RÖKFRIA BARN en rapport De första 10 åren
De tio första åren 1992 Informationsmaterialet Rökfri Graviditet introduceras och föreläsargruppen Röxette har premiärseminarium i Västerås för MVC-personal. 1993 Heldagsseminarier med Röxette från Lund i söder till Umeå i norr, totalt 24 under året. Första nyhetsbrevet Rökfri Graviditet skickas ut till barnmorskorna på MVC. 1994 Socialstyrelsens rökvanestatistik bland gravida skickas ut med nyhetsbrevet Rökfri Graviditet. Pressmeddelande med den nya statistiken får stor uppmärksamhet i media. Röxetteturnén avslutas i Stockholm, totalt blev det 33 seminarier. 1995 Registrering av rökvanor bland spädbarnsföräldrar påbörjas i några län med hjälp av en etikett som klistras in i BVCjournalen. Informationsmaterialet Rökfria Barn introduceras i maj. Röxette startar ny turné med målgrupp BVC-personal. Pilotgrupper med BVC-sjuksköterskor får utbildning i samtalsmetodik. 1996 Röxette avslutar sin andra turnéomgång i Jönköping, totalt 14 seminarier för BVC-personal. Första riktiga kursen i samtalsmetodik för 20 utvalda BVC-sjuksköterskor. BVC i alla län utom ett har infört rökvaneregistrering bland spädbarnsföräldrar. 1997 Barnmorskor går kurs i samtalsmetodik, 41 barnmorskor detta år. Två nya föräldrafoldrar ser dagens ljus. Det årliga statistikbladet inkluderar, om än ofullständigt, även rökvanor bland spädbarnsföräldrar. Nyhetsbrevet Rökfria Barn (tidigare Rökfri Graviditet ) har utökats till fyra nummer per år. 1998 Rökfria Barn-projektet får WHO-pris för framgångsrikt arbete med att förbättra kvinnors och barns hälsa. 1999 En omfattande statistikrapport sammanfattar rökvanor bland gravida och spädbarnsföräldrar 1983 96. Statistiken finns även på nätet, www.tobaksfakta.org. Kurser i samtalsmetodik fortsätter, nu för barnmorskor och BVC-sjuksköterskor i blandade grupper. 2000 I den nya BVC-journalen finns plats för rökregistrering inga klisteretiketter behövs längre. 2001 Ny handledning och film om motiverande samtal för barnmorskor. En grupp skolsköterskor får träning i att samtala om rökning.
Bakgrund 5 Svenskarna och tobaken 5 Tobaksprevention 5 Hälso- och sjukvården 6 Mödrahälsovården 6 Förebyggande barnhälsovård 7 Rökfria Barn så började det 10 Mångsidighet viktig 10 Samtalsmetoden Rökfria Barn 12 Bättre verktyg behövdes 12 Rökfri Graviditet 13 Rökfria Barn 13 Sorg och skuld 16 Motivationshöjande samtal 16 Att sprida samtalsmetoden 18 Metodens effekter 19 Fortsättningen 22 Nyhetsbrevet Rökfria Barn 23 Rökvanestatistik 23 Informationsmaterial 25 Internationellt samarbete 25 Framtiden 26 Referenser 27 Rökfria Barn en rapport
4 Rökfria Barn en rapport
Bakgrund År 1992 startade i Sverige en långsiktig, rikstäckande satsning för att ge barn en tobaksfri livsstart och för att minska kvinnors rökning. Satsningen har fått namnet Rökfria Barn och pågår fortlöpande genom ett samarbete mellan Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och Statens folkhälsoinstitut. I den här artikeln sammanfattas insatserna och några av erfarenheterna under de första tio åren med Rökfria Barn. Svenskarna och tobaken Sverige har år 2002 drygt 8,9 miljoner invånare. Tobaksanvändningen i den svenska befolkningen har gått ned kraftigt de senaste två decennierna, sannolikt tack vare myndigheters och ideella organisationers folkhälsoarbete. 1993 fick Sverige en tobakslag som förstärktes 1994, 1997 och 2002. Tobakslagen förbjuder nästan all tobaksreklam. Lagen föreskriver att tobak inte får säljas till personer under 18 år och begränsar starkt rökning i offentliga miljöer, i verksamheter för barn och på arbetsplatser. Tobaksprevention Ansvaret för den offentliga hälso- och sjukvården är till stor del decentraliserat till de 21 landstingen/regionerna. I varje landsting/region finns en eller flera anställda med tobaksförebyggande arbete som huvuduppgift. I en del landsting finns också särskilda tobakspreventiva enheter som ofta både arbetar med individuell rökavvänjning och folkhälsoinsatser. Statens folkhälsoinstitut, tidigare Folkhälsoinstitutet, har under större delen av 1990-talet och början av 2000-talet spelat en central roll i det tobaksförebyggande arbetet i Sverige. Statens folkhälsoinstitut har samordnat och stött det regionala arbetet, tagit fram informationsmaterial, varit ett kunskapscentrum i tobaksfrågor för andra myndigheter och för beslutsfattare samt medverkat till att genomföra nationella tobaksförebyggande kampanjer. Statens folkhälsoinstitut har även det övergripande ansvaret för tillsynen enligt tobakslagen. Betydelsefulla aktörer i det tobaksförebyggande arbetet är också en lång rad ideella organisationer, bl a Hjärt-Lungfonden, Cancerfonden, En Rökfri Generation, VISIR och Yrkesföreningar mot Tobak (Läkare, 40% Sjuksköterskor, Tandvård, Lärare, Farmaci och Psykologer mot Tobak). ALLA 35 MÄN År 1998 startade Sluta-Röka-Linjen som erbjuder 30 professionellt tobaksavvänjningsstöd per telefon. Starten möjliggjordes genom ett samarbete mellan Folkhälsoinstitut, Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och 25 KVINNOR Apoteket AB. Staten går från och med år 2002 i tre 20 år in med fem miljoner kronor årligen för att finansiera Sluta-Röka-Linjen. 1980 1985 15 Som enda land i Europa nådde Sverige WHO-må- Rökningen har minskat kraftigt i Sverige de senaste decennierna, men snabbare bland männen än bland kvinnorna. ANDEL (%) DAGLIGRÖKARE BLAND VUXNA Rökfria Barn en rapport 5 1990 Källa: Statistiska centralbyrån 1995 2000
let att fram till år 2000 få ned andelen rökare i befolkningen till under 20 procent. År 2000 rökte dagligen, enligt SCB, 19 procent av svenskarna i åldrarna 16 84 år 1. Män röker mindre än kvinnor. Det var 17 procent av männen och 21 procent av kvinnorna som rökte dagligen. För 20 år sedan, 1980, rökte 36 procent av männen och 29 procent av kvinnorna. Med undantag av restauranger och kaféer är tobaksröken i stort sett borta från offentliga sammanhang i Sverige. I arbetslivet röker man vanligtvis bara utomhus och i särskilda rökrum. Även i hemmen har rökning till stor del blivit en utomhusvana, man röker på balkongen eller tar en promenad för att röka. Det är dessutom ofta inte självklart att röka inomhus på privata fester. Men även om trenden går mot minskad rökning och den genomsnittliga andelen rökare i befolkningen sjunker, finns det stora grupper i befolkningen där dagligrökning fortfarande är vanlig. Nationella folkhälsokommittén konstaterade i sitt slutbetänkande Hälsa på lika villkor 2 år 2000 att låginkomsttagare röker i betydligt högre utsträckning än höginkomsttagare, att i vissa invandrargrupper röker omkring hälften av männen samt att omkring 50 procent av ensamstående mödrar men bara 10 procent av manliga högre tjänstemän röker. I Sverige dör fortfarande fler än 7 000 människor per år i sjukdomar orsakade av rökning 3 och ytterligare drygt 500 på grund av passiv rökning 4. Ett tobaksbruk som visar tendenser att öka, åtminstone bland män, är snusande. 