Vad gör vi När gör vi Hur gör vi - Vem gör?

2012-06-21 Version 3 Vad gör vi När gör vi Hur gör vi - Vem gör? Inventering av urinkateterverksamhet En kartläggning av rutiner för och kunskaper om urinkatetrar vid Karolinska Universitetssjukhuset Ett samarbete mellan Urologiska kliniken och Innovationsplatsen Projektgrupp: Helena Thulin Med.dr, leg.ssk Urologiska kliniken Projektledare: Olof Akre Docent, urolog Urologiska kliniken Märta Lauritzen Uroterapeut, leg.ssk Urologiska kliniken

2 (35) Inledning Katetrar för att tömma ut urinen från urinblåsan är beskrivna sedan Hippocrates dagar. Först på 1900-talet uppfanns två-vägskatetern av latex som fixerades med en vattenfylld ballong i urinblåsan. Omedvetna om komplikationer sattes därefter urinkatetrar godtyckligt och i stor omfattning, främst inom dåtidens långvård. År 1980 klargjordes i en författning (SOSFS 1980:86) att en medicinsk bedömning krävdes och att urininkontinens inte var en indikation. Man hade då konstaterat en ökad infektionsfrekvens i urinvägarna och ett ökat antibiotikabruk till följd av kvarliggande katetrar (KAD). Idag, trettio år senare, lever vi med i stort sett samma antibiotikautbud i en värld där effekten av antibiotika begränsas av en resistensutvecklingsproblematik 1-5 som kastar oss tillbaka till den tid när vi stod försvarslösa mot bakteriella infektioner. Det är inom vården som selektionstrycket på mikroorganismer är som störst och vårdrelaterade infektioner är därmed ett huvudproblem för multiresistensproblematiken. Bland de vårdrelaterade infektionerna är urinvägsinfektion den vanligaste 2 med en prevalens på 2,4 % bland patienter i sjukhusvård i Sverige 2008 6. I Sveriges Kommuner och Landstings nationella satsning för ökad patientsäkerhet utgör vårdrelaterade urinvägsinfektioner ett fokusområde där cirka 90 procent anses vara kateterrelaterade 6. Översatt till Karolinska Universitetssjukhuset innebär det mer än 2 400 kateterrelaterade urinvägsinfektioner per år. Förutom risken för sepsis och dödsfall kan också kateterbehandling innebära skador i urinrör och urinblåsa som kan vara bestående. Olika kateterbehandlingar Kateterbehandling av urinblåsan finns av tre typer. Den allra vanligaste är kvarliggande urinrörskateter (KAD), en tvåvägskateter som fixeras i blåsan med en vätskefylld ballong och kopplas till urinuppsamlingspåse eller kateterventil. Suprapubisk urinkateter är också kvarliggande men placeras i urinblåsan via ett litet snitt i huden strax ovanför blygdbenet. Vid intermittent kateterisering för man in en kateter via urinröret för tömning och tar ut den när blåsan är tom. Bägge de senare metoderna anses minska risken för infektion 2,4,5,7. Intermittent kateterisering utförs helst av patienten själv och benämns ofta RIK (ren intermittent kateterisering). Urinvägsinfektion? Urin är normalt steril och ibland beskrivs själva förekomsten av bakterier som infektion, andra gånger används en viss koncentration, tex 10 3 eller 10 5 som mått. Då risken för resistensutveckling är stor bör inte bakteriuri behandlas utan symtom 1,4,5,8. Sveda, smärta och trängningar i kombination med feber och positiv urinodling rekommenderas som underlag för antibiotikabehandling men vart och ett av dessa symtom kan också ha annan

3 (35) bakgrund. Med kvarliggande kateter ökar risken för bakterier i urinen med 5 10 procent per dag och efter tre veckor har minst 90 procent bakteriuri 2 vilket i sin tur riskerar leda till symtomgivande urinvägsinfektion. Tiden med kateter ska därför vara så kort som möjligt 5,9. Andra faktorer I kateterbehandling ingår många faktorer där påverkan av patientens allmäntillstånd och andra sjukdomar ingår. Svårigheten att studera metoder och material som kan rekommenderas har visat sig stor 10-12. Ansvarsfördelning, val av kateter, rutiner kring hur katetern sätts, hur behandlingen följs, när och varför katetern byts och avveckling av behandling är frågor som behöver ställas i relation till varandra. Kartläggning Hur vi behandlar med och använder urinkatetrar är alltså en nyckelfråga i att förebygga vårdrelaterade infektioner med alla deras negativa konsekvenser. Karolinska Universitetssjukhuset köpte 2011 fler än 27 000 urinkatetrar för kvarliggande bruk. Det säger sig självt att hanteringen av en så vanlig produkt är spridd på många händer och det är en stor utmaning att implementera goda rutiner kring handhavandet. Syftet med den här kartläggningen var att undersöka kunskapsläget och rutinerna kring katetrar och kateteranvändning vid Karolinska för att skapa förutsättningar för att utarbeta och sprida vårdprogram samt för att ge en grund för vidare analytiska studier.

4 (35) Metod Vi har genomfört en deskriptiv studie där vi med hjälp av frågeformulär till alla patientvårdande personalkategorier ställt frågor kring indikationer, handhavande, dokumentation och uppföljning av urinkatetrar. Avsikten var att bjuda in samtliga kliniker vid Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge och Solna) som kan antas hantera urinkatetrar regelbundet till studien. Frågeformulär Ett frågeformulär (bilaga 1) för att fånga synsätt, beteende och användning av urinkateter i vården vid Karolinska Universitetssjukhuset designades som en web-enkät i verktyget Websurvey (https://websurvey.textalk.se/se/). Underlag för frågeformuläret är de kvalitativa frågeställningar som Innovationsplatsens styrgrupp haft samt utifrån litteratursökningar och klinisk erfarenhet. Efter att det framtagna frågeformuläret fått styrgruppens godkännande testades det av personalen på Urologkliniken i Huddinge. Därefter gjordes små justeringar innan frågeformuläret ansågs vara färdigt. För personal som uppgav enbart administrativa arbetsuppgifter och för dem som svarade att de inte använde urinkateter på sin enhet avslutades frågeformuläret efter de inledande frågorna. Datainsamling Inledningsvis presenterade vi projektet via Karolinska Universitetssjukhusets interna hemsida (http://inuti.karolinska.se/templates/page 157939.aspx) samt vid seminarium för 1:a linjechefer. Via e-post har verksamhetschefer, klinikchefer och enhetschefer fått information om hur den egna verksamheten ska bjudas in till undersökningen. De flesta deltagande verksamheterna har fått personliga besök eller kontakt av Märta Lauritzen eller Helena Thulin där ytterligare information om syftet med detta projekt har givits. Efter kontakt med 1:a linjechef har vi fått tillgång till den aktuella vårdenhetens e- postadresser. Frågeformulären har sänts via Web-survey till dem där vi fått aktuella e- postadresser. Om vi inte erhållit svar inom en vecka har påminnelse sänts via samma system. Ytterligare två påminnelser har sänts vid behov. Efter avslutad datainsamling har svaren som samlats via Web-survey exporterats till det statistiska mjukvaruprogrammet SPSS version 19 (IBM SPSS Statitics) för vidare analys. Med hjälp av MediCarrier har vi fått listor för ett års leveranser av katetrar ur objektgruppen 500 där urologi ingår. Materialet har bearbetats genom att kombinera artikelnummer i MediCarriers katalog med levererade artiklar.

