2014-02-24 1 (51) Användarmanual Hjälpfrastexter HSL-Journal ICF Vellinge Mars 2014 Yvonne Ljungdahl, Leg. Sjuksköterska Karin Silfwerbrand Leg. Arbetsterapeut Reviderad 140822, 160425
2014-02-24 2 (51) Innehåll NAVIGERINGSLISTA... 13 Varning... 13 Smitta... 13 Observera... 13 BAKGRUNDSUPPGIFTER... 14 Samtycke:... 14 Smitta:... 14 Inkomna uppgifter från andra vårdgivare:... 14 Medicinsk diagnos:... 14 Överkänslighet:... 15 Hälsohistoria:... 15 Pågående vård av extern vårdgivare:... 15 Ansvarig legitimerad personal... 16 Social situation:... 16 Egenvård:... 16 Hälsofrågeställning:... 16 BEDÖMNING KROPPSFUNKTIONER... 16 Psykiska funktioner/centrala nervsystemet... 17 Bedömning av medvetandefunktioner, ICF b110:... 17 Bedömning av orienteringsfunktioner, ICF b114:... 17 Bedömning av energi och driftfunktioner, ICF b130:... 17 Bedömning av sömnfunktioner ICF b134:... 17 Bedömning av minnesfunktioner ICFb144:... 17 Bedömning av psykomotoriska funktioner, ICF b147:... 18 Bedömning av emotionella funktioner, ICF b152:... 18 Bedömning av perceptuella funktioner, ICF b156:... 18 Bedömning av psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd, ICF b176:... 18 Bedömning Sinnesfunktioner och smärta... 18 Bedömning av syn-och hörselfunktioner, ICF b210-230:... 18 Bedömning av vestibulära funktioner, ICF b235-249:... 18 Bedömning av övriga sinnesfunktioner, ICF b250-279:... 19 Bedömning av smärta, ICF b280-289:... 19 Hjärta- och kärl/andningsfunktioner... 19 Bedömning av hjärtfunktioner, ICF b410:... 19 Bedömning av blodkärlsfunktioner, ICF b415:... 19 Bedömning av blodtrycksfunktioner, ICF b420:... 19
2014-02-24 3 (51) Bedömning av blodbildnings-och immunologiska funktioner, ICF b430-435:... 19 Bedömning av andningsfunktioner, ICF b440-449:... 20 Matsmältning-ämnesomsättning-och endokrina funktioner.... 20 Bedömning av intagande av föda, ICF b 510:... 20 Bedömning av matsmältnings-och näringsupptagsfunktioner, ICF b515-520:. 20 Bedömning av avföringsfunktioner, ICF b525:... 20 Bedömning av viktupphållande funktioner, ICF b530:... 20 Bedömning av förnimmelse förenade med matsmältningssystemet, ICF b535:21 Bedömning av vätskebalans, ICF b545:... 21 Bedömning av värmreglerande funktioner, ICF b550:... 21 Bedömning av endokrina funktioner, ICF b555:... 21 Kön-urin och reproduktiva funktioner... 21 Bedömning av urinutsöndringsfunktioner, urineringsfunktioner och förnimmelser, ICF b610-b630:... 21 Bedömning av genitala och reproduktiva funktioner, ICF b640-679:... 21 Neuromuskuloskeletala/rörelserelaterade funktioner... 22 Bedömning av funktioner i leder och skelett, ICF b710-720:... 22 Bedömning av muskelfunktioner, ICF b730-749:... 22 Bedömning av rörelsefunktioner, ICF b750-789:... 22 Hudens funktioner och därmed relaterade strukturer... 22 Bedömning av hudens funktioner, ICF b 810-849:... 22 Bedömning av funktioner i hår och naglar, ICF b850-869:... 23 BEDÖMNING AV KROPPSSTRUKTURER... 23 Strukturer i ögat/örat... 23 Bedömning av struktur i ögat, ICF s210-230:... 23 Bedömning av struktur i örat, ICF s240-260:... 24 Strukturer i röst och tal:... 24 Bedömning av struktur i näsan, ICF s310:... 24 Bedömning av struktur i munnen, ICF s320:... 24 Bedömning av struktur i svalget, ICF s330:... 24 Strukturer i köns-och urinorganens system... 24 Bedömning av strukturer som sammahänger med köns-och urinorganens system, ICF s610-699:... 24 Strukturer som sammanhänger med rörelser... 24 Bedömning av strukturer som sammanhänger med rörelser, ICF s710-799:... 24 BEDÖMNING AV AKTIVITET OCH DELAKTIGHET... 25
2014-02-24 4 (51) Lärande och tillämpa kunskap... 25 Bedömning av målinriktad sinnesupplevelse, ICF d110-129:... 25 Bedömning av grundläggande lärande, ICF d130-159:... 25 Bedömning att tillämpa kunskap, ICF d160-179:... 25 Allmänna uppgifter och krav... 26 Bedömning att företa enstaka/mångfaldiga uppgifter, ICF d210-220:... 26 Bedömning att genomföra daglig rutin, ICF d230:... 26 Bedömning att hantera stress och andra psykologiska krav, ICF d240:... 26 Kommunikation... 26 Bedömning av att kommunicera, ICF d310-355:... 26 Bedömning av att använda kommunikationsutrustning, ICF d360-399:... 26 Förflyttning... 27 Bedömning att ändra och bibehålla kroppställning, ICF d410-420:... 27 Bedömning att bära, flytta och hantera föremål, ICF d430-449:... 27 Bedömning av att kunna gå och röra sig omkring, ICF d450-469:... 27 Personlig vård... 27 Bedömning att tvätta sig/kroppsvård, ICF d510-520:... 28 Bedömning av att sköta toalettbehov, ICF d530:... 28 Bedömning att klä sig, ICF d540:... 28 Bedömning av att äta och dricka, ICF d550-560:... 28 Bedömning av att sköta sin egen hälsa, ICF d570:... 28 Hemliv... 28 Bedömning av att skaffa varor och tjänster, ICF d620:... 29 Bedömning av att bereda måltider, ICF d630:... 29 Bedömning av hushållsarbete, ICF d640:... 29 BEDÖMNING AV OMGIVNINGSFAKTORER... 29 Produkt och Teknik... 29 Bedömning produkter och teknik, ICF e115:... 29 Bedömning produkter och teknik för kommunikation, ICF e125:... 30 Förflyttningshjälpmedel... 30 Bedömning av produkter och teknik för förflyttning, ICF e120:... 30 Närmiljö... 30 Bedömning av boendemiljö, ICF e155:... 30 HÄLSOBEDÖMNING... 30 Mål/Plan... 31 Måluppfyllelse... 31
