Kortsvarsfrågor 2015-04-21 Skriv svaren i svarshäftet. Skriv tydligt. DX2 Totalt 41 poäng Anvisning: Följ anvisningarna i respektive fråga t.ex. angående antalet svarsalternativ som skall anges. Glöm inte att skriva ditt tentamensnummer på varje sida i svarshäftet. LYCKA TILL!
Tentamensnummer:.. 1 (10) 1) Du sitter bekvämt i flygfåtöljen på väg till USA för deltagande i American Heart Associations årliga möte. Under dig bara hav och ungefär 3 timmar kvar på resan. Före start hade pursern sagt i högtalarna att det finns en passagerare ombord med svår jordnötsallergi och att man inte ens fick öppna en påse jordnötter. Du är djupt försjunken i din dator medan du finslipar ditt föredrag till mötet när högtalarna sprakar till och en stressad röst säger Finns det någon läkare ombord?. Du reser dig omedelbart och finner en flygvärdinna och identifierar dig. Hon tar dig till en annan kabin där du ser en kvinna i 25-årsåldern med flera ur flygpersonalen omkring sig och du hör redan på avstånd att kvinnan har en stridorös andning. När du kommer fram till kvinnans plats på planet ser du att hon mycket riktigt har en svår stridor, hon sitter i sin flygstol, är blek och verkar på väg att förlora medvetandet. Du ser att läpparna är svullna och du ser urticor på synliga delar av huden. Det är den här passageraren som har jordnötsallergin säger en av flygvärdinnorna. Du ser att patienten har en halväten Dr. Johns Cornbread i handen. Detta är visserligen bakat på majsmjöl men innehåller också jordnötsolja. På flygplanet finns: Syrgastub med mask. Medicinlåda med följande innehåll (ett flertal av varje produkt): T. Paracetamol 500 mg T. Desloratadin 5 mg munlöslig Inj. Morfin 10 mg/ml T. Digoxin 0,25 mg Inj Furosemid 10 mg/ml T. Furosemid 40 mg Inj. Fragmin 12500 enh spruta Inj. Adrenalin 1 mg/ml Ampuller 1ml (20 st) Set för att suturera Infartskanyler Insulin Humalog 100 IE/ml Glukoslösning i.v. 30% T. Esomeprazol 20 mg Vanliga kanyler Stetoskop Gaviscon lösning (Antacida) Sprutor 1,2 och 5 ml Blodtrycksmanschett T. Betapred 0,5 mg Gasbinda Inj. Glucagon 1 ml Inj Betametason 4 mg/ml Bomull T. Diazepam 5 mg T. Betametason 0,5 mg Häfta olika bredder Sax Skalpell Klysma. Diazepam 10 mg Inh. Salbutamol inhalationsspray 0,1 mg/dos Tvättsprit Tiamin tabl. Beskriv hur du handlägger fallet. Ange också den ordning du kommer utföra dina åtgärder. För ev. läkemedel skall dos och administrationsväg anges (3p) Skriv åtgärderna en på varje rad (i svarshäftet) i den ordning du vill utföra dem. Observera att det är 6 innebär inte nödvändigtvis att det skall vara 6 åtgärder.