5 (35) Resultat Om undersökningen Web-enkäten skickades till 4403 medarbetare vid Karolinska Universitetssjukhuset varav 1846 (42 procent) medarbetare har besvarat den elektroniska enkäten (figur 1). Antalet besvarade enkäter från läkare, sjuksköterskor, barnmorskor respektive undersköterskor finns redovisade i figur 1. Av alla som besvarat enkäten arbetade 1602 inom slutenvård, 36 inom dagvård, 254 inom öppenvård och 6 personer inom hemsjukvård. Medarbetare som uppgett att den egna arbetsenheten inte vårdar patienter med urinkateter eller de som har administrativa arbetsuppgifter har exkluderats från vidare analyser (figur 1). Antalet skickade och besvarade enkäter finns redovisade i bilaga 2. 4403 enkäter sända med e-post 1846 besvarade enkäter 330 Läkare 895 Sjuksköterska 136 Barnmorska 359 Undersköterska 88 Administrativa arbetsuppgifter 38 Annat 1553 Vårdar patient med KAD 296 Läkare 820 Sjuksköterska 120 Barnmorska 317 Undersköterska (=studerad grupp) 130 Exkluderade pga inte vård av patient med KAD 24 Läkare 58 Sjuksköterska 15 Barnmorska 33 Undersköterska 37 Exkluderade pga svarat vet ej på vårdar patient med KAD 10 Läkare 17 Sjuksköterska 1 Barnmorska 9 Undersköterska 126 exkluderas pga enbart administrativa arbetsuppgifter eller annat, Figur 1, Antal utsända enkäter och studiedeltagande.

6 (35) Ansvarsfördelning mellan vårdande personal Av dem som besvarat enkäten uppger majoriteten (86 procent) av läkare, sjuksköterskor och undersköterskor att beslut om initiering av kateterbehandlings tas av läkare alternativt enligt lokala riktlinjer. Av barnmorskor uppger 74 av 120 (62 procent) att det är läkare alternativt enligt lokala riktlinjer medan 38 procent uppger att det är den egna yrkesgruppen (tabell 1). Bland läkarna svarar 58 procent att det oftast är sjuksköterskor som sätter kateter och 35 procent att det är undersköterskor. På samma fråga svarar 80 procent av undersköterskorna att det är den egna yrkesgruppen som oftast sätter kateter (tabell 1). Av läkarna anser 62 procent att beslut om kateterbehandling ska fortsätta eller avslutas är en uppgift för läkare. Av sjuksköterskorna svarar 48 procent att det är läkarens ansvar att besluta om byte eller avveckling och 42 procent anser att det är den egna yrkesgruppen (tabell 1). Tabell 1, n (%) Vilken yrkesgrupp beslutar att inleda KAD-behandling? Läkare Sjuksköterska/barnmorska Undersköterska Enligt lokala riktlinjer Vilken yrkesgrupp sätter oftast KAD? Inte aktuellt sätter ingen KAD Läkare Sjuksköterska/barnmorska Undersköterska Den mest erfarna Vilken yrkesgrupp ansvarar för byte/avveckling av KAD? * Läkare Sjuksköterska/barnmorska Undersköterska Den som satte KAD:n Ingen speciell *Möjlighet att uppge fler än ett svarsalternativ. Svarande yrkesgrupp (n) Läk (296) Ssk (820) Bm (120) Usk (317) Alla (1553) 235 (79) 16 (5) 1 (0) 44 (15) 4 (1) 6 (2) 173 (58) 103 (35) 10 (3) 182 (62) 83 (28) 5 (2) 7 (2) 12 (4) 54 (18) 576 (70) 134 (16) 6 (1) 104 (13) 8 (1) 4 (0) 373 (46) 391 (48) 44 (5) 390 (48) 341 (42) 21 (3) 14 (2) 88 (11) 137 (17) 20 (17) 46 (38) 54 (45) 120 (100) 28 (23) 91 (76) 5 (4) 6 (5) 6 (5) 242 (76) 40 (13) 3 (1) 32 (10) 2 (1) 32 (10) 254 (80) 29 (9) 160 (50) 127 (40) 18 (6) 9 (3) 30 (10) 37 (12) (n) 1073 (69) 236 (15) 10 (1) 234 (15) 12 (1) 12 (1) 698 (45) 748 (48) 83 (5) 760 (49) 642 (41) 44 (3) 35 (2) 136 (9) 234 (15)

7 (35) Vägledande riktlinjer och rutiner Av alla svarande har 41 procent angett att arbetsenheten har lokala riktlinjer för katetervård medan 29 procent hänvisar till vårdhandboken (www.vardhandboken.se), 38 procent uppger att riktlinjerna följs (tabell 2). Majoriteten uppger att det inte är rutin att utföra urinodling på patienter med KAD utan symtom på urinvägsinfektion och de flesta uppger också att de inte har riktlinjer för antibiotikabehandling för patienter som har en KAD och saknar symtom på urinvägsinfektion, undantaget inför vissa operationer. Tabell 2 Riktlinjer Finns riktlinjer* Ja, lokala på enheten Ja, enligt vårdhandboken Annat¹ Följs riktlinjerna Ja, i viss mån Ja Urinodling enl. rutin vid KAD-beh. (ej MRSA)* Ja Ja inför operationer/undersökningar/behandlingar Riktlinjer för antibiotikaprofylax vid KAD* Ja, alltid vid KAD-behandling Ja, i vissa fall med KAD-behandling Ja, inför vissa operationer / undersökningar / behandlingar Annan anledning² Svarande yrkesgrupp (n) Läk (296) Ssk (820) Bm (120) Usk (317) Alla (1553) 196 (66) 69 (23) 18 (6) 13 (4) 2 (1) 225 (76) 4 (1) 27 (9) 40 (14) 83 (28) 170 (57) 29 (10) 16 (5) 193 (65) 4 (1) 17 (6) 81 (27) 13 (4) 215 (26) 330 (40) 291 (36) 53 (6) 11 (1) 264 (32) 13 (2) 240 (29) 303 (37) 121 (15) 541 (66) 87 (11) 29 (4) 591 (72) 6 (1) 38 (5) 188 (23) 19 (2) 17 (14) 95 (79) 14 (12) 2 (2) 4 (3) 18 (15) 23 (19) 79 (66) 13 (11) 98 (82) 5 (4) 56 (47) 10 (8) 16 (13) 24 (20) 16 (13) 63 (20) 140 (44) 128 (40) 14 (4) 9 (3) 71 (22) 4 (1) 74 (23) 168 (53) 44 (14) 189 (60) 56 (18) 22 (7) 196 (62) 10 (3) 24 (8) 77 (24) 19 (6) (n) 491 (32) 634 (41) 451 (29) 82 (5) 26 (2) 578 (37) 21 (1) 364 (23) 590 (38) 261 (17) 998 (64) 177 (11) 67 (4) 1036 (67) 30 (2) 95 (6) 370 (24) *Möjlighet att uppge fler än ett svarsalternativ. ¹ Av dem som svarat annat hänvisas bl.a. till riktlinjer på interna hemsidan Inuti samt Karolinskas riktlinjer. ² Annan anledning uppges kateterborttagning, infektionskänsliga patienter, vissa operationer och behandlingar 67 (4) Behandlingsval När kateterbehandling planeras för mer än ett dygn uppger nio av tio att KAD väljs i första hand (figur 2). Bland de som svarat annan behandling noteras att behandlingsvalet är beroende på ingreppets art samt uppfattning hos den som fattar beslutet. Om behandlingen istället beräknas för mindre än ett dygn uppger hälften (54 procent) att intermittent kateterisering övervägs i första hand (figur 2). I fria textsvaret annan behandling kommenteras att det inte förekommer KAD som planeras för mindre än ett dygn på vårdenheten, eller att planeringen görs individuellt för varje patient.

