kartlagda diagnos kännetecknas av långvarig handikappande trötthet 5. Uppräkningen av krämpor ovan är omfattande och spretig men ändå långt ifrån en komplett lista på orsaker till trötthet säkerligen kan lika många tillstånd ytterligare fogas till denna uppräkning. 1

De undersökningar som gjorts på området indikerar att antalet patienter som söker vård p.g.a. trötthetssymtom är stort. En irländsk studie visar att upp till en fjärdedel av landets mottagningsbesök hos en GP (general practitioner, motsvarighet till allmänläkare) hade trötthet som huvud- eller bidiagnos 4. En australiensisk motsvarighet visar att trötthet är den sjunde vanligaste sökorsaken hos allmänläkare och det fjärde vanligaste problemet som utreds med blodprover 2. Samma studie visar i sin tur att endast en liten andel av resultaten från dessa prover gav upphov till signifikant klinisk diagnos. Data från Holland visar att utredningens upplägg kan ha betydelse för huruvida tröttheten blir ett övergående fenomen eller en kronisk sjukdom 3. I flera länder finns riktlinjer för diagnostik och behandling av kroniskt trötthetsyndrom. I Sverige finns än så länge inga sådana riktlinjer för utredning av långvarig trötthet, men Stockholm läns landsting har publicerat en fokusrapport om diagnosen 5. Några nationella riktlinjer för utredning finns inte heller när det gäller trötthet ur ett kortare perspektiv. Där hänvisas läkarna till sina egna bedömningar, lokala traditioner eller råd från medicinska böcker eller nätsidor. Socialstyrelsen har visserligen rekommendationer för utredning av Orkeslöshet/onormal trötthet utan annan uppenbar förklaring 6 men dessa ingår i riktlinjer inom hjärtsjukvård och gäller ej trötthet generellt. Dessutom är rekommendationerna ytterst allmänt hållna. T.ex. nämns att provtagning kan bli aktuell men ej vilka prover som ska användas. Mer handfast är webbplatsen Praktisk Medicin som vid trötthet tipsar om statusinriktningar och anamnestiska frågor samt basal provtagning. Denna enkla provtagning kan dock enligt samma webbplats utvidgas närmaste oändligt mycket, vilket även gäller tänkbara fysiologiska och radiologiska undersökningar 1. Symtomdiagnostik Inom svensk somatisk vård är diagnossystemet ICD-10 dominerande. ICD-10 är den internationella, standardiserade diagnostik-klassificeringen som tillhandahålls av Världshälsoorganisationen (WHO) 8. Socialstyrelsen är ansvarig för den svenska utgåvan som har modifierade versioner för olika medicinska specialiteter, såsom allmänmedicin 9. Denna omfattande samling av diagnoser är i huvudsak uppdelad efter delar av kroppen. Kapitel nummer 18 Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes (R00-R99) är istället inriktad på symtom från olika organsystem utan att någon specifik sjukdom definieras. Till denna kategori diagnoser, i dagligt tal symtomdiagnoser, hör denna studies ämne R53 Trötthet. Diagnossättande i medicinska journaler sker generellt sätt vid samtliga läkarbesök i Sverige. Stockholms Läns Landsting (SLL) har för de olika medicinska disciplinerna tydliga anvisningar för hur diagnossättning ska gå till 7. Kortfattat skall läkaren enligt anvisningarna ange patientens symptom, besvär eller problem som diagnos så länge specifik sjukdom inte säkert är konstaterad. I detta arbete kommer användningen av diagnosen R53 Trötthet studeras på en vårdcentral. Då symtomet trötthet kan föra tankarna till så många olika tillstånd är denna symtomdiagnos att betrakta som oerhört bred. Att trötthet är så vanligt förekommande gör att man som läkare inom det allmänmedicinska området dessutom väldigt frekvent ställs inför en patient där utgången är högst oviss. 2