Tentamensnummer:.. 2 (10) 2) En 28-årig kvinna söker vid 21-tiden akutmottagningen på SÖS pga bröstsmärta. Hon uppger att hon är helt frisk och inte äter några mediciner förutom p-piller. Nu har hon sedan ett par dagar ont till vänster i bröstet. Hon känner lite obehag hela tiden men smärtan förvärras när hon lägger sig ner och det hugger till när hon tar djupa andetag. Hon nekar till andfåddhet. Hon tycker att hon mått helt som vanligt fram till häromdagen bortsett från att hon varit lite förkyld sista tiden och haft ont i halsen. Status: Cor/pulm ua, inga bi- eller blåsljud och inga rassel eller ronki. Perifert kompenserad. Inte palpöm över thorax. HF ca 70/min. BT 123/75. AF 15/min. Sat 97% på luft. Temp 37,7 o C. Labproverna som kommit visar Hb 130 g/l. LPK 48,2x10 9 /l. TPK 380x10 9 /l.crp 24 mg/l. Elektrolystatus ua. Troponin T 36. Du ber sjuksköterskan ta ett EKG och ett blodprov för B-celler. B-Celler (x10 9 /l), neutrofila granulocyter 43,6; lymfocter 4; monocyter 0,1; eosinofila 0,2; basofila 0,2; promyelocyter 0,8; metamyelocyter 0,3; myelocyter 0,9; Blaster 0,4. EKG se nedan. Rtg pulm u.a. a) Vilka är de 2 mest sannolika diagnoserna som kan förklara patientens sjukdomsbild? (1p) b) Du beslutar dig för att lägga in patienten på sjukhuset. Vilka ordinationer ger du till avdelningen? (1p) c) Vilka 2 särskilt viktiga undersökningar planerar du för morgondagen? Vilka är dina frågeställningar för de undersökningarna? (2P)
Tentamensnummer:.. 3 (10) 3) Det är en vacker aprildag och du skall just inleda din mottagning på vårdcentralen i Liljeholmen. Dagens första patient är en 69-årig man som söker då han misstänker allergi. Senaste halvåret har han haft en besvärlig hosta som bara blir värre. Litet vitskummig upphostning kan förekomma men mest rethosta utan sputa. Han tycker också att han blir mer andfådd vid ansträngning. Tycker om att gå långa promnader men fått lov att stanna flera gånger på senaste tiden i Nybohovsbacken. Ingen feber och inga bröstsmärtor. Annars varit ganska frisk tidigare i livet. Opererat en menisk i vänster knä 1965 och gallan 1973. Har inte haft någon regelbunden läkarkontakt men var för 3 år sedan på vårdcenralen vid en långdragen förkylning. Tar inga mediciner. Pensionerad svetsare. Gift och har 2 vuxna brn. Inga allergier såvitt han känner till i släkten. Föräldrarna dog vid hög ålder och skall inte varit några anmärkningsvärda sjukdomar. Rökte c.a. 15-20 cigaretter per dag fram till för 2 år sedan ungefär och dricker ett par mellanöl per vecka men nästan inget vin eller starksprit. Spelat fotboll i yngre dagar men varit noga med motion även i högre ålder. Tappat en del i vikt men aptiten störs en del av hostan. Status: AT: Magerlagd. Ingen icterus. Ingen cyanos. Gott AT. Cor: RR frekvens ca. 90. Inga biljud. Pulm: Litet svaga andningsljud och hypersonor perkussionston. Ronchi hörs svagt över vänster mellersta lungfält. Ingen effekt av hostning. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: Ej utfört. Neurologiskt: Ej utfört. Hb är 128 g/l och CRP 8 mg/l. PEF 340, syremättnad 91%, temp 37,2ºC. Blodtryck 120/70 mg Hg.. Du beslutar dig för att beställa en lungröntgen. Vilken diagnos frågar du efter i 1:a hand. Ange bara en diagnos. (1p för en diagnos, 0p för fel diagnos eller om 2 eller fler diagnoser anges ). 4) Ska följande patient sättas in på perorala antikoagulantia (Waran/NOAC). Motivera varför du väljer sätta in antikoagulantia ELLER väljer att INTE sätta in antikoagulantia! (Du behöver inte ta ställning till vilket preparat som skall väljas.) Om du väljer att sätta in antikoagulantia hur länge skall behandlingen fortgå? a) 58-årig man som inkommer med nyupptäckt förmaksflimmer med oklar debut. Är helt frisk i övrigt och ganska opåverkad av sitt flimmer. Planeras för elektiv elkonvertering. (1p) b) 40-årig tidigare frisk kvinna som sökt akut p.g.a. hjärtklappning. EKG vid ankomst visade förmakflimmer men hon har nu spontant slagit om till sinusrytm. (1p) c) 52-årig man med diabetes och hypertoni som haft förmaksflimmer i många år, har medicinerat med Trombyl och tycker att det fungerar bra.