8 (35) Figur 2 Procent 100 80 60 40 20 0 Behandlingsval vid planerad kateterbehandling mer eller mindre än 24h Annan behandling Val vid> 24 h behandling Val vid< 24 h behandling Suprapubisk kateter (SPK) Intermittent tappning Kvarliggande urinrörskateter (KAD) Figur 2 illustrerar vilken urintömmande kateteralternativ som väljs när behandlingen är planerad för mer eller mindre än ett dygn. Katetersättning De allra flesta använder bedövningsgel i samband med införande av en KAD i patients urinrör, ingen noterbar skillnad rapporteras vid kateterisering av kvinnor eller män. Bland kommentarerna kan vi notera att några personer svarat att gel används men man vet inte vilken sort, att gel används om patienten är vaken men inte om patienten sover eller att man använder glidslem utan bedövningsfunktion. Vanligaste är att urinen töms kontinuerligt till en tömbar urinuppsamlingspåse. Ett fåtal uppger att urinen töms intermittent genom den kvarliggande katetern (blåsträning) under hela eller del av dygnet, 9 procent (tabell 3). Tabell 3 Kateterisering & urintömning Används bedövningsgel när KAD sätts på män * Ja, Instillagel Ja, Xylocain Ja, Cathgel Används bedövningsgel när KAD sätts på kvinna Ja, Instillagel Ja, Xylocain Ja, Cathgel Rekommenderas, öppen kontinuerlig eller intermittent tömning Kateter öppen till tömbar urinpåse Kateter öppen till urinpåse Blåsan töms vid urinträngningar Blåsträning enligt tidsschema Blåsträning dagtid och kateter öppen till urinpåse nattetid Svarande yrkesgrupp (n) Läk (276) * Ssk (803) * Bm (0) * Usk (312) * Alla (1391) * 85 (31) 11 (4) 168 (61) 12 (4) 14 (2) 17 (2) 761 (95) 11 (1) - - - - - 6 (2) 6 (2) 299 (96) 1 (0) 105 (8) 34 (2) 1228 (88) 24 (2) Läk (296) Ssk (820) Bm (120) Usk (317) Alla (1553) 129 (44) 5 (2) 13 (4) 137 (46) 12 (4) 117 (40) 86 (29) 35 (12) 11 (4) 15 (5) 32 (11) * Kvinnokliniken och Förlossningskliniken är undantagna, (n) 17 (2) 6 (1) 16 (2) 769 (94) 12 (2) 254 (31) 425 (52) 73 (9) 16 (2) 15 (2) 37 (4) 1 (1) 8 (7) 50 (42) 56 (47) 5 (4) 28 (23) 68 (57) 22 (18) 2 (2) 9 (3) 7 (2) 6 (2) 294 (93) 1 (0) 67 (21) 182 (57) 31 (10) 5 (2) 11 (4) 21 (7) (n) 156 (10) 26 (2) 85 (6) 1256 (81) 30 (2) 466 (30) 761 (49) 161 (10) 32 (2) 43 (3) 90 (6)

9 (35) Renhetsgrad vid kateterisering Den vanligaste rekommenderade renhetsgraden vid Karolinska Universitetssjukhuset uppges vara en ren metod som 66 procent i denna kartläggning har angett medan 26 procent uppger att en steril metod används. På frågan om användning av färdigpackade set innehållande förbrukningsmaterial för kateterisering uppger 51 procent att rena (dvs. höggradigt rena) alternativt sterila kateteriseringsset används på den egna enheten samtidigt som 34 procent uppger att de inte använder ett färdigpackat set med material för kateterisering (tabell 4). Tabell 4 Katetersättning-renhetsgrad Vilken grad av renhet rekommenderas Ren metod Steril metod Används färdigpackade "kateteriseringsset" Ja, rent kateteriseringsset Ja, sterilt kateteriseringsset Svarande yrkesgrupp (n) Läk (296) Ssk (820) Bm (120) Usk (317) Alla (1553) 93 (31) 122 (41) 81 (27) 160 (54) 17 (6) 19 (6) 100 (34) 30 (4) 582 (71) 208 (25) 64 (8) 336 (41) 90 (11) 330 (40) 104 (87) 16 (13) 5 (4) 37 (31) 34 (28) 44 (37) 7 (2) 213 (67) 97 (31) 9 (3) 135 (43) 47 (15) 126 (40) (n) 130 (8) 1021 (66) 402 (26) 238 (15) 525 (34) 190 (12) 600 (39)

10 (35) Val av kateter Av de 1236 läkare, sjuksköterskor och barnmorskor som svarat har 834 (67 procent) uppgett att de inte vet vilket katetermaterial som är förstahandsval på den egna enheten, av 317 undersköterskor har samma svar getts av 111 medarbetare (35 procent) (figur 3). Av dem som svarat annan kateter har Foleykateter, Rüsch-kateter och liknande uppgetts samt även tempkateter av silikon. En enighet råder om vilken grovlek på katetern som är förstahandsvalet bland sjuksköterskor, barnmorskor och undersköterskor, 55 procent av läkarna har svarat att de inte vet (figur 4). Figur 3 Procent inom respektive yrke 100 80 60 40 20 0 Val av katetermaterial Latex m. silikon Latex m. hydrogel Helsilikon Annan Läk Ssk Bm Usk Figur 4 Procent inom respektive yrke 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Val av katetergrovlek Läk Ssk Bm Usk