2014-02-24 5 (51) PLANERING... 31 SVPL... 31 Planering i team... 32 Vård och Omsorgsplanering... 32 Samordnad individuell plan... 32 Läkemedelsgenomgång... 33 Brytpunktssamtal... 33 Beslutsstöd... 33 ORDINATION KROPPSFUNKTIONER/KROPPSSTRUKTURER... 33 Ordination Psyk funktion/cns... 34 Ordination medvetandefunktioner, ICF b110:... 34 Ordination orienteringsfunktioner, ICF b114:... 34 Ordination av sömnfunktioner, ICF b134:... 34 Ordination minnesfunktioner, ICF b144:... 35 Ordination psykomotoriska funktioner, ICF b147:... 35 Ordination emotionella funktioner, ICF b152:... 35 Ordination perceptuella funktioner, ICF b156:... 35 Ordination Sinnesfunktioner och smärta... 36 Ordination syn-och hörselfunktioner, ICF b210-230:... 36 Ordination vestibulära funktioner, ICF b235-249:... 36 Ordination sinnesfunktioner ICF b250-279:... 36 Ordination smärta, ICF b280-289:... 36 Ordination Hjärt-kärl/andningsfunktioner... 36 Ordination av hjärtfunktioner, ICF b410:... 36 Ordination av blodkärlsfunktioner, ICF b415:... 37 Ordination av blodtrycksfunktioner, ICF b420:... 37 Ordination av blodbildnings och immunologiska funktioner, ICF b430-435:... 37 Ordination av andningsfunktioner, ICF b440-449:... 37 Ordination Matsmältning-, ämnesomsättning- och endokrina funktioner 37 Ordination intagande av föda, ICF b510:... 37 Ordination matsmältnings och näringsupptagsfunktioner, ICF b515-520:... 38 Ordination avföringsfunktioner, ICF b525:... 38 Ordination viktupphållande funktioner, ICF b530:... 38 Ordination förnimmelse förenade med matsmältningssystemet, ICF b535:... 38 Ordination vätskebalans, ICF b545:... 38 Ordination värmereglerande funktioner, ICF b550:... 38 Ordination endokrina funktioner, ICF, b555:... 39 Ordination Kön-, urin- och reproduktiva funktioner och system... 39 Ordination urinutsöndringsfunktioner, urineringsfunktioner och förnimmelser, ICF b610-b630:... 39
2014-02-24 6 (51) Ordination sexuella funktioner, ICF b640:... 39 Ordination menstruationsfunktioner, ICF b650:... 39 Ordination Neuromuskuloskeletala/rörelsefunktion... 39 Ordinationer led- och skelettfunktioner, ICF b710-720:... 40 Ordination muskelfunktioner, ICF b730-749:... 40 Ordination som sammanhänger med rörelser, ICF s710-799:... 40 Ordination av rörelsefunktioner, ICF b750-789:... 40 Ordination Hudens funktioner och därmed relaterade strukturer... 40 Ordination hudens funktioner, ICF b810-849:... 40 Ordination hår och naglar, ICF b850-869:... 40 Ordination Ögat/örat... 41 Ordination ögat, ICF s210-230:... 41 Ordination örat, ICF s240-260:... 41 Ordination Röst/tal... 41 Ordination näsa, ICF s310:... 41 Ordination mun, ICFs 320:... 41 Ordination svalg, ICF s330:... 41 ORDINATION AKTIVITET/DELAKTIGHET... 41 Ordination Lärande och tillämpa kunskap... 42 Ordination av målinriktad sinneupplevelse, ICF d110-129:... 42 Ordination av grundläggande lärande, ICF d130-159:... 42 Ordination att tillämpa kunskap, ICF d160-179:... 42 Ordination Allmänna uppgifter och krav... 42 Ordination att företa enstaka/mångfaldiga uppgifter, ICF d210-220:... 42 Ordination att genomföra daglig rutin, ICF d230:... 43 Ordination att hantera stress och andra psykologiska krav, ICF d240:... 43 Ordination Kommunikation... 43 Ordination av att kommunicera, ICF d310-355:... 43 Ordination av att använda kommunikationsutrustning, ICF d360-399:... 43 Ordination Förflyttning... 43 Ordination att ändra och bibehålla kroppställning, ICF d410-420:... 44 Ordination att bära, flytta och hantera föremål, ICF d430-449:... 44 Ordination av att kunna gå, ICF d450-469:... 44 Ordination Personlig vård... 44 Ordination att tvätta sig/kroppvård ICF d510-520:... 44 Ordination av att sköta toalettbehov, ICF d530:... 45 Ordination att klä sig, ICF d540:... 45
2014-02-24 7 (51) Ordination av att äta och dricka, ICF d550-560:... 45 Ordination av att sköta sin egen hälsa, ICF d570:... 45 Ordination Hemliv... 45 Ordination av att skaffa varor och tjänster, ICF d620:... 45 Ordination av att bereda måltider, ICF d630:... 46 Ordination av hushållsarbete, ICF d640:... 46 OMGIVNINGSFAKTORER... 46 Ordination Produkt och teknik... 46 Ordination produkter och teknik, ICF e115:... 46 Ordination produkter och teknik för kommunikation, ICF e125:... 47 Ordination Förflyttningshjälpmedel... 47 Ordination av produkter och teknik för förflyttning ICF e120:... 47 Ordination Närmiljö... 47 Ordination av boendemiljö, ICF e155:... 47 Ordination Farmakologisk omvårdnad... 47 Ordination Vid behovs läkemedel... 48 Ordination Vaccinering... 48 Ordination Provtagning... 48 Ordination Begränsningsåtgärder... 48 Ordination Vid vård i livets slutskede... 49 Mätvärde... 49 Närstående kontakt... 49 Extern vårdkontakt... 50 Läkarkontakt... 50 Andra vårdkontakter... 50 Epikris... 50 Administration... 50 Bostadsanpassningsintyg... 50 Intyg... 50 Journalutskrift/kopior... 50 Omhändertagande av avliden... 50
2014-02-24 8 (51) Navigeringslista Patientuppgifter Varning Smitta Observera HSL-Journal Bedömning Hälsoplan HSL-Journal ICF Rubrikträd BAKGRUNDSUPPGIFTER Samtycke Smitta Inkomna uppgifter från andra vårdgivare Medicinsk diagnos Överkänslighet Hälsohistoria Pågående vård av extern vårdgivare Ansvarig legitimerad personal Social situation Egenvård Hälsofrågeställning BEDÖMNING KROPPSFUNKTIONER Psykiska funktioner/centrala nervsystemet Utvärdering Sinnesfunktioner och smärta Utvärdering Hjärt-och kärl/andningsfunktioner Utvärdering Matsmältning-, ämnesomsättning- och endokrina funktioner Utvärdering Kön, urin- och reproduktiva funktioner Utvärdering Neuromuskuloskeletala/rörelserelaterade funktioner Utvärdering Hudens funktioner och därmed relaterade funktioner Utvärdering
2014-02-24 9 (51) BEDÖMNING KROPPSSTRUKTURER Strukturer i ögat/örat Utvärdering Strukturer i röst/tal Utvärdering Strukturer i köns-, och urinorganens system Utvärdering Strukturer som sammanhänger med rörelser Utvärdering BEDÖMNING AKTIVITET/DELAKTIGHET Lärande och tillämpa kunskaper Utvärdering Allmänna uppgifter och krav Utvärdering Kommunikation Utvärdering Förflyttning Utvärdering Personlig vård Utvärdering Hemliv Utvärdering OMGIVNINGSFAKTORER Produkt och teknik Utvärdering Förflyttningshjälpmedel Utvärdering Närmiljö Utvärdering Hälsobedömning Mål/plan Måluppfyllelse PLANERING SVPL Planering i team Vård-och omsorgsplanering Samordnad individuell plan Läkemedelsgenomgång Brytpunktsamtal Beslutsstöd