Syfte Syftet med studien är att studera symtomdiagnosen R53 Trötthet på Riksby VC. Genom studier av journaler från en given tidsperiod ska slutsatser försöka dras kring vad som utmärker de patienter som får diagnosen R53 och vad en eventuell utredning innehåller. Dessutom är tanken att undersöka i vilken omfattning patienterna som fått diagnosen R53 Trötthet får en ny diagnos efter utredning och vilka diagnoser som de då får. En viktig aspekt med detta arbete är att ge läkarna på Riksby VC en uppfattning framöver om vilka tillstånd och sjukdomar som kan vara aktuella hos en patient där trötthetsdiagnosen är aktuell. Därigenom är studien delvis att betrakta som kvalitetsarbete för att utvärdera den egna verksamheten. Med tanke på bristen på riktlinjer för hur trötthet ska utredas, skulle information kring hur Riksby VC:s R53- patienter utreds kunna ge en fingervisning om hur trötthet utreds i praktiken. Frågeställningar Bakgrundsdata: Förkommer diagnosen hos alla åldrar eller finns det en övervikt åt högre eller yngre åldrar? Dominerar något kön? Finns det någon tydlig årstidsvariation i när patienter söker för trötthet där nämnda diagnos blir aktuell? Andra karakteristika för de patienter som får diagnosen R53 trötthet? Utredningsförfarande: I vilken utsträckning förekommer blodprover? Vilka prover är vanliga? Vilka undersökningar görs? Hur mycket används radiologi och fysiologlabresurser? Hur frekvent används skattningsformulär för psykisk ohälsa? Hur mycket används remisser i utredningen? Vart remitteras patienterna? Används återbesök? Hur ofta sjukskrivs patienterna? Utredningarnas resultat: Slutligt utfall i utredningar? Hur ofta leder utredningarna till en ny diagnos? Vilka diagnoser är aktuella? Vilka åtgärder vidtas? I vilken utsträckning görs aktiva åtgärder efter utredning? Vilka åtgärder förekommer? Skrivs remisser? Används läkemedel? I vilken i grad får patienterna även andra diagnoser under studieperioden? Vilka diagnoser är vanligast förekommande? 3

Metod Urval Studien är en retrospektiv analys av journaler från Riksby vårdcentral. Riksby vårdcentral ligger i Bromma och har ett upptagningsområde på cirka 7 500 personer. Studien utgick från vårdcentralens journalsystem ProfDoc III. Med hjälp av rapportverktyget RAVE från Medtrac identifierades alla patienter som, under år 2007, vid minst ett tillfälle fått diagnosen R53 enligt ICD-10. Några exklusionskriterier användes ej. Årtalet 2007 valdes för att studier av resultatet från eventuella efterföljande utredningar ska vara möjliga att granska. Totalt ingick 86 patienter i studien. För att se om diagnossättningen varierar år från år gjordes även en sökning för kontroll av antalet patienter med diagnos R53 år 2006 och 2008. För att kunna besvara frågeställningarna lästes datajournalerna och inhämtade uppgifter noterades i en tabell i Microsoft Excel. Varken patientens namn, adress, personnumrets fyra sista siffror eller andra personliga uppgifter med möjlighet till identifiering registrerades i tabellen. Studieperioden bestämdes att gälla från första besöksdatum t.o.m. det datum då eventuell utredning är slutförd, patienten slutat söka för problemet, eller maximalt ett år från första besöksdatum i de fall utredningen tagit lång tid. De uppgifter