1997 snusade, enligt SCB, 20 procent av männen och några få procent av kvinnorna 5. Hälsoeffekterna av långvarigt snusande är ännu till övervägande delen okända; forskning pågår. Hälso- och sjukvården I alla Sveriges landsting/regioner finns en politiskt vald sjukvårdsstyrelse som har huvudansvaret för hälso- och sjukvården i området. Det gäller både sjukhusvården och primärvården vid vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar och distrikts- och husläkarmottagningar. Även förebyggande vård hör till landstingets/regionens ansvarsområde. Mödrahälsovården Det föds för närvarande (år 2002) omkring 90 000 barn om året i Sverige. Alla gravida kvinnor erbjuds kostnadsfritt fortlöpande kontroller och samtal under graviditeten vid någon av landets närmare 600 mödravårdscentraler, som hör till primärvården. Mödravårdscentralerna arbetar även med bl a preventivmedelsrådgivning och screening för livmoderhalscancer. I varje landsting/region finns en eller flera mödrahälsovårdsöverläkare som övervakar mödravården i området. Det finns också minst en eller ett par barnmorskor som har till uppgift att samordna mödrahälsovården i landstinget/regionen. Numera finns också mödravårdscentraler i privat regi, främst i storstäderna. Så gott som alla gravida kvinnor och deras män utnyttjar den service som mödrahälsovården erbjuder. Det är av tradition nästan självklart att vara inskriven vid en mödravårdscentral under graviditeten. Detta gör mödravårdscentralen till en effektiv kanal om man vill nå ut till blivande föräldrar och 6 Rökfria Barn en rapport
det är naturligt att i Rökfria Barn-programmet arbeta genom mödrahälsovården. Det finns ett rekommenderat basprogram för kontrollerna vid mödravårdscentralen. Basprogrammet beskrivs i Socialstyrelserapporten Hälsovård före, under och efter graviditeten 6. Vid en okomplicerad graviditet rekommenderas för en förstföderska nio besök och för en omföderska åtta, men det är vanligt att besöken blir fler än så. Huvuddelen av arbetet vid mödravårdscentralen sköts av barnmorskor och det gäller även kontrollerna och samtalen under en graviditet. Barnmorskan är en sjuksköterska med vidareutbildning till barnmorska. Under en normal graviditet träffar kvinnan en läkare bara en eller två gånger. I vecka 16 18 erbjuds kvinnan en ultraljudsundersökning. Vid övriga besök är det barnmorskan som kontrollerar hur graviditeten fortlöper och samtalar med föräldrarna. Under graviditeten förs en journal. Kvinnan har i regel kontakt med samma barnmorska under hela graviditeten. Vid mödravårdscentralen ordnas även föräldrautbildning i form av ca sex gruppträffar. En grupp består vanligen av sex sju föräldrapar. Utbildningen handlar bl a om föräldrarollen och om förlossningen. I Hälsovård före, under och efter graviditeten rekommenderar Socialstyrelsen att mödrahälsovården aktivt ska informera den gravida kvinnan om hälsoeffekterna av tobaksbruk och erbjuda stöd till dem som vill sluta röka. Majoriteten av alla mödravårdscentraler arbetar numera med den typen av insatser. Kvinnans rökvanor vid inskrivningen respektive i vecka 32 registreras i journalen. Det finns ett Nationellt kvalitetsregister för mödrahälsovård som förs av en inomprofessionell grupp. Enligt kvalitetsregistrets årsrapport för år 2000 rökte 1999 före graviditeten 18,6 % av kvinnorna 7, 12,8 % rökte vid inskrivningen på mödravårdscentralen (graviditetsvecka 8 12) och 9,3 % rökte vid efterkontrollen efter förlossningen. Många hade slutat på eget bevåg för att de ville bli gravida eller när de märkte att de var gravida. Många andra slutade under graviditeten. RÖKNING BLAND KVINNOR TILL BARN FÖDDA 1999 20% 15 10 5 0 KVINNOR Rökande kvinnor före graviditet KVINNOR Röker vid första besöket på BVC KVINNOR MÄN Röker då barnet är 0 4 veckor Källa: EpC, Socialstyrelsen KVINNOR MÄN Röker då barnet är 8 månader En ungefär lika stor andel kvinnor slutar att röka strax före eller i samband med graviditetsbeskedet som under själva graviditeten. När barnet är åtta månader har ett fåtal börjat röka igen. 40% RÖKNING BLAND VUXNA I SVERIGE 1990 2000 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 KVINNOR, 25 44 ÅR KVINNOR I TIDIG GRAVIDITET 1995 MÄN & KVINNOR, 16 84 ÅR MAMMOR TILL SPÄDBARN, 0 4 VECKOR Rökningen bland gravida visar en jämn och stadig minskning under hela 1990-talet. Källa: EpC, Socialstyrelsen 2000 Förebyggande barnhälsovård Barnavårdscentralen, BVC, erbjuder alla barn i Sverige kostnadsfri förebyggande hälsovård. Vid BVC kan man få rådgivning om exempelvis amning, barnets utveckling och om sjukdomar. En av de viktigaste uppgifterna för personalen på BVC är att ge råd och stöd i föräldrarollen. Alla barn erbjuds också vaccinationer enligt det svenska vaccinationsprogrammet på BVC. Det finns barnavårdscentraler i hela landet (ca 2 700). På en del orter ingår verksamheten i distriktssköterskans arbetsuppgifter, medan det på andra platser finns en renodlad barnavårdscentral. Rökfria Barn en rapport 7
Andel rökare årsvis 1983 2000, procent RÖKNING UNDER TIDIG GRAVIDITET, per län Län -83-84 -85-86 -87-88 -89-90 -91-92 -93-94 -95-96 -97-98 -99-00 Stockholm 32 31 30 30 28 26 25 24 23 22 19 16 15 14 13 11 11 11 Uppsala 29 27 27 27 26 24 23 22 20 19 17 16 13 14 12 10 11 10 Södermanland 33 34 33 34 33 29 30 28 28 26 23 22 19 20 17 16 16 16 Östergötland 31 31 31 30 27 26 25 26 23 22 21 19 18 16 15 12 12 12 Jönköping 26 26 25 25 24 23 21 23 21 20 17 16 15 13 12 10 11 10 Kronoberg 30 26 24 24 22 24 22 23 23 21 18 17 16 17 15 12 11 9 Kalmar 31 30 31 30 29 27 26 24 26 24 22 19 18 19 16 13 15 14 Gotland 39 33 34 34 35 35 31 29 29 26 27 24 21 16 18 16 14 15 Blekinge 30 29 29 28 28 26 26 25 25 24 22 19 19 15 16 13 14 12 Skåne 35 33 33 33 33 30 29 28 27 26 23 20 20 19 17 15 15 14 Halland 31 31 31 29 28 27 25 25 24 25 21 19 17 16 15 11 13 13 Västra Götaland 31 30 30 30 28 27 25 25 24 23 21 18 18 17 14 13 13 13 Värmland 31 30 32 31 29 29 27 24 27 24 22 20 21 17 16 15 15 14 Örebro 30 26 28 28 26 26 24 25 25 22 20 19 16 17 15 13 14 13 Västmanland 34 31 31 32 30 29 28 26 26 24 23 19 18 17 17 14 15 14 Dalarna 30 29 29 29 27 26 26 24 25 25 22 19 19 17 16 14 15 13 Gävleborg 33 33 33 33 29 28 30 29 29 