2014-02-24 10 (51) ORDINATION KROPPSFUNKTIONER/KROPPSSTRUKTURER Ordination psykiska funktioner/cns Utfört Ordination sinnesfunktioner och smärta Utfört Ordination hjärt- och kärl/andningsfunktioner Utfört Ordination matsmältning, ämnesomsättning och endokrina funktioner Utfört Ordination kön, urinorganen och reproduktiva funktioner och system Utfört Ordination neuromuskuloskeletala/rörelserelatterade funktioner Utfört Ordination hudens funktioner och därmed relaterade strukturer Utfört Ordination ögat/örat Utfört Ordination röst/tal Utfört ORDINATION AKTIVITETER/DELAKTIGHET Ordination lärande och tillämpa kunskap Utfört Ordination allmänna uppgifter och krav Utfört Ordination kommunikation Utfört Ordination förflyttning Utfört Ordination personlig vård Utfört Ordination hemliv Utfört ORIDNATION OMGIVNINGSFAKTORER Ordination produkt och teknik Utfört Ordination förflyttningshjälpmedel Utfört Ordination närmiljö Utfört Ordination farmakologisk omvårdnad Utfört Ordination vid behovsläkemedel Utfört Ordination vaccinering Utfört
2014-02-24 11 (51) Ordination provtagning Utfört Ordination begränsningsåtgärder Utfört Ordination vid vård i livets slutskede Utfört MÄTVÄRDE Blodtryck Puls Andningsfrekvens Temp P-glukos Vikt Längd BMI Bukomfång Saturation Medvetandegrad Närståendekontakt Extern vårdkontakt Läkarkontakt Andra vårdkontakter Epikris ADMINISTRATION Bostadsanpassningsintyg Intyg Journalutskrift/kopior Omhändertagande av avliden
2014-02-24 12 (51)
2014-02-24 13 (51) NAVIGERINGSLISTA Varning Här dokumenteras endast överkänslighet med risk för allvarlig och livshotande tillstånd som är läkare verifierat. Ange läkarens namn, vilket läkemedel/födoämne patienten inte tål. Ange vilken reaktion patienten drabbats av ex anafylaktisk chock. Ange om möjligt när reaktionen händer och hur. All annan överkänslighet dokumenteras i journal. Smitta Här dokumentera endast att patienten har smitta. Vilken smitta anges endast i bakgrundsuppgifter. Här skriver HSL-personal. Detta kommer ut på Hälsoplanen. Observera Här skriver HSL-personal. Detta kommer ut på Hälsoplanen Här dokumenteras om läkare ordinerar ej HLR= hjärtlungräddning. Waranbehandlad skrivs här Skall patienten ej skickas in akut till sjukhus skrivs ex: Skall ej skickas in akut vid: medvetandesänkning pga blodtrycksfall enligt läkare: namn Restriktion=inskränkning, begränsning av en rörelse ex efter höftprotesoperation. Inom hälso-och sjukvård krävs samtycke/medgivande för bla tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke/medgivande. (finns även och skall även dokumenteras i journalen.) Hänvisning till inscannat Samtycke/medgivande i HSL-journal görs här och finns i frastext. Med sekretess menas ett förbud att röja en uppgift. Om patienten önskar sekretess ska eventuella begränsningar dokumenteras ex vad och till vem.(finns även och skall även dokumenteras i journalen.)
2014-02-24 14 (51) BAKGRUNDSUPPGIFTER Samtycke: Inom hälso-och sjukvård krävs samtycke/medgivande för bla tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke/medgivande. Samtycke/medgivande kan endast ges av beslutsförmögen patient eller legal företrädare. Se särskild rutin för medgivande. Särskild rutin finns även för skyddsåtgärder och konkluderat samtycke. Blankett för medgivande ska scannas in även om sekretess eller samtycke dokumenteras här. Med sekretess menas ett förbud att röja en uppgift. Om patienten önskar sekretess ska eventuella begränsningar dokumenteras ex av och till vem. Här ska endast finnas en öppen anteckning dvs sammanställ aktuell och nödvändig information och stäng övriga. Smitta: Här dokumenteras smitta enligt smittskyddslagen exempelvis blodsmitta såsom hepatit A-E och HIV, tarmsmitta exempelvis salmonella, shigella, campylobacter, antibiotikaresistenta bakterier exempelvis MRSA, ESPL samt tuberkulos. Dokumentera vem som har verifierat smittan och när. Här ska endast finnas en öppen anteckning dvs sammanställ aktuell och nödvändig information och stäng övriga. Inkomna uppgifter från andra vårdgivare: Inkomna dokument/rapport från andra vårdgivare. Detta kan till exempel vara remisser och epikriser. Använd frastexter och beskriv kortfattat vad uppgiften gäller hänvisa eventuellt till inscannat material. Här ska endast dokumenteras information från formellt dokument ej information från patient eller anhörig. Här ska endast finnas en öppen anteckning dvs sammanställ aktuell och nödvändig information och stäng övriga. Medicinsk diagnos: Registrera endast diagnoser som är verifierade av läkare och som berör patienten i dagsläget. Ex information som har kommit via epikriser eller patientansvarig läkare (PAL). Datum, namn på läkare och vårdinrättning måste framgå.
2014-02-24 15 (51) Här skall endast finnas en öppen anteckning d v s sammanställ aktuell och nödvändig information och stäng övriga. Överkänslighet: Ej livshotande, behöver inte vara läkarverifierad, kan vara enligt patient eller anhörig. Skall alltid dokumenteras även om det inte förekommer någon överkänslighet. OBS! Allvarliga livshotande reaktioner skall dokumenteras under VARNING i Navigeringslistan. Här skall endast finnas en öppen anteckning dvs sammanställ aktuell och nödvändig information och stäng övriga. Hälsohistoria: Beskrivning av hälsosituationen före aktuell vårdkontakt, erfarenheter från tidigare vårdtillfällen samt tidigare problem och eventuella funktionsnedsättningar. Information vi får från patienten/anhöriga/journal. Ange alltid källa. Exempel tidigare vårderfarenheter: höftfraktur-98, operation av galla-01, utredd för magbesvär osv. Funktionsnedsättningar: sådana som patienten har när hon/han kommer till oss. Exempel kost: laktos och glutenfri, passerad/timbalkost, vegetarian/vegan. Exempel ADL: hur patienten klarar sin personliga vård i vardagen. Exempel elimination: inkontinens, kontinent, förstoppningsproblematik. Exempel medicin: insulinbehandlad diabetiker, Waranbehandlad pga lungemboli, blodtryckssänkande. Exempel kommunikation: glasögon, hörapparat, adekvat talproblematik. Exempel förflyttning: gångproblematik, eventuellt hjälpmedel. Exempel beroendeframkallande ämnen: tobak, alkohol och olika typer av narkotika. Här skall endast finnas en öppen anteckning d v s sammanställ nödvändig information och stäng övriga. Pågående vård av extern vårdgivare: Om patienten vårdas av annan vårdgivare samtidigt. Exempel dialysbehandling, diabetessjuksköterska, tandvård, dagrehab. Ej vård inom kommunen. Här ska endast finnas en öppen anteckning d v s sammanställ aktuell och nödvändig information och stäng övriga.