11 (35) Kateterleveranser Till Karolinska Universitetssjukhuset levererades 27 381 tvåvägskatetrar för kvarliggande bruk från Medi-Carrier mellan september 2010 och september 2011. Det dominerande katetermaterialet var silikon-elastomerbeklädd latex (58 procent). Hälften så många var gjorda i helsilikon (29 procent) medan 2 100 katetrar bestod av hydrogelbelagd latex (8 procent). De vanligaste grovlekarna var Charrière (Ch) 12 och Ch 14, 44 respektive 38 procent. Katetrar vars längd anpassats för kvinnans urinrör finns i helsilikon och hydrogelbelagd latex, av Ch 12 och Ch 14 i de materialen beställdes sammanlagt 350 av drygt 8 000 (4 procent). Vid svårighet att föra in en kateter i urinröret används ibland en kateter med böjd spets, Tiemannspets, 1 202 sådana katetrar levererades under året. Specialkatetrar som hematurikatetrar (1582 stycken) och suprapubiska blåsdränage (857 stycken) var fråntagna sammanställningen. Katetrar med temperaturmätare ingick inte och sannolikt förekom en del katetrar som inte levererades via Medi-Carrier. Figur 5 Material hos 27 381 levererade katetrar för kvarliggande bruk Silikonelastomerbelag 6% 2% 4% 1% 29% 58% d latex (Bardia) Helsilikonkateter (Aquaflate/Brillant Hydrogelbelagd latex (Sympacath) Hydrogelbelagd latex (Biocath) Tiemannkatetrar Ej återfunna artikelnummer

12 (35) Figur 6 Katetermaterial, leverat från MediCarrier Psykiatri Röntgen Reumatologi Tranplantation Njurmedicin Kärlkirurgi Plastik Lung Öron/näs/hals Hematologi Medicin IVA/CIVA Kirurgi Infektion Hjärtsjv Geriatrik Barn Neurologi Onkologi Ortopedi Kvinnosjukv. Anestesi/operation Urologi Akutvård Silikonbeklädd latex Hydrogelbeklädd latex Silikon 0 1000 2000 3000 4000 5000 Antal katetrar i olika material som MediCarrier levererat till Karolinska Universitetssjukhuset.

13 (35) Dokumentation i patientjournalen Majoriteten (62 procent) av alla 1553 i undersökningen anser att det är sjuksköterskans ansvar att nysatt kateter dokumenteras i patientens journal (tabell 5). Var fjärde läkare (26 procent) uppger att de inte vet vem som dokumenterar nysatt KAD i patientens journal, en läkare har antecknat hoppas det inte är jag som kommentar. På Karolinska Universitetssjukhuset har fem olika journalsystem för dokumentation av urinkateter identifierats samt 21 olika termer och sökord i journalsystemet TakeCare (tabell 6). Tabell 5 Vilken yrkesgrupp ansvarar att nysatt KAD dokumenteras i journalen? Läkare Sjuksköterska/barnmorska Undersköterska Den som satte KAD Svarande yrkesgrupp (n) Läk (296) Ssk (820) Bm (120) Usk (317) Alla (1553) 20 (7) 124 (42) 9 (3) 66 (22) 77 (26) 12 (2) 576 (70) 11 (1) 194 (24) 27 (3) 93 (78) 26 (22) 1 (1) 8 (2) 173 (55) 17 (5) 114 (36) 5 (2) (n) 40 (3) 966 (62) 37 (2) 400 (26) 110 (7) Tabell 6 Använda journalsystem TakeCare Narkosjournal av papper PDMS/Clinisoft Obstetrix Orbit Använda sökord/termer Aktivitet i akutliggare Aktiviteter Anestesianteckning Att göra-lista Daganteckning Ellimination In- och utfarter Infarter KAD KAD i mätvärden Omvårdnadsanteckning Omvårdnadsrapport Omvårdnadsrapport Elimination Omvårdnadsåtgärd Operationsberättelse Postop.planering Rapport omvårdnad Urin/avföring Urinförluster Urinkateter Åtgärd

14 (35) Behandlingsplanering och patientinformation Nästan hälften av alla svarande (45 procent) uppger att de oftast inte har blåsträning inför kateteravveckling. Att urinen kan tömmas efter en kateterdragning kontrolleras av mer än hälften av alla studiedeltagare med hjälp av en bladder scan. En tredjedel (31 procent) av all vårdande personal i denna undersökning uppger att det görs en planering för KADbehandling inför utskrivning från sjukhuset. Hälften av alla svarande (48 procent) uppger att patienterna får muntlig information om sin kateterbehandling samt 9 procent anger att de får skriftlig information, 21 procent menar att patienten inte informeras alls (tabell 7). Tabell 7 Planering och patientinformation Blåsträning inför avveckling av KAD Aldrig Vid mindre än hälften av gångerna Vid hälften av gångerna Vid mer än hälften av gångerna Alltid Kontrolleras blåstömningsförmågan efter att KAD avvecklats* Ja, med tappningskateter Ja, med bladderscan Ja, med patientens upplevelse Annat¹ Görs en planering för KAD-behandlingen inför utskrivning Ja² Informeras patienten om KAD-skötsel* Ja, muntligt Ja, skriftligt Ja, med film eller annan multimedia Annat³ Svarande yrkesgrupp (n) Läk (296) Ssk (820) Bm (120) Usk (317) Alla (1553) 137 (46) 40 (14) 68 (23) 13 (4) 21 (7) 17 (6) 78 (26) 15 (5) 6 (2) 182 (62) 35 (12) 12 (4) 105 (36) 46 (15) 145 (49) 162 (55) 20 (7) 111 (38) 22 (7) 7 (2) 338 (41) 177 (22) 177 (22) 55 (7) 38 (5) 35 (4) 245 (30) 47 (6) 12 (2) 481 (59) 159 (19) 35 (4) 394 (48) 179 (22) 247 (30) 187 (23) 214 (26) 381 (46) 79 (10) 3 (0) 53 (6) 45 (38) 68 (57) 5 (4) 1 (1) 1 (1) 17 (14) 8 (7) 39 (32) 21 (18) 57 (48) 16 (13) 39 (32) 35 (29) 46 (38) 19 (16) 17 (14) 82 (68) 5 (4) 7 (6) 103 (32) 74 (23) 94 (30) 12 (4) 13 (4) 21 (7) 80 (25) 22 (7) 11 (4) 197 (62) 61 (19) 12 (4) 203 (64) 65 (20) 49 (15) 62 (20) 69 (22) 175 (55) 27 (8) 2 (1) 15 (5) *Fler än ett svarsalternativ var möjligt att uppge ¹ Av dem som svarat annat har KAD dras på annan enhet, beroende på orsak till behandling uppgetts. Barnmorskor har även uppgett uteruspalpation som en åtgärd. ²Av dem som svarat ja har exempelvis Vårdcentral, distriktssköterska, Urologen, ASIH, MVC uppgetts. ³ Av dem som svarat annan har bl.a. kort KAD-tid, KAD dras av annan vårdenhet uppgetts. (n) 623 (40) 359 (23) 344 (22) 80 (5) 73 (5) 74 (5) 420 (27) 92 (6) 68 (4) 881 (57) 312 (20) 75 (5) 741 (48) 325 (21) 487 (31) 430 (28) 320 (21) 749 (48) 133 (9) 5 (0) 82 (5)