24 23 20 19 19 18 16 15 16 Västernorrland 32 31 31 30 29 28 27 25 25 24 22 20 19 18 15 13 12 12 Jämtland 32 30 29 31 27 24 24 23 21 22 18 17 16 14 13 9 11 8 Västerbotten 27 25 24 24 22 22 21 21 18 17 16 13 12 12 10 8 6 7 Norrbotten 33 31 32 29 29 30 27 28 26 26 23 21 20 18 17 14 15 13 RIKET 31 30 30 30 28 27 26 25 24 23 20 18 17 16 15 13 13 12 Rökning under tidig graviditet har minskat kraftigt i alla delar av landet. De regionala skillnaderna har dock ökat jämfört med 1983. Ännu tydligare märks skillnaderna på kommunnivå. Källa: EpC, Socialstyrelsen I varje landsting/region finns barnhälsovårdsöverläkare som har ett övergripande medicinskt ansvar för BVC och en eller flera sjuksköterskor med uppgift att samordna den förebyggande barnhälsovården i området. Vid BVC möter familjen antingen en distriktssköterska eller en barnsjuksköterska. Båda har en grundutbildning till sjuksköterska. Distriktssköterskan har också en ettårig vidareutbildning i öppen hälso- och sjukvård för både barn och vuxna, medan barnsjuksköterskan har en ettårig vidareutbildning i hälso- och sjukvård för barn och ungdom. På en BVC där man arbetar med enbart barn har sjuksköterskan vanligen ansvar för ungefär 500 barn, varav 60 70 är nyfödda. Familjen brukar hela tiden ha kontakt med samma sjuksköterska. Vid några tillfällen träffar familjen en läkare vid BVC. Läkaren utför bl a hälsoundersökningar och utvecklingsbedömningar. BVC-läkaren är specialist i antingen allmänmedicin eller barnmedicin. När barnet är nyfött brukar den första kontakten med BVC ofta vara ett hembesök av sjuksköterskan några dagar efter hemkomsten från BB. Sedan kommer sjuksköterskan och föräldrarna efter hand överens om hur ofta familjen ska komma till BVC. Utvecklingskontroller görs på de flesta håll i landet vid följande åldrar: Fyra veckor, sex till åtta veckor, sex månader, tio månader, ett och ett halvt år, två och ett halvt till tre år, fyra år och fem till sex år. Hörsel- och synkontroller görs också någon gång före skolåldern. 8 Rökfria Barn en rapport
RÖKVANOR HOS FÖRÄLDRAR TILL SPÄDBARN FÖDDA 1999, per län Andel rökare, procent Barnets ålder Barnets ålder 0 4 veckor 8 månader Län/kommun Mamma Pappa Mamma Pappa Stockholms kommun 6 15 7 15 Stockholm exkl Sthlms kommun 7 14 10 14 Uppsala 8 10 10 10 Södermanland 12 15 13 15 Östergötland 8 15 10 14 Jönköping 8 13 10 12 Kronoberg 7 13 10 12 Kalmar 11 13 13 13 Gotland 11 13 12 13 Blekinge 9 12 12 12 Malmö kommun 14 27 16 26 Skåne exkl Malmö 12 16 13 16 Halland 9 11 12 13 Göteborgs kommun 10 19 12 19 V:a Götaland exkl Göteborg 10 12 12 12 Värmland 11 13 13 13 Örebro 9 13 11 14 Västmanland 11 13 14 13 Dalarna 10 11 12 10 Gävleborg 12 12 13 12 Västernorrland 8 10 10 10 Jämtland 6 9 7 8 Västerbotten 5 8 6 8 Norrbotten 9 10 11 11 RIKET 9 14 11 14 Rökvanor hos föräldrar: Några få mammor återupptar sin rökning under barnets första åtta månader, medan pappornas rökvanor i stort sett är oförändrade. Även här märks stora regionala skillnader i rökvanorna. Källa: EpC, Socialstyrelsen Kontakten med BVC är frivillig. 99 procent av föräldrarna tackar ja. Det betyder att man genom BVC kan nå nästan alla svenska småbarnsföräldrar. Liksom mödrahälsovården är BVC en effektiv och naturlig kanal för arbetet inom programmet Rökfria Barn. Att genom information och samtal arbeta för att barnet ska få en så rökfri uppväxtmiljö som möjligt ingår i barnhälsovårdens uppgifter. Allt fler BVC arbetar också aktivt med att få igång samtal om barnets rökexponering och med att stödja kvinnor som slutat röka under graviditeten till fortsatt rökfrihet. År 1999 rökte nio procent av mammorna och 14 procent av papporna när barnet var nyfött. När barnet var åtta månader rökte 11 procent av mammorna och fortfarande 14 procent av papporna. (Se tabellen ovan.) De flesta svenska mammor ammar sina barn under de tre till fyra första månaderna och många fortsätter att amma några månader till. Den höga amningsfrekvensen beror sannolikt till stor del på ett målmedvetet arbete inom den förebyggande barnhälsovården för att uppmuntra amning. Att så många ammar är sannolikt en faktor som hjälper till att hålla spädbarnsföräldrarnas rökning nere, eftersom föräldrar vill förhindra att barnet får i sig skadliga ämnen genom modersmjölken. Rökfria Barn en rapport 9
Rökfria Barn så började det I början av 1990-talet var det tydligt att det fanns en trend av stabilt minskande när det gällde svenska mäns rökning. Någon sådan tydlig minskning syntes inte bland kvinnorna. Från att ha varit betydligt vanligare bland män höll rökningen på att bli jämnt fördelad mellan könen och så småningom skulle svenska kvinnor komma att röka mer än männen. 1992, startåret för Rökfria Barn, rökte 25 procent av männen och 27 procent av kvinnorna. Svårigheterna att få ned rökningen bland kvinnorna oroade starkt Margaretha Haglund, en av det tobaksförebyggande arbetets förgrundsfigurer i Sverige, anställd vid Statens folkhälsoinstitut, tidigare Folkhälsoinstitutet, där hon för närvarande är ansvarig för en treårig nationell satsning på förstärkt tobaksprevention. Det fanns samtidigt också en växande vetenskaplig kunskap om de negativa effekterna på fostret om kvinnan röker under graviditeten t ex försämrad fostertillväxt och ökad risk för att födas för tidigt. Kunskapen om hur spädbarns och större barns hälsa påverkas av passiv rökning började även den bli betydande. Barn är känsligare än vuxna för tobaksrök, som bl a ökar risken för plötslig spädbarnsdöd, barnastma och infektioner i luftvägar och mellanöra hos barn. Det fanns alltså många skäl att få till stånd en nationell kraftsamling för att minska rökningen hos gravida kvinnor och småbarnsföräldrar. Margaretha Haglund såg graviditeten som ett utmärkt tillfälle att nå rökande kvinnor med budskapet att de hade en chans att göra något för sin hälsa. Många kvinnor slutade redan då att röka under graviditeten, på egen hand innan de kom till mödravårdscentralen eller tack vare insatser på MVC. Men problemet var att väldigt många återföll till att röka när barnet var fött. Därför var det viktigt att få fram till kvinnorna att rökstoppet inte bara var viktigt för barnets skull utan också för deras egen skull. Kvinnorna måste känna att de är viktiga inte bara när de föder barn, säger Margaretha Haglund. Mångsidighet viktig Kontakt togs med Cancerfonden som åtog sig projektledarrollen. Även Hjärt-Lungfonden och Astma- och Allergiförbundet kontaktades. Planer drogs upp för en nationell kraftsamling med hjälp av mödrahälsovården, barnhälsovården, media och andra kanaler. Gemensamt drog organisationerna igång Rökfria Barn. För att budskapet skulle bli tydligt och nå fram gällde det att bygga upp en mångsidig satsning. Lika viktigt var att satsningen skulle vara långsiktig, det handlade inte om något projekt på ett par år. Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och Statens folkhälsoinstitut arbetar tillsammans fortlöpande med Rökfria Barn. Astma-Allergiförbundet har tidvis medverkat. Projektledare för Rökfria Barn är Lisen Sylwan, Cancerfonden, som haft denna samordnande roll sedan starten. Hon arbetar omkring halvtid med dessa uppgifter. 10 Rökfria Barn en rapport