2014-02-24 16 (51) Ansvarig legitimerad personal Här skrivs namn på legitimerad ansvarig personal. Om ansvarig personal byts eller ytterligare en tillkommer stängs den gamla anteckningen. Alla aktuella personer ska finnas i den nya anteckningen. Det ska endast finnas en öppen anteckning här. Social situation: Sociala förhållanden, hemsituation, socialt kontaktnät. Utbildning, yrke, arbete. Kultur, religion, livsåskådning, intressen. Ej svensktalande. God man/förvaltare. Inga namn eller telefonnummer skrivs här. Det görs i patientuppgifter. Beskrivning av bostaden, ex: Villa/lägenhet. Våningsplan. Trappsteg. Entré. Hiss. Storlek på bostaden. Placering av badrum/toalett/dusch/sovrum och sängens utseende om det har betydelse. Här skall endast finnas en öppen anteckning d v s sammanställ aktuell och nödvändig information och stäng övriga. Egenvård: Här skrivs vad patienten har eller inte har eget ansvar för eller om patienten eller ordinatören överlåter ansvar till hälso-och sjukvårdspersonal. Då patienten är på korttids-/avlastningsplats och ansvarig sjuksköterska ej har läkemedelsansvar kontaktas ansvarig läkare. Här ska endast finnas en öppen anteckning d v s sammanställ aktuell och nödvändig information och stäng övriga. Hälsofrågeställning: Här dokumenteras endast vid konflikt/skilda åsikter mellan patient, anhörig, vårdpersonal. OBS! Här dokumenteras endast en hälsosituation som inte leder vidare till en bedömning eller åtgärd. Kan vara att patienten avböjer erbjuden bedömning eller att patienten, anhörig eller vårdpersonal har förväntningar eller uppfattning som inte leder till en bedömning eller åtgärd. BEDÖMNING KROPPSFUNKTIONER Kroppsfunktioner är kroppssystemets fysiologiska funktioner, inklusive psykologiska funktioner. Funktionsnedsättning är problem i kroppsfunktioner i form av en påvisbar avvikelse
2014-02-24 17 (51) eller förlust. Här dokumenteras de bedömningar vi gör, det vi kan observera, se, mäta och/eller misstänker utifrån beskrivna symtom. Ej det som är bedömt av läkare, logoped, dietist m fl. Uppge kontaktorsak, om bedömning är utförd per tfn eller hembesök, samt vem som har initierat kontakten ex patient, anhörig eller vårdpersonal. Under varje sökord finns: Utvärdering: Här skrivs den utvärdering som görs efter att ordinationer tagits för att förebygga/behandla/träna. D v s är den funktionsnedsättning kvar som vi sett? Har det blivit bättre eller sämre? Har våra ordinationer haft någon effekt? Psykiska funktioner/centrala nervsystemet Bedömning av medvetandefunktioner, ICF b110: ex medvetandegrad, koma, vegetativa tillstånd, besatthetstillstånd eller förändrat medvetande orsakat av droger ex delirium. Bedömning av orienteringsfunktioner, ICF b114: orientering till tid, rum och person, orientering till sig själv och till andra. Bedömning av energi och driftfunktioner, ICF b130: fysiska och psykiska mekanismer som gör att individen vill tillfredsställa behov och nå mål. Ex motivation och impulskontroll, energinivå, aptit eller begär efter substanser. Bedömning av sömnfunktioner ICF b134: ex sömnmängd, insomning, sömnkvalitet, sömncykeln, sömnlöshet och narkolepsi. Bedömning av minnesfunktioner ICFb144: ex korttidsminne, långtidsminne samt att återge minne.
2014-02-24 18 (51) Bedömning av psykomotoriska funktioner, ICF b147: ex psykomotorisk långsamhet, överretning och motorisk oro eller avvikande kroppshållning. Bedömning av emotionella funktioner, ICF b152: ex sorgsenhet, lycka, rädsla, ilska, hat, spänning, ångest och glädje. Beskriv när och hur detta uttrycker sig. Använd bedömningsinstrument vid misstanke om depression samt kontakta läkare omgående. Bedömning av perceptuella funktioner, ICF b156: speciella funktioner för att känna igen och tolka sinnesstimuli som auditiv och visuell perception, lukt, smak samt taktil och visuospatial perception såsom vid hallucinering, illusion och neglect (omedvetenhet om ett funktionsbortfall). Bedömning av psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd, ICF b176: ex apraxi (handlingsoförmåga när rörelseförmågan är bevarad),, påklädningsapraxi och talapraxi Bedömning Sinnesfunktioner och smärta Bedömning av syn-och hörselfunktioner, ICF b210-230: Synkvalitet och funktionsnedsättningar ex tunnelseende, dubbelseende, mörkeranpassning, ljusskygghet. Funktioner i ögats muskler, ögonlock, tårkanal och pupillreflex ex ögontorrhet och nedhängande ögonlock. Förnimmelser ex trötthet, torrhet och klåda. Hörsel funktioner ex dövhet, hörselförlust. OBS! Misstanke om vaxpropp dokumenteras under struktur. Bedömning av vestibulära funktioner, ICF b235-249: innerörats sinnesfunktioner som hänger samman med kroppsställning, balans och rörelse ex förnimmelse av yrsel, att falla och tinnitus. Här skrivs allt som har med fall att göra ex fallrisk, orsak till fallrisk.
2014-02-24 19 (51) Bedömning av övriga sinnesfunktioner, ICF b250-279: smakfunktion ex beskt, surt, salt, sött, förlorad eller nedsatt smak. Luktfunktion ex förmåga att uppfatta lukter och dofter. Proprioceptiv funktion ex förnimmelse av kroppen och kroppsdelars inbördes läge och relation till varandra. Beröringsfunktion ex domningskänsla, krypningar, stickningar, förmåga att känna ytor och deras struktur/kvalitet samt uppfatta kyla och värme, eller tryck mot huden. Bedömning av smärta, ICF b280-289: förnimmelse av generell eller lokal smärta i en eller fler kroppsdelar som huggande, brännande, molande och värk. Beskriv lokalisation, intensitet, grad och varaktighet. Smärta skall bedömas enligt VAS eller Abbey Pain Scale. VAS=be patienten bedöma smärtan på en skala från 0-10, där 0 är ingen smärta alls till 10 som är värsta tänkbara smärta. Dokumentera din bedömning här, använd frastext. Använd Abbey Pain Scale till patienter med kognitiv svikt, beskriv därefter kortfattat med hjälp av frastexter din bedömning. Hjärta- och kärl/andningsfunktioner Bedömning av hjärtfunktioner, ICF b410: hjärtfrekvens, hjärtrytm, takykardi, bradykardi, arytmi och hjärtsvikt. Resultatet av pulsmätning skrivs under Mätvärde. Bedömning av blodkärlsfunktioner, ICF b415: artär-kapillär-och venfunktion. Blodpropp och åderbråck. Här får vi skriva det vi kan bedöma eller misstänker. Konstaterad ex propp ska skrivas under medicinsk diagnos eller utvärdering. Bedömning av blodtrycksfunktioner, ICF b420: ortostatiskt blodtryck, högt eller lågt blodtryck. Resultatet av blodtrycksmätning skrivs under Mätvärde. Bedömning av blodbildnings-och immunologiska funktioner, ICF b430-435: anemi, koagulationsrubbningar, blödarsjuka, överkänslighet -och allergiska reaktioner.