15 (35) Kateterbyte Vanligaste orsaken till att ofta eller alltid byta en KAD med kortare intervall än vad tillverkaren rekommenderat är stopp i KAD eller läckage. Vid tecken till infektion såsom avlagringar på KAD, sveda och grumlig urin eller vid en behandlingskrävande urinvägsinfektion byts inte KAD i samma omfattning (figur 6). Figur 7 100% 80% 60% 40% 20% 0% Orsaker till förtida KAD-byte Stopp i KAD Läckage Avlagringar på KAD Sveda Grumlig urin Aldrig Sällan Ofta Alltid Antibiotika mot UVI

16 (35) Diskussion Resultaten i den här studien belyser på olika sätt att urinkatetervården är fördelad på många händer och att ingen har ett helhetsansvar. Ofta är det läkaren som ordinerar, sjuksköterskan tar emot ordinationen, undersköterskan som utför och sjuksköterskan dokumenterar åtgärden. I enlighet med Vårdhandbokens rekommendationer 13 uppger de allra flesta i vår kartläggning att det är ett medicinskt beslut att inleda kateterbehandling, antingen genom att det är läkarens beslut eller hänvisning till lokala riktlinjer. Fördelningen av ansvaret för urinkatetrar mellan yrkesgrupper tycks otydlig. Det förekommer att en yrkesgrupp inte vet vad en annan yrkesgrupp gör, exempelvis uppfattar läkargruppen det som om sjuksköterskor sätter fler katetrar än undersköterskor medan sjuksköterskor och undersköterskor inte delar den uppfattningen. Det verkar också oklart för många vilken yrkesgrupp som ansvarar för om behandlingen ska avslutas eller fortlöpa vilket stämmer med vår erfarenhet från vårt kliniska arbete. För att undvika urinvägsinfektion vid kateterbehandling bör behandlingstiden bör hållas så kort som möjligt 5,9. Genom tydligare riktlinjer och ansvarsfördelning bör vi kunna minska förekomsten av kateterrelaterade urinvägsinfektioner. Svarsfrekvensen i vår undersökning var 42 procent vilket är lågt men i det här sammanhanget tillfredsställande. Vi hade inte som mål att ha en hög svarsfrekvens utan anser att vi fått en tolkningsbar deskription och en god överblick över kateterhanteringen vid Karolinska Universitetssjukhuset. Kommentarer om undersökningen har bl.a. beskrivit svårighet att svara på frågorna då man inte känt igen den egna verksamheten, exempelvis när det inte är den egna vårdenheten som sätter KAD.

17 (35) Riktlinjer och rutiner Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) 14 ska respektive vårdgivare anpassa ledningssystemet till verksamhetens inriktning och omfattning och utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Råd, rekommendationer och riktlinjer utarbetas av olika instanser lokalt, nationellt och internationellt 5,7,15. På Karolinska Universitetssjukhuset fanns gemensamt underlag för riktlinjer för urinkateterhantering mellan 2005 och 2009. I väntan på uppdatering länkas till Vårdhandboken där övergripande riktlinjer finns att tillgå. I vårt material hänvisas i flera fall till sjukhusets riktlinjer. Majoriteten av läkarna i vårt material visste inte om det fanns riktlinjer för kateterbehandling och hade inte tillgång till riktlinjer för insättande av antibiotika. Av övriga yrkesgrupper kände inte en tredjedel av sjuksköterskorna och en femtedel av undersköterskorna till om riktlinjer efterlevdes. Detta stämmer också med de intryck vi fått vid våra besök i verksamheterna. Vi kan konstatera utifrån våra resultat att Karolinska i nuläget saknar fungerande rutiner för urinkatetervård och en standardisering kring indikationer och hantering av urinkatetrar är nödvändig för att höja kvaliteten på vården i allmänhet men för att minska vårdrelaterade infektioner i synnerhet. Det skulle också underlätta informationsspridning. Indikation och val av behandlingsform En kvarliggande kateter medför bakteriuri inom en viss tid, oavsett om den ligger via urinröret eller suprapubiskt. Därför rekommenderas andra åtgärder som att underlätta miktion, kontroll av blåstömning med bladderscan och intermittent kateterisering i första hand. En suprapubisk kvarliggande kateter eliminerar risk för skador i urinröret, underlättar normal livsföring vad gäller egen hygien, sexualliv mm, man kan också prova att kissa som vanligt. Med suprapubisk kateter tar det längre tid för tarmbakterier att nå urinvägarna men på sikt är det samma infektionsproblematik som med KAD. Intermittent kateterisering, helst utförd av individen själv, medför minst risk för infektioner om kateterbehandling inte går att undvika 2,6. Vi noterar att man på Karolinska Universitetssjukhuset oftast väljer intermittent kateterisering när behovet av urindränering planeras för mindre än ett dygn, om beräknad katetertid är längre används vanligen KAD. Man kan spekulera i om ett omvänt förhållande skulle vara bättre. Kunskapen om självkateterisering är inte väl spridd utanför urologisfären och ett fåtal andra specialiteter. Katetermaterial Det har länge sagts att det inte går att hålla reda på alla katetrar och material. I vår kartläggning vet inte majoriteten av läkare, sjuksköterskor och barnmorskor vilket katetermaterial som används. Bland undersköterskor, som sätter de flesta katetrarna, har en tredjedel inte kunskap om materialet trots att materialutbudet har varit väsentligen oförändrat de senaste trettio åren (latex med silikonyta, latex med hydrogelyta samt