De insatser som gjorts under de första tio åren är: Utveckling och spridning av förbättrade samtalsmetoder inom mödra- och barnhälsovården. Föreläsningar och erfarenhetsutbyte för att öka medvetandet om tobaksfrågan i mödra- och barnhälsovården. Regelbunden distribution av nyhetsbrevet Rökfria Barn till mödra- och barnhälsovården och massmedier. Utveckling av statistiken om gravidas och småbarnsföräldrars rökning och användning av statistiken för att skapa intresse kring frågan i hela samhället. Framtagande av informationsmaterial. Internationellt samarbete. Programmet innehåller inga särskilda insatser för att påverka rökande pappor, även om deras rökvanor också efterfrågas när barnet är fött. Att avstå från pappasatsningar är en medveten strategi. Rökfria Barn liksom övrigt tobaksförebyggande arbete handlar till mycket stor del om att påverka den sociala acceptansen av rökning och snusning. Att påverka den sociala acceptansen är det mest effektiva sättet att nå papporna. Det behövs inga pappakampanjer, säger Margaretha Haglund. Förbättrade samtalsmetoder och ökat medvetande inom mödra- och barnhälsovården var och är betydelsefulla insatser. En inbyggd effekt är att bygga broar mellan mödrahälsovården och barnhälsovården. Det bidrar bl a till att förebygga att kvinnor som slutat röka eller snusa under graviditeten återfaller när barnet är fött. Men lika viktigt är att föra ut diskussionen om kvinnohälsa och tobak på bred front i samhället. Man måste sätta in frågorna om rökning och graviditet och barn och passiv rökning i ett större sammanhang, säger Margaretha Haglund. En av de första saker som skedde i Rökfria Barn-satsningen var att sex experter och företrädare för organisationerna bakom satsningen allihop kvinnor formerade en föreläsargrupp som turnerade i landet. Gruppen höll heldagsseminarier om Tobak ett hot mot kvinnlighet och kvinnohälsa. Gruppen valde det skämtsamma namnet Röxette, inspirerat av den då världskända, svenska musikgruppen Roxette. Seminariedagarna handlade om samtalsmetoden, det nya informationsmaterialet för MVC om tobak och hälsa (särskilt kvinnors hälsa), tobaksindustrins marknadsföring m m. 33 seminarier hölls landet runt under åren 1992 1993. 1995 96 hölls 13 seminarier, men nu med personal inom barnhälsovården som målgrupp. Turnéerna sågs som värdefulla strategiska insatser för att sätta frågorna på dagordningen och skapa förtroende för de utbildningar och andra insatser som sedan skulle komma. Röxette flitiga föreläsare för MVC- och BVC-personal. Från vänster Gunilla Bolinder,Gunilla Myrberg, Tove Bångstad, Lisen Sylwan, Margaretha Haglund och Agneta Hjalmarsson. Rökfria Barn en rapport 11
Samtalsmetoden Rökfria Barn Bättre verktyg behövdes De övergripande målen för programmet Rökfria Barn är att minska ofödda barns exponering för skadlig påverkan av att mamman inandas rök och att minska barns passiva rökning. För att göra det behöver man nå och påverka föräldrar. Den väg som i programmet valts för detta är att arbeta via personalen inom mödrahälsovården och inom den förebyggande barnhälsovården. Dessa yrkesgrupper träffar majoriteten av alla blivande och nyblivna föräldrar och deras barn regelbundet under graviditeten och barnets första år. Att diskutera familjens levnadsvanor och deras betydelse för barnets hälsa ingår sedan länge i arbetsuppgifterna för mödra- och barnhälsovården. Men det stod redan i programmets inledning klart att barnmorskorna inom mödrahälsovården och barnsjuksköterskorna ofta tyckte att det var en svår uppgift att tala om föräldrarnas rökning. Antingen gjorde de så gott de kunde, men upplevde att deras information till rökande föräldrar eller blivande föräldrar inte gav önskat resultat. Eller också undvek de rökfrågan för att den var känslig. Tyngdpunkten i programmet har därför legat på att erbjuda effektiva verktyg för barnmorskorna och barnsjuksköterskorna att använda i samtalen med föräldrarna. Det viktigaste verktyget är den samtalsmetod som utvecklats inom programmets ram. Metoden har fått namnet Rökfria Barn och har utvecklats och spridits under de senaste tio åren. Metoden har lagts till grund för samtalsmodeller för mödrahälsovård respektive barnhälsovård och handledningsmaterial har arbetats fram för båda dessa användningsområden. I programmets inledningsskede skickades ett brev med ett antal frågor till alla de 680 mödravårdscentralerna i Sverige. Syftet var att ta reda på hur barnmorskorna inom mödrahälsovården arbetade med rökfrågan, vilka svårigheter de upplevde och vad de ville ha hjälp med. I brevet till barnmorskorna stod det också att de kunde ringa och berätta om sina erfarenheter om de inte ville skriva. Många valde att ringa. Rökfria Barns projektledare och en medhjälpare till henne satt i telefon nästan en vecka i sträck och tog emot samtal från barnmorskor landet runt. Ett genomgående tema i såväl de skriftliga som de muntliga svaren var att barnmorskorna tyckte det var svårt att få igång en bra dialog om rökning med de gravida kvinnorna. Barnmorskorna var ofta rädda att stöta bort kvinnorna, att de skulle känna sig förolämpade om deras rökvanor fördes på tal. Sådan rädsla kunde göra att barnmorskan blev överdrivet försiktig och kanske över huvud taget inte diskuterade kvinnans rökning. Andra barnmorskor var noga med att ta upp rökningen, men upplevde att det lätt blev en envägskommunikation med moraliserande anstrykning. Barnmorskan informerade kvinnan om hur farligt det var för fostret att hon rökte och att hon borde sluta, men hade svårt att få något gensvar från kvinnan. Det var alltså inte mer kunskap om skadeverkningarna på barnet av rökning under graviditeten som barnmorskorna främst efterlyste. Den kunskapen hade de redan. Vad de behövde var en bättre arbetsmetod i sina tobakssamtal med föräldrarna. 12 Rökfria Barn en rapport