som inhämtades i respektive journal definieras i en tabell (Tabell 1). De flesta termer markeras som ja eller nej. Tabell 1. Termer, samt definitionen av dessa, från inhämtade journaldata TERM FÖRKLARING Födelsedatum 1:a besöksdatum Det datum då patienten för första gången fick diagnosen R53, alternativt det första datum då det klart framstod att patienten sökte för problemet som vid senare besök föranledde denna diagnos Kön Ålder Patientens ålder vid första besöksdatumet Förekomst blodprov Ja/nej BLODPROVER Blodstatus Hb? Ev inklusive EVF, MCHC, MCV, MCH och övrig blodkroppsbestämning Elektrolyter Krea, kalium, natrium eller calcium Lever Transaminaser, ALP, GT eller bilirubin Tyroidea TSH? Ev inklusive T3/T4 eller antikroppar B-vitamin /folat Folat eller kobalamin. Hit räknas även metylmalonat och homocystein Inflammation SR eller CRP Diabetes p/s-glukos eller HbA1c Övriga 4

Urinprov Faecesprov UNDERSÖKNINGAR Psykenkät MADRS, PHQ-9 eller HAD-skalan EKG Spirometri Koloskopi Gastroskopi Lungröntgen Annan radiologi Övriga u-s REMISS Antal återbesök Fler relevanta diagnoser? SJUKSKRIVNING Slutlig diagnos Slutlig åtgärd Akut Ickeakut Pågående Ny Den mest relevanta och tydliga diagnosen (om sådan finns) efter utredning * Vilken åtgärd utfördes? Ex remiss eller medicin ** Vad analyserade prover hade för resultat har inte studerats i detta arbete. Detta då det är svårt att objektivt säga vilka provsvar som ska bedömas som normala eller avvikande. Likaså har inte resultaten på andra undersökningar, såsom fyslab- eller röntgenundersökningar registrerats. Däremot har slutgiltig diagnos och slutgiltig åtgärd registrerats när detta varit möjligt, oavsett om diagnosen ställts genom provtagning, undersökningar eller anamnes (eller en kombination av alla dessa). * Som slutlig diagnos valdes den diagnos som, under den studerade perioden, bedömdes vara orsak till patientens trötthet eller den diagnos som till sist befanns vara orsaken till att patienten sökt vård. I de flesta fallen innebar sättande av en sådan diagnos att den undersökta perioden, i denna studie, avslutades. För att bedöma slutlig diagnos behövde således journalen noggrant läsas och tolkas, varvid ett visst mått av subjektiv bedömning ej har kunnat undvikas. ** Som slutlig åtgärd har valts den behandling, remiss eller läkemedelsändring från aktuella läkaren som är ämnad att åtgärda grundproblemet, d.v.s. tröttheten eller orsaken till denna. Remisser i utredningssyfte har inte tagits med här. Enbart allmän rådgivning från läkaren har inte räknats som en slutlig åtgärd (och detta har ej heller journalförts i alla situationer). Som komplement till dessa data har Milad Hamamgi, ekonom i SLSO, bidragit med statistik för åren 2006-2008 över totalt antal läkarbesök och patienternas könsfördelning på Riksby VC. 5

Databearbetning De beräkningar som gjorts har i huvudsak utförts i Microsoft Excel. Likaså har samma programvara använts för grafiska framställningar i diagram. För att tydligare grafiskt åskådliggöra patienternas åldrar användes 10-årsintervall. Datum för varje patients första besök under respektive studieperiod delades upp i 2- månadersintervaller. Etiska överväganden Min bedömning är att detta är en journalstudie som ej medför etiska komplikationer gentemot patienterna. Förhoppningen är att studien kan medföra viss patientnytta framöver i form av bättre journalföring och omhändertagande. Det finns inte någon möjlighet att identifiera