2014-02-24 20 (51) Bedömning av andningsfunktioner, ICF b440-449: andning, apné, snabb andning, oregelbunden andning, lungemfysem samt muskler som är involverade i andningen som påverkas negativt ex vid revbensskada, KOL eller pneumoni. Resultatet av mätning av andningsfrekvens skrivs under Mätvärde. Matsmältning-ämnesomsättning-och endokrina funktioner. Bedömning av intagande av föda, ICF b 510: funktioner att suga, tugga, bita, hantera föda i munnen, avsöndra saliv, svälja, rapa, stöta upp, spotta och kräkas. Funktionsnedsättningar såsom dysfagi (svårighet att svälja), aspiration och inhalation av föda, överdriven salivavsöndring, dregla och otillräcklig salivavsöndring. Bedömning av matsmältnings-och näringsupptagsfunktioner, ICF b515-520: funktioner för transport av föda genom magsäck, peristaltikfunktioner, nedbrytning av föda. Funktionsnedsättningar såsom ökad grad av magsyra, tarmvred, intolerans mot föda, minskad gallproduktion och funktioner att lagra näringsämningen i kroppen. Här dokumenterar du om patienten får anpassad kost. Bedömning av avföringsfunktioner, ICF b525: avföringskonsistens, avföringsfrekvens, avföringskontinens, väderspänning. funktionsnedsättningar såsom förstoppning, diarré, vattnig avföring, nedsatt förmåga i ändtarmen slutmuskel eller inkontinens. Bedömning av viktupphållande funktioner, ICF b530: funktioner att bibehålla ett acceptabelt BMI (Body Mass Index), Funktionsnedsättningar som undervikt, att banta, övervikt, avmagring, primär- och sekundär fetma.
2014-02-24 21 (51) Bedömning av förnimmelse förenade med matsmältningssystemet, ICF b535: förnimmelser av illamående, att känna sig uppsvälld, kramp i buken, känsla av fylld magsäck, klumpkänsla i halsen, gasbildning i magsäcken och halsbränna. Bedömning av vätskebalans, ICF b545: funktioner för vattenbalans, mineralbalans och elektrolytbalans. Funktionsnedsättningar som vätskeansamling, uttorkning, för mycket respektive för lite kalcium/kalium/natrium i blodet och järnbrist. Bedömning av värmreglerande funktioner, ICF b550: dokumentera här att patienten har feber, siffervärde på aktuell temp dokumenteras under Mätvärde. Funktionsnedsättningar såsom sänkt temperatur eller förhöjd temperatur. Bedömning av endokrina funktioner, ICF b555: hormonbalansfunktioner, förhöjd- eller för låg hypofys, sköldkörtel, binjure, bisköldkörtlar och könskörtlar. Bedömning av högt eller lågt blodsockervärde dokumenteras här. Siffervärde dokumenteras under Mätvärde. Kön-urin och reproduktiva funktioner Bedömning av urinutsöndringsfunktioner, urineringsfunktioner och förnimmelser, ICF b610-b630: funktionsnedsättningar såsom njursvikt, upphävd urinutsöndring, minskad urinutsöndring och hinder i urinledare. funktioner för urinering, urineringsfrekvens, urinkontinens. Funktionsnedsättningar såsom inkontinens, urinträngning och urinstämma. Förnimmelser såsom brännande känsla vid urinering och trängningskänsla. Bedömning av genitala och reproduktiva funktioner, ICF b640-679: funktioner för att ge uttryck för upphetsning, orgasm, funktioner som hänger samman med sexuellt intresse. Funktionsnedsättning såsom impotens. Funktioner i samband med menstruation. Förändringar i menstruationscykeln.
2014-02-24 22 (51) Flytningar och blödningar. Exempel smärta och obehag vid samlag, smärtsamma menstruationer, vallningar och/eller nattliga svettningar vid menopaus. Neuromuskuloskeletala/rörelserelaterade funktioner Bedömning av funktioner i leder och skelett, ICF b710-720: funktioner att röra en enstaka eller flera leder (aktivt/passivt), upprätthålla stabilitet i leder eller för rörlighet mellan skelettdelar. Funktionsnedsättning såsom frusen skuldra, artrit eller dislokation av axelled eller höftled ex bedömningar av leder och skelett utförda efter fall. Bedömning av muskelfunktioner, ICF b730-749: bedömning av muskelstyrka, uthållighet, muskellängd, muskeltonus med manuella metoder. Innefattar spasticitet, funktioner som rör styrka i specifika muskler och muskelgrupper. Funktionsnedsättning såsom pares, hemiplegi, paraplegi och tetraplegi. Funktioner som rör muskeltonus i specifika muskler och muskelgrupper. Bedömning av rörelsefunktioner, ICF b750-789: motoriska reflexfunktioner, funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner, funktioner för kontroll av viljemässiga och icke viljemässiga rörelser samt gångmönster. Funktionsnedsättning som vid sträckreflex, tremor, postorala reaktioner, öga-hand koordination, öga-fot koordination. Hudens funktioner och därmed relaterade strukturer Bedömning av hudens funktioner, ICF b 810-849: funktioner för att skydda kroppen mot sol, ljuskänslighet, pigmentering och hudkvalitet. funktionsnedsättningar som trycksår, hudsprickor, sår och hudförtunning. Bedömning av sår: sårets utseende skall beskrivas noggrant, beskriv omfång, djup, sårkanter, lukt, tecken på infektion, sårsekret samt kategori vid trycksår. Bedömning av trycksår: Kategori 1:
2014-02-24 23 (51) hel hud med lokaliserad rodnad som inte bleknar vid tryck. Andra tecken såsom missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada. Kategori 2: delhudsskada i epidermis. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller avskavning av huden. Kategori 3: fullhudsskada som även omfattar skada på, eller necros av subcutan vävnad och som kan nå ned till, men inte genom, underliggande fascia. Kategori 4: omfattande vävnadsskada, necros eller skada på muskel-, ben- eller stödjevävnad med sårkaviteter. Bedömning av funktioner i hår och naglar, ICF b850-869: funktioner som skydd, färg och utseende. Funktionsnedsättningar som ex hårförlust och håravfall. BEDÖMNING AV KROPPSSTRUKTURER Kroppsstrukturer är kroppens anatomiska delar såsom organ, lemmar och deras komponenter. Strukturavvikelser är problem i struktur i form av en påvisbar avvikelse eller förlust. Här dokumenteras de bedömningar vi gör, det vi kan observera, se, mäta och/eller misstänker utifrån beskrivna symtom. Ej det som är bedömt av läkare, logoped, dietist m fl. Uppge kontaktorsak, om bedömning är utförd per tfn eller hembesök, samt vem som har initierat kontakten ex patient, anhörig eller vårdpersonal. Under varje sökord finns: Utvärdering: Här skrivs den utvärdering som görs efter att ordinationer tagits för att förebygga/behandla/träna. D v s är den funktionsnedsättning kvar som vi sett? Har det blivit bättre eller sämre? Har våra ordinationer haft någon effekt? Strukturer i ögat/örat Bedömning av struktur i ögat, ICF s210-230: ex röd i ögat, porslinsöga, hängande ögonlock.