Rökfri Graviditet 1992 utarbetades den första versionen av samtalsmetoden av Agneta Hjalmarson, psykolog med stor kunskap om och erfarenhet av rökavvänjning. Fokus låg då på barnmorskors samtal med blivande föräldrar inom mödrahälsovården. En grundläggande idé bakom metoden var att barnmorskan skulle lägga stor tonvikt vid att få kvinnan att berätta om sina rökvanor och tankar kring dem. Det gällde att ställa öppna frågor istället för ja- eller nej-frågor. Och det gällde inte minst för barnmorskan att lyssna på vad kvinnan sade. Dittills hade barnmorskorna varit inriktade på att informera om tobakens skadeverkningar för fostret och att försöka övertyga rökande gravida kvinnor att sluta. Den nya samtalsmetoden byggde på det faktum att kunskapsförmedling inte räcker för att påverka någons beteende. Metoden skulle hjälpa barnmorskorna att få igång ett konstruktivt samtal om rökningen, ett samtal präglat av ömsesidig respekt där kvinnan i bästa fall kom närmare ett beslut om att sluta röka och så småningom kanske tog ett sådant beslut. Videon Att samtala om rökning en videofilm för barnmorskor och tillhörande handledning beskrev en samtalsmodell grundad på metoden. Videon skildrade modellen med hjälp av olika samtalsscener. Dessutom togs det fram informationsmaterial som vände sig till mammor och som barnmorskorna kunde använda som stöd vid sina samtal, t ex en bordsskylt som visar hur varje cigarett påverkar mor och barn. Ett material som vände sig till de gravida kvinnorna var häftet Rökfri 12 dagars program för dig som är gravid och vill sluta röka. Tanken var att barnmorskan skulle erbjuda detta program till kvinnor som ville sluta röka. Under åren 1992 1994 ägnades programmets resurser till stor del åt att sprida medvetande om samtalsmetoden inom mödrahälsovården runt om i landet och att stimulera barnmorskornas intresse för att samtala om rökning med föräldrarna. Det skedde med hjälp av heldagsseminarierna under Röxette-turnén (se ovan). Rökfria Barn Den första handledningen för barnmorskor om att samtala om rökning. Rökslutarprogrammet erbjöds alla mammor som ville sluta röka. Nästa steg var att utveckla en samtalsmodell för arbetet med spädbarn och deras familjer inom den förebyggande barnhälsovården. Denna vård sker ofta vid barnavårdscentraler, BVC, men kan också ingå i verksamheten vid en vårdcentral eller hos en distriktssköterska. Docent Elisabeth Arborelius, psykolog med särskilt intresse för alla de olika samtal som förs i vården mellan patienter och olika vårdyrkespersoner, kopplades in. Hon hade bl a skrivit boken Varför gör dom inte som vi säger? Teori och praktik om att påverka människors levnadsvanor med tillhörande video. Respektfulla samtal där man utgår från personens egen situation och tankar och tillsammans diskuterar vad han eller hon vill ändra på och hur, är både mer mänskliga och mer effektiva, säger Elisabeth Arborelius, som tidigare bl a arbetat som psykolog inom mödra- och barnhälsovården. Hon tyckte sig där ofta se en moraliserande attityd hos personalen gentemot föräldrar med mindre hälsosamma levnadsvanor. Denna attityd reagerade hon emot och ville hjälpa personalen att förändra. Under 1994 och 1995 utarbetade Elisabeth Arborelius en samtalsmodell Rökfria Barn en rapport 13
Föräldrars rökning kan vara ett känsligt ämne. Handledningen och......videofilmen för BVC beskriver hur sjuksköterskan får igång en bra dialog med föräldrarna. med inriktning på barnsjuksköterskornas samtal med nyblivna föräldrar under barnets första levnadsår. Hon skrev Rökfria barn. En handledning för sjuksköterskor på BVC om att prata rökning med föräldrar 8. Arbetet skedde i samarbete med en referensgrupp som bestod av bl a barnhälsovårdsöverläkare och samordningssjuksköterskor inom barnhälsovården i Stockholmsområdet, företrädare för Cancerfonden, Astma- och Allergiförbundet, Hjärt-Lungfonden, Folkhälsoinstitutet och Centrum för tobaksprevention inom Stockholms läns landsting. Efter en tid producerades även en video som anslöt till handledningen. Samtalsmetoden utgår bl a från en inlärningsteori som utarbetades av beteendevetaren A Bandura 9 och där self-efficacy är ett centralt begrepp. Selfefficacy är en persons egen förmåga att ändra sitt beteende och det är denna förmåga som samtalet kan utforska och stärka. Samtalsmetoden är inte inriktad på att förmedla kunskap om hur barn skadas av passiv rökning. Utgångspunkten är att föräldrarna känner till åtminstone en del om detta och att det knappast är kunskapsbrist som är orsaken till att de röker i närheten av sitt barn. Inte heller ska sjuksköterskan säga åt föräldrarna hur de ska göra. När man arbetar enligt samtalsmetoden Rökfria Barn vid en barnavårdscentral är målinriktningen inte att få rökande föräldrar att sluta. Istället handlar samtalen främst om hur barnet ska utsättas för så lite tobaksrök som möjligt. Kring detta kan barnsjuksköterskan och föräldrarna lättare samarbeta, chansen att barnet får andas renare luft ökar och som en bieffekt kan även föräldrarnas rökning minska. Syftet med samtalsmetoden är att få föräldrarna att fundera över vad de själva kan göra för att barnet ska få så rökfri luft som möjligt i sin närhet. Grundprincipen är att utgå från föräldrarnas synpunkter och att få dem att själva föreslå eventuella förändringar av sina rökvanor. Det är viktigt att du stödjer alla förslag föräldrarna kommer med även de som handlar om mycket små förändringar. Gör du det, stärker du föräldrarnas känsla av att de själva har förmågan att tänka ut och genomföra bra lösningar, skriver Elisabeth Arborelius i handledningen. Ett mål med samtalsmetoden är alltså att prata med föräldrar om rökning på ett sätt som ökar deras förmåga att ge barnet en rökfri uppväxt. Ett annat mål är att stödja de föräldrar som slutat röka under graviditeten så att de förblir rökfria. Nästan en tredjedel av de kvinnor som röker slutar när de får veta att de är gravida. Respektfulla, stödjande samtal vid barnavårdscentralen kan förebygga återfall i rökvanan när barnet är fött. Den samtalsmodell som föreslås i handledningen för barnhälsovården har fyra steg: 1 Fråga vad föräldrarna själva känner till om hur rökning påverkar barn. Detta bör göras när barnsjuksköterskan känner att hon har bra kontakt med föräldrarna. Det är viktigt att inte blanda in några värderingar i det fortsatta samtalet. 2 Föreslå föräldrarna att kartlägga hur mycket tobaksrök som finns i barnets närhet. Kartläggningen kan göras skriftligt eller muntligt och det är viktigt att tydligt visa att man inte är ute efter att kontrollera föräldrarna utan att det handlar om att söka praktiska lösningar för att skydda barnet från rök. 14 Rökfria Barn en rapport