patienterna som ingår i rapporten. Tillstånd från verksamhetschefen har hämtats för utförandet av denna journalstudie. Likaså har vårdcentralens läkare informerats. Vårdcentralens läkare har givit sitt godkännande till att denna studie genomförs. Då studien inriktas på uppföljning av sjukvård inom den egna verksamheten är det att betrakta som ett kvalitetssäkringsprojekt. Studien har därför inte krävt någon etikprövning. Resultat Bakgrundsdata: Under år 2007 fick 86 individer diagnosen R53 Trötthet på Riksby VC i samband med läkarbesök. Dessa personer var i åldrarna 18 till 94 år gamla. Medelvärdet för ålder var 51 år och medianen var 49 år. Uppdelat efter patienternas kön blev medelålder respektive medianålder 49,4 och 49,5 år för kvinnor, respektive 53 och 47 för männen. Figur 1. Stapeldiagrammet illustrerar fördelningen patienter efter åldersgrupp. 6

Patientmaterialet under år 2007 bestod av 58 kvinnor (67,4%) och 28 män (32,6%). I tabell 2 nedan visas fördelningen från året före och efter det studerade året. Tabell 2. Antal R53-patienter respektive år, uppdelat på män och kvinnor samt andelar. Som jämförelse totalt antal läkarbesök respektive år, uppdelat på män och kvinnor samt andelar. år 2006 år 2007 år 2008 R53- patienter Läkarbesök totalt R53- patienter Läkarbesök totalt R53- patienter Läkarbesök totalt Totalt 102 9 502 86 10919 143 12811 Män 24 3 865 28 4572 96 5284 Kvinnor 78 5 637 58 6347 47 7527 Män 23,5% 40,7% 32,60% 41,9% 32,90% 41,2% Kvinnor 76,5% 59,3% 67,40% 58,1% 67,10% 58,8% Diagrammet i figur 2 visar sökmönstret under året, baserat på första besöket för trötthet. Tidpunkt för första läkarbesöket 18 16 14 Antal patienter 12 10 8 6 4 2 0 jan/feb mar/apr maj/jun jul/aug sep/okt nov/dec Tidpunkt Figur 2. Stapeldiagrammet illustrerar tidpunkt för förstagångsbesöket 7

Utredningsförfarande: Under studieperioden togs blodprov på 81 patienter (94,2%). I tabell 3 redovisas i vilken utsträckning de olika blodprovsgrupperna togs. Tabell 3. Antal provtagna patienter avseende respektive provgrupp. Andel av de provtagna (81 st) och andel av det totala antalet patienter (86 st) redovisas också. Provgrupp Antal patienter Andel provtagna Total andel Blodstatus 81 100,0% 94,2% Tyroidea 69 85,2% 80,2% Elektrolyter 65 80,2% 75,6% Diabetes 64 79,0% 74,4% Inflammation 54 66,7% 62,8% B-vitamin/folat 45 55,6% 52,3% Lever 42 51,9% 48,8% Förutom provtagning som inkluderas i ovanstående grupper togs andra blodprover på sammanlagt 39 patienter (45,3%). Blodproverna redovisas nedan (Tabell 4). Tabell 4. Blodprovstagning utanför redovisade blodprovsgrupper. Antal patienter där man tagit prov redovisas. Typ av blodprov Antal provtagna järn 14 celiaki 7 CDT 7 blodfetter 6 borrelia-ak 4 s-kortisol 3 reuma-ak 2 s-elfores 2 PSA-ak 2 TPO-ak 1 pro-bnp 1 laktas-genotyp 1 urat 1 könshormon 1 Urinprover togs på totalt 22 patienter (25,6%) i studiepopulationen. 21 st urinstatus (urinsticka), en urinelfores, en urinodling och ett prov av uhcg analyserades. Faeces- Hb analyserades på 5 patienter. 8