2014-02-24 24 (51) Bedömning av struktur i örat, ICF s240-260: ex vax. Strukturer i röst och tal: Bedömning av struktur i näsan, ICF s310: Ytternäsa, nässkiljevägg och näshålor. Bedömning av struktur i munnen, ICF s320: Tänder, tandkött, gom, tunga och läppar Bedömning av struktur i svalget, ICF s330: Nasofarynx och orofarynx. Strukturer i köns-och urinorganens system Bedömning av strukturer som sammahänger med köns-och urinorganens system, ICF s610-699: ex urinorgan, bäckenbotten, bröst, penis, testiklar, klitoris, blygdläppar. Strukturer som sammanhänger med rörelser Bedömning av strukturer som sammanhänger med rörelser, ICF s710-799: här beskrivs strukturer i huvud, hals, skuldror, övre och nedre extremitet, bäckenregion, samt bål. Ex felställning, varus, valgus, bäckensymmetri, skolios, subluxation, kyfos, benlängdsskillnad.
2014-02-24 25 (51) BEDÖMNING AV AKTIVITET OCH DELAKTIGHET Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling. Aktivitetsbegränsning är svårighet som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter. Delaktighet är engagemang i en livssituation. Delaktighetsinskränkning är problem en person kan uppleva i engagemanget i livssituationer. Här dokumenteras de bedömningar vi gör, det vi kan observera, se, mäta och/eller misstänker utifrån beskrivna symtom. Ej det som är bedömt av annan. Uppge kontaktorsak, om bedömningen är utförd per tfn eller hembesök samt vem som initierat kontakten ex patient, anhörig eller vårdpersonal. Under varje sökord finns: Utvärdering: Här skrivs den utvärdering som görs efter att ordinationer tagits för att förebygga/behandla/träna. D.v.s. är den funktionsnedsättning kvar som vi sett? Har det blivit bättre eller sämre? Har våra ordinationer haft någon effekt? Lärande och tillämpa kunskap Lärande att tillämpa kunskap handlar om lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. Bedömning av målinriktad sinnesupplevelse, ICF d110-129: avsiktlig användning av syn och hörsel samt övriga sinnen ex. att titta på tv, lyssna på musik, smaka på sötsaker, lukta på blommor. Bedömning av grundläggande lärande, ICF d130-159: att kunna lära in ny kunskap. Att härma, repetera lära sig läsa, att lära sig skriva och räkna. Denna funktion kan ex påverkas vid en hjärnskada. Bedömning att tillämpa kunskap, ICF d160-179: att kunna fokusera, att tänka, läsa, kunna skriva, beräkna samt lösa problem och fatta beslut. Kunna prioritera bland ett flertal uppgifter som behöver genomföras. Att tillämpa den kunskap som redan finns.
2014-02-24 26 (51) Allmänna uppgifter och krav Allmänna uppgifter och krav handlar om allmänna aspekter på att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och hantera stress. Bedömning att företa enstaka/mångfaldiga uppgifter, ICF d210-220: att kunna planera, påbörja, genomföra, göra, följa upp, avsluta och upprätthålla en eller flera uppgifter. Innefattar att organisera tid, rum och material. Bedömning att genomföra daglig rutin, ICF d230: att kunna hantera och fullfölja/slutföra dagliga rutiner under hela dygnet. Att kunna anpassa sin egen aktivitetsnivå. Bedömning att hantera stress och andra psykologiska krav, ICF d240: ex hantera ansvarstagande under stress eller kris, att genomföra uppgifter som innebär stress och oro. Kommunikation Handlar allmänna och specifika drag i kommunikation genom språk, tecken och symboler och som innefattar att ta emot och förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationsmedel, ICF d310-399. Bedömning av att kommunicera, ICF d310-355: ex att förstå ordagranna och dolda innebörder i talade meddelande, i meddelande som ges genom gester, symboler och teckningar, i skrivna meddelande. Åstadkomma ord, fraser eller längre avsnitt i talade meddelande med ordagrann och dold innebörd. Att använda gester, symboler och teckningar för att uttrycka sig. Att starta, hålla igång och slutföra ett samtal med en eller flera personer. Bedömning av att använda kommunikationsutrustning, ICF d360-399: att använda utrustningar, tekniker och andra medel för kommunikation såsom mobil, telefon och dator.
2014-02-24 27 (51) Förflyttning Förflyttning handlar om att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel. Bedömning att ändra och bibehålla kroppställning, ICF d410-420: att inta eller ändra kroppsställning, samt att vid behov förbli i samma kroppsställning. Resa sig, lägga sig, liggande, liggande till sittande, sittande till stående, vändning i liggande. Att bibehålla sittande. Bedömning att bära, flytta och hantera föremål, ICF d430-449: att flytta föremål med hjälp av benen, ex att sparka och skjuta på. Bedömning av handens finmotoriska användning: ex att koordinerande handlingar som krävs för att hantera föremål, plocka upp, behandla och släppa genom att använda hand, fingrar och tumme, ex plocka upp ett mynt från ett bord, slå ett telefonnummer eller trycka på en knapp. Bedömning användning av hand och arm: ex koordinerande handlingar som krävs för att flytta föremål eller hantera dem genom att hantera händer och armar som att vrida på dörrhandtag, kasta eller fånga föremål. Bedömning av att kunna gå och röra sig omkring, ICF d450-469: Att förflytta sig till fots längs en yta, steg för steg, där en fot alltid är i marken som att promenera, gå framlänges, gå baklänges eller i sidled, att gå i trappa. att röra sig omkring på olika platser som i hemmet, inom andra byggnader än hemmet. Att göra en förflyttning från en yta till en annan, som att glida längs med en bänk, eller att förflytta sig från säng till stol utan att ändra kroppsställning. Att förflytta hela kroppen med hjälp av utrustning från plats till plats, på vilket underlag eller avstånd som helst med hjälp av specifika hjälpmedel som utformats för att underlätta förflyttning. Personlig vård Handlar om egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa.
2014-02-24 28 (51) Bedömning att tvätta sig/kroppsvård, ICF d510-520: ex att tvätta och torka hela kroppen, eller delar av den genom att använda vatten och lämpliga material och metoder för att bli ren och torr såsom att bada, duscha, tvätta händer och fötter, ansikte och hår och att torka sig med handduk. Att vårda delar av kroppen som kräver mer än att tvätta och torka sig såsom hud, ansikte, tänder, hårbotten, naglar och könsorgan. Ex använda lotion/kosmetika, ordna frisyr, raka sig och nagelvård. Bedömning av att sköta toalettbehov, ICF d530: ex att sköta menstruation, urinering och avföring samt göra sig ren efteråt. Bedömning att klä sig, ICF d540: ex att genomföra samordnade handlingar och uppgifter att ta på och av kläder och skor i ordning och i enlighet med klimat och sociala villkor. Bedömning av att äta och dricka, ICF d550-560: ex att kunna äta och dricka på ett kulturellt acceptabelt sätt. Att föra maten till munnen, att skära eller bryta maten i bitar. Att öppna flaskor och burkar, använda matbestick och kunna hälla upp dryck för att dricka genom sugrör eller rinnande vatten från kran. Bedömning av att sköta sin egen hälsa, ICF d570: ex försäkra sig om sin fysiska och psykiska hälsa och välbefinnande. Ta hand om diet och kondition, bibehålla hälsa. Att hålla sig varm/kall, gå på hälsokontroller. Sköta mediciner. Hemliv Handlar om att genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Områden av hemarbete innefattar att skaffa mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent och att ta hand om sina personliga och andra hushållsföremål.