Tentamensnummer:.. 4 (10) 5) Vid 02.30 kallas du som medicinjour akut till den intermediära medicinska vårdavdelningen MIMA (med förstärkta övervakningsmöjligheter inklusive andningshjälp upp till nivån icke invasiv ventilation (BIPAP) men inte respirator. En 68 årig man, med känd grav KOL. Patienten vårdas på MIMA pga KOL exacerbation. Har behandling med inhalationer (betastimulerare, antikolinergika), po betapred, po amimox samt även pågående BIPAP behandling senaste 1,5 dygn ( pga koldioxidretention ) med gradvis förbättring. Avdelningssjuksköterska kallar dig nu då patienten plötsligt har försämrats i andningen med tilltagande dyspne, saturation sjunkande till 70 % trots BIPAP, stigande andningsfrekvens till 30/min, stigande hjärtfrekvens till 120/min. Du finner en medtagen patient som har uppenbara andningsproblem. Du frågar om det gör ont i bröstet och patienten skakar negerande på huvudet. Du auskulterar lungor bedside och hör inga rassel. Svaga andningsljud vänster med lätta ronchi. Markant nedsatta andningsljud höger. Vad är din första misstanke om diagnos? (1p) 6) Du har precis börjat ditt vikariat som distriktsläkare vid den stora flerläkarstationen i Flen. Den kollega du efterträtt har handlagt ett stort antal patienter och du sitter minst någon timma på kvällarna och går igenom provsvar på patienter som kollegan träffat och som du nu måste meddela resultat av undersökningar. Det är nu fredagskväll och klockan går mot 18.00 din första arbetsvecka och du har tänkt dig 19.20 tåget till Stockholm och familjen. Följande tre provsvar finns nu kvar i högen innan du kan inleda helgen: a) 56-årig man som sökt för ryggskott. Träffat din kollega vid 2 tillfällen. Sjukskriven vid det andra för 2 veckor sedan och remitterad till röntgen ländrygg i Katrineholm. Du har bara mycket korta journalanteckningar. Patienten arbetar inom byggbranchen ganska tungt arbete. Fått ganska plösligt ont i ryggen för nu cirka 3 veckor sedan. Inga prover tagna men i status har man inte funnit tecken på nervpåverkan men påtaglig smärta i ländryggen vid palpation och rörelseprovokation. Röntgensvaret säger: Kompressionsfraktur L2. Generell osteopeni i kotkropparna. I flera kotkroppar oregelbunden skelettstruktur med upp till cm-stora lytiska förändringar. Du ringer patienten och överenskommer en återbesökstid på den närmast kommande måndagen. Du skriver också remisser för utvidgad röntgen, blodstatus, p-natrium, p-kalium, p-kreatinin, PSA, leverprover och PTH i plasma. Ange ytterligare 3 kliniskt kemiska undersökningar du bör skriva remiss för (1p) b) En kvinna med en hudförändring som tyvärr inte beskrivs närmare i journalen. Kollegan har tagit en stansbiopsi från huden och PAD-utlåtande har nu kommit. Det innehåller termen spongiös och för säkerhets skuld slår du upp termen i hudboken. Vad finner du att termen spongiös i hudbiopsisvaret innebär? (1 p) c) En telefonlapp från växeln. En patient som kollegan träffat och som vill bli uppringd brådskande då han är upprörd över en möjligen kränkande term i journalkopia han beställt. Du gör så och patienten, en man i 40-årsåldern som sökt för hubesvär, undrar vad begreppet Rubroskvamöst i journalen betyder. Vad svarar du? (1p)