Psykiatrisk skattning med enkät gjordes på 10 patienter (11,6%). Nedan visas övriga undersökningar som utförts under studieperioden (Tabell 5). Tabell 5. Utförda undersökningar, på vårdcentralen eller externt. Undersökning Antal individer EKG 12 Sömnlab 6 Spirometri 5 Koloskopi 3 Gastroskopi 3 Arbetsprov 3 Långtids-EKG 2 Cirkulationsundersökning (kärl) 1 Hjärtekografi 1 EEG 1 Radiologiska undersökningar gjordes på 11 patienter (12,8%) under studieperioden. En patient gjorde både DT och slätröntgen skelett. Se nedan (Tabell 6). Tabell 6. Radiologiska undersökningar. Undersökning Antal undersökningar Röntgen pulm 5 U-l mjukdelar 2 Datortomografi 3 Slätröntgen skelett 2 Under studieperioden remitterades 3 patienter akut, två till medicinakut och en till geriatriskt sjukhus. Ickeakuta remisser skickades i 22 fall, varav 2 patienter som remitterades 2 gånger vardera (Tabell 7). Tabell 7. Ickeakuta remisser för bedömning eller omhändertagande. Remissinstans Antal remisser Kurator 6 Stressmott 1 Psykiatrisk mott 3 Psyk-instans 11 st (50% av remisserna) KBT-psykolog 1 Gynekologmott 1 Urologmott 1 Medicinmott 1 Kardiologmott 1 Hematologmott 1 Endokrinmott 3 ÖNH-mott 3 9

Tabell 8. Antal återbesök under studieperioden. Återbesök Patienter Andel 0 39 45,3% 1 27 31,4% 2-3 13 15,1% 4-7 5 5,8% >8 2 2,3% Totalt 15 individer (7 män och 8 kvinnor) var föremål för sjukskrivning vid något tillfälle under studieperioden. Av de 86 studerade patienterna hade 8 st (9,3%) en pågående sjukskrivning eller sjukpenning vid första besöket. 9 st (10,5%) erhöll förlängd eller ny sjukskrivning av läkare som träffade patienten under studieperioden, varav 2 st hade en sjukskrivning sedan förut (och alltså ingår i de 8 patienterna som var sjukskrivna från början). Majoriteten av patienterna fick inte någon slutdiagnos (se tabell 9). Tabell 9. Antal patienter med respektive slutdiagnos. Slutdiagnos Antal Andel Ingen slutdiagnos 63 73,3% Avliden 1 1,2% D50 (järnbristanemi) 1 1,2% E03 (hypotyreos) 2 2,3% E53.9 (B12-brist) 1 1,2% F32 (depression) 1 1,2% F419P (ångesttillstånd) 2 2,3% F438 (utmattningssyndrom) 1 1,2% R45-P (nedstämdhet) 3 3,5% F51 (sömnstörning) 2 2,3% G30- (Alzhemierdemens) 1 1,2% G47.3 (Sömnapné) 1 1,2% I10 (hypertoni) 1 1,2% I84 (hemorrojd) 1 1,2% J35.2 (hypertrofi av adenoid) 1 1,2% J45.9 (astma) 2 2,3% N30-P (urinvägsinfektion) 1 1,2% R79 (hypokalemi) 1 1,2% 10

Tabell 10. Antal patienter med respektive slutlig åtgärd. Slutlig åtgärd Antal Andel Ingen åtgärd 58 67,4% Insättning av läkemedel 12 14,0% Utsättning av läkemedel 1 1,2% Remiss till Psyk eller terapeut 11 12,8% Remiss Hematolog 1 1,2% Recept Fysisk träning 1 1,2% Remiss till SAH 1 1,2% ÖNH-operation 1 1,2% Antal diagnoser under studieperioden 7,0% 15,1% 47,7% R53 enda diagnos, 41 st 30,2% R53 + 1 diagnos, 26 st R53 + 2 diagnoser, 13 st R53 + 3 eller fler diagnoser, 6 st Figur 3. Cirkeldiagrammet visar antal (och andel) patienter som fått respektive antal diagnoser under studieperioden. Sammanlagt fick den studerade gruppen 67 andra diagnoser under studieperioden. I denna samling var andra R-diagnoser (symtomdiagnoser) mest frekventa, 20 st. Näst vanligast var I-diagnoser (Cirkulationsorganens sjukdomar), 12 st. Därefter F- diagnoser (Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar), 10 st. Vid journalgenomgången av de 86 patienterna noterades som bifynd att 7 st utretts för trötthet tidigare på Riksby VC under år 2005 eller 2006. 11