18 (35) helsilikon). Det beror det nog delvis på att intresset för urinkatetrar har varit lågt men det finns också en försvårande oklarhet i nomenklaturen. Latexkateter, Foleykateter, Rüschkateter eller Silikonkateter är vanliga benämningar som inte säger mycket om katetertypen. Denna förvirring finns också i den vetenskapliga litteraturen 12. En mer generisk nomenklatur skulle underlätta kommunikation och göra materialkunskapen mera tillgänglig. Olika ytbehandlingar på katetrar har utvecklats i syfte att minska risken för urinvägsinfektion, exempelvis antibiotika eller ädelmetall-legering 12,16,17. Det finns idag evidens för att ädelmetallegeringsbelagda minskar risken för bakteriuri 12,17. Nyligen publicerades en studie där incidensen av symtomgivande urinvägsinfektioner jämförts hos patienter som lottats till att få en kateter med ytbehandling med endera teflon, ädelmetall eller antibiotika (nitrofural). Någon tydlig effekt av någondera av de två ytbehandlingarna kunde inte påvisas. Dock var det endast en liten del av försökspersonerna som hade kvar katetern så länge att den biologiska effekten av beläggningen skulle hinna verka och det går därför inte att med dessa data helt avfärda att det finns en betydelsefull effekt 16. Fler utvärderande studier är önskvärt för att visa vilken effekt materialets ytbehandling har i förhållande till symtomgivande urinvägsinfektion och antibiotikaförbrukning. En idealisk urinkateter är motståndskraftig mot bakterier, saknar bieffekter, är bekväm att bära, ger gott dränage, är lätt att hantera och kostnadseffektiv. I Cochranerapporter där man jämfört katetertyper vid kort tids- och långtidsanvändning har några tydliga rekommendationer inte kunnat göras 11,18. Dock har de olika katetermaterialen olika egenskaper som är värda att känna till för en individualiserad vård. Vad gäller val av kateterns grovlek har kartläggningen visat stor överensstämmelse i vårt material och följer de rekommendationer för vuxna som finns i såväl Vårdhandboken som i European Association of Urology Nurses (EAUN) riktlinjer 7. Renhetsgrad vid kateterisering Två av tre svarande uppger att en ren metod används vid kateterisering av urinblåsa. En tredjedel av alla svarande uppger också att det inte används färdiga set för kateterisering, varken höggradigt rent eller sterilt förpackat. Vid samtal med de olika arbetsenheterna på sjukhuset framkommer en sammanblandning av begreppen rent, höggradigt rent och sterilt. Under de senaste decennierna har synen på förfarandet vid kateterisering av urinblåsa förändrats från en procedur med strikt sterilt förfaringssätt och sterila material till ett synsätt där så kallade rena metoder kan användas. Begreppet rent kan tolkas på olika sätt och blandas ihop med begreppet höggradigt rent som innebär en renhetsgrad där materialet inte får innehålla mer än 1/1000 mikroorganismer, en steril produkt i sin tur får inte innehålla mer än 1/1 000 000 mikroorganismer. I de beskrivningar och riktlinjer som rekommenderar ren metod framhålls att katetern ska bevaras steril samt att höggradigt rena produkter kan användas 19,20. En pedagogisk svårighet är att alla måste vara väl införstådda begreppen och hur kateterns renhetsgrad skall bevaras. I sjukhusmiljö utgår vi från att det är viktigast att skydda patienten från de bakterier som

19 (35) vårdaren bär med sig till patienten 21. Därför kan en så ren hantering som möjligt vid katetersättning vara av värde trots att införandet av en urinkateter medför ett införande av mikrober från patientens hudyta. I vårdhandboken beskrivs i kapitlet Medicinteknisk produkt med specificerad mikrobiell renhet att Sterilitet krävs för produkter som penetrerar hud eller slemhinna och vilka genomströmmas av vätskor till områden som normalt är sterila 22. Eftersom urinen normalt ska vara steril kan vi anta att katetern ska bevaras steril, detta överensstämmer också med de rekommendationer som European Association of Urology Nurses (EAUN) tagit fram i sina riktlinjer 7. I Vårdhandboken kan vi också läsa att Så länge renheten hos katetern som används bevaras fungerar både steril och ren metod 23, detta innebär i praktiken att katetern, som är steril i sin förpackning även ska vara steril när den placeras i patientens urinrör. Detta kan uppnås genom en så kallad ren metod genom att en steril pincett, steril handske eller den innerförpackning som katetern levereras i används vid placering till urinröret. Vår uppfattning är att detta inte sker i normalfallet och man kan spekulera i om det påverkar incidensen av vårdrelaterade infektioner. Dokumentation I vår kartläggning noterar vi att det är sjuksköterskans ansvar att dokumentera en nysatt KAD i patientens journal. Vid analys av kartläggningen framkommer fem olika journalsystem där nysatt KAD kan dokumenteras. Varje arbetsenhet har förutom detta utformat sin egen mall för hur dokumentationen ska vara uppbyggd och vilka termer och begrepp som ska användas. Om vi tar ett exempel där en patient som kommer till sjukhuset via vår akutmottagning efter en fallolycka med misstänkt en höft-fraktur. På akutmottagningen noteras svårigheter att tömma blåsan, en KAD ordineras och dokumenteras som en aktivitet i akutliggaren. Patienten förflyttas till operationsavdelningen för behandling och senare via en uppvakningsavdelning till sin vårdavdelning, vid varje förflyttning rapporteras patienten över muntligt och skriftligt samt att varje övertagande enhet gör en ny notering i ett nytt journalblad om samma KAD. Det kan finnas många anteckningar om samma KAD innan en helt annan vårdenhet än den som satte dit KAD:n ansvarar för överrapportering till exempelvis primärvård eller kommunal vårdenhet. I journalen bör det klart framgå vem som ordinerat och vem som satt KAD samt på vilken indikation och hur planeringen är tänkt. Vidare önskas att kateterns grovlek, material, egennamn dokumenteras liksom patientens upplevelse samt eventuella avvikelser.

20 (35) Kateterbyte Den rekommendation som tillverkaren ger om kateterns liggetid gäller materialets hållbarhet, en vanlig hållbarhetstid är 12 veckor. Eftersom vi vårdar patienter och inte material rekommenderas att en första utvärdering av patient kontra material görs i samband med byte av kateter en månad efter behandlingsstart, därefter planering av bytesintervall 2. Ibland byts katetern av andra orsaker 24. I vår undersökning är det vanligast att extra kateterbyte görs vid stopp i katetern eller läckage. På material i en fuktig, osteril miljö bildas en hinna av biofilm där bakterier bäddas in. Biofilmen ger ett bra fäste för bakterier, gynnar deras tillväxt och skyddar dem mot antibiotika 2,25. Bakterierna i biofilmen kan även kommunicera med varandra för att bl.a. utbyta information om tillväxthastighet och tillgång till näring. 9,26. Två av tre multiresistenta bakteristammar anses ha utvecklats från en kateterrelaterad urinvägsinfektion 2 eftersom bakterier inbäddade i biofilm kan överleva en antibiotikakur 27,28. Det finns alltså goda skäl att tro att risken för resistensutveckling ökar när antibiotikabehandling ges utan samtidigt byte av kateter 28. Det finns också dokumenterad nytta med att byta kateter inför behandling av urinvägsinfektion. Trautner och Darouiche beskriver i en rapport att både biofilmen och katetern i sig försvagar urinvägarnas naturliga försvarsmekanismer mot infektion 29. Det är också visat att urinodling tagen genom en gammal kateter har fler bakteriekulturer än när urinodling tas från en nybytt kateter då urinprovet endast fångar frisimmande bakterier 25,29. Det finns ytterligare skäl att byta KAD inför en antibiotikabehandling av symtomgivande urinvägsinfektion, Raz och medarbetare fann i en randomiserad studie att patienter snabbare blev feberfria om katetern byttes i samband med insättande av antibiotika. Dagar med feber var i genomsnitt färre i gruppen som fick en ny kateter inför antibiotikabehandlingen än de som behöll den gamla, 2,9 respektive 4,6 dagar 30.