Tentamensnummer:.. 5 (10) 7) Du går på ditt första kliniska vikariat som distriktsläkare i Kurravaarra, 15 km från Kiruna, med stora förväntningar. På vintern fanns här blott 70 bofasta innevånare men nu på sommaren ökade antalet till flera hundra och man öppnar en filial här till vårdcentralen i Kiruna. Dessutom fanns många patienter i en omfattande glesbygd omkring tätorten. Närheten till Torne träsk gjorde också att många rörliga turister sportfiskare och vandrare kommer som patienter. Du är inte ensam på vårdcentralen utan en äldre kollega som snart går i pension finns också. Det är nu den 15/6 och du har en fulltecknad mottagning. a) Din första patient är en 72-årig man som fångats upp i en hälsokontroll. Man fann för högt blodtryck. Efter sedvanlig utredning hade man startat behandling av hypertonin med en T. Metoprolol 50 mg X1 med gott resultat. Vid utredningen hade man emellertid också noterat ett högt värde på LPK och gått vidare med ytterligare prover. Inför dagens återbesök hade omfattande kompletteringar skett av laboratoriestatus. I journalen läser du att patienten mår bra och är i full verksamhet som säsongsarbetare i en souvenirbutik. Status hade varit normalt på alla punkter utom blodtrycket. Du har nu de aktuella värdena framför dig: CRP <1 mg/l, Hb 138 g/l, LPK 42x10 9 /l, TPK 170X10 9 /l. MCH 31 pg, MCV 91 fl. B-retikulocyter 55X10 9 /l. B-Celler (X10 9 /l), neutrofila 2,9; lymfocyter 38,8 x109/l ; monocyter 0,1; eosinofila 0,1; basofila 0; promyelocyter 0; metamyelocyter 0; myelocyter 0; Blaster 0.. P-Elfores (g/l): Antitrypsin 1,02g/l, Orosmukoid 1,22 g/l, Haptoglobin 1,95, Immunglobulin G 14,1, Immunglobulin M 1,10, Immunglobulin A 3,2.# Kommentar: Ingen M-komponent. Lätt inflammatorisk aktivitet#. P-Kalium 4,0 mmol/l, P-Natrium 141 mmol/l, P-kreatinin 78 µmol/l. P-LD 4,1 µkat/l. P-ASAT 0,71 µkat/l, P-ALAT 0,55 µkat/l, P-ALP 1,7 µkat/l. Diagnosen är nu klar och likaså har du handläggningen klar för dig och du ringer till medicinkonsulten vid Sunderbyns sjukhus som helt stödjer dina tankar på diagnos och handläggning men föreslår ett blodprov för att ytterligare säkerställa diagnosen. Vilken diagnos har patienten med största sannolikhet? (1p) Vilket kompletterande blodprov föreslog medicinkonsulten? (1p) b) Din nästa patient är en 78-årig kvinna från en gård 12 mil från vårdcentralen. Hon kommer tillsammans med sin dotter och dotterns make. Patienten bor rätt isolerat och har drivit ett litet småbruk fram till för bara 5-6 år sedan men nu pensionerad. Har hemtjänst en dag i veckan och hjälp att handla. Under senaste månaderna har man noterat att patient verkat alltmer dement. Glömmer saker och ting. Haft svårt orka bära in ved och verkar nedstämd och ha svårt fokusera mentalt. Patienten röker några få cigaretter per dag och dricker litet alkohol då och då men aldrig för mycket. Vårdad på lasarettet i Kiruna, medan det fanns, för galloperation och så givetvis vid förlossningar (har en son utöver medföljande dotter). Dottern bor i Stockholm men fått oroande besked från hemtjänsten och själv noterat vid telefonsamtal att modern inte mår bra. Patienten själv säger inte så mycket men förnekar smärtor. Säger sig vara mycket trött. I status: AT: Litet gulblek hudfärg. Trött och dämpad men orienterad till tid, plats och person. Cor: RR frekvens c.a. 100. Inga blåsljud. Pulm: U.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neurologiskt: Grova kraften lika och åldersadekvat. Svaga och svårutlösta reflexer. Babinskis tecken saknas bilateralt. Du noterar påtagligt nedsatt vibrationssinne i fötter bilateralt. Orienterande prover tagits några dagar tidigare via distriktssköterskan: CRP 5 mg/l, Hb 102 g/l, LPK 3,1X10 9 /l, TPK 145X10 9 /l, MCH 35 pg, MCV 112 fl. B-retikulocyter 15X10 9 /l. P-Kalium 4,1 mmol/l, P-Natrium 138 mmol/l, P-kreatinin 58 µmol/l. P-LD 14,1 µkat/l. P-ASAT 0,62 µkat/l, P-ALAT 0,35 µkat/l, P-ALP 1,2 µkat/l.