Diskussion Hur ser patienten ut som diagnostiserats med R53? Det framstår som tydligt att fler kvinnor än män får diagnosen R53. Under det studerade året var mer än 2/3 av patienterna kvinnor och liknande trend ses året före och efter. Under år 2006 till 2008 var det totala antalet läkarbesök (för alla diagnoser) till 58-59% registrerade på kvinnor vilket alltså är en lägre siffra än andelen kvinnor i R53-urvalet (Tabell 2). Tyvärr fanns ej möjlighet att prova statistiskt om skillnaden är signifikant då jämförelsedata var totalt antal läkarbesök och studiens data bestod av antalet individer med diagnosen R53. Varför får kvinnor denna diagnos i högre utsträckning än män? Enligt Riksförsäkringsverkets statistik är kvinnor oftare sjukskrivna p.g.a. symtomdiagnoser jämfört med män 10, så troligen är detta en fenomen som är vanligt förekommande även utanför Riksby vårdcentral. En brittisk studie visar också att kvinnligt kön är en riskfaktor för trötthet 11. Men varför kvinnor får denna diagnos i högre utsträckning än män? Enligt Riksförsäkringsverkets statistik är kvinnor oftare sjukskrivna p.g.a. symtomdiagnoser jämfört med män 10, så troligen är detta en fenomen som är vanligt förekommande även utanför Riksby vårdcentral. En teori är att kvinnor i högre utsträckning har diffusare symtom och är svårare att placera i rätt diagnosfack direkt och av den anledningen tilldelas en symtomdiagnos. Tänkbart är att kvinnor har lättare att känna av att något är fel (t.ex. trötthet) i kroppen och därför söker vård för detta i större utsträckning. Kanske är kvinnor generellt sätt tröttare p.g.a. belastning på arbetsplatsen i kombination med, generellt sett, större ansvar av hemmets sysslor. Naturligtvis kan ingen av teorierna varken förkastas eller bekräftas i denna studie. Någon tydlig säsongsvariation för när patienter får diagnosen R53 har inte setts i materialet. Även om vissa skiftningar kan anas är faktorer såsom fluktationer i tillgängliga läkartider så pass stora att slutsatser inte kan dras. Diagnosen R53 förekommer fördelat över ett stort ålderspann utan tydlig tyngdpunkt på någon särskild fas i livet. 2007 års siffror visar en fördelning som sträcker sig från 18 till 94 år, så inga barn förekom under perioden. Både median-och medelålder ligger kring 50 år för båda könen. Hur går utredningen till och vilka är resultaten? Att så många som 94,2% av patienterna genomgår blodprovstagning kan tolkas som att diagnosen R53 används i hög grad under utredningar. Förutom blodprover förekommer många andra olika undersökningar, radiologiska och fysiologiska, men inte alls i lika stor omfattning. I vissa fall har patienterna ett flertal återbesök för sin trötthet (8,1% patienter hade 4 eller fler besök, se tabell 8), men en stor majoritet har inga eller endast enstaka återbesök. 12

Vad gäller utredningarnas utforming är det lätt att väcka frågan om varför det i så hög grad tas blodprover när de ändå sällan leder till någon diagnos. Å andra sidan är blodprover ett okontroversiellt och troligen tidssparande medicinskt instrument med möjlighet att upptäcka flertalet farliga tillstånd. De flesta förekommande proverna är billiga standardprover som inte belastar varken samhällets eller vårdenhetens budget särskilt mycket. Blodprover inkluderas ju också i Praktisk Medicins utredningsrekommendationer, som verkar ha följts till stor del av de inblandade läkarna 1. Ett alternativ skulle annars kunna vara att använda sig av återbesök i högre utsträckning då tröttheten ofta tycks vara övergående. Att trötthet i hög grad utreds med blodprover och att provresultaten har liten påverkan på utredningsutfallet ses även i Gialamas australiensiska studie 2. En möjlighet att förbättra vårdcentralens utredning av patienter där diagnosen R53 är aktuell vore att i högre grad nyttja MADRS och andra skattningar för psykisk ohälsa. På 2007 års R53-patienter användes den