21 (35) Elva procent i vår undersökning svarar att de ofta eller alltid byter KAD när antibiotika ges mot urinvägsinfektion, ingen av de undersökta enheterna förefaller ha denna åtgärd som en rutin. Vidare har Stickler i en reviewartikel framhållit biofilmens betydelse för bildandet av kateterkonkrement. När en KAD är på plats i urinvägarna en längre tid riskerar biofilmen att koloniseras av en mixad bakterieflora. Denna bakterieflora kan orsaka ett höjt ph-värde som i sin tur leder till konkrementbildning där ytterligare bakteriestammar kan växa. Konkrementen utgör ofta en orsak till stopp i KAD, skada på slemhinna i urinvägarna samt kan medföra svårighet att avlägsna katetern 26. Urinprovtagning från patient med KAD Urinodling ska inte tas rutinmässigt på patienter med KAD som inte har symtom på urinvägsinfektion 3. I överensstämmelse med dessa riktlinjer uppger de flesta i vår undersökning (64%) att de inte odlar utan klinisk misstanke om infektion. När en urinodling ska tas så rekommenderar vårt styrdokument Vårdhandboken att en urinodling tas via kateterslangen efter att denna varit avstängd med hjälp av en klämma i ½ till 1 timma innan provtagningen utförs. Katetern tvättas sedan med 70% sprit och urinen aspireras till en engångsspruta med hjälp av en kanyl 31. I många andra länder finns en port/ventil på katetern som är avsedd för urinprovtagning men dessa katetrar är inte upphandlade av SLL. I riktlinjer framtagna av Infection Diseases Society of America rekommenderas att urinodling tas från från en nybytt KAD alternativt om patienten kan miktera så är ett så kallat kastat mittstråleprov att föredra 32. Sammanfattningsvis finns det indikationer på att provtagningstekniken är avgörande för odlingssvaret 33,34 och därmed för diagnos och behandling. Avveckling av KAD Det är oftast inte nödvändigt att blåsträna, det vill säga att med hjälp av en ventil stänga av urinflödet intermittent, innan KAD tas bort. Finns ett beslut att kateterbehandlingen ska avvecklas bör KAD tas bort så snart det är görligt 6. I de flesta fall är det så man gör visar denna kartläggning. Vid våra besök på sjukhusets vårdenheter och i vår kliniska vardag är blåsträning ändå en frågeställning som ofta kommer upp till diskussion och förtydligande riktlinjer skulle kunna vara en hjälp till beslut. Säkerställande av blåstömningsförmågan när behandling med KAD avslutas görs oftast med hjälp av ultraljudsmätning med Bladder scan eller med en fråga till patienten. I de fall behandling inletts på grund av urinretention är kontroll av tömningsförmågan självklar. Även när KAD är en rutinåtgärd i samband med undersökning/operation är det önskvärt då både ingrepp, anestesi och smärta kan påverka blåstömningsförmågan.

22 (35) Endast en tredjedel av alla svarande uppger att en planering för fortsatt KAD-vård görs inför utskrivning. Vår tolkning av svaren stämmer med vår erfarenhet att tidsaspekt kan saknas för omprövning eller avveckling av kateterbehandling, det är också oklart vem som tar det medicinska ansvaret. Vi tycker att det här är en av de mest oroande signalerna i våra resultat då onödigt förlängd katetertid innebär en uppenbart ökad komplikationsrisk men också ett onödigt obehag för patienterna. I en studie av Saint och medarbetare visade det sig att 28 procent av läkarna vid en medicinsk vårdenhet inte kände till om patienten hade en KAD eller ej 35. Man kan spekulera i om det kan finnas ett samband mellan otydligheter vid ordinationen av KAD och att den inte satts vid den vårdenhet eller av den vårdpersonal som ansvarar för utskrivning av patienten. Vår erfarenhet är att det är vanligt att sjuksköterskor vid sjukhusklinik ansvarar för överföringen till distriktsköterskan om KAD för fortsatt omhändertagande, förskrivning av hjälpmedel osv. Då sjuksköterskan inte har det medicinska ansvaret kan i vissa fall uppföljning och avveckling av katetern missas i överraporteringen vilket medför en risk att KAD-behandlingen förlängs mer än nödvändigt. Vi kan också konstatera att urologiska kliniken årligen tar emot patienter med svåra urinvägsinfektioner där skälet till kateteravlastningen är oklar. En tydlig rutin för överrapportering mellan vårdenheter avseende såväl omvårdnadsansvar som medicinskt ansvar skulle kunna minska dessa oklarheter. Patientinformation Att endast var tionde patient får en skriftlig information är också oroväckande. Om informationen även skulle innehålla att behandlingen bör omprövas och om möjligt avvecklas skulle patientens delaktighet i vården kunna öka 36. En urinkateterbehandling är måhända odramatisk för oss i vården men en stor och ibland stigmatiserande omställning för patienten.

23 (35) Åtgärdsplan för att uppnå "State-of-art Vi finner sammanfattningsvis stora brister i kunskap och hantering av urinkatetrar vid Karolinska Universitetssjukhuset. Vi tror att vi inte är ensamma utan att fynden är representativa för sjukvården i allmänhet i Sverige och säkert många andra länder. Följande åtgärder skulle kunna innebära en minskning av vårdrelaterade infektioner och en ökad vårdkvalitet. Att Karolinska Universitetssjukhuset skapar direktiv för ansvarsfördelning mellan de yrkesgrupper som vårdar patienter med KAD. Ansvaret bör tydliggöras för ordination på rätt indikation, för planering av utvärdering och avslut. Ansvaret bör även tydliggöras för val av katetermaterial och storlek, för korrekt omvårdnad och adekvat patientinformation. Personalutbildning. Med tanke på konsekvenserna av vårdskador, på urinkatetrarnas dominerande roll för vårdrelaterade infektioner och på att så många är inblandade i urinkatetervården så finns det anledning att ge urinkateterutbildning en liknande status som den A-HLR-utbildning har. Schema för mätning och åtgärd av resturin. En generisk standardiserad märkning av de olika katetertyperna. Att kliniker och enheter utformar lokal riktlinje som är specifik för den vård som bedrivs och som riktar sig till och implementeras av alla yrkesgrupper. Sjukhusgemensam metod för kateterisering. Utvecklande av en kateterjournal som inte är enhetsbunden. Skriftlig patientinformation tillgänglig via internet och interaktiva smartphoneapplikationer på flera språk. Framtida frågeställningar/målsättningar Utveckla nya och pröva redan befintliga katetermaterial som förebygger infektioner och antibiotikabruk? När uppträder brytpunkten då nackdelar med KAD överväger fördelar med intermittent kateterisering? Innebär intermittent tömning via kateterventil vid KAD ( blåsträning ) minskad alternativt ökad risk för symtomgivande urinvägsinfektion? Har provtagningsteknik betydelse för identifierad bakterieflora vid urinprovtagning?