Tentamensnummer:.. 6 (10) Du kommer överens med patienten och anhöriga att du skall utreda och behandla henne medan hon vistas på en av akutsängarna på vårdhemmet i Kiruna under kanske någon vecka. Vilken diagnos anger du som misstänkt huvuddiagnos och hur handlägger du fallet initialt? (2p) 8) En 18 årig manlig studerande kommer som nybesök till dig på vårdcentralen pga knöl på halsen. Sedan c.a. en månad har han märkt en knöl under huden på vänster sida av halsen i höjd med jugulum. Patienten anger att han är frisk för övrigt, tar inga mediciner eller substanser och röker inte. Han noterade förändringen på halsen för c.a. 1 månad sedan och var nog litet förkyld då. Kändes då bara som en ärta. I status: AT gott och opåverkat. Cor: RR frekvens c.a. 70. Blodtryck: 120/55. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Ingen palpabel spelnomegali. Neurologiskt och PR ej utfört. Perifera lymfkörtlar: Du palperar på nedre delen av halsen litet ovan jugulum en oöm, 2X3 cm stor resistens som är fritt förskjutbar mot hud och underliggande vävnad. Du tolkar fyndet som en förstorad lymfkörtel. Övriga stationer palperas u.a. Det finns några prover som tas automatiskt på nybesökspatienter: CRP <1mg/l mg/l, Hb 160 g/l, B- MCH 31 pg, B-MCV 87 fl, B-LPK 5,3x10 9 /l, B-TPK 355x10 9 /l. U-sticka: Erythrocyter 0, albumin 0, leukocyter 0, glukos 0,nitrit 0, ketoner 0. P-Kalium 4,1mmol/l, P-Natrium 138 mmol/l, P-kreatinin 77 µmol/l. Hur handlägger du fallet på vårdcentralen. Motivera din handläggning. Om du önskar ordinera läkemedel behöver du inte ange doser. (2p) 9) Hur anser Du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat Dina kunskaper och fört Dig närmare Dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). 10) På vårdcentralen i Flen är söktrycket av patienter alltid högt och många söker akut även för mindre akuta tillstånd. Denna dag har du bara återbesöksmottagning och din första patient hade sökt akut för en dryg vecka sedan och då det var en söndag träffat en kollega, specialist i anestesiologi, från annan ort som brukade hjälpa till med helgjourer. Patienten hade sökt för feber och ont i kroppen. Patienten är en 76-årig kvinna pensionerad lärarinna som fortfarande ryckte in då och då som vikarie i lågstadiet på orten. Mycket aktiv person med många föreningsuppdrag och någon du mött i motionsslingan vid många tillfällen. Den kortfattade journalen från akutbesöket ger inte så mycket information: Söker pga feber och ont i kroppen. Frisk annars. Icke rökare. Inga aktuella mediciner. Kanske litet hosta och snuva. Sedan någon vecka måttlig värk i lår och överarmar-skuldror. Temp som högst 38,2oC. Här 37,8oC. Status: Väsentligen u.a. Fria luftvägar.cor: RR. U.a. Blodtryck 165/85. Pulm: u.a. CRP 56. Bedömning: Sannolik influensa. Råd om vila och paracetamol vid behov. Åter v.b. Du ber patienten komma in på konsultationsrummet. Du noterar en ganska stor förändring från förra gången du träffade henne (kanske 3 månader sedan på möte med den lokala Lions-klubben där patienten är styrelsemedlem). Du minns en mycket aktiv och välmående person men framför dig sitter nu en blek kvinna som uppenbart förlorat en del i vikt och verkar både trött och litet nedstämd. Hon berättar att besvären började väldigt smygande för kanske några månader sedan. Tänkte inte så mycket på det till en början men långsamt förvärrats. Trodde först det var träningsvärk. Flitig stavgångare och kanske varit litet extra aktiv denna vår. Slutade med motionen för att vila bort besvären men bara blivit värre. Känner vilovärk i nacken och nedre ländryggen och ut i skuldror respektive lårregioner. Inga ledbesvär utan det här är mellan lederna. Tappat aptiten och gått ned