möjligheten bara på 11,6% av individerna. Studieresultatet antyder att ett antal personer som fick trötthetsdiagnos bedömdes ha indikation för psykologisk behandling. Kanske hade fler behövande identifierats om fler skattningar användes? Likaså skulle fler EKG- och spirometriundersökningar kunna ge värdefull information då båda undersökningar används i liten omfattning. I de fall där utredningarna visat på en slutdiagnos ses ganska olika utfall (se tabell 9). Även om denna studie är begränsad kan dessa slutdiagnoser ge en fingervisning om vad som kan tänkas vara patologiskt hos en patient där diagnosen R53 blir aktuell. Som exempel ses sömnstörning, astma, bristtillstånd och hypotyreos i materialet. Den största gruppen utgörs av psykisk ohälsa (nedstämdhet, depression, ångesttillstånd och utmattningssyndrom) med sammanlagt 26% av de med slutdiagnos. De flesta som får R53-diagnosen får dock ingen ny diagnos som förklaring till deras trötthet. Förhoppningsvis innebär det att de flesta patienters trötthet faktiskt går över, men det har denna studie svårt att svara på. Att så få återbesök används kan tolkas som att den frekventa blodprovstagningen räcker för att ge adekvat lugnande besked till patienterna. Ett annat mått på outcome är slutlig åtgärd. Att patienten inte fick någon specificerad åtgärd sågs hos en majoritet av patienterna, 67,4%. Den vanligaste åtgärden som görs efter utredning är läkemedelsändringar (42,9% i åtgärdsgruppen) och näst vanligast är remiss till samtalskontakt eller psykiatrin (39,3%). Att en ganska stor del av åtgärderna är medicinering (eller i ett fall utsättning av medicin) är kanske inte så förvånande. Vitt skilda medicintyper förekom, såsom antibiotika, inhalationssteroider, B12-substitution och antidepressiva. Kanske är det mer förvånande att så pass stor andel remitterades till kurator/psykolog alternativt psykmottagning? I det studerade patientmaterial skickades hela 11 remisser för detta. En annan iakttagelse var att ett enda recept på fysisk aktivitet skrevs. Med tanke på att för lite fysisk aktivitet och bristande träningsvanor är en betydande faktor vad gäller diffus sjuklighet, såsom trötthet, borde kanske fler skrivits ut till denna grupp patienter? Nära hälften av patienterna (47,7%) fick under studieperioden endast en diagnos, R53. Resten av patienterna fick en eller flera diagnoser under studietiden. En observation är att den största samlingen av bidiagnoser är ur R-gruppen. 20 personer fick ytterligare symtomdiagnoser som komplement till trötthetsdiagnosen. 13

Intressant nog publicerades en nederländsk primärvårdsstudie nyligen med liknande upplägg som denna 12. 46,9% av patientmaterialet fick där en eller flera diagnoser som kunde associeras med trötthet. Diagnoserna var skiftande och inkluderande mestadels symtomdiagnoser (liksom i denna studie på Riksby VC). Studiens svagheter och styrkor Denna studies största svaghet består i att den blickar tillbaka på journaler som inte primärt är skrivna i forskningssyfte. Detta leder till att informationshämtningen oundvikligen till viss del präglas av subjektiva bedömningar då varje enskild journal var tvungen att läsas och tolkas. En tanke med studien var även att försöka kartlägga, de i studien förekommande, patienternas sjukhistoria. Detta som ett försök att mäta eventuell komorbiditet mellan sjuklighet och trötthetsdiagnosen. Det visade sig dock ej vara praktiskt möjligt då journaltermerna tidigare sjukdomar och