2014-02-24 29 (51) Bedömning av att skaffa varor och tjänster, ICF d620: ex att välja, anskaffa, transportera och förvara mat, dryck, kläder och andra nyttoföremål. Bedömning av att bereda måltider, ICF d630: ex att planera, organisera, laga och servera enkla och sammansatta måltider till sig själv och andra, göra matsedel. Bedömning av hushållsarbete, ICF d640: ex att klara ett hushåll innefattar att hålla rent i hemmet, tvätta kläder, använda apparater och slänga avfall. BEDÖMNING AV OMGIVNINGSFAKTORER Handlar om den fysiska, den sociala och den attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar. Vi gör en bedömning av faktorer som är underlättande eller hindrande i individens omgivning ex boendemiljö och hjälpmedel. Uppge kontaktorsak, om bedömningen är utförd per tfn eller hembesök samt vem som initierat kontakten ex patient, anhörig eller vårdpersonal. Under varje sökord finns: Utvärdering: Här skrivs den utvärdering som görs efter att ordinationer tagits för att förebygga/behandla/träna. D.v.s. är den funktionsnedsättning kvar som vi sett? Har det blivit bättre eller sämre? Har våra ordinationer haft någon effekt? Produkt och Teknik Bedömning produkter och teknik, ICF e115: Handlar om utrustning, produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet som är anpassad eller specialutformad och som finns i, på eller nära personen som använder
2014-02-24 30 (51) dem ex höftbyxa, ortos-och proteshjälpmedel, nervstimulator, inkontinenshjälpmedel, antidecubitushjälpmedel och tyngdtäcke. Bedömning produkter och teknik för kommunikation, ICF e125: Handlar om allmänna och stödjande produkter och teknik för att sända och ta emot information ex. specialutformade skrivhjälpmedel, teknings-och handskriftshjälpmedel, speciella datorer och datorprogram, syn -och hörselhjälpmedel Förflyttningshjälpmedel Bedömning av produkter och teknik för förflyttning, ICF e120: Handlar om allmänna och stödjande produkter och teknik för personlig förflyttning och transport inom- och utomhus såsom förflyttningshjälpmedel ex toalettstolsförhöjning, kryckkäppar, sittdynor, mobil duschstol, rollator, rullstol, lift mm.. Närmiljö Bedömning av boendemiljö, ICF e155: Handlar om att omfatta bomiljö men även närmiljö av betydelse, om den möjliggör eller är ett hinder för individen. Innefattar behov av bostadsanpassning HÄLSOBEDÖMNING Beskriver risker/problem/resurser R/T (relaterat/till) orsak som L/T (leder/till) symtom som har betydelse för patientens planerade insatser. Den här texten kommer med på Hälsoplan. Här dokumenteras endast de diagnoser som har betydelse för patientens omvårdnad/rehabilitering.
2014-02-24 31 (51) Mål/Plan Målet skall vara mätbart, tidsbestämt och realistiskt dvs man ska kunna utvärdera om målet är uppnått. Man ska ha ett datum då utvärdering ska vara gjord. Det ska även vara möjligt att nå under denna tid. Målet kan vara: kompenserande (hjälpmedel) undanröjande (ta bort trösklar) förebyggande (trycksår, ha rutin för) bibehålla (gångförmåga, ADL-förmåga) lindrande (palliativ vård) återställande (efter skada) Måluppfyllelse Här uppger du om målet är uppfyllt eller ej. PLANERING Här skrivs protokoll från möten. Stäm av med alla inblandade innan signering så man är överens om vad man kom fram till. Här skrivs namn på deltagare. SVPL Här dokumenterar de som är inkopplade vid SVPL eller förenklad SVPL. Datum: då mötet utförts Närvarande: vilka som är närvarande på mötet Telefonkontakt: Syfte: vad är problemet, risken eller behovet Patientens förväntningar: vad vill patienten. Vad är viktigt? Resurser: vilka resurser finns hos patienten/omgivningen? Begränsningar: vilka begränsningar finns hos patienten/omgivningen? Diskussion: vad kommer man fram till Målsättning: vilka mål ska uppnås. Rehabiliteringsplan: Hjälpmedelsbehov: Vem gör vad: skriv in vem som ansvarar för vad. Om ex hälsoplan skall upprättas. Viktigt med uppföljningsdatum. Uppföljande vård-och omsorgsplanering: Uppföljande vård-och omsorgsplan i samverkan
2014-02-24 32 (51) Planering i team Planering som utförs av legitimerad personal på teamträff. Datum: datum då mötet utförts Närvarande: vilka som är närvarande på mötet. Syfte: vad är problemet, risken eller behovet. Patientens förväntningar: vad vill patienten, vad är viktigt? Resurser: vilka resurser finns hos patienten/omgivningen? Begränsningar: vilka begränsningar finns hos patienten/omgivningen? Diskussion: vad kommer man fram till Målsättning: vilka mål skall uppnås Rehabiliteringsplan: Vem gör vad: skriv in vem som ansvarar för vad. Om ex hälsoplan skall upprättas. Planerad uppföljning: datum för uppföljning Vård och Omsorgsplanering Utförs gemensamt av berörda inom Vellinge Kommun, dvs legitimerad personal, vårdpersonal och biståndshandläggare, ej primär-eller specialistvård. Den enskilde och dennes anhöriga skall ha möjlighet att delta i planeringen. Datum: datum då mötet utförts Närvarande: vilka som är närvarande på mötet. Syfte: vad är problemet, risken eller behovet. Patientens förväntningar: vad vill patienten, vad är viktigt? Resurser: vilka resurser finns hos patienten/omgivningen? Begränsningar: vilka begränsningar finns hos patienten/omgivningen? Diskussion: vad kommer man fram till Målsättning: vilka mål skall uppnås Rehabiliteringsplan: Vem gör vad: skriv in vem som ansvarar för vad. Om ex hälsoplan skall upprättas. Ny träff: datum om eventuellt möte bestäms Samordnad individuell plan Är framåtsyftande planering mellan två eller flera aktörer, tex hemsjukvård, primärvård, myndighet, specialistvård och /eller utförare. Den enskilde och dennes anhöriga skall ha möjlighet att delta i planeringen. Detta kan även kallas VOPS. Anteckningen skall tryckas ut förvaras i patientens HSL-pärm. Datum: datum då mötet utförts Närvarande: vilka som är närvarande på mötet. Syfte: vad är problemet, risken eller behovet. Patientens förväntningar: vad vill patienten, vad är viktigt? Resurser: vilka resurser finns hos patienten/omgivningen? Begränsningar: vilka begränsningar finns hos patienten/omgivningen?