3 Diskutera utifrån kartläggningen och fråga vad föräldrarna har för synpunkter på nuvarande rökvanor och om de har förslag på förändringar. Exempel ur handledningen: Ja, ni har ju tänkt igenom det här med rökningen och försökt ordna det på bästa möjliga sätt, vad tycker du fungerar bra med som det är nu? Är det något som du inte är riktigt nöjd med, som du inte tycker är riktigt bra? 4 Stöd föräldrarnas försök att ändra rökvanorna och diskutera problem som dyker upp. Handledningen innehåller också konkreta förslag på hur barnsjuksköterskan kan stödja föräldrar som slutat röka eller snusa under graviditeten att fortsätta med det. Även här handlar det om att prata om mammans och pappans känslor och tankar istället för att tala om för dem hur viktigt det är att de inte återfaller. I utvecklingsarbetet ingick ett pilottest av det nya arbetssättet. Testet genomfördes under 1995 och 1996. Sjuksköterskan Yvonne Bergmark Bröske utbildade fyra pilotgrupper i metoden. En pilotgrupp bestod av nio sjuksköterskor från barnavårdscentraler i Stockholms sydvästra sjukvårdsområde och en annan av tre sjuksköterskor från barnavårdscentraler i Södertälje sjukvårdsområde. Åtta sjuksköterskor från vardera Luleå och Boden, båda i Norrbotten, bildade de sista två pilotgrupperna. De norrbottniska sjuksköterskorna var distriktssköterskor eller distriktsbarnmorskor med barnavårdcentralsverksamhet som en del av sina uppgifter. Den geografiska spridningen gav möjlighet att pröva metoden under olika typer av arbetsförutsättningar. Pilotgrupperna utbildades i metoden under två halvdagar. Vid det första tillfället fick de se videon och pröva metoden vid rollspelsövningar. Rollspelen videofilmades och diskuterades. Nästa utbildning hölls 1 2 månader senare. Till dess hade sjuksköterskorna i hemläxa att pröva metoden i det dagliga arbetet och att dokumentera erfarenheterna av det. Två uppföljningsträffar ordnades 7 respektive 12 månader efter den inledande utbildningsomgången. Vid uppföljningsträffarna diskuterade deltagarna sina erfarenheter av metoden. Handledaren höll dessutom regelbunden telefon- och brevkontakt med sjuksköterskorna i pilotgrupperna. Pilotsjuksköterskorna intervjuades 3 4 månader efter den första utbildningsomgången. Ett halvår senare undersöktes deras erfarenheter av metoden med hjälp av enkäter. Två dokumentationsblad utarbetades om 1) barnets exponering för tobaksrök och 2) situationen i familjer där föräldrar slutat röka i samband med graviditeten. Dessa dokumentationsblad fylldes i varje gång pilotsjuksköterskan diskuterade rökning med föräldrarna. Bladen användes för att ge en bild av metodens effekter på föräldrarnas rökvanor. Intervjuerna och enkäterna med sjuksköterskorna visade att metoden fungerade utmärkt i deras vardagsarbete. Samtliga 28 använde metoden när de talade med rökande föräldrar och tyckte att metoden gjort det mycket lättare att ta upp rökfrågan. En viktig fördel som sjuksköterskorna upplevde var att samtalet med metodens hjälp utgick från föräldrarna och inriktades på hur de praktiskt kunde ordna det så rökfritt som möjligt för barnet. På så vis blev samtalet inte moraliserande och sjuksköterskan arbetade tillsammans med föräldrarna istället för att komma med pekpinnar. Rökfria Barn en rapport 15
Under ett halvår dokumenterade pilotgrupperna 275 samtal i 138 familjer där barnet från början varit utsatt för passiv rökning. I flertalet familjer hade sjuksköterskan 2 3 samtal. Inledningsvis gjordes en kartläggning av när, var och hur barnet utsattes för rök. Vid följande samtal diskuterades vidtagna åtgärder för att minska barnets passiva rökning. Dokumentationen visade att de flesta föräldrar hittade sätt att ge barnet renare luft. Föräldrarna gick över till att enbart röka utomhus, förmådde anhöriga att inte röka nära barnet och drog ned på sin egen rökning. Samtal med 28 familjer där mamman slutat röka under graviditeten dokumenterades också. Syftet med samtalen var att ge mamman stöd för fortsatt rökstopp. 90 procent av mammorna förblev rökfria. Det sammanfattande resultatet av pilottestet var att samtalsmetoden fungerade mycket bra i den förebyggande barnhälsovårdens arbete och att inga förändringar krävdes 10. Istället kunde krafterna inriktas på att ge metoden spridning. Sorg och skuld Under de tio åren med Rökfria Barn har ett växande intresse för frågor om rökning och graviditet och passiv rökning hos barn märkts bland barnmorskor och BVC-sjuksköterskor. Det växande intresset har bl a lett till att olika studier genomförts för att öka och fördjupa kunskapen om tobaksanvändning bland gravida och småbarnsföräldrar. Flera undersökningar har gjorts för att ta reda på mer om kvinnor som fortsätter att röka under graviditeten. Resultaten har visat att dessa kvinnor upplever sorg och skuld över att inte lyckas ta sig loss ur sitt nikotinberoende och att de dagligen har svåra och motstridiga tankar och känslor inför detta. En sådan studie genomfördes av barnmorskan Maria Forsmarker-Agnarson för en C-uppsats i omvårdnadsforskning vid Umeå universitet. Hon djupintervjuade fem gravida kvinnor som alla rökte och vars män även de rökte eller snusade. Kvinnornas berättelser visade att de satt djupt fast i sitt beroende. Jag mår dåligt medans jag röker, ändå måste jag röka, sade en kvinna. Kvinnorna kände ångest och dåligt samvete över att de rökte under graviditeten:...det dåliga samvetet kommer man aldrig ifrån... det är något som förföljer en... Liknande upplevelser framkommer i andra studier med djupintervjuer av rökande gravida kvinnor. Motivationshöjande samtal År 2000 var tiden mogen för att ersätta materialet riktat till personal inom mödrahälsovården med ett nytt. Arbetet med att ta fram detta material innebar ännu en vidareutveckling av samtalsmetoden. Viktiga grundtankar är fortfarande att det gäller att få igång en ömsesidig, respektfull dialog om rökningen, att utgå från mammans/föräldrarnas egna tankar och känslor och att kunskap inte räcker för att påverka beteenden. Men nu har metoden kompletterats med fler tekniker och med principer för hur man kan samtala 16 Rökfria Barn en rapport