nuvarande sjukdomar i hög grad var ofullständigt ifyllda. Av den anledningen redovisas inte dessa data. Att det är en begränsad population gör det också svårt att dra slutsatser kring resultaten. En annan avsikt var att studera hur diagnosen används. Exempelvis om R53 används enligt SLL:s riktlinjer för symtomdiagnoser d.v.s. som beskrivande diagnos då man ej kunnat konstatera att sjukdom föreligger. Detta visade sig inte vara möjligt att svara på då alla förekommande diagnoser registrerades på respektive patient, men inte om diagnoserna förekommer under ett eller flera besökstillfällen. Denna svaghet bör naturligtvis rättas till vid en eventuell framtida studie av diagnosanvändning. Studiens styrka är att den relativt förutsättningslöst tittar på en, ur allmänmedicinsk synpunkt, intressant diagnos utan några exklusionskriterier. Då data hämtats från en och samma arbetsplats kan erfarenheter och tips på förbättringar komma läkarna till godo, såsom en kvalitetsutvärdering. Om symtomet trötthet skulle studeras i framtiden skulle en prospektiv studie vara att föredra. Exempelvis skulle patienterna kunna få uppge om trötthet är deras huvudsymtom redan vid bokningen och då få erbjudande om att ingå i en studie. Då denna studie snarast väckt fler frågor än den besvarat vore mer forskning på området högintressant. Skulle t.ex. en större studie visa på liknande resultat vad gäller slutdiagnoser och åtgärder? Är trötthet i primärvården ofta förklädd depression? Skiljer sig användningen av diagnosen mellan olika vårdcentraler? Går det överhuvudtaget att utarbeta ett enkelt vårdprogram för utredning av trötthet eller är symtomet för brett? Referenser 1. Praktisk Medicin, Psykiska sjukdomar: Trötthet. Från http://www.praktiskmedicin.com/sjukdom.asp?sjukdid=971. Hämtat 15 november, 2009. 2. Gialamas A, Beilby JJ, Pratt NL, Henning R, Marley JE, Roddick JF (2003). Investigating tiredness in Australian general practice: Do pathology tests help in diagnosis?australian Family Physician Vol. 32, No. 8 14

3. Nijrolder I, van der Windt D, van der Horst HE (2008). Prognosis of Fatigue and Functioning in Primary Care: A 1-Year Follow-up Study. Annals Of Family Medicine 6:519-527. DOI: 10.1370/afm.908. 4. Cullen W, Kearney Y, Bury G (2002). Prevalence of fatigue in general practice. Irish Journal of Medical Science Jan-Mar Vol. 171(1):10-2 5. Stockholms Läns Landsting. (2009). Fokusrapport: Kroniskt trötthetssyndrom FR:2009:01 6. Socialstyrelsen (2008). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008: Beslutsstöd för prioriteringar. ISBN: 978-91-85483-96-9 7. Stockholms Läns Landsting. (2004). Anvisningar för klassificering av diagnoser i primärvård i Stockholms läns landsting, version 1.0. 8. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). http://www.who.int/classifications/icd/en/. Hämtat 30 november, 2009. 9. Socialstyrelsen (1997). Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem: Primärvård. ISBN 91-7201-139-4. 10. Riksförsäkringsverket (2004). Psykiska sjukdomar och stressrelaterade besvär - Långvariga sjukskrivningar åren 1999 till 2003. REDOVISAR 2004:8 11. Ridsdale L, Evans A, Jerrett W, Mandalia S, Osler K, Vora H (1993). Patients with fatigue in general practice: a prospective study. BMJ 1993;307:103-106 12. Nijrolder I, van der Windt D, de Vries H, van der Horst HE (2009). Diagnoses during follow-up of patients presenting with fatigue in primary care. CMAJ. 2009 Nov 10;181(10):683-7 15