2014-02-24 33 (51) Diskussion: vad kommer man fram till Målsättning: vilka mål skall uppnås Rehabiliteringsplan: Vem gör vad: skriv in vem som ansvarar för vad. Om ex hälsoplan skall upprättas. Ny träff: datum om eventuellt möte bestäms Läkemedelsgenomgång Här dokumenteras utförd läkemedelsgenomgång, planerade åtgärder och uppföljning. Exempelvis läkemedelsjustering. Brytpunktssamtal Här dokumenteras brytpunktssamtalet som genomförs tillsammans med berörd läkare, patient och eventuellt anhörig. Datum: datum då mötet utförts Närvarande: vilka som är närvarande på mötet. Syfte: vad är problemet, risken eller behovet. Patientens förväntningar: vad vill patienten, vad är viktigt? Resurser: vilka resurser finns hos patienten/omgivningen? Begränsningar: vilka begränsningar finns hos patienten/omgivningen? Diskussion: vad kommer man fram till Målsättning: vilka mål skall uppnås Rehabiliteringsplan: Vem gör vad: skriv in vem som ansvarar för vad. Om t.ex hälsoplan skall upprättas. Ny träff: datum om eventuellt möte bestäms Beslutsstöd Här dokumenteras när beslutstöd använts i bedömningar. Använd endast frastexterna. Bedömningne ska fortfarande dokumenteras under respektive sökord i journalen. ORDINATION KROPPSFUNKTIONER/KROPPSSTRUKTURER Kroppsfunktioner är kroppssystemets fysiologiska funktioner, inklusive psykologiska funktioner. Kroppstrukturer är kroppens anatomiska delar såsom organ, lemmar och deras komponenter. En ordination ska innehålla:
2014-02-24 34 (51) Vad: vilken typ av ordination ska göras? Syfte: syftet med just den här ordinationen Vem: vem/vilka ska utföra ordinationen Hur: hur ska ordinationen utföras? När: när den ska utföras, morgon/kväll/tid? Planerad uppföljning: uppföljning är tidpunkten när detta ska utvärderas i utredning. Med vårdpersonal menas personal som arbetar inom hemtjänst, vård-och omsorgsboende och inom LSS och som inte är legitimerad personal. Under varje sökord ordination finns: Utförts: vad har utförts Utvärdering sker ej här utan i bedömningsdelen. Ordination Psyk funktion/cns Under ordinationer relaterade till psykiska funktioner dokumenteras träning, övervakning, underlättande och/eller stöd av hjärnans och det centrala nervsystemets funktioner såsom minne, språk och kalkylerande psykiska funktioner. Ordination medvetandefunktioner, ICF b110: Här dokumenteras de ordinationer som handlar om medvetandefunktioner ex övervakning av medvetandegrad. Ordination orienteringsfunktioner, ICF b114: Här dokumenteras ordinationer som berör orienteringsfunktioner dvs insatser som tränar orientering till tid, rum och person, orientering till sig själv och andra. Här beskrivs vad, när och hur träningen ska utföras för att patienten ska kunna hitta till sitt rum eller toaletten. Ordinationen kan även omfatta träning av kognitiva hjälpmedel såsom tidstavla, "Dago-Nattkalender", avvikande färgmarkering av toalettstol och dörr, eller bilder och fotografier. Ordination av sömnfunktioner, ICF b134: Ordination kopplad till bedömning av sömnmängd, insomning, sömnkvalité, sömncykeln, sömnlöshet och narkolepsi.
2014-02-24 35 (51) Icke farmakologiska åtgärder. Ordinationen kan även omfatta träning med ex. tyngdtäcke eller annan miljöanpassning. Beteendeschema skall användas vid de tillfällen då tyngdtäcke ordineras. Ordination minnesfunktioner, ICF b144: här dokumenteras ordinationer som ska upprätthålla/bibehålla/träna upp kortidsminne, långtidsminne samt att återge minne ex. genom träning och/eller miljöanpassning. Beskriv vad, när och hur träningen ska utföras för att patienten ska kunna hitta till sitt rum eller toaletten. Exempel: träning av kognitiva hjälpmedel såsom tidstavla "Förgätmigej", miljöanpassning såsom avvikande färgmarkering av toalettstol och dörr, eller att använda bilder och fotografier Ordination psykomotoriska funktioner, ICF b147: här dokumenteras ordination som utförs för att minska eller minimera psykomotorisk överretning, motorisk oro eller avvikande kroppshållning. Ordination emotionella funktioner, ICF b152: Här dokumenteras ordination som utförs vid sorgsenhet, rädsla, ilska, hat, spänning och ångest ex. förhållningssätt och fysisk- psykisk närvaro. Ordination perceptuella funktioner, ICF b156: här dokumenteras ordination som utförs vid nedsatt/förändrad auditiv och visuell perception, lukt, smak, taktil och visuospatial perception såsom vid hallucinering och illusion. Ex. stöd och träning i olika situationer. Kan vara miljöanpassning ex färgmarkerad toalett och kontrastdukning. Förklaring: Auditiv perception= förmåga att urskilja, tolka och känna igen med hjälp av hörseln. Visuell perception= förmåga att urskilja, tolka och känna igen det vi ser. Visuospatial perception= förmåga att urskilja former och konturer, avstånd, rörelse och föremålens förhållande till varandra.
2014-02-24 36 (51) Ordination Sinnesfunktioner och smärta Ordination syn-och hörselfunktioner, ICF b210-230: här dokumenteras ordination som utförs vid syn-och hörselfunktionsnedsättning ex tunnelseende, synfältsbortfall, dubbelseende, mörkeranpassning, ljusskygghet. Ordination kan vara träning, fallprevention, miljöanpassning. Ordination vestibulära funktioner, ICF b235-249: här dokumenteras ordination som utförs vid nedsatt funktion i innerörats sinnesfunktion som hänger samman med kroppsställning, balans-och rörelse. Kan vara förnimmelse av yrsel, att falla och tinnitus. Exempel på ordination kan vara träning och miljöanpassning. Ordination sinnesfunktioner ICF b250-279: här dokumenteras ordination som utförs vid nedsatt: Smakfunktion (beskt, surt, sött och salt), förlorad eller nedsatt smak Luktfunktion, förmåga att uppfatta lukter och dofter. Proprioceptiv funktion, förnimmelse av kroppen och kroppsdelars inbördes läge och relation till varandra. Beröringsfunktion, domningskänsla, krypningar, stickningar, förmåga att känna ytor och deras struktur/kvalitet samt uppfatta kyla och värme eller tryck mot huden. Exempel på ordination: träning. Ordination smärta, ICF b280-289: här dokumenteras ordination som utförs vid förnimmelse av generell eller lokal smärta i en eller flera kroppsdelar. Exempel på ordination: träning, TENS, akutpunktur, miljöanpassning, specifik instruktion kopplat till läkemedel. Ordination Hjärt-kärl/andningsfunktioner Ordination av hjärtfunktioner, ICF b410: här dokumenteras ordination som utförs för att konstatera hjärtfrekvens, hjärtrytm, takykardi, bradykardy, arytmi och hjärtsvikt. Ex kontroll av puls, vikt samt mäta omfång. Skriv resultatet av puls och vikt under sökordet Mätvärde.