så att det höjer en persons motivation att genomföra en förändring. Dessa principer för motivationshöjande samtal (på engelska motivational interviewing ) har utarbetats av forskarna William R Miller och Stephen Rollnic 11. Principerna används världen runt inom olika typer av vård där man vill hjälpa människor att förändra beteenden. Allra mest har de använts vid behandling av personer som missbrukar alkohol. Det nya materialet för mödrahälsovården arbetades fram av docent Elisabeth Arborelius, psykolog (se ovan), och av distriktsläkare Astri Brandell Eklund som har lång teoretisk och praktisk erfarenhet av motivationshöjande samtal. De gjorde först en video och sedan handledningen Rökfri graviditet. Motivationshöjande samtal 12. Att tala med en gravid kvinna om hennes rökning kan för barnmorskan kännas som en svår och känslig uppgift. Barnmorskan är medveten om farorna för det ofödda barnet i magen och kan känna sig som dess företrädare. Då är det lätt att bli irriterad på en blivande mamma som inte verkar vilja sluta röka och lätt att tycka att man misslyckas med sitt jobb. En tanke bakom samtalsmetoden är att samtalet blir mer konstruktivt och upplevs som mer positivt av båda parter om barnmorskan inte tar på sig hela ansvaret för att lösa situationen. Det gäller att acceptera att man inte kan fatta beslut åt andra. Och att inse att man gör bäst nytta för det ofödda barnet genom att verkligen kommunicera med dess föräldrar. Genom att barnmorskan tankemässigt begränsar sitt eget ansvar, blir arbetet också mindre frustrerande och mer lustfyllt. I handledningen presenteras syftet med metoden så här: Syftet är att få till stånd ett fruktbärande samtal som utvecklas till ett samspel eller en pardans snarare än en prestigekamp eller en brottningsmatch. I bästa fall leder samtalen fram till varaktiga förändringar i livsstilen. Metoden bygger på en modell för hur det går till när människor förändrar levnadsmönster. Denna modell har skapats av forskarna James Prochaska och Carlo DiClemente 13. Enligt modellen finns det fem stadier i en förändringsprocess: 1) Man är inte beredd att förändra sig. 2) Man är osäker och ambivalent. 3) Man är beredd att förändra sig. 4) Man går till handling och genomför förändringen. 5) Vidmakthållande, man håller den nya vanan vid liv. Återfall ingår i den normala processen vid försök till varaktig beteendeförändring. Efter ett återfall går man till något av förändringsstadierna, vilket beror på personens egna förutsättningar. Man har då mer kunskap än tidigare och går i regel igenom stadierna snabbare än förra gången. Det gäller för barnmorskan som talar med den gravida kvinnan att förstå i vilket stadium hon befinner sig. Samtalsmetoden innebär att man arbetar på olika sätt beroende på hur beredd kvinnan är att sluta röka. Genom att göra detta på ett medvetet sätt kan man i bästa fall inspirera kvinnan att gå från ett stadium till nästa och närma sig att vilja sluta röka och verkligen göra det. I materialet framhålls att det är viktigt att barnmorskan har ett förstående, lyssnande förhållningssätt och visar att föräldrarnas åsikter respekteras. Tyngdpunkten i samtalet bör ligga på att neutralt diskutera rökvanorna istället för att informera. Man ska inte säga åt eller uppmana mamman att sluta röka. Sådan argumentation riskerar att få en effekt som är motsatt den önskade. Motstånd väcks. I handledningen förklaras att det finns fem grundprinciper för motivationshöjande samtal: Visa empati. Även om man inte delar mammans synsätt, kan barnmorskan visa att hon förstår och respekterar det. Rökfria Barn en rapport Motivationshöjande samtal används alltmer i sammanhang där man vill hjälpa människor att förändra beteenden. Videofilmen och......handledningen för barnmorskor handlar om samtal om rökning men principerna i metoden fungerar i vilka öppna samtal som helst. Materialet finns också översatt till engelska. 17
Framhåll diskrepans. Det finns ofta en skillnad mellan hur vi vill vara och hur vi verkligen är. En rökande kvinna kan trots allt vara mycket mån om att skydda fostret från olika risker. Barnmorskan kan på ett neutralt sätt peka på sådana skillnader mellan värderingar och verklighet. Men värderingarna måste vara kvinnans egna! Följ med i motståndet. Barnmorskan bör inte säga emot kvinnan om hon argumenterar t ex för att hennes rökning ändå inte är så farlig. Att börja argumentera med kvinnan väcker motstånd. Om barnmorskan istället respektfullt frågar efter kvinnans egna tankar och funderingar kan samtalet få nya öppningar. Undvik argumentation. Stöd tilltro till den egna förmågan. Två exempel ur handledningen: Barnmorskan: Barnmorskan: Jag tycker det är starkt av dig att över huvud taget prata om det här med din rökning. Det är modigt, för det är ju inte så lätt när man kanske känner att man inte borde röka. Det var bra gjort av dig att försöka, för det gjorde du ju. Och det är väldigt bra att du minskat, för det har du ju verkligen klarat av. Särskilda tekniker som lärs ut i materialet är öppna frågor, att fråga efter kvinnans egna funderingar, att återge det kvinnan sagt eller den underliggande meningen i det och att använda skalor eller rutscheman för att kartlägga kvinnans syn på rökningen och hennes ambivalens. Att sprida samtalsmetoden Hälsopedagog Yvonne Bergmark Bröske videofilmar BVC-sjuksköterskor som tränar patientcentrerad samtalsmetodik. Den första strategi som prövades för att sprida samtalsmetoden var, som nämnts, att ordna heldagsseminarier för mödravårds- respektive barnavårdspersonal på olika platser runt om i landet. Detta kombinerades med distribution av videon och handledningen Att samtala om rökning en videofilm för barnmorskor samt informationsmaterial riktat till föräldrar. Seminariedeltagarna berättade i uppföljningsenkäter att de uppskattat utbildningen och att de efteråt kände sig mer motiverade att samtala med föräldrar om rökning. De uppgav också att de börjat ägna mer tid åt detta arbete. Med hjälp av seminarierna marknadsfördes metoden och det skapades ett intresse för den. Men för att lära sig arbetssättet så bra att man kan använda det i vardagsarbetet behövdes mer utbildning. Därför kompletterades insatserna 1996 med en annan strategi för att sprida samtalsmetoden inom mödrahälsovården och den förebyggande barnhälsovården. Med finansiellt stöd av Folkhälsoinstitutet, Cancerfonden och Hjärt-Lungfonden har särskilt utvalda barnmorskor och barnsjuksköterskor i varje landsting och i olika geografiska områden inom landstingen utbildats till handledare i samtalsmetoden Rökfria Barn. Dessa handledare sprider sedan metoden vidare bland kollegorna i det egna landstinget eller den egna landstingsdelen. 18 Rökfria Barn en rapport