Tentamensnummer:.. 7 (10) flera kilo i vikt. Känner sig konstant trött. Haft feber upp till litet över 38 men ingen frossa. Hade nog litet snuva och hosta en period och hade berättat det vid förra besöket. Inte haft något liknande tidigare och i släkten ja där hade fadern dött i någon form av skelettcancer och modern av ålderdom vid nästan 100 års ålder. Inga syskon. I status noterar du: AT-blek, trött, verkar litet uppgiven men svarar utan latens och helt adekvat. Cor/pulm: u.a. Blodtryck höger: 150/79 mm Hg. Buk: mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Ledstatus: Inga tecken till artriter eller hydrops. God rörlighet i testade leder. Lätt palpationsöm över övre och nedre delen av ryggen. Skalp och temporalisregioner palperas u.a. Inga muskelatrofier och grova kraften god och liksidig i armar och ben. Mätvärden: Längd 167 cm, vikt 58 kg, temp 37,6oC. Akutlab: CRP 78 mg/l, Hb 110 g/l, B-MCH 27 pg, B-MCV 85 fl, B-LPK 4,3x109/l, B-TPK 183x109/l. B-glukos (ej fastande) 8,7 mmol/l. U-sticka: Erythrocyter 0, albumin 0, leukocyter 0, glukos 0,nitrit 0, ketoner 0. P-Kalium 4,2mmol/l, P-Natrium 141 mmol/l, P-kreatinin 87 µmol/l. Akut lungröntgen: Inga infiltrat, inga tecken på hjärtsvikt. Normalfynd. a) Ange 4 sannolika differentialdiagnoser som måste beaktas vidare! För varje föreslagen diagnos beskriv vad det är som gör att du överväger den diagnosen? (2p) b) Du beslutar att utreda vidare via vårdcentralen tills större klarhet nåtts. Vilken vidare utredning ordinerar du nu? (2p) c) Bör du sätta in någon behandling redan nu? I så fall vad? (1p) 11) Klockan 19.22 den 21/4 2015 tjänstgör du som medicinjour på akutmottagningen KS Huddinge. Din nästa patient heter Karl Svensson 19800202-0336. magbesvär står det i akutliggaren. Puls: 95. Temp: 37,8oC, Blodtryck: 132/75. Vikt 76 kg. Längd 179 cm. Andningsfrekven: 15. När du kommer in i undersökningsrummet finner du en normalbygd man i 35-årsåldern som sitter på britsen i rummet. Du noterar ett relativt gott AT. Ingen icterus och andningen verkar normal. Inte kallsvettig eller påtagligt blek. Ingen avvikande doft i rummet. Patienten verkar lugn och samlad. Efter att ha hälsat och presenterat dig frågar du vad som föranleder akutbesöket. Patienten berättar att de senaste 3-4 veckorna, efter hemkomsten från Bologna där han gått en veckolång matlagningskurs (en 35- årspresent från flickvännen), hade han haft tilltagande besvär med lös avföring. Till en början 2-3 lösa avföringar per dag och han tillskrev det mycket och annorlunda mat i Bologna. Råkade skära sig illa i ena handen på en skärmaskin och låg inne på sjukhus i Bologna på den handkirurgiska kliniken. Man hade satt mer än 20 suturer och sytt ihop två avskurna senor. Resultatet skall dock varit bra och han får nu använda handen som dock fortfarande känns stel och greppet inte som tidigare. Men åter till magbesvären. De ökade gradvis. Igår och idag haft 5-6 lösa avföringar och sett litet rött blod i avföringen. Börjar också må sämre. Magen känns uppspänd och det gör ont i magen och främst där bak när han får avföring. Du frågar om han måste gå på toaletten även på natten och patienten berättar att så har det varit minst en vecka nu. Minst två lösa avföringar på natten. Berättar att han varit ganska frisk tidigare i livet. Vanliga barnsjukdomar och legat inne på sjukhus i 20-årsåldern på grund av en svår influensa med pneumoni. Inte genomgått några operationer. Under februari haft en övre luftvägsinfektion med feber och ordentligt ont i bröstet i flera dagar. Efter det ledbesvär i främst knäleder mest höger och i handlederna. Gått till distriktläkaren och fått C. Diklofenak som han tagit 25mg X3 sedan dess. Distriktsläkaren tagit EKG och sagt att det varit dumt av honom inte söka akut när han hade ont i bröstet och att det sannolikt varit en hjärtmuskelinflammation men att den var utläkt nu. En ultraljudsundersökning av hjärtat hade också gjorts på Hjärtcentrum i Fruängen men