24 (35) Referenser 1. McConnell J. Giving identity to the faceless threat of antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2004;4:325. 2. Burman L. Att förebygga vårdrelaterade infektioner - Ett kunskapsunderlag. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner: Socialstyrelsen; 2006. 3. EAU Guidelines Urological infections. European Association of Urology, 2011. http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_urological%20infections_lr%20ii.pdf. 4. Stockholms läns landsting. (Accessed 2012-06-08, at http://www.janusinfo.se/v/behandlingsriktlinjer/strama/urinvagsinfektioner1/v ardprogram-for-urinvagsinfektioner-i-oppen-vard//?id=13216.) 5. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheterassociated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S68-78. 6. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner Åtgärder för att förebygga In: Sveriges Kommuner och Landsting, ed.2011. 7. EAUN. Catheterisation Indwelling catheters in adults - Urethral and Suprapubic. European Association of Urology Nurses; 2012. 8. UVI - Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/uvi---nedreurinvagsinfektion-hos-kvinnor/ 9. Schönebeck J. Blåskatetern och dess bruk: Astra Tech AB; 2011. 10. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:319-26. 11. Jahn P, Preuss M, Kernig A, Seifert-Huhmer A, Langer G. Types of indwelling urinary catheters for long-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004997. 12. Person E, Akre O, Aspevall O, Lauritzen M, Zethraeus N. Minskar antalet urinvägsinfektioner vid korttidsbruk av urinkatetrar belagda med silverlegering: Metodrådet SLL-Gotland, Health Technology Assessment (HTA); 2010. 13. Vårdhandboken. Kateterisering av urinblåsa, Översikt. http://www.vardhandboken.se/texter/kateterisering-av-urinblasa/oversikt/ 14. SOSFS 2011:9. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011. 15. Kvarliggande urinkateter omvårdnad. VISS - Stockholms Läns Landsting. http://www.viss.nu/handlaggning/omvardnadsprogram/kvarliggandeurinkateter/.) 16. Pickard R, Lam T, Maclennan G, et al. Antimicrobial catheters for reduction of symptomatic urinary tract infection in adults requiring short-term catheterisation in hospital: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2012.

25 (35) 17. Stenzelius K, Persson S, Olsson UB, Stjärneblad M. Noble metal alloy-coated latex versus silicone Foley catheter in short-term catheterization: a randomized controlled study. Scand J Urol Nephrol 2011;45:258-64. 18. Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalized adults: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn 2008;27:738-46. 19. Hygienrutiner inom kommunal vård. Västmanlands län, 2007. http://www2.vasteras.se/sns/lists/riktlinjer%20och%20program/attachments/5/ Hygienrutiner%20inom%20kommunal%20v%C3%A5rd%20- %20uppdat%202008-11-25.pdf.) 20. Kateterisering av urinblåsa. Västra Götalandsregionen, Södra Älvsborgs Lasarett, 2010. http://sas.vgregion.se/upload/s%c3%84s/a%20lokala%20anvisningar/riktlinj er/kateterisering_av_urinblasa.pdf.) 21. Moore KN, Fader M, Getliffe K. Long-term bladder management by intermittent catheterisation in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD006008. 22. Vårdhandboken. Renhetsgrader - Medicintekniska produkter med specificerad mikrobiell renhet. http://www.vardhandboken.se/texter/meedicintekniskaprodukter-med-specificerad-mikrobiell-renhet/renhetsgrader/ 23. Vårdhandboken. Principer vid kateterisering. http://www.vardhandboken.se/texter/kateterisering-av-urinblasa/principer-vidkateterisering/ 24. Hedelin H, Norlen L. [Indwelling bladder catheter--not without complications]. Läkartidningen 1985;82:4015-7. 25. Djeribi R, Bouchloukh W, Jouenne T, Menaa B. Characterization of bacterial biofilms formed on urinary catheters. Am J Infect Control 2012. 26. Stickler DJ. Bacterial biofilms in patients with indwelling urinary catheters. Nat Clin Pract Urol 2008;5:598-608. 27. Chuard C, Vaudaux PE, Proctor RA, Lew DP. Decreased susceptibility to antibiotic killing of a stable small colony variant of Staphylococcus aureus in fluid phase and on fibronectin-coated surfaces. J Antimicrob Chemother 1997;39:603-8. 28. Lindsay D, von Holy A. Bacterial biofilms within the clinical setting: what healthcare professionals should know. J Hosp Infect 2006;64:313-25. 29. Trautner BW, Darouiche RO. Role of biofilm in catheter-associated urinary tract infection. Am J Infect Control 2004;32:177-83. 30. Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000;164:1254-8. 31. Vårdhandboken. Urinprovtagning. http://www.vardhandboken.se/texter/kateterisering-avurinblasa/urinprovtagning/ 32. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society

26 (35) of America. Clin Infect Dis 2010;50:625-63. 33. Bergqvist D, Bronnestam R, Hedelin H, Stahl A. The relevance of urinary sampling methods in patients with indwelling Foley catheters. Br J Urol 1980;52:92-5. 34. Grahn D, Norman DC, White ML, Cantrell M, Yoshikawa TT. Validity of urinary catheter specimen for diagnosis of urinary tract infection in the elderly. Arch Intern Med 1985;145:1858-60. 35. Saint S, Wiese J, Amory JK, et al. Are physicians aware of which of their patients have indwelling urinary catheters? Am J Med 2000;109:476-80. 36. Wilde MH. Understanding urinary catheter problems from the patient's point of view. Home Healthc Nurse 2002;20:449-55.

Bilaga 1, Kopia av enkät skickad vi Websurvey https://websurvey.textalk.se/se/ 27 (35) Kartläggning av behandling med urinkateter vid Karolinska Universitetssjuhuset Urologiska kliniken och Innovationsplatsen vid Karolinska Universitetssjukhuset vill undersöka rutiner och bruk av kvarliggande urinkatetrar (KAD) vid sjukhuset. Dina erfarenheter är viktiga varför vi ber dig besvara följande frågor. Ditt deltagande registreras men svaren på frågorna är anonyma och kan inte spåras till dig. Din medverkan är naturligtvis frivillig. = Frågan är obligatorisk = Du kommer att få olika följdfrågor beroende på hur du svarar 1. Vilken yrkesfunktion har du Läkare Sjuksköterska Barnmorska Undersköterska Enbart administrativa arbetsuppgifter Annan yrkesfunktion 2. Arbetar din arbetsplats främst inom Öppenvård Dagsjukvård Hemsjukvård Slutenvård 3. Vilken klinik/verksamhet arbetar du på inom Karolinska --Välj-- Om du inte arbetar på Karolinska eller om du inte hittar din klinik/verksamhet - skriv tillhörighet på nästa fråga. Ett svarsalternativ. 4. Var arbetar du Uppge internadress alternativt vilken vårdcentral Denna enkät innehåller flera grupper. Ja 5. Förekommer vård av patient med kvarliggande urinkateter (KAD) vid din arbetsenhet