Sjuksköterskan Yvonne Bergmark Bröske har genomfört utbildningar för handledare i metoden Rökfria Barn sedan 1996. Hon har under denna tid utbildat cirka 300 handledare i olika delar av landet. Handledarna får en tvådagarsutbildning och senare en uppföljande utbildningsdag. Sedan 1999 genomförs kurserna i samtalsmetodik i samarbete med Lars Forsberg, psykolog med teoretisk och praktisk erfarenhet av motivationshöjande samtal som metod att stimulera till förändring av levnadsvanor. Dessa kurser kan betraktas som en påbyggnad och är öppna för nya såväl som tidigare kursdeltagare. En viktig del av utbildningen är att pröva metoden med hjälp av rollspel som videofilmas och diskuteras. Rollspelet är ett effektivt pedagogiskt hjälpmedel. Det blir lättare att använda samtalsmetoden i verkligheten om man fått pröva på den praktiskt, säger Lars Forsberg. För att kunna använda metoden behöver barnmorskorna och barnsjuksköterskorna träna upp andra färdigheter än de som traditionellt används mycket inom hälsovården. Man måste öva sig på att lyssna istället för att berätta för andra hur de ska göra. De lokala handledarnas vidarespridning av metoden i respektive landsting/landstingsdel sker på olika sätt, allt efter handledarens eget val och tillgängliga resurser. Handledaren kan själv hålla kurser dit mödrahälsovården respektive barnhälsovården inbjuds att skicka deltagare eller ta hjälp av externa utbildare (Yvonne Bergmark Bröske är flitigt anlitad) vid sådana kurser. Handledaren kan också besöka olika arbetsplatser och hålla utbildning på ort och ställe. Ibland koncentreras den lokala utbildningen till en kortare tidsperiod, ibland sprids den ut över längre tid. På en del håll utbildas mödravårds- och barnhälsovårdspersonal var för sig. På andra håll ordnas gemensamma utbildningar för båda kategorierna. En grov beräkning i början av år 2000 gav vid handen att ca 85 procent av alla barnmorskor inom mödrahälsovården och alla sjuksköterskor inom den förebyggande barnhälsovården fått någon form av utbildning i samtalsmetoden Rökfria Barn. Den nationella spridningen och utvecklingen av samtalsmetoden understöds med hjälp av olika informationsinsatser. Handledningarna och tillhörande videofilmer har distribuerats till landets samtliga samordnare inom mödra- och barnhälsovården. Nyhetsbrevet Rökfria Barn tar regelbundet upp olika aspekter på samtalsmetoden. Under årens lopp har dessutom pressmeddelanden lett till en hel del massmedial uppmärksamhet kring såväl samtalsmetoden som frågor om ofödda och barn som passiva rökare. Sedan 1996 har årliga kurser i samtalsmetodik anordnats för barnmorskor och BVCsjuksköterskor. Här ger psykolog Lars Forsberg anvisningar inför ett rollspel. Metodens effekter 1997 gick jag handledarkursen i samtalsmetodik, Rökfri Graviditet. Det bästa med kursen var att jag insåg att jag inte kan sluta röka åt någon. Det är alltid patienten som bestämmer och det känns som en stor lättnad. Med det nya sättet att samtala är jag ett stöd för den rökande mamman och jag släpper inte ämnet som jag gjorde förr. Få mammor återfaller nu när vi på BVC också pratar rökning. Vi frågar alltid och ingen tycker längre att det känns svårt eller kränkande. Rökfria Barn en rapport 19
Tidigare tyckte jag att det var få patienter som rökte. Nu när jag lärt mig att prata om rökning på ett bättre sätt upptäcker jag fler rökare. Citaten är hämtade ur intervjuer med barnmorskor och barnsjuksköterskor i nyhetsbrevet Rökfria Barn. De är också typiska för de positiva kommentarer man brukar hitta i intervjuer om erfarenheter av samtalsmetoden och av utbildning i den. Samma entusiasm speglas t ex i den utvärdering i fyra pilotgrupper med 28 barnsjuksköterskor från 1996 som beskrivits ovan. De som lärt sig metoden fortsätter att använda den. Det är ett tydligt tecken på att den fungerar, säger Yvonne Bergmark Bröske, utbildare inom programmet. En positiv bieffekt av det nya arbetssättet som många användare rapporterat är mindre frustration i jobbet. Barnmorskan respektive barnsjuksköterskan får med hjälp av metoden mer förståelse för föräldrarna och blir mindre irriterade om de t ex inte lyckas sluta röka. Dessutom blir även föräldrarna irriterade i mindre utsträckning. Samtalen blir helt enkelt både mer effektiva och trevligare, vilket ger barnmorskan eller barnsjuksköterskan en bättre psykosocial arbetsmiljö. Enkätundersökningar som Socialstyrelsen gjorde 1997 14 och 1999 15 tyder på att tobaksarbetet vid mödravårds- och barnavårdscentralerna intensifieras med tiden och att utbildning i samtalsmetoden Rökfria Barn spelar stor roll för denna utveckling. 1997 tillfrågades samtliga mödravårds- och barnavårdscentraler om sitt tobaksarbete. Svarsfrekvensen var 88 respektive 76 procent. Undersökningen visade t ex att 87 procent av mödravårdscentralerna och 45 procent av barnavårdscentralerna erbjöd någon form av rökavvänjningsstöd. 74 procent av mödravårdscentralerna och 85 procent av barnavårdscentralerna gjorde systematisk uppföljning av rökvanor. 1999 skickade Socialstyrelsen ut en uppföljningsenkät, denna gång till chefsläkare och samordningsbarnmorskor/-sjuksköterskor inom mödra- och barnhälsovården. Resultatet visade att tobaksarbetet ökat i omfattning sedan 1997 och att rökande föräldrar mer aktivt erbjöds stöd. En majoritet av de tillfrågade nämnde i sina svar att utbildningen i Rökfria Barn hade stor betydelse för arbetet. En intressant fråga är förstås om samtalsmetoden påverkar gravidas och småbarnsföräldrars rökvanor. Att hitta exakta svar på den frågan är svårt, inte minst eftersom rökvanorna och attityderna till tobak i det svenska samhället som helhet genomgått en snabb förändring under de senaste tio åren. Hur ska man kunna veta hur mycket av den minskande rökningen under graviditet och småbarnstid som beror på samhällsutvecklingen i stort och hur mycket som beror på Rökfria Barn? Dessutom har kännedom om metoden och kunnande i att använda den fått mycket stor spridning i landet. Detta gör det svårt att hitta landsdelar där metoden ännu inte fått något inflytande på arbetssättet, med andra ord landsdelar där man kan finna de kontrollgrupper som behövs i jämförande studier. Några försök att komma förbi svårigheterna och studera metodens effekt på rökvanor har gjorts. De tyder på att samtalsmetoden har en egen effekt och att rökningen minskar när barnmorskor och barnsjuksköterskor använder den. En studie genomfördes i Stockholms läns landsting 1996 och 1997 av forskare vid Institutionen för folkhälsovetenskap, avdelningen för socialmedicin, Karolinska Institutet 16. I ett pilotområde inom detta landsting, Stockholms sydvästra sjukvårdsområde, fick sjuksköterskorna i den förebyggande barnhälsovården utbildning i Rökfria Barn-metoden 1996. I övriga delar av landstinget fick barnsjuksköterskorna utbildning först ett år senare. 20 Rökfria Barn en rapport