Tentamensnummer:.. 8 (10) där sade man att allt såg bra ut. Lederna blev snabbt bättre och tänkte sluta med Diklofenak framåt sommaren. Inga andra mediciner för närvarande. Arbetar som affärsföreståndare i COOP butiken i Vissne centrum. Röker inte och dricker c.a. 1 flaska vin per vecka. Föräldrarna och 2 bröder i livet och såvitt patienten vet friska. I status noterar du: AT- gott. Cor: RR frekvens c.a. 95. Inga biljud. Pulm: U.a. Buk: Mjuk. Ömmar lätt diffust i buken. Inga patologiska resistenser palpabla. Rektoskopi (15 cm): Slemhinnan rodnad och ödematös. Enstaka fibrinbelagda sår. Lätt blodtillblandat slem kommer uppifrån. Patienten anger smärta vid undersökningen. Inga fistlar synliga perianalt. Akutprover som tagits vid ankomsten kommer nu upp på TC skärmen: CRP 35 mg/l, Hb 118 g/l, LPK 10,9x10 9 /l, TPK 443x10 9 /l. P-Na 149 mmol/l, P-K 4,2 mmol/l, P-kreatinin 102 µmol/l. P-albumin 32 g/l. P-ASAT 0,74 µkat/l, P-ALAT 0,59 µkat/l. Du beslutar dig för att lägga in patienten på gastroavdelning. Du skriver en del remisser och planerar för behandling och provtagning. Rapportera nu patienten till tjänstgörande sjuksköterka på avdelning K72 enligt SBAR inklusive sannolik diagnos. Om du ordinerar läkemedel behöver du inte ange doser utan bara medel och adnistrationsväg. Rapportera i Svarshäftet. 12) Du går rond en söndagsförmiddag på en geriatrisk avdelning. a) På rum 1 finns en 83-årig man som eftervårdas efter en collum femoris fraktur. Han opererades akut för 4 dagar sedan och har redan hunnit mobilisera sig riktigt bra. Då man noterat litet svullna ben hade lördagsjouren ordinerat T. Furosemid 40 mg 1X1 och beställt en hjärt och lungröntgen till på måndag. Patienten hade nu snabbt försämrats och är påtagligt orolig och tar sig för magen. Akuta prover visar Hb 156 g/l, CRP <1 mg/l, S-Na 147 mmol/l, S-K 4,7 mmol/l, S-kreatinin 205 µmol/l. Vilken blir nu din första åtgärd? Motivera.(1p) b) På nästa rum finns en 78-årig kvinna med reumatoid arthrit sedan många år. Sjukdomsaktiviteten är numera måttlig, men hon är märkt av sin sjukdom med funktionsnedsättningar i vardagen och vårdas nu tillfälligt på geriatriken efter en tillfällig försämring orsakad av en urinvägsinfektion. Mobiliseringen har gått bra och hon är planerad hem på måndag. Hon klagar nu över snabbt tillkomna svårigheter att få benen med sig. Vid undersökning finner du god rörlighet i höfterna, lätt kapselsvullnad i knäleder och i fotleder en lätt valgusställning. Hon orkar med svårighet lyfta benen i liggande och har livliga extremitetsreflexer. Vilken orsak till patientens besvär måste du, med hänsyn till hennes grundsjukdom, utesluta/bevisa akut? (1p) 13) En 20-årig tidigare frisk man söker akut pga svullnad av ögonlocken och i benen sedan 2-3 dagar. Svullnaden har ökat och pat är nu ordentligt svullen upp till knäna. I övrigt besvärsfri, inga andningsproblem. Status: Mkt gott AT förutom svullnad om benen. Hjärt- och lungstatus ua. BT 110/80. Puls 70/min. Buk palp ua. Lokalstatus ben: pittingödem bilat enl ovan. Ingen rodnad eller ömhet. Vilken bakomliggande orsak misstänker du och hur kan du lätt och direkt på akutmottagningen testa din hypotes? (1p)
Tentamensnummer:.. 9 (10) 14) Din första dag på ditt vikariat som underläkare vid den medicinska kliniken på universitetssjukhus. Efter introduktion får du ta ett mottagningspass för en kollega som hastigt insjuknat. Du får en rejäl bunt journaler och före kaffepausen har du följande patienter: a) En kvinna 29 år som kommer som nybesök från företagsläkare. Hon har sökt företagshälsovården på grund av trötthet sedan flera veckor, lätta smärtor i buken och att hon noterat lätt gulfärgade ögonvitor. Inget liknande tidigare utan varit frisk hittills. Röker inte. Två-tre glas vin/vecka. Ingen annan alkohol eller substansanvändning. Inga mediciner. Inga hälsokostpreparat. Företagsläkaren hade få möjligheter till utredning men ur proverna före nybesöket ser du: B-Hb 118 g/l, B-retikulocyter 70x10 9 /l, B-celler(x10 9 /l): B-lymfocyter 4,0, B-neutrofila granulocyter segmentkärniga 5,2, B-granuloc.stavkärniga 0,1, B-metamyelocyter 0, B-myelocyter 0, B-blaster 0, B- monocyter 0,1 (X10 9 /l), P-ALAT 7,6 µkat/l ASAT 4,9 µkat/l ALP 1,3 µkat/l Bilirubin 56 µmol/l. P- elfores: P-Antitrypsin 1,22 g/l, P-Orosmukoid 2,12 g/l, P-Haptoglobin 1,86 g/l, P-Immunglobulin G 18,3 g/l, P-Immunglobulin M 2,0 g/l, P-Immunglobulin A 0,95 g/l. #kommentar: Polyklonal IgG stegring. Ingen M-komponent# Vilken diagnos måste du i första hand överväga? (1p) b) Nästa patient är en 52-årig man med tidigare intravenöst missbruk i anamnesen och en känd levercirrhos på basen av hepatit C. Han har gått i många år på årliga kontroller hos din kollega. Mår som tidigare och är nu helt fri från missbruk. Aktuella prover visar: B-Hb 138 g/l, B-retikulocyter 32x10 9 /l, B-LPK 6,2x10 9 /l, B-TPK 112x10 9 /l. P-ALAT 1,6 µkat/l ASAT 0,5 µkat/l ALP 4,3 µkat/l Bilirubin 26 µmol/l. I kontrollerna ingår också årligt ultraljud buk. Det visar en nytillkommen solid förtätning om 2X3 cm i höger leverlob. Vad är den mest sannolika diagnosen? (1p) 15) På din fullbokade vårdcentralsmottagning kommer det in en 75 årig dam som är bokad med sökorsaken bukbesvär. Hon är tidigare frisk förutom en lindrig hypertoni. Hon medicinerar sedan flera år med T Felodipin (kalciumantagonist) 5 mg 1x1. Nu berättar hon att hon har fått besvär med orolig och gasig mage. Avföringen är ibland lös och ibland hård. Stör också nattsömnen - måste ibland gå upp och gå på toaletten för avföring även på natten. Hon säger sig tidigare ha haft en järnmage och att besvären började för något år sedan. I status: Gott AT. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser palpabla. Hon har pratat med vänner och familj om detta och man har kommit fram till att symptomen stämmer bra med så kallad IBS (Irritable bowel syndrome). Nu skulle hon gärna vilja ha någon lindrande medicin för det. Vad rekommenderar du patienten? (1p)
Tentamensnummer:.. 10 (10) 16) En 26-årig manlig lärarstudent söker dig på vårdcentralen pga långvariga besvär med uppblåst mage och lättare diffusa buksmärtor. Han har tidigare haft svårt att identifiera något födoämne som utlöst besvären men senaste månaderna har han helt fått undvika mjölkprodukter då detta lett till försämring av symtomen. Han har lös avföring c.a. 2 gånger/dag utan blod- eller slemtillblandning. Alltid varit magerlagd och har svårt att gå upp i vikt trots träning. I status: Gott AT. BMI 19. Cor: RR frekvens c.a. 70, Pulm: u.a. Bltr: 120/50. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Lab: CRP 17 mg/l, Hb 124 g/l, MCV 100 fl, MCH 23 pg, P-Na 140 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l, P-kreatinin 60 µmol/l. P-albumin 32 g/l. a) Vilken sjukdomsdiagnos misstänker du här i första hand som grundorsak till hans besvär? (1p) b) Hur går du vidare diagnostiskt? (3p) 17) Du vikarierar som underläkare vid medicinkliniken på Lasarettet i Mora. Just nu är du på hjärtavdelningen och bland dina första uppgifter är att skriva ut en 77-årig man efter en anterior SThöjningsinfarkt som behandlats med PCI med gott resultat. Du skriver ut alla de läkemedel som patienter skall ha som sekundärprevention men ser i journalen att patienten har en kronisk obstuktiv lungsjukdom (KOL) stadium II med obstruktiva inslag och flera mediciner mot obstruktivitet. Du blir nu väldigt osäker på om du skall skriva ut betablockerare till patienten och ringer överläkaren som är på medicinmottagningen just nu. Som god pedagog svarar överläkaren inte på din fråga utan sänder från sin smartphone ett alldeles färskt abstract se nedan och ber dig ringa tillbaka om 5 minuter så kan ni diskutera färdigt. ( J Am Heart Assoc. 2015;4: e001611 doi: 10.1161/JAHA.114.001611) Vilken slutsats kan man dra avseende betablockerare av artikelns abstract och vad kommer du föreslå avseende betablockad till överläkaren? (1p)